护理质量汇总分析持续改进报告

护理质量汇总分析连续改进汇报护理部质量管理工作主要是围绕落实医院质量与安全管理工作任务及主动创建二级甲等医院为契机，以患者为中心，进行全方面护理质量管理，依据标准修订了护理质量与安全管理工作方案及实施计划，利用PDCA循环达成连续改进临床护理质量，不停提升护理内涵和服务水平。详细分析汇报以下：一、护理质量汇总情况表1各项护理质量指标评价汇总达标情况评价项目评价内容方法目标值实测值达标率（%）合格分/总分合格率（%）病区管理规范率依照考评标准现场考评16个护理单元85/100≥90%93.4100%抢救物品器械合格率依照考评标准现场考评15个护理单元抢救车90/100100%95.9100%消毒隔离规范率依照标准现场调查16个护理单元90/100100%97.2100%住院病人满意度整年共调查3144位病人95/100≥95%98.6100%分级护理落实率依照考评标准现场考评12个护理单元共247位病人85/100≥90%88.3100%基础护理合格率依照考评标准考评12个护理单元共230位病人85/100≥90%86.7100%护理文件书写合格率依照标准抽查440份病历85/100≥90%93.9100%责任制整体护理落实率依照标准现场抽考11个护理单元45位责任护士(共有5位护士不合格85/100≥90%88.389.9%特殊单元专科护理质量合格率调查3个特殊护理单元85/100≥90%95.6100%查对制度执行率抽查16个护理单元共75位护士85/100≥90%95.6100%围手术期护理抽查6个手术科室208位手术病人85/100≥90%92.2100%值班交接班制度落实率抽查15个护理单元85/100≥90%93.8100%输血查对制度落实率抽查15个护理单位共103位护士85/100≥90%91.693.2%护理业务查房整年抽查12个护理单元48位护士85/100≥90%90.4100%医嘱执行制度规范率抽查12个护理单元85/100≥90%89.1100%护理风险管理合格率抽查16个护理单元85/100≥90%96.8100%危重症抢救合格率抽查14个护理单元85/100≥90%90.1100%落实优质护理服务合格率抽查12个护理单元85/100100%92.9100%二、护理质量达标情况分析图表1各项护理质量指标监测同比情况从图1能够看出，与相比，质量上升有分级护理落实率，护理文件书写合格率、责任制整体护理合格率、医嘱执行规范率、值班交接班制度执行率；与相比基本持平有：护理业务查房落实率、消毒隔离规范率、住院病人满意度；与相比护理质量存在下降：病区管理规范率、围手术期护理、下降较大是基础护理质量。另有3项护理质量检验内容（护理风险管理、危重症抢救合格率、落实优质护理服务合格率）是新增项目，无对比性。图表2—住院病人满意度调查情况图表3—病区管理规范率运行情况图表4～抢救药品、器械合格率图表5-消毒隔离合格率图表6—分级护理落实率图表7—基础护理合格率图表8—护理文件书写运行情况图表9～责任制整体护理工作落实情况图表10-围手术期护理质量落实情况图表11-查对制度落实情况图表12-医嘱执行制度落实情况图表13-值班交接班制度落实情况图表14-输血查对制度执行情况其中护理风险管理合格率、危重症抢救制度合格率、落实优质护理服务合格率为第四季度新增考评项目。三、重点敏感护理质量指标运行特点及分析优质护理服务综合能力考评汇总分析：下六个月随机抽考全部临床护理单元共48位护士，其中N0级护士4人，平均得分为86分；N1级护士16人，考评平均得分为88分，N2级护士20人，考评平均得分为88.7分；N3级护士7人，考评平均得分为91.9分。考评护理人员占比情况图表一、优质护理综合能力考评护理能级占比情况图表二、优质护理综合能力考评存在问题占比情况图表三、优质护理综合能力考评不达标原因分析从图表二、三能够看出造成优质护理服务综合能力考评不达标原因主要有：护理体检不规范，病史汇报不熟练，安全、健康教育宣传教育不到位三者累计百分比为70.2%，在80%区间内，是引发优质护理服务综合能力考评不达标主要原因，需重点整改。