picc初级课件护理学会PICC专业技术培训课程计划2015年基础

PICC(2015年基础C班)日时间内主讲2015-10-8:30-2015-11-8:30- 9:00-医 护 11:00-协和医院李海龙教授13:30-14:30-15:30-PICC置管操作演示解说配2015-11-8:30-10:00- 护13:30-高阳主管护师 PICC课程介绍与血管通路工具的选 孙红PICC治疗药物方案的评估 PICC相关的血管解剖 成人经外周静脉植入中心静脉导管（PICC）常规操作 PICC防控CLABSI我们如何做得更好 儿科PICC置管及问题分析 高阳 导管相关血栓的预防与处理 张龙（092）PICC导管标准程序及常见问题的处理· 陈雷 于晖

PICC课程介专为PICC护理人员资质培训认证而

初级

高级2015年第3期PICC专科护士培训PICC课程介绍—初级学员月植入量大于10套的 达到目掌握PICC的理论知识和操作通过理论、PICC盲穿置管操作和 考

PICC课程介绍—高级学员具有主管护师及以上 以上，持续进行PICC操作，月植入量大于10套下PICC置管术达到2015年第3期PICC专科护士培训 2015年第3期PICC专科护士培训PICC人员资PICC置管操作应由经过PICC专业知识与技能培训、考核合格且有5年及以上临床工作经验的操作者完成--《静脉治疗护理技术操作规范

静脉治疗护士职业2015年第3期PICC专科护士培训 2015年第3期PICC专科护士培训1背

近20-30年药物的药物治疗的复杂综合疗发泡剂刺激性药物溶需要可靠和安比以前 2015年第3期PICC专科护士培训血管通路工具的

血管通路工具的短期导管(导管置入时间<6周 长期导管（导管置入时间>6周

外周静脉留置

中长导非隧道式中心静

植入式输液隧道式中心静脉导2015年第3期PICC专科护士培训 2015年第3期PICC专科护士培训PICC导管类 血管通路工具的选2015年第3期PICC专科护士培训 2015年第3期PICC专科护士培训2理念 血管通路的选正确的输液工具意味着成功的开

评估患者的、病情、过径和静脉治疗工具

遵循以下几个能够满足治疗需结合患者身体状穿刺部位适于穿患者依从性静脉治疗工具适

主动评治疗方案的评患者的穿刺部位的评患者依从性的评静脉治疗工具的评2015年第3期PICC专科护士培训 2015年第3期PICC专科护士培训治疗方案的评输液目的：化疗、抢救、肠外营养、补液、输液治疗时间的药物对输液速度的药物性质：药理作用和理化性质，包括渗透pH值、药物的腐蚀性

治疗方案的评估:渗透渗透描述溶液中颗粒的数渗透压影响血管壁细胞水分子的等渗：240-如0.9%氯化钠溶液、5%GNS溶不会造成细胞壁水分子的移2015年第3期PICC专科护士培训 2015年第3期PICC专科护士培训治疗方案的评估:渗透压低渗溶液如0.45%氯化钠溶脉刺激与静脉炎，用于稀释或调节高渗药物高渗溶液如10%葡萄吸取细胞内水份，血管内膜脱水、内膜 2015年第3期PICC专科护士培训

治疗方案的评估:渗透压低 等 高2015年第3期PICC专科护士培3治疗方案的评估:渗透压渗透压越高，静脉刺激越高 研究证明渗透压>600mOsm/L的药物可在24

治疗方案的评估:渗透压中低

400-溶溶溶液量渗透压）无菌注射用0.9%氯化0.9%氯化0.9%氯化0.9%氯化5%葡萄药物随着配置溶液的种类不同，出现不同透压2015年第3期PICC专科护士培训 2015年第3期PICC专科护士培训治疗方案的评估:渗透压临床常用药物的渗透药渗透20%甘露5%碳酸氢50%葡萄5-长春新2015年第3期PICC科护士培训2015年第3期PICC科护士培训常见药物的pH

治疗方案的评估:酸碱随着溶液酸碱性的增加，对静脉的刺激也增pH低于4.1或高于9.0即会损伤静脉内2015年第3期PICC专科护士培训治疗方案的评估:药物的腐蚀性能引起注射部位或沿静脉区域的炎性反应刺痛肿胀或静脉炎严重的持续性组织损伤和坏死的又称为发疱性药2015年2015年第3期PICC专科护士培训2015年第3期PICC专科护士患者的评为监测治疗后反应建立基

评估

患者的评体液评估内

相关 和影像

过敏临床诊

病史及治疗情影响治疗的并发症或其他情用药情况，包括非处方药和中

2015年第3期PICC专科护士培训 2015年第3期PICC专科护士培训患者的评评估内接受治疗的身体系心理状态评

患者的评估—6.3.1.3下肢进行 6.3.1.4小不宜首选 6.3.1.5接受根治术和腋下淋清扫2015年第3期PICC专科护士培训 2015年第3期PICC专科护士培训患者的评估— 穿刺部位的评6.3.2.2接受根治术和腋下淋清下淋肿大或有肿上腔静脉综合征

血管血管的深管腔是否狭血管壁结血管曲血管分静脉血流速

应避关节已损伤的部新近穿刺过的静脉之下受限制的部受限制的部1-100-1000-2000-2015年第3期PICC专科护士培训

2015年第3期PICC5患者依从性评 《脉疗理术作范要，士应患和顾进静治、管使用及 等相知的育 知水平及文化影响、语言习惯等与其进沟通，评估其依

静脉治疗工具的选选择管径和长度的目插管时较小的血保证充分的血液稀6.2.2在满足治疗需较细、较短的导2015年第3期PICC专科护士培训 2015年第3期PICC专科护士培训静脉治疗工具的选 输注腐蚀性药物工

各科室腐蚀性药物输6.2.4外周静脉留置针宜用于短期6.2.4外周静脉留置针宜用于短期脉输液治疗，6.2.3一次性静脉输液宜用于短期或单次给药

2015年第3期PICC专科护士培训

部分三甲医院静脉治疗护理现状2015年第3期PICC专科护士培训输注高渗性药物工 静脉治疗工具的选

各科室高渗性药物输

可用于任何性质的药物输注，不应用于高压注射泵注射造影剂(耐高压导管除外）

PICC专科护士培训 2015年第3期PICC专科护士培训6PICC导管多腔与单腔比 静脉治疗工具的选治疗方案的复杂多药方有刺激性溶不相容的药物/溶频繁的输血和抽血检多腔经常用

单腔的导管能够降低中心静脉血栓形成的风险当治疗方案需要多腔导管的时候应选择最少数量的管腔

耐高压PICC导适用于CT造影剂注进行中心静脉压监同时输注不同的药实现高速补ICU、手术室、肿瘤科 、移植 、2015年第3期PICC专科护士培训 2015年第3期PICC专科护士培训静脉治疗工具的选 造影剂用静脉导耐高压PICC导聚氨酯材适用于CT造影剂注CT造影剂：200-普通硅胶导管普通硅胶导管爆管极限耐高压型

医院数量40 0

2015年第3期PICC专科护士培训

静脉治疗工具的选Ports用于输注)2015年第3期PICC专科护士培训

PORT与125频繁地输液(辅助治疗机会相对较高2015年第3期PICC专科护士培训7静脉治疗工具的选 静脉治疗方案评估流测头外周静短期或单次给外周留针短期72-<62015年第3期PICC专科护士培20152015年第3期PICC专科护士培小 合理选择静脉治疗工严格执行我国静脉治疗行业标规范静脉治疗专业护士培2015年第3期PICC专科护士培训8首都 学宣武医院药剂高 药品：亦称高警讯药物，即指若使用不当会对患者造成严重 的药物首都 学宣武医院药剂19类，除口服降糖药和儿童口服水合类是静脉输ISMP确定的前几位高危药物分别是：胰岛素、阿片类 、注射用浓氯化钾或磷酸钾、静脉用抗凝药和高浓度氯化钠注射液、化疗药。 PICC适应国家药品不良反应监测PICC适应长期输液（>2周），大面长期输液（>2周），大面积烧伤、危 TPN、肿瘤化疗、高渗静脉药（刺激性强的药物，以碱性药为主（血糖控制不好 人中药注射剂ADR报告12.7万新的和严重的药品不良反应新的和严重的药品不良反应 因药物配 复PICC药物因药物配 复PICC药物性堵管肠外营养液的应胶体药物应

