糖尿病酮症酸中毒是怎么回事

糖尿病酮症酸中毒是怎么回事？*导读：本文向您详细介绍糖尿病酮症酸中毒的病理病因，糖尿病酮症酸中毒主要是由什么原因引起的。*一、糖尿病酮症酸中毒病因任何能引起体内胰岛素绝对或相对不足的因素，都可能引起酮症酸中毒的发生，常见的诱因如下：感染是常见的诱因，多为急性感染或慢性感染急性发作，有全身性感染、肺炎、败血症、胃肠道急性感染、急性胰腺炎、肾盂肾炎、化脓性皮肤感染等。急性心肌梗死、中风、手术、精神紧张等引起应激状态时。胃肠道疾病引起呕吐、腹泻、厌食，导致重度失水和进食不足。胰岛素剂量不足或原使用胰岛素治疗的患者突然中断使用。妊娠和分娩。对胰岛素产生了抗药性。过多进食含脂肪多的食物、饮酒过度或过度限制进食糖类食物（每天小于100克）。其他不明因素约占10%~30%。*二、发病原因诱发DKA的主要原因主要为感染、饮食或治疗不当及各种应激因素。未经治疗、病情进展急剧的1型糖尿病病人，尤其是儿童或青少年，DKA可作为首发症就诊。急性感染是DKA的重要诱因，包括呼吸系统、泌尿系统及皮肤感染常见，且以冬春季发病率较高。急性感染又可是DKA的合并症，与DKA互为因果，形成恶性循环，更增加诊治的复杂性。治疗不当如中断药物（尤其是胰岛素）治疗、药量不足及抗药性产生等。尤其是1型糖尿病病人停用或减少胰岛素治疗剂量，常可引起DKA。2型糖尿病病人长期大量服用苯乙双胍，尤其肝、肾功能不佳时易诱发DKA;也有报道大剂量噻嗪类利尿剂诱发者。近年来，有些患者轻信并无确切疗效的治疗手段或“药物”，放弃了科学的公认的正规治疗方案，尤其是1型糖尿病患者，甚至停用了胰岛素，更易诱发DKA。饮食失控和（或）胃肠道疾病如饮食过量、过甜（含糖过多）或不足，酗酒，或呕吐、腹泻等，均可加重代谢紊乱而诱发DKA。其他应激诸如严重外伤、麻醉、手术、妊娠、分娩、精神刺激以及心肌梗死或脑血管意外等情况。由于应激造成的升糖激素水平的升高，交感神经系统兴奋性的增加，加之饮食失调，均易诱发酮症酸中毒。*三、发病机制DKA发病的基本环节是由于胰岛素缺乏和胰岛素反调节激素(即升糖激素)增加，导致糖代谢障碍，血糖不能正常利用，结果血糖增高，脂肪分解增加，血酮增多和继发代谢性酸中毒与水、电解质平衡紊乱等一系列改变。升糖激素包括胰高糖素、肾上腺素、糖皮质激素和生长激素，其中，胰高糖素的作用最强。胰高糖素分泌过多是引起DKA发病的主要因素。由于胰岛素及升糖激素分泌双重障碍，患者体内葡萄糖运转载体功能降低，糖原合成与糖的利用率下降，糖原分解及糖异生加强，血糖显著增高。同时，由于脂肪代谢紊乱，游离脂肪酸水平增加，给酮体的产生提供了大量前体，最终形成了酮症酸中毒。DKA时，机体发生的病理生理变化主要表现在以下几方面：高血糖DKA患者的血糖多呈中等程度的升高，常为300〜500mg/dl,除非发生肾功能不全，否则多不超过500mg/dl。造成患者高血糖的原因包括胰岛素分泌能力的下降，机体对胰岛素反应性降低，升糖激素分泌增多，以及脱水、血液浓缩等因素。高血糖对机体的影响包括：影响细胞外液渗透区，一般血糖每升高5.6mmol/L(100mg/dl)血浆渗透压相应升高5.5mmol/L(5.5mOsm/kg)，细胞外液高渗引起细胞内液向细胞外移动，细胞脱水，而细胞脱水将导致相应器官的功能障碍。引起渗透性利尿，DKA时增高的血糖由肾小球滤过可比正常的5.5~11.1mmol/(L•min)要高5~10倍，而近端小管回收糖的最大能力为16.7~27.8mmol/(L•min)，多余的糖由肾脏排出的同时，带走水分和电解质，进一步导致水盐代谢紊乱。酮症和(或)酸中毒酮体的组成和代谢：酮体是脂肪&氧化不完全的产物，包括乙酰乙酸、p-羟丁酸和丙酮3种组分。