急性肾损伤与急性肾衰竭的诊断治疗

AKI的定义：

1.48小时内Scr升高＞26.5μmol/L(0.3

mg/dl)；

2.7天内Scr

升高＞基线1.5倍；

3.尿量＜0.5

ml/（kg·h），且持续6小时以上。肌酐标准尿量标准分级

血清肌酐

尿量1基础值的1.5-1.9倍，或增高≥0.3mg/dl(>26.5µmol/l)<0.5ml/kg/h，持续6-12h2

基础值的2.0-2.9倍<0.5ml/kg/h，持续≥12h3AKF基础值的3.0倍，或血肌酐增加至≥4.0mg/dl(353.6µmol/l)，或开始肾脏替代治疗，或<18岁的病人,eGFR下降至<35ml/min/1.73m2<0.3ml/kg/h，持续≥24h或无尿≥12小时第一页，共五十页，编辑于2023年，星期六

我国急性肾损伤发病率

(根据KDIGO定义)

地区病人总数AKI病人数AKI发病率澳大利亚,新西兰52371518240525.6%欧洲918068

7239023.1%美国1847689

296655

24.9%Susantitaphongetal,ClinJAmSocNephrol8:14821493,2013中国多个单中心研究报告AKI发病率2.4—3.2%与缺乏重复Scr检测有关？！大城市三甲医院：2.5%地区、市、县医院：2.9%第二页，共五十页，编辑于2023年，星期六

USRDSDatabases7197AKICasesaged>67yr,meanage79yr,27%werediabetic,12%hadCKD.

JAmSocNephrol20:223–228,2009ARF患者进展至ESRD

3

2797例AKI肾脏短期预后

CKD3765例27.4%CKD4

303例

10.8%CKD5129例

4.3%42.5%第三页，共五十页，编辑于2023年，星期六急性肾衰竭的诊断思路（1）

血肌酐高于正常的临床鉴别病史：发病前血肌酐值、尿检结果正常

阳性阳性不详血肌酐动态变化

48小时↑26.5mol/L，0.3mg/dl√

不达标√

不详

7天内↑1.5倍肾脏大小（B超）正常小或

小或正常

正常或增大正常

可能急性可能慢性

急性慢性急/慢第四页，共五十页，编辑于2023年，星期六鉴别肾衰竭原因的B超诊断评价

B超肾脏

不符合典型所见的原因ARF表现为肾脏偏小或肾皮质偏薄先天性肾发育不良或老年肾CRF表现为肾脏大多囊肾肾淀粉样变病瘤细胞浸润糖尿病肾病肾脏不小不能依赖超声肾脏大小对肾衰竭评价第五页，共五十页，编辑于2023年，星期六急性肾衰竭的诊断思路（2）

AKI的分类肾前性（肾脏低灌注）肾实质性（肾脏本身疾病）肾后性（尿路梗阻）第六页，共五十页，编辑于2023年，星期六临床典型表现急性肾小管坏死

或肾活检缺血、毒物临床典型表现急性小管-间质肾炎或肾活检 寻找致病药物临床典型表现肾小球，小血管（+）肾活检

炎症病变肾内梗阻

影象学检查肾后性ARF

尿浓缩功能、尿钠补液实验肾前性ARF

肾实质性ARF急性肾衰竭ACEINSAID高危人群第七页，共五十页，编辑于2023年，星期六急性肾衰竭的肾活检指征临床表现符合ATN，但少尿期>2-3周临床怀疑重症肾小球疾病导致ARF怀疑过敏性AIN，临床证据不充分在慢性肾脏病基础上肾功能突然恶化临床上无法用单一疾病解释ARF原因第八页，共五十页，编辑于2023年，星期六AKI病因肾后性：超声未见积水、结石等因素肾小球/血管性AKI：不支持临床表现ARF发生相对较缓（数周-数月）肾小球功能损害明显肾炎综合征相应的特异性血清学检查（+）均需肾活检病理检查明确诊断判断病情发展阶段指导免疫炎症抑制治疗第九页，共五十页，编辑于2023年，星期六AKI病因肾间质性：AIN？典型的临床表现明确的药物应用史全身过敏反应：药物热、药疹、血嗜酸细胞↑伴肾小管功能损伤：近端及远端功能常伴贫血尿检：可有蛋白尿（少量）、血尿；沉渣可见白细胞、嗜酸细胞