合理用药合理用药适适年，世界卫生组织在肯尼亚首都内罗毕召开了合理用药专家会议，将合理用药定义为：“合理用药要求患者接受的药物适合其临床的需要，药物剂量应符合患者的9主要内容 主要内容肺癌肾 肝癌患中国每天8550人成大肠癌癌癌 肿肿瘤疾病的治•异常增长速度快持续消化不良和食欲减退疼信•早期症状不典肿瘤疾病的症溃疡大便习惯改变体重主要内容 主要内容 药理学分 药理学分 溶媒选择只能用GS溶解：吡柔比星、卡铂、奥沙利铂 药理学分 只能用溶解：阿糖胞苷、吉西他滨（健择）依托泊苷、丝裂霉素C、羟基喜树碱、 药理学分 消化道反应使用消化道反应使用注意事患者反应监疼痛：关注患者主过敏反应：皮疹过敏性神经系统反应：奥沙利铂遇冷职业

拓90%导致严重的腹

紫杉醇→→顺依托泊苷→→顺多西他赛→→顺蒽环类→→多西他蒽环类→→紫杉奥沙利铂→→氟尿主要内容 主要内容药物治疗方案的应药物治疗方案的应保证药物及输注液体安全，选择正确的输液工选择最佳导管尖端位了解静脉输液的特 （化疗药物化学特性（发泡剂渗透 （肠外营养 不孕不诱发肿不孕不诱发肿抗肿瘤药物常见不良应应骨髓关节毒肿瘤相 皮肤

胃肠毒性过敏反肾毒肿过敏反肾毒肿瘤溶解综征神经毒便秘/腹黏膜口腔干肝毒血管刺药物治疗方案的应血管刺药物治疗方案的应PH（PH（化疗药物化学特性（发泡剂渗透 （肠外营养保证药物及输注液体保证药物及输注液体安全，选择正确的输液工选择最佳导管尖端位了解静脉输液的特药物外造成组织损伤坏致化学性静脉炎和静脉周围 PH反映溶液H离子Acidity酸性=↓Alkalinity碱性↑Risk风险pH<4.1或>8将严重破坏组织细

Therapy

常见常见的刺激性及发剂剂长春碱长春新碱柔红霉素 博来霉素紫杉醇（3.0~5.0）吉西他滨（2.7~3.3）依托泊苷5- 安定（6.0~7.0）钾制剂 局部10mg+2%利多卡因紧急处一旦发现或者怀疑刺激性药物渗漏到血管紧急处一旦发现或者怀疑刺激性药物渗漏到血管外，须即停止输液利用原针头接无菌注射，尽可能将针头及皮下药液吸出，拔针后用左右。天特效解毒拮抗 拮拮抗药阿霉素：碳酸氢钠丝裂霉素：维生素C1ml局部柔红霉素：碳酸氢钠5ml+地 4mg局静注，外渗部位多处 长春新碱、长春瑞滨：碳酸氢钠或透明质酸-每隔数小时在外渗部位皮下多处注射，并采取热敷。使用皮质类固醇或局部冷敷会加重毒性。解毒制剂出现化学沉淀，加快外渗药物的吸收、分散。

输液渗漏处冷输液渗漏处冷可以局部 目的：可以使血管 适用范围：蒽环类药 、紫杉醇、多西紫 输液渗漏处热收、分散和摄取，减轻药物外渗所致的皮肤损伤长春新 长春花适用范围：植物碱类抗长春新 长春花异长春花碱异长春花碱，长春瑞滨

输液渗漏处药物50%硫酸镁湿如意金黄喜疗妥或湿润烫伤膏局部涂擦如意金黄散外敷加冰敷匀涂抹在纱布上敷于患处，用一层塑料薄膜封闭在纱布上以便持续发挥作用，1日数次，直至痊愈为止 外渗治小外渗治小

输液渗漏处对多发性小水疱注意保持水泡的完整性避免摩擦和保持局部清洁并抬高 大水碘 Therapy渗透Therapy渗透同渗容摩与同渗重摩（每升/千克水中溶质的溶度液体的渗透压的单位为正常人血液的渗透压 化学性静脉炎的风导致内渗，外溢，血栓性静脉和血简 复方氨基酸(15)双肽(2)注射复方氨基酸(15)双肽(2)注射)说明书：静脉输注。因渗透压为应从中心静脉说明书：静脉输注。因渗透压为应从中心静脉输注氨基 葡萄 脂肪患者:疼痛血管损三升 主要内容

胃肠外营养产品的稳定不适合周围静脉输注情况超过 葡萄糖 蛋白质的肠外营养液PH＜和 的液体或药物渗透压 mOsm/L的液体或药物 控制和护理安全推荐应由有资质的医务人员在层流洁净台下遵照无菌操作原则来完成配置液体和药物时应保证首先加入磷酸添加剂，并彻底混合，最后添加钙剂不建议在胃肠外营养液中常规加入肝素及其他药物现用现配，一经输入需在24小时内全部输注完毕

关注碱性药关注碱性药 哌替 利多卡索表 胺碘头孢吡肟西地头孢吡肟西地

6.07.07.357.458.09.010.0

硝酸甘油头孢哌酮 肿瘤疾病的肿瘤疾病的化疗药物的药 化学特性（发泡剂渗透压（肠外营养PICC E-mail： 肠外肠内营养 李海3080途 途 关使用的药物：刺激性、配并发症的诱与解剖相关的静脉输液并症穿刺失 血栓形或血 药液外静脉静脉是运送血液回心的血静脉的特静脉瓣：血管内膜静脉瓣：血管内膜内膜：内皮细胞&内膜中膜：平滑肌细胞&结静脉管径静脉管径微静脉：Φ小静脉：Φ中静脉：Φ大静脉：Φ20mmPICC相关静脉管径头静 贵要静 腋静 锁骨下静 头臂静 上腔静 皮肤皮肤的解Epidermis表老人表皮变薄，修复性Dermis真真皮中神经纤SuperficialFascia浅筋蜂窝组织炎其他结构桡动脉和尺动脉在神经神经系肘窝处4Medial正中皮神Median正中神Radial桡神经Ulnar尺神经循环系统中的静PICC位于上腔静脉PICC位于上腔静脉经上腔静脉回流入右心收集上半身的静脉血（包括头颈、上肢收集下半身的静脉血（包括腹部、盆下腔静脉系和下肢），最后通过下腔静脉回流至右心静脉系收集心本身的静脉血，通过冠状窦回流上肢静上肢静头臂静脉、右各一，由颈内静锁骨下

头左 臂腔 臂腔 奇奇静上肢的

尺静脉（尺静脉（两条PICC可选择从浅静脉置深静浅静

桡静脉（两条头头静

肱静脉（两条上腔 ）手）手背静脉网桡头静有5-17个静脉平均10.8 ClinRadiol头静头静头静JVascIntervRadiol.头静脉（N=194）浅静脉血栓发生率高于贵要静脉（N=1459）（7.2%vs1.9%）JVascSurg.静贵要静静贵要静PICC贵要静 JVascSurg.正中正中静PICC可选择从深静脉置 在肩胛下肌或大圆肌腱下缘处，肱静脉内无论深浅静脉，PICC进入腋静腋静腋静浅、深静腋静腋静脉的管壁与胸锁筋膜愈着，内腔常保向内行于同名动脉的前内侧，至胸锁关节锁骨锁骨下静CVC锁骨下静PICC出PICC出锁骨下静脉此处异率颈内静脉异位最为常左侧角度81.5±2.55右侧79.4±2.49有2-3有2-3颈内静颈内静CVC头头臂静 椎静胸廓内静甲状腺下静肋间最上静颈外静颈外静浅静脉，分VI瓣膜少汇合角为 上腔上腔静上腔静胸部的胸部的静 半奇1、奇静 脉静脉、半奇静脉、食管脉和支气管静脉 奇静2、胸廓内由腹壁上静脉向上延续入头臂静脉上腔静成，与成，与同名动脉伴行，控N=5636控N=5636JThrombHaemost.上腔静部分国外专家：不接触心房壁或不穿过三BrJAnaesth.上腔静贵要静脉是直接穿刺的首选静尖端位置应在上腔静脉中下医于体表面积 按导管结