原因分析：1、病区较多年轻护士临床护理程序利用未熟练掌握，提出护理问题时未突出首优、中优、次优标准，且不能提出与现病情切实相符护理诊疗。2、大部分N0、N1级护士因为临床经验不足，在为病人进行护理体检时流程不熟练，体检次序凌乱、未遵流程进行操作。3、科室护理程序利用培训不到位，大部分N0、N1级护士和个别N2级护士在进行病史汇报时，照本宣科，未能突出重点。整改方法：1、护理部对新招聘护士进行岗前培训，各科室对新入科、轮转护士进行规范化培训，尤其加强护理程序利用培训与考评，病区平时护理查房尽可能让低年资护士进行主查，高年资护士及带教老师进行指导及点评，促使年轻护士尽快成长。2、针对大部分护士护理体检流程不熟练、不规范，各科室组织科内护士观看护理体检规范操作视频，并在带教老师指导下进行科内自查。四、与相比护理质量下降原因分析基础护理质量同比下降原因分析基础护理质量下降鱼骨图原因分析基础护理质量下降原因分析管理原因治疗工作繁忙，无时间执行基础护理理社会原因认知原因行为原因缺乏责任心年轻护士对基础护理主要性认识不足职业认同感不强认为是非技术性工作部分社会人员对护理工作偏见，造成护理人员人生观、价值观偏差年轻护士怕脏怕累护士社会地位低缺乏同情心护理人员配置不到位过分强调客观原因，不主动执行基础护理质量下降PDCA连续整改：目标P：计划D：实施C：检验A：处理基础护理质量达标并稳步上升1、护理部制订切合实际基础护理质量评价标准。2、护理人员人生观、价值观、职业认同感提升。3、护理人员重视基础护理质量，主动主动地为病人做好基础护理工作。1、护理部制订了切合优质护理服务基础护理考评标准。2、各病区护士长制订了对应基础护理质量评价表与执行单，专业组长进行评定，并监督指导下级护士执行。3、各科室基础护理质量考评结果作为评价科室护理质量主要指标。4、护理部在护士职称晋升，外出进修学习，给予精神、经济支持，提升护理人员职业认同感。1、护理部基础护理质量考评组每个月进行专题督查，并对存在问题进行归因分析。2、各病区护理组长、带教老师依照基础护理执行单不定时检验下级护士基础护理工作完成情况。3、护士长每日做好五查房，评价病区护理人员基础护理工作完成情况及质量1、护理部每个月通报各病区基础护理质量考评结果，并针对存在问题进行归因分析，提出对应连续改进方法。2、各病区护士长严抓基础护理质量，建立奖罚机制。3、针对重点问题进行PDCA循环。病区管理质量同比下降原因分析从上图能够看出病区管理质量下降主要原因为：病区卫生情况较差、病房物品摆放不整齐、护士主动服务意识不强三者累计百分比为78.5%，在80%区间内，属于引发病区管理质量下降A类原因，是需重点整改原因。原因分析：1、后勤部门与物业企业管理不到位，缺乏对工勤人员考评与奖惩机制，造成病区卫生员工作懒散，护士长无法管理。2、护士长未足够重视，未做好七室管理，护理人员未重视晨晚间护理质量。3、护理人员主动服务意识不强，未能真正做到经常主动巡视病房，主动与病人交流，主动为病人处理护理问题。整改方法：1、护理部与分管后勤部门领导、物业企业责任人协商，督促加强对病区卫生员管理与考评，各病区护士长对病区卫生员工作完成情况每日进行监督，定时反馈到医院后勤部门分管领导及物业企业，希望医院能引进竞争机制，像其余医院一样，同一家医院能够有2-3家左右物业企业共同竞争，从而促进物业企业主动加强对工勤人员管理、提升服务质量。2、较多科室晨、晚间护理执行不到位，剖分科室晚间护理流于形式，未真正落实病区管理规范，护士在做晨晚间护理时未主动做到帮助病人整理床头柜上用物，入院时宣传教育不到位，另外加上医院无病人营养膳食，食堂伙食较差，加工费又比较贵，造成较多手术科室病人家眷带饭菜来医院，提议从加强入院宣传教育入手，每一位病人入院时通知床头柜上只许摆放一个药杯一个茶杯，（用餐时间除外），晨晚间护理时帮助病人整理床头柜上用物，使住院病人与护理人员一起保持病区整齐、舒适，创建一个良好就医、休养环境。3、护士长严格执行病区管理规范，遵照五常法做好七室管理，护士长落实“五查房”制度，加强对本病区护理人员督查，促使护理人员主动巡视病房、主动与病人沟通、交流，切实处理病人护理问题，去年第三方满意度调查，我院护士主动服务意识排名倒数，希望各位护士长配合护理部加强对护理人员主动服务监督，从而提升护理人员主动服务意识，愈加好地做好优质护理工作，主动服务于病人，真正做到病人满意。