其中乙酰乙酸为强有机酸，能与酮体粉发生显色反应;P-羟丁酸为乙酰乙酸还原产物，亦为强有机酸，在酮体中含量最大，约占酮体总量的70%;丙酮则为乙酰乙酸脱羧产物，量最少，呈中性，无肾阈，可从呼吸道排出。正常人血酮体不超过10mg/dl，酮症酸中毒时可升高50〜100倍，尿酮阳性。脂肪酸P氧化的产物乙酰CoA，既是酮体的前身物，又是酮体消除的必然途径，乙酰CoA是与糖代谢的产物草酰乙酸结合形成柠檬酸，然后进入三羧酸循环而被利用的，如无充足的糖代谢产物草酰乙酸，酮体的消除即出现障碍。脂肪分解增加：DKA病人脂肪酸分解的主要原因包括胰岛素严重缺乏不能抑制脂肪分解，糖利用障碍，机体代偿性脂肪动员增加；以及DKA时生长激素，胰高糖素和皮质醇等促进脂肪分解的激素增加等因素所致。高酮血症：DKA病人脂肪分解增加，产生大量的游离脂肪酸和廿油三酯，大量游离脂肪酸在肝内经P-氧化及与辅酶A(CoA)和ATP耦联形成乙酰CoA，大量乙酰CoA使肝内产生的酮体增加，超过正常周围组织氧化的能力而引起高酮血症。酸血症和酮症酸中毒：酮体中的。-羟丁酸和乙酰乙酸都是强酸，血酮增高使血中有机酸浓度增高(正常的6mmol/L)，同时大量有机酸从肾脏排出时，除很少量呈游离状态或被肾小管泌[H]中和排除外，大部分与体内碱基结合成盐而排除，造成体内碱储备大量丢失而致酸中毒，当血pH值降至7.2时可出现典型的酸中毒呼吸(Kussmaul呼吸)，pH值7.0时可致中枢麻痹或严重的肌无力甚至死亡，另外酸血症影响氧自血红蛋白解离导致组织缺氧，加重全身状态的恶化。DKA时知觉程度的变化范围很大，不论其意识状态为半清醒或昏迷，当血浆HCO-3W9.0mmol/L时，有人认为均可视之为糖尿病酮症酸中毒昏迷(diabeticketoacidosisandcoma，DKAC)。当血HCO-3降5.0mmol/L以下时，则预后极为严重。脱水DKA时血糖明显升高，同时大量酸根产生，渗透性利尿及排酸失水，加上呼吸深快失水和可能伴有的呕吐、腹泻引起的消化道失水等因素，均可导致脱水的发生。脱水的原因有：①高血糖引起的渗透性利尿;②蛋白质和脂肪分解增加，大量酸性代谢物排出时带走水分;③病人入水量不足，特别是老年病人。脱水引起血容量不足，血压下降甚至循环衰竭等严重后果。电解质紊乱DKA时，由于渗透性利尿，摄入减少及呕吐，细胞内外水分转移入血、血液浓缩等均可导致电解质紊乱，临床上所测血中电解质水平可高、可低，也可正常。DKA时血Na无固定改变，一般正常或减低，早期由于细胞内液外移可引起稀释性低Na，一般血糖每升高5.6mmol/L，血Na可下降2.7mmol/L，进而可因利尿和酮体排出而致血Na丢失增加，但如失水超过失Na时也可致血Na增高。血K多降低，尽管由DKA时组织分解增加和大量细胞内K外移以致测血K值并不低，但其总体钾仍低，因为：渗透性利尿引起大量K丢失；DKA时肾小管的泌［H］和制［NH4］功能受损，肾小管内Na-K交换增加；呕吐和摄入量不足。因此，DKA病人只要肾功能无损害，治疗时均需补钾。DKA时由于细胞分解代谢量增加，磷的丢失亦增加，临床上可出现低磷血症。近年特别注意DKA病人由于细胞分解增加，磷在细胞内的有机结合会破坏，磷自细胞释放出来由尿排出，约11%DKA病人血磷低，缺磷可致红细胞2，3-二磷酸廿油减少，而影响氧自血红蛋白解离引起组织缺氧。此外，还应注意DKA时，由于血脂水平增高，可造成水溶性电解质成分(如血钠)呈现假性降低。组织缺氧DKA时带氧系统失常。高血糖致红细胞内糖化血红蛋白(GHb)含量增多，增强血红蛋白与氧的亲和力;缺磷时细胞内2,3-二磷酸廿油酸(2,3-DPG)降低，使血氧解离曲线左移。两者均导致氧释放减少，造成组织缺氧。但