按导管功 按管

什么是输液治疗方治疗时留置时输液治疗方治疗时留置时 PICC导可获得护理支持的资 颈内静脉导股静脉导外周静脉置入中心静脉导管尖端位于上腔静为患者提供中、长期的静脉输液治（7天至1年前端开口插管前需修剪：前端开口式 耐高压注前端开口插管前需修剪：三向瓣膜

非耐高压注射新生儿

双腔多腔硅聚氨内打开，可抽内打开，可抽外打开，可输平衡时，阀门三向负压时，阀门需长期，需长期，2330周的早产儿极肘部血管穿刺部位无损伤健配合严格无菌操作专门培训的医护人PICC

症症缺乏外周静脉通道（借助超声技术可以完成 或损伤既往史—在预定插管部位有放射治疗 —血栓形成史：绝 DIC的患者（严重 倾向慎用确诊或疑似相 无法合作PICC相比其他中心静PICC相比其他中心静脉导管而言，能明显降低相关症卫生研究及质量机构AHRQ是首选，中及长期疗PICC留置时尚未确定留置时INS推荐为1PICC常规操作流 评 术前评估表1—术前评估表静 静脉壁解剖、相关的织结构、穿刺点选治疗疗程、药物特用药方

1142治疗台（床头柜2治疗台（床头柜 1020ml2环境准备物品 核

2—准备工2—准备工知 绍相

防水垫巾×1、止血带×1

222PICC备139PICC备139肝素盐水（0-2

医 同意

置管包，内含（自上而下顺序

15治疗碗×1（含大棉球×15治疗碗×1（含大棉球×6 1616医 桶（黄色

17

筒（黑色197PICC197PICC118弯盘×1（含方纱×4无菌胶贴×3、透明敷料88知情同意知情同意3.3.

2.2.

前准液3.2—皮以穿刺点3.2—皮以穿刺点为中心，螺旋 棉 3遍待干、碘伏棉 3第一遍顺时针，第二遍逆时针，第三遍顺时 范围：上下直径>20cm洗推荐整 手 3.3—3.3—无菌区内物品准备术者20生理盐水2要时抽取0-10/l肝素盐水预冲导管:应用20ml生理盐水预冲导管、减压套筒延长管、输液接头(检查导管完整性并浸润导管应用10ML生理盐水预冲并连接穿刺前端剪裁的PICC按预计导管长度修剪导管剪裁前，需要撤出导丝至比预计长度短0.5- 3.3—无菌区内物品准 充 头班班固定 固定 3.4前修剪管—穿刺血去除保护帽，15-30度静脉穿握拳、充盈3.4—穿刺将导管、穿刺针、充有盐水的注射器、纱布、有裁剪剪刀的静切包放于术肢无菌前修剪管—退导引套助手倒助手倒扎止血带，三向瓣膜3.4前修剪管—穿刺血嘱 垫无菌纱3.5前修剪管—送置入PICC（动作缓慢，）将导管沿插管鞘缓慢、匀速送入脉，用力要均匀缓慢 送至15-20cm当导管进到肩部时（约15-让头转向穿刺侧，下颌靠肩防导管误入颈静脉最后完全最后完全将导管置入0点位–劈开套管并从置入的导管上剥。在移去导引套管时要注意保持导管的位置前修剪管穿刺前修前修剪管穿刺前修剪管—退导一手固定导管圆盘，一手移去导用生理盐水注射器（>10ML）抽吸回血，并注入生理盐水，确定连接分隔膜必要时遵医嘱使用肝素盐水封撤孔巾，清洁周围皮

制作纱布枕放于穿刺应用弹力绷带加压包扎（松紧以能放进1指将记录穿刺3.4—穿刺3.4—穿刺前修剪三向三向瓣膜导管—准备用去掉保护套，不需预充，绷紧皮见回血后，降低角度，再进0.5-，单独向前推进插管鞘，，送将其送进静脉，三向瓣膜三向瓣膜导管—撤穿刺助手协助松止血带，嘱患者松拳左手食指按压插管鞘前端静手撤出针芯鞘下垫无菌纱固

用右手将导管缓慢、匀速嘱患者向穿刺侧转头并 送至15-20cm–撤出支撑导丝：将导管与导丝的金属柄 插管缓慢直线三向瓣膜式—修剪导管长用无菌三向瓣膜式—修剪导管长用无菌生理盐水纱布清洁导管上血用无菌剪刀与导管保持直角地剪断导检视切面，确认没有松散结构、没有剪出斜注意：无论置入长度多少，最后1cm导管必须修剪

三三向瓣膜式—安装输液接头不要将血抽到输液接头，在透明的延长管处见到回血即（少量生理盐水使导管飘浮在血液中，即可抽到回血）×三向瓣膜式—冲管并封管10ml以上空针注射器至少10ml脉冲方式冲正压封最后0.5-1ml生理盐水，边注射边撤封管浓度：0-10u/ml肝素三向瓣膜式—固定三向瓣膜式—固定Step

三向瓣膜式—固定三向瓣膜式—固定三向瓣膜式—固定用三向瓣膜式—固定用皮肤保护剂擦拭预固定部位等待完全干燥（10-15秒三向瓣膜式—固定请医生开具胸片X的的胶条贴于透明敷料下方边缘制作纱布枕放于穿刺点上方应用弹力绷带加压包扎、日期、穿刺长度、臂助手将记录穿刺将体外导管放置呈S弯在穿刺点上方放置一小块纱布或藻酸盐敷料或银离子覆盖一透明贴膜在导管及穿刺部位，贴膜下缘与思乐用第一条胶带在思乐扣远侧交叉固定导区区穿刺后穿刺后—整理用整理用撤导引套退导引套管时撤导撤导丝时（插管鞘穿刺后—记穿刺后—记穿刺导管的名称及批导管型号及长度、臂所穿刺的静穿刺过程描抽回血的情固定方穿刺后—导管定的主任穿刺日期及穿刺胸片结穿刺 穿刺导管的留置时间应由医生来决定签署拔管同意书，：平卧位，术肢与躯干90度，导管的拔导管的拔立止用敷料固测量导管长度，观察导管有无损伤或断裂做好记录1.

3.3.

4.4.