第十页，共五十页，编辑于2023年，星期六急性间质肾炎的病因分析KidneyInt20149online病例数

抗菌素质子泵抑制剂多种药物其他药物

感染

其他不明原因

自身免疫性疾病

NSAIDsN=95AgeGroup第十一页，共五十页，编辑于2023年，星期六AKI病因：ATN典型临床表现明确病因：缺血和/或药物、毒物、肌红蛋白/血红蛋白AKF进展迅速：数小时、数天伴明确肾小管功能损伤：浓缩功能↓，钠回吸收功能↓尿检：轻度蛋白尿、RBC；沉渣可见脱落肾小管上皮细胞少尿期＞2周→肾活检；除外肾皮质坏死第十二页，共五十页，编辑于2023年，星期六坏死性ATN内源性毒物血红蛋白肌红蛋白其它外源性毒物

药物重金属有机溶剂生物毒素缺血性

ATN

血容量绝对不足脱水失血体液再分布血容量相对不足心排血量减少肾脏局部血流减少

ACEi/ARB肾小管坏死的病因第十三页，共五十页，编辑于2023年，星期六肾脏对药物不良反应具有高度易感性肾血流量丰富，占心输出量的1/4肾脏血管和细胞对血管活性物质敏感肾小球毛细血管袢和肾小管周围的毛细血管网使药物-组织接触表面积庞大肾小管具有尿浓缩功能和多种转运子，使某些药物（或毒物）在肾小管间质中的浓度提高肾脏组织耗氧量大，肾髓质处于相对缺氧状态第十四页，共五十页，编辑于2023年，星期六不同药物引起的肾脏损害其发病机理

不同、临床—病理表现也各不相同一、肾前性（功能性）ARF二、肾小管坏死三、急性/慢性小管-间质性肾炎四、肾小球肾炎小血管炎——急进性肾炎五、溶血性尿毒症六、肾内梗阻七、肾乳头坏死第十五页，共五十页，编辑于2023年，星期六药物引起肾前性氮质血症

1.具有收缩入球小动脉作用 如：去甲肾上腺素、内皮素、

非固醇类消炎药（NSAIDs）

2.血管紧张素AII抑制剂（ACEI/ARB）发生条件：易发生于肾脏低灌注状态收缩扩张：AⅡACEI/ARB环胞素ANSAIDsPGE㈠㈠第十六页，共五十页，编辑于2023年，星期六

17常见引起ATN的药物

抗菌药氨基糖甙类（丁卡、庆大、链）多肽类（万古、多粘菌素）头孢类（一代）磺胺二性霉素B

解热镇痛药造影剂化疗药、免疫抑制药：顺铂、环孢A

利尿剂、麻醉药、甘露醇

第十七页，共五十页，编辑于2023年，星期六药物引起急性肾小管损伤机理直接肾毒素药物引起严重肌溶解或溶血ATN高渗性肾病往往是综合因素第十八页，共五十页，编辑于2023年，星期六近端肾小管上皮细胞肿大、空泡变性

—与甘露醇剂量有关、造成肾小管内液高渗状态第十九页，共五十页，编辑于2023年，星期六20肾活检证实的AIN第二十页，共五十页，编辑于2023年，星期六肾活检证实的AIN（133例）

1993-2011单中心队列病因：药物引起70%

抗菌类药物49%原子泵抑制剂14%NSAID11%

自身免疫疾病20%感染4%常见药物：奥美拉唑（洛赛克）12%羟氨苄青霉素8%环丙沙星8%AJKD2014.64：558第二十一页，共五十页，编辑于2023年，星期六药物相关AIN的预后停药+糖皮质激素治疗

•

47%完全恢复

•

39%Scr下降›50%

•

12%未恢复影响预后因素*是否及时停用致病药物（P=0.04）

*是否及时起用激素治疗（P=0.04）

AJKD2014.64：558第二十二页，共五十页，编辑于2023年，星期六药物引起的小血管炎按报告例数多少排序①丙基硫氧嘧啶、利福平②肼苯达嗪③粒细胞/巨噬细胞 集落刺激因子④别嘌呤醇⑤希刻劳、美满霉素第二十三页，共五十页，编辑于2023年，星期六疟疾引起的ANCA阳性1.Anti-neutrophilcytoplasmicantibodies(ANCA)inmalaria.IndianJMalariol.2002Sep-Dec;39(3-4):51-92.Anti-neutrophilcytoplasmicantibody(ANCA)inmalariaisdirectedagainstcathepsinG.ClinExpImmunol.1997Oct;110(1):41-43.Detectionofanti-neutrophilcytoplasmicantibodiesafteracutePlasmodiumfalciparummalaria.ClinDiagnLabImmunol.1996;3(1):132-4第二十四页，共五十页，编辑于2023年，星期六药物引起成人HUS

