保险行业研究以海外健康险的成功之道探究我国健康险发展路径

保险行业研究-以海外健康险的成功之道探究我国健康险发展路径1.引言我国健康保险正处于飞速发展的时期，各项政策都在积极引导健康保险发展，在

2020

年经历了新冠肺炎重大疫情后，人们对于健康保险的需求日益增长、加速释放，这对我

国健康保险行业来说亦是重要发展契机。《诗经·小雅》曾有言:“他山之石，可以攻玉”。

古代圣人向来提倡见贤思齐，学习别人长处，借鉴他人经验。相较于发达国家较为完备

的社会保障体系和领先的商业保险运作模式，我国健康险亟待探寻更好的发展路径，学

习海外健康险发展之经验及优质健康险公司的成熟商业模式，将有助我们把握健康险发

展关键期，实现完善健康险保障体系、规范健康险市场的目的。本文从以下几个方面进行探讨：1）探究美国健康险发展体系及发展历程，研究美国商

业健康险发展情况及其龙头企业联合健康集团商业模式；2）研究德国社会保险型医疗

保障体系，分析商业健康险发展格局并以

DKV公司为例探索其商业模式；3）了解英国

国家卫生服务体系，分析社会保险及商业保险发展形式，从英国保柏集团入手探究英国

龙头险企健康管理模式；4）探究日本社会健康保险体系及商业健康险发展现状，选取

日本生命保险公司来分析其商业模式；5）了解韩国国民健康保障体系，探索韩国商业

险发展局面并以三星生命株式会社为例探寻韩国险企商业模式；6）通过研究分析，对

比海外发达国家社会保障体系与保险监管体系差异，借鉴海外成熟的商业模式及发展经

验，为我国健康险发展提供发展思路和模式借鉴。2.美国：商业健康险为主，社会保障存在不足2.1

逐步形成以管理式医疗为核心的商业健康险市场2.1.1

美国健康保险发展历程及保障体系美国健康险市场经历近

90

年发展历程，已由雇主主导、医疗机构主导、保险机构主导，

逐步发展至以管理式医疗为核心的阶段。在

1920

年前，医疗保障制度尚未在美国出现，

其后凯撒医疗模式萌芽逐步在全国发展，这标志着商业健康保险的诞生。到了

1930

年，

受大萧条的影响，美国医疗机构主导推出了“双蓝计划”——蓝盾计划及蓝十字计划。

其后

20

年，受政策影响美国商业保险机构进入团体健康险市场，并在团体险市场迅速

发展。20

世纪

60

年代，美国政府开始参与医疗支付，建立了社会医保计划并推出了

Medicaid（医疗救助）和

Medicare（医疗照顾）两个计划。70

年代保险机构主导健康维

护组织，80

年代付费方式改革为依据疾病诊断相关标准的方式（DiagnosisRelatedGroups）。20

世纪

90

年代，管理式医疗逐步确立为美国商业保险市场的核心，各种模式

共同发展，其后奥巴马医改的提出进一步推动了个人健康险市场的发展。美国健康保险体系可分为社会保险体系和商业保险体系。从社会保险体系看，由于美国

实行补缺型医疗保障制度，覆盖范围只涉及老年人、残疾人、幼儿等弱势群体以及军人，

有

Medicaid、Medicare、儿童健康保险（CHIP）和军人医疗保险等，其他大部分人群不

在社保范围内，他们主要通过商业保险来获得医疗保障；美国的商业保险可分为团体保

险和个人保险，团体保险主要以综合医疗保险为主。保险市场上共有五种管理式医疗模

式——HMO、PPO、POS、EPO和

HDHP。2.1.2

美国社会保障存在断层式不足美国社会保障总体上在不断完善增强，但仍存在不足。和其他发达国家相比，美国无论

国家卫生支出占

GDP比重还是人均卫生支出均遥遥领先，人均卫生支出已达

11071

美

元，比第二位的瑞士多

3339

美元。从国家卫生支出中医疗消费支出来看，美国医疗消

费支出占比

94%以上，由

2011

年的

2.5

万亿美元上涨至

2019

年的

3.6

万亿美元，CAGR达到

12.92%；其中对于健康保险的支出也呈逐年增长趋势，从

2011

年的

1.9

万亿美元

到

2019

年的近

2.8

万亿美元，涨幅接近一倍。从结构来看，美国保险主要以私人健康保

险为主，其次是医疗照顾计划和医疗救助计划等社会保险。2019

年美国国家健康险支出

中，私人健康保险占比为

43%，接近一半；Medicare其次，占

29%；Medicaid占

22%，

CHIP占

5%，其他保险只占

1%。不同年龄的美国人受社会保障的程度不同。65

岁以上老人社会保障充分，社会保障水平

可达

96.1%；未成年人社会保障存在不足，主要受商业保险保障，社会保险以

CHIP和

Medicaid为主，覆盖率不足一半；65

岁以下成年人社会保障严重不足，不仅社会保险种

类还是保险覆盖率都远低于其他两个年龄层的美国人。65

岁以上老人保障充分65

岁以上老年人社会保障较为充足，主要以

Medicare为主。从保险覆盖率来看，截至

2020Q2，65

岁以上老年人受社会保险保障水平高达

96.1%，保险未覆盖率只占

0.9%，

其受私人保险保障水平也有近

50%但相比于社会保险仍较低；从保障人数来看，自

2008

年十年内，美国

65

岁以上老人获得社会保险保障人数显著增加，未受医疗保险保障人

数总体平稳，占比维持在

2%以下。未成年人社会保障覆盖率不足一半未成年人主要受私人保险保障，社会保障存在不足。从参保保险来看，未成年人主要受

私人保险保障，社会保障以

Medicaid和

CHIP为主，截至

2020Q2，未成年人社会保险

保障覆盖率为

41.1%，不足一半，私人保险的覆盖率要明显高于社会保险；仍有很多未

成年人未得到社会保险的保障，未覆盖率达

4.7%。2018

年未成年人保险未覆盖率为

10.9%，12

岁以下/以上未成年人未覆盖率分别为

4.6%和

6.3%，同时

12

岁以上未成年人

受私人保险保障程度较高，达

58.4%。自

2015-2019

年

CHIP参保人数在逐年增加，由

839.8

万人增长至

967.6

万人，未成年人的社会保障范围有所增加。65