PICC置PICC置管技术发 盲穿班科护士培主要内主要内11塞丁格技术/改良改良塞丁格技术优盲塞操作流可能出现问题班科护士培传统盲盲塞B超引导穿刺穿刺穿刺针穿刺部位：肘穿刺部位：肘穿刺部位：肘成功率：成功率：成功率：并发症：并发症：并发症：血管差血管差血管差可3期PICC3期PICC专科护士培训塞丁格技塞丁格技r.Sven-LvarSeldinger-丁格技术（Seldinger）。班科护士培塞丁格技术2015年2015年第3期PICC科护士培改良塞丁格技术1974年，Dr改良塞丁格技术1974年，DrclSeldinger良，穿，格技术dSeldinger班科护士培2015年第3期PICC科护士培训管，撤出导丝和扩张器，经插鞘置入导管穿刺针 导丝 扩皮刀鞘置入导管2015年第3期PICC科护士培训

2015年第3期PICC科护士培训 班科护士培 改良塞丁穿刺方法穿刺-置入导丝-延导丝放入穿刺-置入导丝-

J成人

通用2015年第3期PICC科护士培训2015年第32015年第3期PICC科护士培盲塞适用于哪些情况？盲塞适用于哪些情况？血管细，但肉眼能看见或隐约看见，可以年第班班二、MST2015年2015年第3期PICC科护士培训适应率 成功率 舒适度 并发症三高一 Why?班科护士培三、三、操作流程班操作前准备选择血管及穿班科护士培2015年第2015年第3期PICC科护士培肘正中静脉，，2015年第3期PICC科护士培训班

血管贵要静脉：是PICC穿刺血管贵要静脉：是PICC穿刺点的首选贵要静脉走行直且粗大，静脉较班头静脉：。能会引起推进导 。与躯干垂直有助于操作穿刺时静脉易滚提2015年第3期PICC科护士培训班

2015年第3期PICC科护士培训1针穿1针穿班科护士培2015年第3期PICC科护士培训2015年第32015年第3期PICC342015年第3期PICC2015年2015年第3期PICC科护士培训52%利多卡因0.1-0.2ml局部6科护士培班77入插管科护士培班8除插管鞘内芯及导2015年第3期PICC科护士培训2015年第2015年第3期PICC科护士培2015年第32015年第3期PICC9局2015年第3期PICC送扩细穿盲穿MST班无法送 导丝脱导 血班科护士培一一、无法送入导丝原因 处理 预防未在血管内、检查回血确确保良好的血管痉挛、静认是否在血穿刺位置，脉瓣 管内；退出固定穿刺血管硬化或 尝试再进 或套 勿强行推班 处理 二、导丝脱入血2015年第32015年第3期PICC科护士培2015年第3期PICC科护士培班盲塞操作盲塞操作可能出现的问题及注意事项：两大问题要 向与血 推进插管鞘，避导丝在体外 顺导丝方向注意事1扩 送插管鞘 致伤导丝和血科护士培 致伤导丝和血科护士培 导丝不能反方向送入

2015年第3期PICC科护士培训2015年2015年第3期PICC科护士培训 PICC防控首都 学宣武医院外

我们已经知道

是指带有中心静脉导管或者拔除导管4菌血症或真菌血症，伴有发热（3℃）、寒颤或低血压等表现，除血管导管外没有其他明确 源或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌计算方法：每1000个中心静脉导管日的导管相 染CLABSI= 例 X1000中心静脉导管留置2015年第3期PICC专科护士培训 2015年第3期PICC专科护士培训

目前存在的问题每年有近百万个V，百万个，百万个动脉导管，及亿千万个外周导管在使用。每年有80,000inCLA-BSIin250,000 率：10%-归 率：1%-住院日延长：5-20每病例花费8千->5万美2015年第3期PICC专科护士培训 2015年第3期PICC专科护士培训

电镜扫描图显示大量葡萄球菌粘附在导管外表导管经过48小时的葡萄球菌培养粘液2015年第3期PICC

医疗与医疗救助服务中心（CenterforMedicare&Medicaid停止支付部分医院诊疗费年月日后出院的，如出现Objectleftinsurgery,手术 ry ry

2014 CLABSI预防策略—不使用经外周静脉置入中心静脉导管（PICC），以此来减CLABSI①.ICU患者PICC出 的风险等同于锁骨下静脉或颈内静脉②.PICCCLABSI发生ICUPICC相关性CLABSI的风险ICU外是不2015年第3期PICC

Surgicalsiteinfections–Surgicalsiteinfections–bypassgraft 39monthperiod237cath.-rel.bloodstreaminfectionsavoidedBUMCEstimatedannualcostsavingsincostavoidance=$2.5-4x106

Hospital-acquiredinjuries–injuries,crushinginjuries,burns,andotherunspecifiedeffectsof20153期PICC2015年第320153期PICC2015年第3期PICCMeanBSI/1000CVC

108家ICUs的干预措每日目标手卫全身无菌 避免股静脉置尽快移除2015年第3期PICC

2015年第3期PICC

在密歇根ICU持续降低CRBSI：观察研

Pronovostetal.BMJFeb,

Total1032137 11项为未解

2014医院学会及联 （TheJoint在3年内持续降低CLA-BSI(7.7to~1.0/10002015年第3期PICC

2015年第3期PICC我们常规做

√评估置入的指征，尽量减少不必要的置入（III）医护人员要进行预防CLABSI√评估置入的指征，尽量减少不必要的置入（III）医护人员要进行预防CLABSI的教育（II） 前，应完成预防CLABSI基本措施的教育进行独立置入前，要经过资质认证输液系统改变时，要对相关人员进行再教进行导管插入的模拟训2015年第3期PICC专科护士培训 2015年第3期PICC专科护士培训√注√注意3个所 所有人都应该按照标准化的能力评估表进行评估和记每一个人导管置入，护理 的能力（例如，敷料更换）。能力评估表要注意可靠性和有效所有操作程序均应记录，包括导管情况、敷料的更换静脉注射执行、冲管、封管等

有操作规范并实施过程监督在导管插入之前，操作人员要进行手部清洁使 的静脉穿刺和导管包（使用超声引导静脉导管的置入导管置入过程中，使用最大限度 防护措施使用 的洗必 皮肤（2015年第3期PICC专科护士培训 2015年第3期PICC专科护士培训确保适当的确保适当的护患比例并限制人员的流动在连接导管前，对导管的交换器，无针连接器以及注端口进撤去不必要的导管（√导管置入时20153√导管置入时20153不定期更换导管ICU和非ICUCLABSI（2015年第3期PICC导导管我们特别关注我们特别关注20153每日评连接固换换装置更2015年第3期PICC√每日评估2015年第3√每日评估2015年第3评估项评估项具体内状 病继续留置 征象（排2015年第3期PICC迹象如局部压痛或其他可√推荐迹象如局部压痛或其他可√推荐√每日评估201532015年第3期PICC√√每日评估20153√每日评估20153√√每日评估2015年第3√每日评估2015年第3√每日评估2015√每日评估20153√每日评估20153无菌？效期输注液紧密无菌？效期输注液紧密？污染？效期？更换管路连黏贴？破损敷料功压痛？穿刺点红、肿、分泌物？周围皮肤穿刺部具体内评估项位置？刻度？回血？重力滴速导管功√每日评估20153状继续状继续留置 征象（排 病2015年第3期PICC√√连接固定2015年第3√连接固定使用无针系统连接静脉输液管。（ⅠC类保证系统各成分相匹配，以减少渗漏或破裂。（Ⅱ类 2015年第3√2015√2015年第3期PICC无针装置接口更换频率不应频于每小时或根据制厂家的建议更换，以减少 率。）2015年第3期PICC√√√在使在使用输液接头时，分隔膜接头可能优于其他机械阀接因为后者机械瓣可增 风险。

使用无针系统连接静脉输液管。（ⅠC类的发INS：护士应该知道导管座是的发

肝素帽（连接

Luer-（参考US 物2015年第3期PICC专科护士培训 2015年第3期PICC专科护士培训√√2015年第3期PICC√√2015年第3期PICC√√√目前有多个设备是可用的，但不清楚最佳

使用免缝合装置固定装置降 率。（Ⅱ类什么。无针连接器设计的最初目的是防止在间歇使用期的针头刺伤。没有其运用于连续输注的相关数据。2015年第3期PICC专科护士培训 2015年第3期PICC专科护士培训 换 换在触摸插管部位前、后，以及插入、重置、触碰 导

及更换敷料前、后时，均应严格执行手卫生程序及更换敷料前、后时，均应严格执行手卫生程序皂液和水，或者 擦手液。在对插管部位进 处后，不应再触摸该部位，除非采用无菌操作。更换敷料时，佩戴清洁或无菌手套。

手2015年第3期PICC专科护士培训 2015年第3期PICC专科护士培训 2015年第3期PICC

在进行中心静脉置管、周围动脉置管和更换敷料前，应用氯己定浓度超过.5的 溶液进行皮肤 。若患者使用氯己定，则可选用碘酒、聚维酮碘或 。 使用 的洗必 皮肤（I）2015年第3期PICC 换 换洗必泰的杀菌机细菌细胞膜外层的磷酯官能团带负电即使有血液等存在时，洗必泰的杀菌效果仍不