围手术期护理质量同比下降原因分析围手术期护理质量考评存在问题频数分布下降原因频数百分比（%）累计百分比（%）手术部位未按要求标识7134.2%34.2%术前评定不到位3516.8%51.0%疼痛评定不到位3516.8%67.8%护士不清楚病人术中情况2512.0%79.8%术后病情观察不到位2210.6%90.4%术后病人体位安置不妥209.6%100.0%共计208从以上二图能够看出手术部位未按要求标识，术前评定不到位、疼痛评定不到位，护士不清楚病人术中情况，术后病情观察不到位，术后病人体位安置不妥。其中手术部位未按要求标识、术前评定不到位、疼痛评定不到位，护士不清楚病人术中情况四者累计百分比为79.8%，在80%区间内，是影响围手术期护理质量主要原因，需重点整改，因为手术部位未按要求标识属于医护合作性问题，护理方面无法单独处理，需与医务科协商，共同制订整改方案，而术前评定和疼痛评定不到位属于护士方面问题，需重点整改。护理部与大外科科护士长沟通，科护士长与各病区护士长及时沟通，传达成各病区护理人员，严格按照围手术期护理质量评价标准做好病人围手术期护理工作，各病区使用围手术患者评定表中内容详尽，各位专业护士严格按照表单中24块内容来进行评定，从病人入院宣传教育、术前禁食、胃肠道准备、皮肤准备、术中用药、术前心理评定等方面进行评定，做到没有遗漏。护士对患者术前评定和疼痛评定不到位原因分析护士术前评定不到位原因分析管理原因护理部、病区护士长未做规范化培训社会原因认知原因行为原因专业知识欠缺护理人员对术前评定主要性认识不足未充分认识到术前充分评定主要性工作责任心不强社会偏见大，认为护士就是打针发药而已，护士什么都不懂。造成护理人员职业认同感较差护士社会地位低科室护士长督查不到位疼痛相关专业知识不足人力资源配置不足整改方法：各科室严格按照围手术期护理评定单及围手术期护理质量评价标准进行督查，科室护士长和带教老师不定时抽查专业护士对围手术期病人术前评定及疼痛评定情况。各科室能够把护理部下发关于围手术期护理方面内容制成PPT搞一次培训，相关内容包容：围手术期患者管理制度、围手术期患者评定制度、围手术期护理常规、围手术期术前处理流程、围手术期术中处理流程、围手术期术后处理流程、围手术期患者评定表单中内容进行一次系统培训，做做人人熟练掌握，评定时不遗漏。护理部、大外科科护士长、各手术科室病区护士长不定时抽查围手术期病人护理质量，督促专业护士做好病人围手术期护理工作。部分护士专业知识欠缺，本身对术前病人应评定哪些内容、术后疼痛应怎样进行评定，评定内容包含哪不太清楚，造成护士不愿意主动与病人沟通，主动给病人进行术前相关评定，造成病人缺乏相关知识。影响围手术期病人护理质量。各病区护士长及带教老师加强对本科室护理人员围手术期护理相关知识培训，护士长利用晨间交班后时间进行提问相关知识。带教老师各专业组长每日对下级护士所分管围手术期病人护理评定情况进行抽查。对评定不合格护士进行批评及指导。五、护理质量管理中主要存在问题1、质量管理与督查无计划性，造成每季度最终一个月质控小组组员均去检验，造成检验频率过多，重复性检验，而每季度前2个月基本无人去检验护理质量不利于检验、考评长久化，不利于提升护理质量和服务水平。2、护理质量分析原因不够深入，分析之后整改方法较空洞、泛化，可操作性不强，且未利用具管圈进行连续质量改进，PDCA连续质量改进成效不显著。六、21护理质量管理存在问题原因分析1、护理部即使有年度护理质量管理目标、也有督查频率及督查人员分工安排，但各护理质量管理质控小组组长及组员未把检验落实于日常护理工作之中，检验与考评经常流于形式，未深入，且有每季度末扎堆检验现象，平时检验较少，造成平时工作松懈，检验时紧几天，护理质量未能显著提升。2、护理管理者本身业务水平和管理技能欠缺，对各类质量分析工具（比如鱼骨图、品管圈、PDCA循环）应用不到位，且未能很好指导下级护士长及护理人员应用质量分析工具，且护理部深入病房督查力度不够。七、护理质量管理工作主要改进提议1、质量管理落到实