岁以下成年人社会保障存在不足65

岁以下成年人主要受商业保险保障，社会保险保障以

Medicaid为主，主要为低收入

者提供医疗服务保险，整体社会保障存在不足。截至

2020Q2，18-64

岁成年人社会保险覆盖率只有

20.8%，远低于平均水平；同时，这一年龄层的成年人保险未覆盖率远超老

年人及未成年人，社会保险保障明显不足。自

2009

年至

2018

年，私人保险覆盖人数都

远远高于其他保险，且私人健康保险保障范围广；社会保险覆盖率总体不超过

30%，覆

盖范围较小。从发展情况来看，社会保险覆盖率虽然有所增加，但增速较慢。2.1.3

美国商业健康险以管理式医疗为核心美国历经近

90

年形成了以管理式医疗为核心的商业健康险市场。管理式医疗是通过将

医疗服务和其费用结合，利用保险机构和医疗服务提供者间的协议向加入

MCOs（管理

式医疗组织）的投保人提供相对应的医疗服务。其核心是将保险机构和医疗服务提供者

结成利益共同体，从而达到有效降低风险以及医疗费用的目的，与传统保险最大的区别

是管理式医疗构建了医疗服务网络。保险公司进行选择性签约，通过选择提供最优价格

的医疗服务机构签约，并对医疗服务进行监控从而有效控制医疗服务费用和保险费用。管理式医疗现拥有

5

种运行模式，即

HMO、PPO、POS、EPO和

HDHP。具体来说：1）健康维护组织（HMO）是最早的运作模式。其中以凯撒医疗集团最为有名，它采取

商业闭环运作模式，会员只能在其医疗体系中享受医疗服务，非会员患者无法在其医疗

体系中享受医疗服务；2）优先医疗服务组织（PPO）。PPO产生于

20

世纪七八十年代，优先医疗服务组织与

个体医生签订协议，价格优惠，相比于

HMO就诊选择更灵活；3）定点服务计划（POS），它也产生于

20

世纪七八十年代。定点服务计划是

PPO和

HMO的结合，参保

POS的投保人可以在其医疗网络中选择医生，相比于

HMO，POS可以选择医疗网络外的医疗服务，更为灵活，不过需支付的医疗费用要高于医疗网络中

的医疗费用；4）指定医疗服务机构（EPO），EPO是

PPO的极端形式，医疗网络较大，参保人只能

选择指定的医师否则费用自理；5）高自付额支付计划（HDHP）。HDHP劣势在于免赔额较高，但该模式保费较低且可

以使用雇主支持的免税健康储蓄账户，就诊方案多样，主要适合年轻群体。PPO和

HMO是现在美国管理式医疗最受欢迎的模式，其中以

PPO受众更为广泛。2018

年

PPO模式参保人数达

1.66

亿人，HMO参保规模为

0.94

亿人，POS参保规模为

480

万人，HDHP参保规模为

1560

万人。2.2

联合健康集团（UnitedHealthGroup）商业模式探索2.2.1

商业健康险龙头企业，财务指标表现抢眼联合健康集团（UnitedHealthGroup）是美国最大的商业健康险公司，在《财富》杂志

2020

年发布的世界

500

强排行榜中位列第

15。成立于

1974

年的联合健康发展迅速，已

经成为全球商业健康险的龙头企业。截至

2020

年，公司总资产

1973

亿美元、净资产

683

亿美元，营业收入从

2015

年的

1571

亿美元增长到

2020

年的

2571

亿美元，年复合

增长率

8.56%，联合健康集团业绩的快速增长得益于其独特的商业模式。2.2.2

采用管理式医疗保险模式，“保险+服务”两大板块协同互助不同于国内健康险的商业模式，联合健康集团采用的是管理式医疗保险模式，通过将医

疗服务提供者（医院等）与保险机构结合，使双方成为利益共同体，共同为投保者提供

相关服务。公司的收入来自两大业务板块：1

）

专

注

于

向

不

同

群

体

、

不

同

地

区

的

客

户

提

供

健

康

福

利

计

划

的

健

康

保

险

业

务

（UnitedHealthcare）；2）包含医疗保健服务、数据分析和药品管理等细分领域的健康服务业务（Optum）。健

康保险业务是联合健康的核心业务，而健康管理业务是快速增长的新兴业务，两者有机

结合，形成了全流程、全覆盖的健康产业链布局。2020

年

UnitedHealthcare实现营业收

入

2009

亿美元，Optum实现营业收入

1363

亿美元，两者营收比接近

6:4，且差距不断

缩小。健康保险业务（UnitedHealthcare）根据不同类型客户分别设立

4

个业务模块1）企业和个人业务（Employer&

Individual）负责向大中小企业、公共部门和个人提供

商业健康险。由于大型企业和公共部门一般拥有自己的健康保险计划，因此联合健康只

负责资源协调，收取固定的管理服务费。对于其他企业和个人，联合健康向其出售健康

险产品，并按月收取保费。2）老年人业务（Medicare&

Retirement）是联合健康集团健康险营业收入最高的业务模

块，2019

年营业收入为

832.5

亿美元，占健康保险业务总收入的

42.9%。公司通过与美

国退休人员协会（AARP）和医疗保险与医疗补助服务中心（CMS）合作，服务于

50

岁

以上的老年人。该业务在联邦政府的基础医疗保险之外，提供医疗保险优势计划、处方

药保险、医药补充保险等个性化服务。3）政府医疗补助业务（Community&

State）服务于经济困难、没有雇主提供医疗保险

的弱势群体，是营业收入增速最快的业务模块，从

2015

年的

289

亿美元增长到

2019

年

的

438

亿美元，年复合增长率

8.6%。4）国际业务（Global）目前已经覆盖巴西、智利等

130

多个国家的

600

多万人，主要为

跨国企业员工等在国外工作和居住的人提供商业健康保险服务。健康服务业务板块（Optum）主要由三大业务线构成健康服务业务（Optum）通过构建高效的网络，将客户、医疗服务提供者、政府和保险