剂洗必太碘酒

快

抗微生物活G G 真极 极 极极 极 极 极 极

随配方而 极 极 极 没2015年第3期PICC

2015年第3期PICC

穿刺时时15cm×15cm或大于敷料

秒（至少待干30秒，若处于潮湿环境则待干需要至2（至少待干30秒，若处于潮湿环境则待干需要至2分钟或以上潮湿部位例如：肘上靠近腋下等 时间需>1分钟，待干时需1到2分钟或以上（务必确 剂完全干燥）2015年第3期PICC

2015年第3期PICC 用力擦拭注射接口

时,尽可能使用机械摩擦力 时间大于30s不同部位皮肤潮湿度和环境潮湿度的不同，待不同部位皮肤潮湿度和环境潮湿度的不同，待干时间会差别，请务必确 剂完全干 用力摩擦5 用力摩擦10 用力摩擦152015年第3期PICC

2015年第3期PICC√进进 在连接导管前，对导管的交换器，无针连接器以及注射端√换药使用无菌纱布或无菌的透明、半透明敷料覆盖插管部位。若患者易出汗或插管部位有血液或组织液渗出，应选用纱覆盖，直至本问题解决。当敷料潮湿、松弛或明显弄脏时，应更换。除透析导管外，不要在插管部位使用抗菌膏或油脂，因其不要使导管及插管部位浸入水中。在做好防护措施后（例导致真菌生长及抗菌药耐药。导管与接口用防透水覆盖），可进行淋浴。20153效果，机效果，机械摩擦要不少于5秒（II）使用含剂的交换器/连接器帽/端口保护盖来保使用含连接器2015年第3期PICC√√√对于短期CVC置管部位，每2天更换纱布敷料。对于使用透明敷料的短期CVC置管，至少应每7天更换敷除非在儿科患者导管被掉出的风险超过敷料更换的益处。覆盖于隧道或植入式CVC部位的透明敷料更换不应频于每1次（除非敷料变脏或松弛），直至插入部位愈合。对于已愈合的长期隧道V置管部位出口处，覆盖敷料的必要性，尚无推荐意见。未明确

方向，由下至上去除旧敷料，注意勿牵拉导管2015年第3期PICC专科护士培训 2015年第3期PICC专科护士培训√√换药换药√换药换药过程中最大无菌区的意水胶体敷料皮肤保护的 2015年第32015年第3期PICC√√后后，若导管相关（CLABSI）率仍较高，则可使用浸（CLABSI）率仍较高，则可使用浸对于>2个月的患者使用暂时性短期导管，在采用基础预√压力换能器每96小时更换，同时更换系统其它部件（包输液管、连续冲洗装置和冲洗液）。保持压力监测系统所有部件无菌。尽量减少对压力监测装置的操作。应用封闭冲洗系统（即连若压力监测装置不是通过三通阀而是隔膜，使用前选择剂剂擦拭隔膜。的压力监测装置不可输注含葡萄糖或胃肠外营养液体。2015年第3期PICC2015年第2015年第3期PICC√√装置更换小时内更换连续给药装置，但至少每天更换1次。Ⅰ）小时内更换输液管。）或1小时更换输液瓶时更换输液管。）（未明确）（未明确关于给药针留置时间，尚无推荐意见。20153我们可以尝试20153√√CHGU 每天用沐浴，S由./个V导管日降低到./.达√CHG擦浴推荐：氯己定（洗必达√CHG擦浴推荐：氯己定（洗必泰）每日药浴可以作为一种预防性使用2%氯己定每日清洁皮肤1次以减少CLABSI对超过2个月的ICU患者，在基本护理的基础上每日进行氯己定（洗必泰）药浴（I）洗必泰全身擦显著降低病原菌皮肤的定植（MRSA、VRE、鲍曼等减少交减少抗生素的使2015年第32015年第3期PICC防控20153 谢 谢20153ᎅ ሇଖ 示意示意PICC中国医PICC中国医 肿瘤医 高置管过程中常见问导管留置管过程中常见问误动误动导异血导异血、血心失刺血管周刺血管周PICC导管终端位从预穿刺点沿静至右胸锁关导管末端最终停留在上腔静脉的中下1/3即中心静左侧置管末端位置右右侧置管末端位置静脉的粗头静脉贵要静脉腋静脉锁骨下静脉直直径直径直径直径导管导管的导管型号内径外径PICC导管的流规重力泵压150-275450-750300-500850-1000+600-1000 10005Fr(双腔）250-350PICC导管选择PICC导管选择条款评估穿刺部位皮肤情况和静脉的情况下，尽量选择较细、较短2导管异位临床表现—原因—异常静脉解剖结构、异位部位—发生率4-6%，可出现同侧颈内、颈外、腋静预防及处理—避免在头静脉穿刺、阻断颈内静脉、准确测量、血。可用5-10ml生理盐水快速冲管，重力下降，X线确认，重新定左侧左侧置管异同侧颈内静脉异3、穿刺点3、穿刺点渗血、血临表原原选择血管不当、 同侧锁同侧锁骨下静脉异”探针，预 ”探针，处理 •加压止血15秒以上、避免过度活动、停用抗凝剂、必要置管置管后45分钟所4、心律失原因•导管尖端位置过深，刺激上腔静脉准确测量导管置入长度，测量时尺子拉预退出少许导处6、误伤动脉临床6、误伤动脉临床表现原预处原 原正确的穿刺方法、正确的按压方预防•使用非直接进针法、采用 技24小时内指压法按压、冰敷处理•24小时后热7、7、刺激神原因：穿刺过深、刺激静脉瓣膜预防：避免穿刺过深、避免般在肘下两横指处进针导管导管留置中常见并发症预防与处1、机械性静脉临床表现—沿血 痛、硬结，发生在置管后的2-10处理—抬高患肢，避免剧烈运动、热湿敷每次20min，4次日；原原预病因— 、手术、妊娠、分娩、心脏病静脉炎可分为浅静脉炎和深静脉炎。少静脉炎可分为浅静脉炎和深静脉炎。少 白细静脉炎（全称血栓性静脉炎定义—是指静脉血管的急性无菌性炎症，根据病变部位不同手术孕药及长期站立、下蹲、久坐、久卧等，较常见的是外

