急性冠脉综合征幻灯片

急性冠脉综合征幻灯片第一页，共二十五页，编辑于2023年，星期六

急性冠脉综合征(ACS特点：发病急、变化快、死亡率高、可救治、急性胸痛占大多数。)

1、定义及分型

2、发病机制及病理

3、诊断及鉴别诊断

4、治疗

5、预后及二级预防第二页，共二十五页，编辑于2023年，星期六分型：不稳定型心绞痛非ST段抬高心肌梗死ST段抬高心肌梗死急性冠状动脉综合征(ACS)是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵袭，继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征。第三页，共二十五页，编辑于2023年，星期六

不稳定性心绞痛危险分级低危组：新发的或原有劳力性心绞痛恶化加重，发作时ST段下降≤1mm，持续时间＜20分钟；肌钙蛋白T或I正常。

中危组：就诊前一个月内（但48小时内未发）发作1次或数次，静息心绞痛及梗死后心绞痛，发作时ST段下降＞1mm，持续时间＜20分钟。肌钙蛋白T或I正常或轻度升高。高危组：就诊前48小时内反复发作，静息心绞痛ST段下降＞1mm，持续时间＞20分钟。肌钙蛋白T或I升高。第四页，共二十五页，编辑于2023年，星期六

发病机制：粥样斑块破溃、血小板聚集及血栓形成、冠脉动脉痉挛相互作用，当心肌缺血持续1小时以上时，即可发生AMI第五页，共二十五页，编辑于2023年，星期六

左冠脉前降支闭塞：左室前壁、心尖部、下侧壁、前间隔和二尖瓣前乳头肌梗死右冠脉闭塞:左心室膈面（右优势型）、后间隔和右室梗塞，可累及窦房结和房室结左冠脉回旋支闭塞:左室高侧壁、膈面（左优势型）和左心房梗塞，可累及房室结左冠状动脉主干闭塞:引起左心室广泛梗死右心室、左、右心房梗死较少见。

病理生理第六页，共二十五页，编辑于2023年，星期六

心肌病变冠脉闭塞后20～30分钟少数坏死；

1～2小时绝大部分呈凝固性坏死肌溶解→肉芽形成Q波心肌梗死常见心室破裂或室壁瘤形成陈旧性或愈合性心肌梗死坏死组织在6～8周形成瘢痕愈

血流动力学变化左心室舒张和收缩功能障碍所致

EF值、SV、CO、Bp、心律失常心室重构心壁变薄、心腔扩大、心力衰竭甚至心源性休克泵衰竭（Killip分级）

Ⅰ级无明显心衰Ⅱ级左心衰，肺部啰音＜50％肺野

Ⅲ级有急性肺水肿Ⅳ级有心源性休克合第七页，共二十五页，编辑于2023年，星期六诊断及鉴别诊断辅助检查临床表现病史采集第八页，共二十五页，编辑于2023年，星期六

临床表现1、胸痛（性质、位置、持续时间→胸骨后压榨性疼痛，窒息或濒死感，持续半小时至数小时，休息或含服硝酸甘油无效）2、全身症状（发热、心动过速、白细胞增加和血沉增快）3、胃肠道症状（恶心、呕吐、上腹胀痛、纳差、腹胀，呃逆）第九页，共二十五页，编辑于2023年，星期六4、心律失常（多发生在24h内，以室性期前收缩最为多见，下壁心肌梗死多合并房室传导阻滞）5、低血压和休克（为心肌广泛坏死，心排血量急剧下降所致）6、心力衰竭（AMI引起的左心衰竭称泵衰竭，急性右室心肌梗死多表现为右心衰竭伴血压下降）7、其他：牙痛、下颌痛、放射痛第十页，共二十五页，编辑于2023年，星期六病史采集：1、诱因：（左心负荷明显加重、心排出量及冠脉灌注量锐减、血液粘稠度增高、交感神经活动增加、机体应激反应增强）

2、先兆：发病前有乏力、活动后出现心悸、胸闷、气急、心绞痛、烦躁，心电图有ST段明显太高或压低，T波倒置或增高。

3、既往是否有冠心病、高血压病、糖尿病、高脂血症等病史。

4、不良生活习惯（嗜烟嗜酒等情况）

5、体格检查第十一页，共二十五页，编辑于2023年，星期六

辅助检查

心电图、实验室检查、心脏彩超面向梗死区的导联出现：宽而深的Q波（病理性Q波）ST段呈弓背向上型抬高，或与直立的T波融合成一条弓背向上的单向曲线T波逐渐倒置背向梗死区的导联出现与面向梗死区导联相反的改变：R波增高ST段压低T波直立并增高