机构有效联结起来。板块建立之初是为了更好地服务公司自有的健康险客户，但随着

Optum做大做强，健康服务业务自身也为联合健康贡献了可观的营业收入和利润。联合

健康的健康服务业务主要分成三大业务线：1）健康管理（OptumHealth）模块专注于为团体客户提供医疗保健服务和健康相关的金

融服务。截至

2019

年，OptumHealth已签约

5

万名医生，可以满足客户关于身体健康和

护理、心理健康、疾病管理、住院治疗和病后护理等多样化的需求。此外，联合健康的

全资子公司

OptumBank采用高度自动化的系统，为公司提供医疗保健费用的数字化支

付。2）健康管理信息系统（OptumInsight）专注于为医院、保险机构、政府、生物技术公司

等机构提供医疗信息服务系统、数据管理和咨询等服务，以提高各方的工作质量和效率。

该业务虽然所占比重不大，但

2019

年的营业利润率高达

24.94%。3）OptumRx属于药品福利管理（PBM）业务，即通过对保险机构、制药商、医院和药

房间的组织协调，有效管理药品费用。OptumRx是

Optum中营业收入最高的业务板块，

2019

年实现营业收入

742.9

亿美元。2.2.3

中美健康险商业模式存在的区别1）中美医疗体系的不同是导致两国健康险商业模式差距的主要原因。美国商业健康险

的高度发达是建立在社会保障体系严重不足的基础上，各州政府将公共医疗保险委托给

保险机构运营，因此联合健康的客户都是来自政府部门和企业的团体客户，而国内的健

康险多为个人客户；联合健康的保险产品多为一年期的管理式医疗保险，而国内以多年

期的重疾险为主，并包含少量

1

年期的报销型医疗保险产品。2）产品结构的不同造成险企的盈利方式不同。重疾险长期险的性质决定了国内险企高

度依赖利差盈利，利率的波动会给保险企业带来巨大的影响，联合健康多为

1

年期产品，

投资收益对公司的利润影响微乎其微。3）药品福利管理（PBM）是联合健康管理赔付成本的重要一环，但相关制度在国内难

以复制。药品福利管理的逻辑是通过对药企、医院和药房间的组织协调，在不降低治疗

效果的前提下，影响医生的处方，从而控制药品费用的支出、降低险企赔付的成本。在

中国的国情下，险企或其他可以实行

PBM的机构没有足够话语权与医疗机构和药企开

展价格谈判和协商，相关模式难以复制。3.德国：社会保险型医疗保障体系3.1

强制性社会健康保险制度，健康险占比

20%德国是世界上最早开始建立社会医疗保障制度的国家。早在

1883

年，德国就颁布了世

界上第一部《疾病保险法》，建立了法定医疗保险制度。德国一直坚持推行强制性的社

会保险制度，表现在医疗保险上亦是如此。德国实行的是一种强制性的、以社会健康保

险为主、辅之以商业保险的医疗保险制度。居民收入达到一定标准必须加入医疗保险系

统，由雇主和被保险人代表组成的非政府组织负责管理医疗保险基金，医疗保险的保费

和收益都与收入挂钩，医疗保险的资金来源主要是工薪阶层和雇主等。这种强制性的社

会健康保险制度覆盖了德国

91%的人口，加之商业保险的作用，德国整个健康保险制度

为其

99.8

%的人口提供了医疗保障。1980

年德国保费收入为

360

亿欧元，2019

年保费

收入增长到

2174

亿欧元，40

年间增长高达

500%。同时德国是世界上第一个以社会立法实施社会保障制度的国家，于

1883

年、1884

年和

1889

年分别颁布了《疾病保险法》、《意外伤害保险法》、《伤残老年保险法》三项立法。

目前，德国的社会保障制度开支已占

GDP的

33.3%以上，其中

1/3

的资金用于法定养老

保险开支，1/5

以上的资金用于法定医疗保险开支。2019

年，德国保费收入达到

2173.17

亿欧元，增长率超过

7%。近三年来三大保险的比重较为稳定，其中寿险保费收入为

1032.18

亿欧元，占比

47%，财险保费收入为

732.05

亿欧元，占比

34%，健康险保费收

入为

409.63

亿欧元，占比近

20%。3.2

法定与商业健康险形成“双元并立”格局德国的医疗保障体系由法定健康保险和商业健康保险两部分构成。德国医疗保障体制是

典型的社会保险模式，即雇主和雇员按一定比例缴纳保险费，由依法设立的医疗保险机