处 处条款 静脉静脉炎—病理变血管内膜增生，官腔变窄，血流肤可呈充血性红斑，有时伴有水肿。以后逐渐退，充血被色素沉着代替，红斑转变成棕褐可引起反应，如发冷、发热、白细增高，疼痛、肿胀。，少数，少数根 根静00无临床症44的静脉输液护理操作标准，静脉炎分5级 静脉炎的分3、导管3、导管相临床表现—发热、寒战、穿刺点有浓性分泌物等全身症状,重时可引起菌血原因—穿刺点污染、导管接头污染、血 预防—严格无菌技术（使用 留置的必要性，增强患者免疫处理—通知医生、细4、导4、导管阻临床表现—感觉有阻力、输注、无法冲管、无法抽到回原因—药物间配伍造成堵管、未正压封管至血流返流、脂乳剂沉淀引起管腔预防—穿刺时减少损伤静脉内膜、正确封管技术、注意药物间伍、输注肪乳剂应定时冲管、使用微孔滤器、检查管避免打折 、碳酸氢钾、弱盐酸等通管。不可强行冲导管导管阻条款给药前后宜用生理盐水脉冲式冲洗导管，如果遇到阻力或抽吸无回血，应进一步确定导管的通畅性，不应强行管 正确冲封管能预防此类RemovalofCatheterRemovalofCatheterM导管堵塞尿激酶浓度：5000IU/ml注入2-3ml保留4小时再回抽5、血5、血栓形成/血栓栓5、血栓形成/血栓栓 液体自穿刺点处回漏、滴速变慢、麻木刺患肢肿胀、臂围大于2原因—导管材质、穿刺 预防—患肢活动、预防—患肢活动、预防性用药（有争议处理—硫酸镁湿敷、理疗、喜疗妥、抗凝治疗、溶栓治疗、患肢致栓因素—操作损伤、导管深度和位置异常、占位效应、输入，并可漂浮在静脉内，从而降低血栓形成的导管与机体的，并可漂浮在静脉内，从而降低血栓形成的导管与机体的生物相容性，降低了纤维蛋白对导管的性（抗血栓软，优越的柔韧性，使导管壁变得更薄和内径达到高流速硅胶—是一种有弹性的材料，在穿刺过程中对静脉内膜损伤较血栓形成内和体外的凝血途径，由此开始凝血过程时内的其他结构隔阂。静脉内膜受静脉静脉内膜是一层保护膜，它的功能是将血液与血聚氨酯—结实不坚硬的材料，在静脉内能常见的四种类型管内血 纤尾血 挂壁血 纤维蛋白6、回临6、回临 •液体回流、回表导管夹闭综合定义—当导管从锁骨和第一肋骨穿过时，产生解导管夹闭综合定义—当导管从锁骨和第一肋骨穿过时，产生解剖和机械 病因—当经皮置管时，导管通过肋锁间隙时过于居中，使导管贴锁骨下静脉（而非走形于锁骨下静脉内），这样导管在肩部运动时受 临床症状—注药和回 ，患者改 预防—确认后 这样就能使导管进入锁骨下静脉，而不是在该静脉穿过锁骨和第一肋间塌陷、回抽时有血块、纤维蛋白鞘/纤维包裹膜形成、原 打折、导管末端移处 7、导管7、导管7、导管适宜，适宜， 静脉回流，不影响动 为宜原因体外原因体外部分断裂：未预冲导管、撤导丝时划伤导管不正确固定或换药不当、高压预防—不要用力冲管、使用10ml以上注射器、正确固定、不在导管处处理体内部分断裂：在怀疑导管断裂稍靠上的位置、无法冲临床表现—药物外摄X片确认导管断裂的位置，取出导管

产生PICC导管耐受产生PICC导管耐受压力：25-10ml注射器：ONS—肿瘤治疗通路工具指 冲洗装条款PICC、CVC、PORT的冲封管应使用10ml及以上的注射器或一8、导管移临床表现—滴速减慢、无法抽到回血、外测导管长度增加、输时疼痛、神经异常、呼 、听觉异常、药物外、输液、无法冲原因—过度活动、不正确的导管固定、胸腔压力改变（剧烈咳嗽、呃逆、动作）、头静脉置入导管可能导致异位、血管畸形、放疗史、胸部手术史、胸预防—加强固定技术 预防—加强固定技术 处理—观察导管功能、X线定位、不要重复插入外移导管、及时剪、有针对性加 教育。血流可能将导管冲击到正确10ml3ml9、穿刺点1 处于低蛋白血症期2.血液、肿瘤、老 3.淋巴管受损45.原因 鞘生成6.液路不通：导管末端前的血管因肿瘤、血栓或其它预 •保持穿刺点局部干燥、皮肤完1.纠正 病或病因：输注蛋白2.处理3.4.5.置、静脉推注或导管冲洗时可以适当加快速度、调 位或活动、拔管或换原11、单纯的穿刺原11、单纯的穿刺侧肢体肿处预10、穿刺点渗血凝血机制异常、10、穿刺点渗血原 原预 预处处加强导管固定方12、穿刺点12、穿刺点皮肤过剂临 •穿刺点及周围皮肤红、痒、丘疹、严重者出现水表乙醇—是通过蛋白质变性而发挥其抗菌作碘伏——是碘和一种能使其稳定的载体所组成的复合物，能减少原季节有关、 液或敷料过敏、过敏体质患 原季节有关、 液或敷料过敏、过敏体质患干燥状态中发生，因此涂到皮肤上至少2-3干燥状态中发生，因此涂到皮肤上至少2-3处 皮肤保护剂的应2%葡萄糖酸氯乙定是一种抗菌物质，通过使微生物细胞膜破裂和细胞内物质沉淀而发挥其抗菌活性，CG对皮肤有很强的吸附性，持续作用6小时后， 研研 •7-12%的PICC导管拔出时报力）（力）（热敷20—30分钟后再拔。处原原 者及家属理解PICC 义、义、配合了解PICC操作的简单过程熟知不良反应的症掌握带管期间的护理知

制定标准PICC健康制定标准PICC健康教育计口头教育：借助护士实施治疗操作的时机，针对同患者进行口头健康教育；病区带 的现身说文字教育：PICC、宣传手册、展板、健康教育示范教育：示范一些简单的操作，如置管时的摆放、置管后穿刺点的正确按压方法、置管后哪些活动不能做等电化教育：PICC光多教育：健康教育大讲堂、多健康教育座谈会、随期期

置管后日常活动：

PICC穿刺点少量不必紧张：置管后导 ：

衣衣

23～30期

应应将健康教育贯穿在PICC置管护PICC置管中健康教PICC置管后健康教带管出院时健康带管出院后健康教

初次置管的留置PICC的目 保护外周血管留置PICC的目 插管方便、简单、安全 士操 并发症 不限 的活动和使 可用于多种静脉治

*育

成功置管现身说法等形式，让及其家属理认识到C置管是一种安全、能有效避免化疗药物对血管的损伤及外渗带来的不良

穿刺穿刺 、血肿*育可可能存在的并发症及价

膜损 导管阻塞，需取出或重 置管后导管刺激造成的 械性上臂肿胀、静脉炎、重则需要拔其它罕见并发症：如导管置入后飘移位、药物过敏反应、心脑血管意外、导

法操作前准备操作前准备及操作中配

置管可能产生的不置置*育 ，， 期置管可能产生的不 置管可能产生的不 后后 后后置管可能产生的不 置管可能产生的不经过3 伤口痊 置管可能产生的不 置管可能产生的不 置管可能产生的不 置管可能产生的不 渗置管可能产生的不 置管可能产生的不诺 5- 5- 漏穿刺点少 不必紧 当导管插至腋静脉时， 心理护理：心情紧张、害怕疼痛和心理压力等可刺激迷走神经，引起静脉痉挛和/或血管收缩，因此操作者应针对患者的表现，采用良好的沟通技巧，帮助患者树立信心后再行操作。在操作的每个环节中，亦心理护理：心情紧张、害怕疼痛和心理压力等可刺激迷走神经，引起静脉痉挛和/或血管收缩，因此操作者应针对患者的表现，采用良好的沟通技巧，帮助患者树立信心后再行操作。在操作的每个环节中，亦应保持良好的语言交流，根据患者的思想动态，实时进行现场指导，使患者始终保持放松状态

建立患者告知：嘱患者在插至过程中若出现心悸、胸闷、气促等不适症状时立即告知操作者期告知：嘱患者在插至过程中若出现心悸、胸闷、气促等不适症状时立即告知操作者健康教育内 健康教育内 建立患者

弹力绷带加压包扎止血，如出现穿刺侧手指发麻、指端发凉等血循环 症状，应立即通知医护人员松解弹力绷带减少置管侧的活动，屈肘运动、过度活动等，防止穿刺点局部渗血过多应及时更换