动态变化有Q波心肌梗死者

超急性期起病数小时内无/高大T波急性期数小时～2天内

ST段抬高单相曲线病理性Q波亚急性期数日～2周左右

ST段逐渐回到基线T波平坦或倒置慢性期数周～数月“冠状T”形成第十二页，共二十五页，编辑于2023年，星期六梗塞部位出现梗塞图形的导联前间壁前壁（局限）高侧壁下壁正后壁前侧壁下侧壁广泛前壁V1、V2、V3V3、V4、V5Ⅰ、aVLⅡ、Ⅲ、aVFV7、V8、V9V5、V6、Ⅰ、aVLⅡ、Ⅲ、aVF、Ⅰ、aVLV1、V2、V3、V4、V5

心肌梗死的心电图定位诊断第十三页，共二十五页，编辑于2023年，星期六

实验室检查（血常规：WBC、N↑，C-反应蛋白↑、心肌酶）

心肌酶CK-MB:对早期AMI阳性检出率100%，且具有高度的特异性。一般发病后3-8小时，9-30小时达高峰，48-72小时恢复正常。对发病时间较长的AMI有困难,对再发心肌梗死有重要价值.cTnI:AMI发病后3-6小时,14-20小时达到高峰,5-7天恢复正常.Mb：起病30分钟-2小时内升高，5-12小时达高峰，24~48小时恢复正常。早期AMI诊断指标.第十四页，共二十五页，编辑于2023年，星期六

鉴别诊断1、心绞痛2、主动脉夹层3、气胸4、肺栓塞5、急腹症6、急性心包炎第十五页，共二十五页，编辑于2023年，星期六

并发症乳头肌功能失调或断裂心脏破裂栓塞心室壁瘤心肌梗死后综合征第十六页，共二十五页，编辑于2023年，星期六治疗原则：减低心肌耗氧量，增加心肌血供，防止血小板凝聚，促使冠状动脉侧支循环的形成。监测和一般治疗（1、休息2、监测3、吸氧4、建立静脉通道）1、抗缺血（硝酸脂类药物、β受体拮抗剂、吗啡）2、抗血小板（阿司匹林、ADP受体拮抗剂、血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂）3、抗凝（普通肝素、低分子肝素、磺达肝葵钠、比伐卢定）4、调脂5、ACEI或ARB第十七页，共二十五页，编辑于2023年，星期六6、抗心律失常（利多卡因、地尔硫卓、维拉帕米、美托洛尔、洋地黄、胺碘酮）7、抗休克治疗（1、补充血容量2、应用升压药3、应用血管扩张剂4、其他）8、抗心力衰竭（吗啡、哌替啶、利尿剂、24小时洋地黄慎用、右室AMI慎用利尿剂）9、冠脉动脉血运重建术（PCI、CAGB）、冠脉旁路搭桥术10、溶栓第十八页，共二十五页，编辑于2023年，星期六第十九页，共二十五页，编辑于2023年，星期六第二十页，共二十五页，编辑于2023年，星期六

预后及二级预防预后：1、心室功能：最强的独立危险因素，心功能越差，预后就越差，因为这些患者很难耐受进一步缺血和梗死。2、冠状动脉病变部位和范围：左冠状动脉主干病变最具有危险性，3支冠状动脉病变的危险性大于双支或单支病变；前降支病变危险性大于右冠状动脉和回旋支病变，以及近端病变大于远端病变。3、年龄：是一个独立的危险因素；主要与老年人心脏储备功能和其他脏器功能降低有密切关系。4、合并其他器质性疾病：如肾衰竭、慢性阻塞性肺疾病、未控制好血糖、血压，脑血管疾病、恶性肿瘤等都可影响近期、远期预后第二十一页，共二十五页，编辑于2023年，星期六

二级预防A：抗血小板、抗心绞痛治疗和ACEIB：β受体拮抗剂预防心律失常C：控制血脂和戒烟D：控制饮食及糖尿病治疗E：健康教育和运动第二十二页，共二十五页，编辑于2023年，星期六

病历摘要朱炳龙男，64岁，因“腹痛、腹泻、寒战1小时”入院；患者1小时前劳作过程出现突发性一过性腹痛，随后出现解黄色水样便2次，量多，排便后开始出现一过性黒朦，随着出现大汗淋漓、寒战不止，无向左肩和背部放射，无胸闷、心悸，无咳嗽、咳痰，未行处理由工友送来我院就诊。查体：T:36℃，P:76次/分，R:22次/分，BP:126/74mmHg，神清，急性面容，全身皮肤湿冷，骨骼肌不停抖动。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心律齐，心音低，各瓣膜未闻及病理性杂音。腹软，全腹无压痛及反跳痛，肠鸣音正常。生理反射存在，病理反射未引出。