构作为第三方支付组织，代表参保人向提供医疗服务的机构或个人支付医疗费用的医疗

保险形式。德国商业健康险发展完全依附于社会保险：德国商业健康险在

1920

年以后才出现，并

且一直是完全作为法定医疗保险的补充和替代而发展。社会法定医疗保险是医疗保障体

系的主体部分，而商业健康保险只是在法定健康险基础上发挥额外补充的作用，只有工

资超过一定金额标准的居民才可以自由选择参加商业健康险，其他居民则必须参加法定

医疗保险。这种情况导致了一部分德国人是商业健康保险的独立投保人，另一部分既是

法定医疗保险的投保人，也是商业健康保险的自愿投保人。“双元并立，结构互容”的

特点也使得德国医保体制在长期以来都具有较高的稳定性和一定的灵活性。2019

年法定

医疗保险覆盖率

88%（包括强制与自愿），私人医疗保险覆盖

11%。德国法定健康保险

和商业健康保险是平行的运营体系，各自为承保人群承担完备的保障责任。德国的商业健康保险覆盖了约

10%的德国居民，800

多万的人口正在享受着商业健康保

险提供的高质量的医疗保险服务。目前德国商业健康保险已成为该国商业保险中的重要

一支，保费收入超过车险的保费收入，2019

年商业健康险收入高达

409.63

亿欧元，近

十年来年平均增长率为

2.3%。德国商业健康保险市场上目前有

48

家保险公司从事商业

健康保险的经营，其中以

DKV为首、Sebeka和

Allianz次之，三大商业健康保险公司的

市场份额（按保费收入统计）高达

38%以上。从险种来看，德国商业健康保险可分为综合医疗保险、补充医疗保险、长期护理保险和

特殊医疗保险四类。各类健康险细分险种在近十年来占比稳定，其中综合医疗保险份额

最大。2019

年，综合医疗保险保费收入

279

亿欧元，占商业健康险总保费的

68%，作为

法定医疗保险的替代型产品，为参保客户提供了更丰富的医疗服务；补充医疗保险保费收入

90.29

亿欧元，占比约

22%，作为法定医疗保险的补充型产品，为参保人提供更优

质的医疗服务；强制长期护理险保费收入

33.45

亿欧元，占比约

8%；特殊医疗保险保费

收入

8.28

亿欧元，占比约

2%。3.3

德国

DKV公司商业模式探索3.3.1

欧洲健康保险巨头，致力于全生命周期健康管理德国

DKV（德国健康保险股份公司，以下简称

DKV）公司成立于

1927

年，是目前欧洲

市场经营历史悠久、规模最大的商业保险公司，也是全球健康保险公司五强之一。DKV秉承“关注健康、关注健康产业”的战略理念，为个人和团体提供各类健康保险保障、

保险相关服务和医疗保健服务。此外，它还是

ERGO保险集团成员以及全球最大的再保险公司之一——慕尼黑再保险集

团旗下的专业健康险公司。DKV致力于健康服务，通过健康保险，为个人和团体提供

“从摇篮到坟墓”全生命周期的健康管理（包括医疗、康复、慢病跟踪、保健和健身、

护理和养老）。近年来，DKV每年签单保费均保持在

50

亿欧元左右，市场占有率约

14%，净利润保持在

1

亿余欧元，赔付率低于

80%；公司投资收益率总体维持在

2%-4%

之间，2019

年达

3.9%。3.3.2

打造医疗健康服务网络，提供多样化产品和全流程服务DKV围绕“健康”形成了强大的一站式服务能力，通过不断强化这种能力其形成了一

套独特的无缝连接的保障体系，为不同的细分客户提供有针对性的服务，解决不同的客

户痛点，逐渐打造出了一个全面的医疗健康服务网络。DKV一直强调以客户需求为导

向，针对不同的客户群体开发差异性产品，通过多样化的产品及产品组合来满足客户多

样化的需求，提供既全面又灵活组合的健康保险产品。医疗健康服务网络的搭建，为公

司带来多重回报：一是能够为公司客户提供更全面、便捷的一站式服务，满足多样化需

求；二是庞大完善的健康服务网络形成了公司天然而强大的销售渠道，不断提升公司的

销售能力；三是能够实现规模效应，降低运营成本。DKV通过其独特的医疗健康服务网络，将健康保险同客户的多样化健康需求紧密联系

起来，以健康保险的形式，一站式解决了人们生命全周期的健康需求，保健、预防、治

疗、护理、养老莫不包含在内，形成了独特的“健康生态圈”，也营造了强有力的竞争壁垒。对于其本身的产品，是按照服务网络分为两大类，按照保障程度划分为基础医疗、

综合医疗及健康管理、顶级健康保障和健康管理三类。4.