穿刺点少量不必紧张 要*育建立患者

日常活动指 日常活动指避免置管侧提过重 健康教育内 健康教育内 穿刺点少 不必紧置 日常活动指后健 要*育建立患者

以后至少每7会增加导管的和对管、的

穿刺点少 不必紧 日常活动指健 要*育建立患者

不能在CT、磁检健康教育内 健康教育内穿刺点少 不必紧 穿刺点少 不必紧 *育带管沐浴方法及穿衣指建立患者期

淋浴前先用小毛巾缠绕再用保鲜膜包裹穿刺点上下至少，厚度不少于层，缠绕圈，用胶带封紧淋浴后检查贴膜下有无进水，进水及时到医院更换贴膜

穿刺点少 不必紧穿刺点少 不必紧 方法及穿衣指导指导

期

服动作宜轻穿衣时应先穿置管侧，脱衣时应先脱非置管侧可取长 一段棉质筒形套或弹力网状绷带套在置管穿刺处加服建立患者穿刺点少 不必紧 日常活动指健 要*育

械性静脉炎，可用并发症的处并发症的处

穿刺点少 不必紧 日常活动指健 要*育

初次置管资料：导管置入时间、导管型号、置入长度、外露长度、臂围、置入部位、导管尖端位置、穿刺者等导管功能状况：抽吸有回血，导管置入长度，外露长度，臂围，有无导管脱出、肿胀，静脉血栓等并发症发生导管状况：冲封管时间、更换敷料时间、更换输液接头时间等 建立患者

建立患者

置 穿刺点少 不必紧后 日常活动指康* 要建立患者

出 育日常加强置管 健康教育内 健康教育内避管重置入体内 避管重置入体内

带以从事一般日常活动、家务CT管出PICC导管一侧尽量不用于院免在置管一侧测血压及静打健打康冲管，不通畅*穿刺点红肿、化脓，渗血按压育导管外移或脱出（将脱出的导置管侧水肿（

进 通过 织实施，能随时发现 健期ӽອ༳೽ԅֽͺӖ༰ԛస೽ద༳ෳণ PICCሲ㇗㔪ᣚḽ߼ぁᓅ߼ᑮ㿷䰤ेӜབྷेӜབྷᆖ㛯ⱔ५⊸

一、有关胸片的概1什么是胸片：胸片是胸部X1什么是胸片：胸片是胸部X射线平片的简称。2X 片基本上都是“白色”。X线片和胸片的特内血管等在肺组织上。不不同形状厚度的结构与其在X线平片上灰度的关在肺组织上

3目前拍摄胸片的数字化影像学设备（数码putedRadiography的简称。 息转换为计算机能识别和处理的图像格 ），但具体的转换方式不5拍摄胸

X线球

X线束方 立位后前位（正位）摄片侧视示意X线束方

X线球

6常规胸片和床旁胸片①不同：前者以立位后前位（正位）探测器或胶床旁胸片[仰卧位前后位（正位）]摄片侧视示意相 ：关于CT（ComputedTomographyCT的基本原理②成像时，C机的X围绕 旋转一边旋转一边发射XX线束穿过 后被探测器接收形成原始数据。计算出扫描范围内各个位置的“密度”值并组成反映密度的图像。

1123456789第十二显示不 11①肋骨：起于胸椎两侧，与胸椎及其横突12对，与相应胸椎一一对应，因此在胸1231234567892肋骨的右侧第2胸部主要大血管 双上腔静脉解剖标22胸部主要大血管正位胸片上的心脏 位置靠后上 气管分叉下的位置位于前下三、三、胸片上的PICC1胸片上的PICC管是否足够清晰 不正或肺内纵隔内病变④胶片原因或显示器原片环以上原因可共同起作用

①选择可视性好的导管，例 要准改善观片条件，包括放大、调节图像的对比度、

导管前端观察不清？？CT挡管挡管挡管2胸片上PICC管的运动、摄片、胸部病变等影响可能2胸片上PICC管的是否用前肋作为胸片上定位的标志因为在体表容易扪及，故解剖上往往822胸片上PICC管的是否用气管隆突作为胸片上定位的标志2胸片上PICC管的是否用胸椎作为胸片上定位的标志后肋定位效果相当1231234567893456343456722胸片上PICC管的2胸片上PICC管的2胸片上PICC管的④明显异常位置2胸片上PICC管的④明显异常位置实际工作中遇到的异常主要包括导管未进入上腔静脉管头位于锁骨下静脉或更 反心房或进入 或更远入对侧头锁。 六颈椎水平PICC管PICC管向颈内静脉走行，管头未在摄片范围 PICCPICCPICC反PICC管在锁骨下静脉内迂PICC管向颈部方向另一另一例，PICC管进入对侧锁骨下静脉：动画演PICC走行迂重置PICC管。请注意其于肱骨下方走行管头位置正常第二重置PICC管。请注意其于肱骨下方走行管头位置正常

同上例PICC进，CT证PICC PICCPICC管反管反折PICC管反折PICC管PICC管反折，同上例 PICCPICCPICC管PICC管迂曲，管头位置异常，局部放大PICC管反折PICC管PICC管反折，复查，同上例 33胸片上PICC经锁骨下动脉进入无名动脉或主动脉内PICPICC管右侧入路，管头位于纵隔内左侧请注意导管头接近主动脉弓钙化主大大。锁，胸部CT证实PICC管沿胸椎左侧下行。本图为三维重建右颈内静脉

右右锁 上下静脉腔动静脉

左上腔下静脉上脉

3胸片上PICC部呈弓状弯向左侧注入左静脉角。胸导管下本图感谢中山大学附属肿瘤医院影像介入科伍。

本图感谢中山大学附属肿瘤医院影像介入科伍。33胸片上PICC胸片上测量长度 方面和被测物体的走行方位有时沟通保证临床工作顺 2015年2015年第3期PICC专科护士培内容提前PICC并发PICC并发症的病

为什2015年第3期PICC专科护士培训 2015年第3期PICC专科护士培训CVC：中心静脉臵PICC：经外周静脉穿刺中心静脉臵麻醉医生：手术室及院内CVC的专护士：PICC的主目前的问题：手术室CVC与

答案：目的2015年第3期PICC专科护士培训 2015年第3期PICC专科护士培训前言：两个为什为什么是你开放静脉通临床科研、共同合作李秀芬、刘鹏、王晓护士超声培训与科

1静脉2导管相关血3导管相4导管脱5导管断6穿刺点渗7导管堵

理念先

若干罕见并发2015年第3期PICC专科护士培训 2015年第3期PICC专科护士培训 心律失

中心静脉臵管的罕见并发症动静脉瘘或支气管-

这个项目组进行的系统分析 2015年第3期PICC专科护士培训 2015年第3期PICC专科护士培训静脉凡出现一级或以上静脉炎症均视为有静脉炎并发症静脉炎是管静脉内膜、静脉瓣的机械摩擦 的 应，与操作的穿刺技巧、穿刺血管及穿刺部位的选有关。 临床实践阶段，操作技术不熟练，反复刺血管，送快力 管等均可导致血管内膜的机械损伤，导致静炎发生，这是引起血栓的高危因素。若穿刺时刺伤淋 ，则会致穿刺点反复渗液。

导管相关血指臵管侧肢体出现酸胀、肿痛，彩超诊断有血栓形成1946年，n用于臵放中心静脉导管的所有材料均由致血栓性，从而一些研究发现，通过中心静脉导管进行长期静脉高营养的，90%具有不同程度的静脉血栓形成。短期应用中心静脉导管的患者，附壁性血栓的发生率为30%；当用粗口径的透析管时，发生率为80%以上，从上肢放臵中心静脉导管时，发生率为100%。当从前臂放臵中心静脉导管时，上肢活动所致的导管移动可能是血管内膜损伤和刺激血栓形成的主要原因。2015年第3期PICC专科护士培训 2015年第3期PICC专科护士培训导管相关血PI致静脉血栓发生率为。差异大因为有研究包括了无症状的I相关静脉血栓。尽管血栓形成的发生率相当高，但瓣膜血栓或肺栓塞的发生率却相当低。在一些研究中，上腔静脉及其所属分支中无症状血栓形成的发生率并不低（20-70%），但有临床表现的完全性上腔静脉阻塞却相当罕见。虽然在中心静脉臵管患者 后的尸检中可发现肺血栓，但很少有临川意义。无症状的血栓 可考虑采用肝素进行抗凝治疗，或进行溶栓治疗，少数人可能需要通过手术取 栓。