血栓性微血管病，入球小动脉血栓

内皮细胞损伤血小板凝集及消耗抗肿瘤药物Mitomycin（MMC）BleomycinCisplatinCysA，FK506抗血小板药物Ticlopidine其它第二十五页，共五十页，编辑于2023年，星期六药物引起肾内梗阻

①磺胺类药物

②胺基甲基叶酸 ③阿昔洛韦 ④溶瘤综合征第二十六页，共五十页，编辑于2023年，星期六男性，58岁。主诉：发作性心前区疼痛8年，血肌酐进行性升高3天。现病史

自8年前起，常于活动时出现心前区疼痛，休息5分钟左右可自行缓解，未予诊治。

4天前接受冠状动脉造影，提示左主干体部狭窄80%，前降支起始部狭窄85~90%，近端狭窄80%。

术后应用头孢类抗生素预防感染。3天前（术后第1天）血肌酐从入院前141μmol/L上升为182μmol/L。入院查体

BP100/60mmHg，神清，颈静脉无怒张，双肺底可闻及较多湿罗音。心界叩诊不大，心率100次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，肝脾肋下未及。双下肢可凹性水肿。既往史和家族史

高血压10余年，最高210/130mmHg，未规律治疗。2型糖尿病4年，血糖控制不佳。吸烟20支/天，20余年。尿检及肾功能情况不详。其父母均患高血压。检查：尿检未见异常，尿比重1.015，尿渗透压302mOsm/Kg。B超：双肾大小正常，未见尿路梗阻。术后第三天血肌酐达672μmmol/L，BUN/Scr=7.01，血钾6.8mmol/L，碳酸氢根18mmol/L。

急性肾损伤，

AonC可能性大

代谢性酸中毒高鉀血症------造影剂肾病

冠心病,2型糖尿病,高血压病3级，极高危组

第二十七页，共五十页，编辑于2023年，星期六90%危险因素刘玉春王海燕中华内科杂志

2001

Clinicalnephrotoxins2003

造影剂肾病第二十八页，共五十页，编辑于2023年，星期六CKD+造影剂肾病无CKD的造影剂肾病P<0.0001Dangasetal.,AmJCardiol2005;95:13-19.第二十九页，共五十页，编辑于2023年，星期六预防

最好的治疗低渗或等渗造影剂水化碱化其它造影剂肾病第三十页，共五十页，编辑于2023年，星期六预防Radiology1993;188:171－178KI1995;47:254-261

Scr140-220μmmol/L或DM

低渗造影剂(优维显,OsM

774，100ml:334元。欧乃派克,OsM

844，50ml:201元)

>

高渗造影剂肾功能正常低渗造影剂＝

高渗造影剂(泛影葡胺,OsM1940)100ml:119.7元KI1995;47:254-261

NEJM2003;348:491-499更严重肾功能不全＋DM

等渗造影剂(威氏派克OsM

290)100ml:627元

>

低渗造影剂造影剂第三十一页，共五十页，编辑于2023年，星期六

基本措施方式

静脉>口服

0.9%盐水>0.45%盐水预防Nephronclinpract2003;93:C29-34（RCT53,3.7%vs34.6%）

ArchInternMed2002;162:329-336(RCTn＝1620，0.7%vs2.0%)