英国：国家卫生服务体系4.1

英国健康保障体系以

NHS为主，商业健康保险为辅英国的健康保障体系以国民健康服务体系为主（NHS），商业健康保险为辅的一种典型

福利型医疗服务体系。政府为全体国民提供免费或近似免费的医疗服务，服务经费主要

是通过税收筹集，筹集的基金用于创建公立医疗服务机构，为绝大部分的英国人提供免

费服务。此外，政府还为老人、儿童等特殊群体提供专门性的社会医疗救助，这部分资

金主要来自政府预算。作为补充的商业健康保险主要通过私立的医疗机构为参保者提供

医疗服务，主要针对高收入，高要求的人群。英国商业健康保险的构成英国的商业健康保险由传统的互助协会、保险公司和友好社团提供。截止至

2018

年，

英国共有保险公司

631

家，其中商业健康保险公司有

45

家，这些商业健康保险公司提

供种类繁多的保健保障计划，包括：私人医疗保险、重大疾病保险、失能收入损失保险、

长期护理保险、卫生信托基金、现金计划、海外保险、旅游健康保险等等。其中重大疾

病保险是最重要的险种，收入损失保险和长期护理保险所占份额较小。英国保柏公司

（BUPA）、安盛医疗保险公司（PPP）以及英国英杰华集团（Aviva）是英国三大商业健

康保险公司，占有英国健康险市场

84%的份额（其中

BUPA占比

37%；PPP占比

34%；

Aviva占比

13%）。英国商业健康保险主要可分为三类英国商业健康保险的类型主要可分为三类：1）普通的商业健康保险。该类保险对投保

患者在私人医院诊断、手术以及住院的费用进行保障，免去了投保患者在

NHS服务体

系中可能面临的等候时间。与其他保险类型一样，保险费的拟定因人而异，主要根据投

保患者的年龄、预期赔偿数额、家庭保障以及职业等方面；2）重大疾病保险。此类保

险一般包括癌症、心脏病、中风、器官移植手术或者永久性残疾等，商业保险公司在这

些疾病发生的时候基于提供针对性的赔偿方案，赔偿方式多为一次性支付，数额一般为

数万英镑；3）永久性或长期医疗保险。这类保险用于保护失能患者的基本财产。保险

公司负责确保患者在不需要变卖房产的情况下，为其支付全部或部分的私人护理费用。4.2

商业健康险覆盖率有所下降，市场份额逐步提升随着国民健康服务体系的逐渐完善，英国商业健康险直接覆盖率呈现出逐渐下降的趋势。

2001

年，英国商业健康险直接覆盖人口

766.4

万人，直接覆盖率为

13.6%，2012

年商业

健康险直接覆盖人口下降至

602.9

万人，直接覆盖率为

10.3%，相比于

2001

年分别下降

21.3pct和

24.3pct。商业健康险保费的市场份额呈增加趋势，2010

年商业健康险保费市

场份额为

4.3%，此后逐年增加，到

2016

年占比达到

6.1%，之后几年的份额虽然有所下

滑，但截止至

2018

年仍然保持

5.1%的占比。商业健康险总保费和人均保费也呈现出先

增后减的趋势，总保费

2015

年达到最大值

78.7

亿英镑，人均保费

2016

年高达

111.2

英

镑（折合人民币

776.58

元），之后二者数量均有所下降。2018

年健康险总保费和人均保

费分别为

71.6

亿英镑，108.4

英镑（折合人民币

945.17

元），相比于

2017

年分别增加

5.3pct和

5.8pct。4.3

NHS探索商业化运行模式，社保与商保有效融合NHS运行几十年后，由于缺乏竞争激励机制，也逐渐暴露出医疗服务提供机构效率低下，

患者等待救治的时间过长等问题。政府为了改变状况，进行了几番改革，探索

NHS的

商业化运行模式。2007

年，英国政府在初级卫生保健基金中全面推广了“服务外包”模

式，旨在引入市场因素来提供管理服务，通常采取政府购买商业保险公司提供的经办服

务的方式，允许有资质的商业保险公司为

NHS提供管理服务，将原有的“政府包揽购

买和提供服务”改为“政府购买，服务竞争”，实现了社保与商保的有效融合。

该模式总体分为筹资与服务两个机能，一部分保险公司负责提供医疗保障服务，承包医

疗服务的保险机构需要提供政策咨询、产品咨询等辅助性服务，全国能提供相应服务的

机构并被英国政府指定有

14

家，也只有这些公司才有资格提供服务，政府按照约定向

相应的保险公司支付相应的服务费用。在筹资方面，在英国各地设置了

152

个初级卫生

保健基金（PCT），大部分医疗经费由它管理，在政府对其为居民提供的保障水平之后，

可以允许负责基金管理的保险公司提取一定比例的保健基金作为报酬。4.4

英国保柏集团（Bupa）商业模式探索Bupa集团是全球最大的国际健康和保健服务机构之一

保柏集团（Bupa）创立于

1947

年，全称为英国互助联合会（BritishUnitedProvidentAssociation），是全球最大的国际健康和保健服务机构之一，其分支机构遍布英国、西班

牙、澳大利亚、沙特阿拉伯、美国、印度、我国香港行政区等

200

多个国家和地区。该

公司是一个没有股东的互助机构、税后盈余全部再投资于改善设施和提高客户服务质量。

Bupa集团营业收入一直稳定在

110

亿英镑以上，税前利润除

2019

年外都为正，近年来

税前利润有所下滑，但仍基本维持在

3

亿英镑以上，有较好的收入。Bupa集团保费收入

总体呈上涨的趋势，净保费收入从

2016

年的

79.9

亿英镑上涨至

2020

年的

88.1

亿英镑，

复合增长率达

1.97%，偿付能力充足率维持在

160%以上，基本处于公司目标范围内。Bupa集团最主要的业务来源是健康保险业务健康保险是

Bupa最主要的业务来源，在全球范围内拥有

1750

万名健康险客户，并从健

康险获得了

73%的营业收入。专业化的经营策略筑就了

Bupa的全面成功，使其发展成

为全球领先的健康管理专家。Bupa在全球范围内根据客户需求设计各种健康保险计划，

提供重大疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险、长期护理保险、牙科保险等一系列

健康保险产品，甚至可以为癌症、心脏病患者量身定制医疗保险计划。除此之外，Bupa还具有完善的健康产业链，包括医院、疗养院、诊所、健康评估中心、健身俱乐部、幼

儿园等，为客户提供体检、疾病预防、治疗、养老护理等全面优质的医疗保健服务。截

至

2019

年，Bupa在英国

490

多个牙科诊所、125

个疗养院、49

个医院以及

220

万医疗

保险客户。秉持“预防、缓解和治疗各种疾病”的原则，Bupa在英国医疗改革中发挥了积极的作用。

2002

年，英国政府通过引入像

Bupa一样具有资质的私营医疗机构，对效率低下的

NHS进行了改革。Bupa公司向英国政府建议增加对公共医疗资金投入以及发展新的资金管理模式，通过自有医疗机构为客户提供高质量的医疗服务，同时加强与医疗机构的合作，