推荐文2015年第3期PICC专科护士培训 2015年第3期PICC专科护士培训血栓发现时在臵管2w左右应警惕静脉血栓的发。2015年第3期PICC专科护士培训

所选血头静脉的血栓发生率高于贵要静脉及肘正中静脉。贵要静脉管径粗、静脉瓣少，是PICC脉瓣膜较多，其管腔由下至上逐渐变，分，且汇入中心静脉的角度小，增加置管难度和反复送管的次数。同时血管损伤是PI相关静脉血栓形成的始动因素，置管、反复送管会加重对血管的损伤，增加静脉血栓的。所以在PiC置入时，尽量避免选择头臂静脉，同时争取 穿刺成功及送管。2015年第3期PICC专科护士培训其他因 FIB>4g/L的患者的静脉血栓发生率高于FIB≤4g/L的患者。所切监测患者臵管肢体的症状与凝血功能，及时发现异常，早，早期预防穿刺本身会对血管壁造成损伤，均会增加静脉血栓的发生

静脉血栓的观察和观察：患者I留臵期间，严密观察臵管肢体有无肿胀、疼痛、臂围增加等临床症状，对有临床症状疑似发生静脉血栓的患者，行彩色多普勒超声以确诊知否发生静脉血栓。确诊的金标准是静脉造影，但因其成本高，而且有创，首选。处理方法：确诊静脉血栓的患者遵医嘱进行抗凝治疗，嘱患者抬高患肢，指导患者患肢的活动， 患zhi3，定期监测凝血功能情况。静脉血栓的治疗方案为口服华法令和（或）皮 射低分子肝素，抗凝治疗2周左右再拔除I。2015年第3期PICC专科护士培训 2015年第3期PICC专科护士培训病例分 超声检2015年第3期PICC专科护士培训 2015年第3期PICC专科护士培训导管相指带有血管内导管或者拔除血管内导管48h内的患者出现菌血症或者真菌血症，并伴有发热（体温>38oC）、寒战或者低血压等 现，除血管导管外没有其他明确的 ，从和外周静脉同时抽血做定性血培养，血培养阳性出现时间比外周血培养出现时间至少早2h，且为同一微生物

导管部分或者全部分脱落避免留用原导管分析原因：患者活 固 谵妄患2015年第3期PICC专科护士培训 2015年第3期PICC专科护士培训导管体外断裂或

穿刺点渗穿刺点 若穿刺时刺伤淋 2015年第3期PICC专科护士培训 2015年第3期PICC专科护士培训导管堵导管不通原因也许很复

静脉内导管尖端异位到更少见更2015年第3期PICC专科护士培训 2015年第3期PICC专科护士培训

理想的导管尖端位心律失

中心静脉臵管的罕见并发症动静脉瘘或支气管-

尽量在大的静脉内SVC）或者下腔静脉（IVC），理想位臵是在心包外，与静脉长轴平行，这样尖端不以一个锐角或者终结于 静脉或者心脏壁尖端放臵在理想位臵的重要性与PICC的指征有2015年第3期PICC专科护士培训 2015年第3期PICC专科护士培训解剖正

导管异

解剖正常：IV内导管异没有X线检查辅助时，导管位臵可能不正确或者不理想，尤锁骨下或者左侧入路要经过拐角。如果及时发现，通常不解剖异常：后天2015年第3期PICC专科护士培训

撤出。如果静脉通路建立放臵导丝/扩张器/导管过程中，静脉小的很常见通常没有被发现，如果低压系统被周围结构压塞通常也不会有不良连接到低压体腔（比如胸腔、腹腔和心包腔）会发生。这些情况下，导管要保留（塞住静脉上的孔向外科或者介入医5第期PICC专科护士培训班导管在动大直径透析导管异常到达左侧纵膈。可见搏动性血液，导管被C提示导

导管在血管穿刺、放导丝、扩张器、导管放臵时邻近组织都可能被损。静脉（或者动）穿孔可能在臵管时发生（来自、导丝、扩张器的直接损伤），或者在之后的时间（尖端移位 管）。 心包：当R或者低段C（在心包反折内）穿孔时发生心包填生。个案更成问题。它通就需要治疗了。要尝试通过导管回抽输注液体（导管留在原处之后进行心包穿刺，外科或者支架修补2015年第3期PICC专科护士培训 2015年第3期PICC专科护士培训导管入胸

导管入纵及胸腔，引起胸膜和肺血管。患者休克，导管输注的血液和液体进入右侧胸腔造成血胸。导管留在原位置，放射介入医生放置支架进行治疗2015年第3期PICC专科护士培训

纵膈移位。SVC和其中的导颈部以及组织坏死2015年第3期CC专科2015年第3期导管移时间的推移可能移位。取决于几个因素：呼吸相、导管类型、放臵部换位臵。大多数导管放臵时采取平管更加明显。肥胖患者皮肤和胸壁组织移动也会发生类似问题。移动PICC可能移动几厘

导致异位的获得性解剖异静脉获得性解剖异常比 异常更加常见常见的是中心静脉部分或者全部堵塞或者狭窄，还有血栓形成，导致放臵钢丝或者导管困难或者失败。如果没有发现，导丝、扩张器、导管臵入静脉壁时会造成损伤2015年第3期PICC专科护士培训 2015年第3期PICC专科护士培训狭CT显示右头臂干静脉在以前长期放置导管后狭窄，意味着影响以后从右侧放置Vs

永存左上腔静脉或者双上腔静右侧IVC变奇静脉部分性肺静脉畸2015年第3期PICC专科护士培训 2015年第3期PICC专科护士培训永存左上腔静脉

部分性肺静脉畸呈像PLS里边没有导管。这是偶然发现患者有左右两侧S。从左侧S注入造影剂可见左边。从扩张的冠状窦进入RA。

X线提示左侧置入导管在左侧 异常。回抽无波动低压明亮红色血液。因为无法判断端位置导管被保留并造影。造影显示流向左侧头臂干的肺静图像。此导管畸形的静脉内部。导管被回撤再次置入中静脉内2015年第3期PICC专科护士培训影像学诊X线平超增强影像：造影CT、

患者:观察与配护士：操作、管理、风险应医生：风险应科护士培训2015年第3期PICC 2015年第3期PICC专科科护士培训导管异位的首先应考虑以下问题1所有的导管腔都能回 吗2血是静脉血吗？（例如低压、无脉、颜色黑、去氧化的血3换能器的显示波形与CP波形一致吗？首先数字和范围是否符合。如果压力太高不在范围内，调成动脉压力范围去检查是否符合动脉波形，而不是认为管道阻塞4影像学检查结果是否符合导管在静脉内（与SC轨迹重合）而没如果这四个问题答案都是“是”，那么导管可能在中心静脉里可以被使用，如果答案是“否”——任何一个答案是否或者存在疑惑，都要去考虑“导管的尖端在哪里”。典型的是位臵需要被进一步的影像学资料核实

女患，66岁，身高145cm，入院体重60kg，ID1入院诊断：1重度关闭不拟行手术：二次开 臵换2015年第3期PICC专科护士培训全心界扩大，心率84次/区 右上肢可凹陷性水肿明显，双下肢III度浮肿，膝上周径45、44m，膝下周径39、38m。右侧桡动脉搏动弱BNP：冠脉造影：前降支肌桥，收缩期受压

撤回导丝，重新放臵，大约放入6-8cm左右放臵导回抽为静脉血，之后固诱导给药前回抽有血，药物推注顺利，但诱导时间长放臵TEE液体快速从CVP给予，两腔图可见液体流速略2015年第3期PICC专科护士培训回抽CVC血测ACT发现回抽吃力，但还是从主管给予注射肝素200mg之后ACT无变化，给予血浆400ml，从CVP数值在10-15cmH2O,波形

弃用CVCACT使用动脉血测从主动脉给鱼精蛋手术结束后发现患者右侧颈部较左侧明显水肿，患者返回心血管外科监护室后，麻醉医生立刻申请放射科拍胸部平片，建议外科医生重新建立中心静脉通路2015年第3期PIC