水化剂量与速度（推荐）造影前12hr至造影后12hr1ml/kg/hr第三十二页，共五十页，编辑于2023年，星期六

碱化1.4%NaHCO3＋生理盐水>

生理盐水

(RCTn=119,1.7%vs13.6%)减少氧化自由基，减轻小管损伤

JAMA2004;291:2328-2334预防

碱化第三十三页，共五十页，编辑于2023年，星期六NEJM2003;349:1330-1340MINERVAANESTESIOL2004;70:189-191

适用于基础肾功能不全显著者（Scr>280μmmol/L）预防血液滤过血液滤过>

水化

NDT1998;13:358-362

AJMed2001;111:692–698

血液透析≤水化

血液滤过第三十四页，共五十页，编辑于2023年，星期六

AKI早期诊治的重要性

--治疗窗的概念

肾小球疾病、肾间质疾病及梗阻性肾病引起的AKF：

--如不及早诊断则失去治疗时机

肾小管坏死引起的AKF：

--至今尚无特效治疗措施，早期去除致病因素、合理支持治疗十分重要第三十五页，共五十页，编辑于2023年，星期六

有关ATN干预措施的评价

终点：出现AKI的比例，肾功能（Scr或Ccr）受损〈可能有益〉0.9%Nacl(iv)vs0.45%（造影剂肾病）〈可能无益〉甘露醇〈可能无效或有害〉袢利尿剂*、多巴胺、心钠素、CCB终点：死亡率，肾功能恢复

<可能无益>袢利尿剂*,IGF-I<可能无效或有害>多巴胺,心钠素,腺苷

<可能有益>大剂量的CVVHvs小剂量 生物相容性透析膜vs非生物相容性BMJ2002，4:ClinicalEvidenceSearchandAppraised

不要指望有效药物治疗ATN第三十六页，共五十页，编辑于2023年，星期六

37RRT的指征

急性肺水肿高血钾（K+>6mmoL/L）严重酸中毒(HCO3-<13mmoL/L)无尿2天或少尿4天

BUN>21.4mmol/LScr>442mol/L

高分解寻找有无短期内逆转的可能性病情不可逆转则及早透析尽量选择经济有效的肾脏替代方式第三十七页，共五十页，编辑于2023年，星期六院内发生AKI与重危病人抢救有关(ICU)与新诊断、治疗技术有关(移植、造影、介入、抗菌药、肿瘤化疗)院内多重感染有关。这类AKI病情较重、常为多器官衰竭（MOF）、预后较差院外(社区)发生AKI与脱水有关肾前性ATN肾后性梗阻药物性肾损害

感染（如流行性出血热、疟疾、各种胃肠道感染等）及中毒（毒蘑菇、蛇咬伤、特殊食物）有关。有时可呈人群或家庭发病★与老龄化有关，慢性肾脏病基础如何早期诊断AKI病人？盯住高危人群监测血肌酐第三十八页，共五十页，编辑于2023年，星期六血肌酐监测没有得到重视！

住院病人（27家医院统计）

没有血肌酐检测占27.2

%

（466%）血肌酐升高病人没有重复检测血肌酐32.5%

（9.34－68.6％）r=0.842,P=0.02第三十九页，共五十页，编辑于2023年，星期六ARF发生在除肾脏内科之外的内科、外科、肿瘤科、妇产科等各个临床科室。特别好发于ICU。社区发生的AKF

第四十页，共五十页，编辑于2023年，星期六

大部分的ARF是可以预防的。早期防治明显改变预后。

第四十一页，共五十页，编辑于2023年，星期六男性，8岁主诉：因“眼睑水肿17月，加重25天。”于2014年09月16日入院。第四十二页，共五十页，编辑于2023年，星期六现病史患者17月前无明显诱因出现咽部不适，伴有咳嗽、咳痰同时出现双眼睑浮肿，晨轻暮重，尿量减少，约600ml，未注意尿中泡沫情况，患者于当地医院就诊，给予中药口服2天，效果不佳，后就诊于泰安市88医院，入院后完善相关检查，化验结果示：白蛋白18g/L,余结果不详，诊断为“肾病综合征”未行肾穿刺活检术，给予强的松60㎎qd、保肾、补钙、抗凝等治疗，患者尿蛋白转阴后出院，患者出院后规律服用激素8月后停用。后患者定期复查尿蛋白阴性。患者25天前无明显诱因再次出现眼睑及双下肢水肿，尿量减少，约为500-600ml，于当地医院化验示：尿蛋白3+潜血+，白蛋白13g/l，诊断为“肾病综合征”，给予强的松60㎎、环孢素50㎎q12h,同时给予补钙、保肾、利尿等治疗，患者水肿症状逐渐减轻，1周前出现上呼吸道感染，给予“头孢哌酮舒巴坦”抗感染治疗1周（具体药物不详），并停用环孢素。现为进一步诊治来我院就诊，门诊以“肾病综合征”收入院。患者自发病以来，神志清，精神可，纳差，睡眠尚可，大便正