规范医疗服务与费用，重视病例管理的研究分析，确保治疗方案的合理及高效。5.日本：社会健康保险体系5.1

公共健康保险多层次全覆盖，商业保险提供补充早在

1897

年，日本就借鉴德国经验着手建立了本国的社会健康保险制度，并在

1961

年

成功实现公共健康保险全民覆盖。同德国一样，日本的公共健康保险具有强制性、公平

性的特点，所有在日本居住满三个月或以上的人，不论国籍如何都必须参加公共健康保

险，而且尽管公共健康险多种多样，但保险给付和被保险人享受的医疗服务基本相同。目前，日本的健康保险体制主要分为三大部分：1）针对大中小企业雇员和政府工作人

员的雇员健康保险；2）针对低收入阶层、自由职业者的国民健康保险；3）针对

75

岁

及以上的老年人健康保险。对于不同规模和性质的雇佣单位，雇员健康保险也设立了不

同的管理系统：1）健康保险社团。根据规定，拥有超过

300

名全职雇员的公司即可作

为独立保险人，目前日本有

1300

多家健康保险社团针对大公司提供健康保险；2）政府

管理的健康保险。由于中小公司风险承受能力有限，政府通过日本健康保险协会（JHIA）

进行管理；3）共济保险。国家、地方公务员和教师的健康保险均由互助协会提供共济

保险。可以看到，日本的公共健康保险多种多样、覆盖全体国民，在日本健康保险体系

中居主导地位，而商业健康服务于高收入人群和大公司，为公共健康保险提供有益补充。5.2

老龄化程度加深，商业健康险迎来转机近年来日本社会老龄化加剧21

世纪以来，日本老龄化问题凸显，65

岁以上人口占比从

2010

年的

22.5%提高到

2019

年的

28.0%，远超美国（16.21%）、德国（21.56%）、英国（18.51%）、中国（11.47%）

2019

年的水平。国民医疗费的支出也随之提高，从

2010

年的

36.6

万亿日元提高到

2019

年的

43.6

万亿日元，其中

30%左右的费用都是由日本政府承担。日益严重的财政赤字和

不断提高的医疗服务需求使得日本社会寻求公共健康险体制改革，保障服务更广泛的商

业健康险借此机会快速发展。日本商业健康保险仍有巨大发展空间据日本生命保险文化中心的调查显示，自

1990

年步入老龄社会以来，日本国民为“医

疗费用和住院费用”而投保的意愿持续增长，并在

2012

年超过

60%。与之对应，日本

的健康险保单迅速增长，在有效保单中的占比也逐渐提高。2015-2019

年，日本的健康

保险年复合增长率为

4.69%，其中

2019

年，日本的健康保险和防癌保险共计

6583

万单，

在人身险中的占比超过

13.5%。但是从金额来看，由于日本对医疗的高福利保障水平，

2019

年日本商业健康险个人有效保单金额为

4

万亿日元，在人身险中的占比仅为

1%，

相较于英国（9%）、中国（9%）、美国（24%）来说仍有很大的发展空间。高收入家庭是商业健康险投保主力军从服务对象来看，40-65

岁的高收入家庭成为商业健康险的投保主力军。以商业健康险

的主要险种医疗险为例，户主年龄在

40-65

岁的家庭医疗险投保率均高于

90%，户主年

龄超过

65

岁后，医疗险投保率一路下滑，到

90

岁及以上时投保率仅为

62.5%。家庭年

收入越高，家庭投保医疗险的概率越大，其中当家庭年收入超过

400

万日元（25.2

万人

民币，按

2020

年底的汇率换算）后，投保率超过

90%。健康促进型保险或成为未来日本产品主流从产品模式来看，伴随着少子老龄化的社会现状和医疗需求的不断扩大，日本的人寿保

险公司推出了覆盖药物治疗的医药保险和关注事前预防的健康促进型保险。医药保险承

诺为癌症、心脏病、脑血管疾病等

9

种特定疾病的药物治疗提供保障，这些疾病的治疗

药物普遍价格高昂，给患者带来较大的经济负担。健康促进型保险近年来也备受关注，

包括日本生命保险、住友人寿、第一人寿等多家公司都向市场投放了该类产品，并取得

了强烈的市场反响。这些产品通过健康检查、运动步数等用户行为特征数据进行风险评

估，打破了寿险市场的传统定价模式。5.3

日本生命保险公司（Nissay）商业模式探索Nissay是日本仅有的

5

家相互保险公司之一日本生命保险公司（Nissay）成立于

1889

年，是日本仅有的

5

家相互保险公司之一，在

《财富》杂志

2020

年发布的世界

500

强排行榜中位列

130

名。2020

年，公司总资产规

模超过

7358

亿美元。Nissay保险业务发展较好，总保费收入在

52000

亿日元以上，近

年来保费收入有所波动；投资收益呈逐年增加态势，由

2016

年的

15273

亿日元增长至

2020

年的

20075

亿日元，复合增长率为

5.62%；核心经营利润在

6500-8000

亿日元之间，

2020

年受疫情影响业绩有所下滑；客户数量逐年增加，客户满意度很高，基本在

90%以

上，反映

Nissay服务和产品质量都较为出色。Nissay积极布局“保险+服务”，从三个层面提供健康促进计划在健康保险方面，Nissay除了提供医疗保险、防癌保险、意外险、护理险等丰富的产品

外，还积极布局“保险+服务”业务模式，从个人、企业、生态圈三个层面上提供了相

应的健康促进计划：1）对个人客户，Nissay推出了“健康支持里程”项目，用户通过专有应用程序“aruku

＆”每天达成

8000

步的目标或完成一次健康检查，即可获得相应积分，公司通过积分

给予被保险人在保费上的折扣。此外，Nissay还为客户提供了多种多样的医疗保健服务，

包括便捷的邮寄癌症筛查项目、PET等专项检查优惠以及家庭访问护理服务等。2）对企业客户，Nissay与野村研究所、商业公司

RecruitLifestyle合作，为大型公司提

供了优质的健康促进咨询服务（wellness-star），并连续四年被日本经济产业省认定为

“健康经营优良法人”。wellness-star主要涉及以下五种健康管理服务：a）为各组织提供健康问题和费用分析报告的医疗费用分析服务；b）通过手机应用和可穿戴设备进行

的健康管理服务；c）在自有医院针对糖尿病等特定疾病实施的疾病预防管理服务；d）

依据日本经济产业省制定的标准，为大型企业提供的健康和生产力管理支持服务；e）

为单个企业的员工提供的个人咨询服务。3）大健康生态圈建设上，“日本生命医院”始建于

1924

年，并于

2012

年被大阪府认定

为公益财团法人。医院现在拥有

27

个诊疗科室，350

个病床，向大阪地区提供了“预防、

治疗和家庭护理一体化的综合医疗服务”。此外，Nissay参与大阪大学的“产学合作/交

叉创新计划”平台，利用双方的医疗大数据，完善私人保险产品和服务。在与

SullivanTech公司的合作中，Nissay专注于癌症预防和早期发现技术的研发，并已向个人客户推

出

SullivanChecker邮寄测试包服务，该服务仅通过收集和邮寄唾液就能及早筛查多种

癌症风险。6.韩国：国民健康保障体系6.1

韩国健康保险发展历程自

1963

年韩国制定医疗保险法开始，历经近半个世纪，韩国现以建立起覆盖全民的国

民健康保障体系。1963

年韩国制定医疗保险法，健康保险开始初步发展，历经近

15

年

时间，医疗保险开始覆盖企事业单位劳动者、公务员及私立学校教职工，并在

1989

年

实现全民医保。在其后近

20

年时间，健康保险逐步发展，制定各项法律，于

2000

年实

现完全统一的医疗保险。2001

年至

2011

年是健康保险完善阶段，韩国政府开始发展长

期疗养保险。2012

年至今，从类别上看国民健康保险已涵盖了私立学校教职员医疗保险、

单位医疗保险和地区医疗保险三大类保险，从地域的角度又有农村和城市之分。6.2

韩国社会保障体系及构成韩国社会保障涉及老年人、低收入者、残疾人及妇女儿童，覆盖范围广泛，国民受保障

程度较高，可分为社会保险、公共救济和社会福利服务三个部分。健康保险和长期疗养保险是韩国社会保险的重要组成部分韩国社会保险体系可分为五个部分——健康保险、年金保险、雇佣保险、产灾保险以及

长期疗养保险。其中健康保险和长期疗养保险为两大重要部分。1）健康保险可分为国民健康保险以及医疗给付事业，国民健康保险占比达

96.3%，医疗

给付事业占比

3.7%，国民健康保险为健康保险中最重要的部分。国民健康保险是韩国法

律规定的强制性保险，面向全体国民，在

1989

年已实现了全民医保。其投保者分为职

工参保者和地区参保者，其中职工参保者由其雇主缴纳保费，地区参保者为自由职业，

需自费参保。其保费费率根据个人收入、财产状况以及国民健康保险上一年度的整体理

赔费率每年进行调整，没有统一标准，但总体来说保费较低，以

2019

年为例，韩国职

工参保者月平均保险费为

11.62

万韩元，个人参保者月平均保险费为

8.99

万韩元。其资

金来源于征收的保险费以及国库和健康增进基金等政府支援金，由保健福利家庭部、国

民健康保险公团以及健康保险审查评价院管理。国民健康保险具有以下三大特点：a）一人投保，全家受益，投保人向上两代和向下两

代的家庭成员都可以享受健康保险的保障；b）体检覆盖于国民健康保险之中，国民健

康保险公团会定期向所有参保者提供免费体检，包括婴幼儿健康体检、普通健康体检、

癌症检查及中老年定期健康体检；c）针对困难群体及特殊病种病人设计了专门的优惠

保障政策，对于癌症患者、韩国保健福祉部公告的

138

种疑难病症患者以及重度烧伤患

者，可通过单独申报，获得大幅度的医疗费用减免优惠。医疗给付事业则是针对收入在最低生活费以下的贫困群体以及特殊群体，由政府提供医

疗服务的公共扶助制度。根据不同的条件，将医疗给付权益人分为两种，根据其类型给

予不同程度的医疗保障。2）随着老龄化加剧，长期疗养保险在韩国越来越受到重视。长期疗养保险自

2008

年开

始实施，主要面向老年人群体，用于满足有困难的老年人的需求以及减轻家人抚养负担。

长期疗养保险的所需资金主要源于长期疗养保费保险费、政府国库和国民健康保险工团

承担的费用以及被保险人本人承担的费用。在护理服务费用支付方面，长期疗养保险承

担

60%，本人只承担其中的

20%，主要的费用都由长期疗养保险支付，老年人及其家庭

费用支付压力极大减小。公共救济以基础生活保障为主，社会福利服务包括四个方面公共救济分为三个方面，基础生活保障、医疗保障以及灾害保障，其中以基础生活保障

为主。基础生活保障制度主要以低收入者群体为对象，保障其最低生活，其中受益人以

家庭为单位，特殊情况下也存在个人受益人，所需费用由国家及地方财政负责，具体实

施由保健福利家庭部和地方政府共同实施。社会福利服务主要有老人福利、残疾人福利、妇女福利和儿童福利四个方面，主要由保

健福祉部管理，经费来源于国库和地方政府补助金。6.3

健康险覆盖率高，商业保障以年轻人为主随着全民医保的实现，韩国健康保险覆盖率高，社会保障充分。从

2010

年开始的

9

年

时间，韩国人均医疗卫生支出逐年递增，从

2010

年的

1374.27

美元上升到

2018

年的

2542.82

美元，涨幅近一倍；其占

GDP的比重也逐年增加，到

2018

年达到

7.56%。韩国

健康险保障的人数也逐年增长，覆盖面更为广泛。截至

2019

年，健康保险覆盖人数达

5139

万人，在所有获得医疗保障的人中，近

97%的人都有健康保险保障，反映健康保险

保障范围之广。韩国商业保险投保以年轻人为主要群体，老年人缺乏商业保障意识。韩国虽然有国民健

康保险保障，但其中大部分韩国人会同时选择投保商业保险。从保险险种来看，除长期

疾病保险以外，所有类别的保险有意投保意向都高于无意向，其中养老保险投保意向最

高，达

39.6%。虽然长期疾病保险无意投保人数占比最高，但仍有

25.6%的家庭有意投

保。从投保年龄看，投保意向随着年龄的增大逐渐趋向于不投保，45

岁以下成年人大多

数人倾向于商业保险保障，而在

45

岁以上的韩国人则趋向于不投保商业保险，其投保

意识明显不如年轻人。6.4

韩国三星生命保险株式会社商业模式探索三星生命株式会社——韩国龙头险企韩国三星生命保险株式会社成立于

1957

年，是目前韩国最大的人寿保险公司，占据寿

险市场

56.8%的份额，是第二和第三大寿险公司市场份额之和的两倍。公司在

7

个渠道

销售的产品高达

37

种，其中保障类

21

种，金融投资类

16

种。在

2008

年美国《财富》

500

强排名中，三星生命按营业收入名列第

247

位，总资产突破

1174

亿美元。在保险信

用等级评估中，三星生命保险获全球最高等级（AAA级），并荣获世界客户满意度

（GCSI）人寿保险行业第一名。三星生命管理着一支韩国规模最大的代理人队伍，人均

生产率高出行业平均水平

20%，代理人留存率也排名第一。近年来，三星生命营业收入维持在

235

亿美元以上，收入可观；营业利润和净利润为正，

每年利润至少在

8

亿美元以上；息税前利润率处于

4.5%-9%之间，具有较好的盈利能力；

每股净资产逐年增长，从

2015

年的

11.82

万元每股上升至

2019

年的

17.83

万元每股，

复合增长率达

8.57%，ROE维持在

3%-6%之间，创造利润能力较强，所有者权益获利能

力较高。三星生命四大业务板块协同并进韩国三星生命保险株式会社业务分为四块，四大业务协同并进