医学专题-暴发性心肌炎

爆发性心肌炎的诊断(zhěnduàn)及治疗浙江大学金华(jīnhuá)医院金华市中心医院儿科徐建新第一页，共五十三页。编辑课件定义(dìngyì)1、起病急骤、病情发展迅猛、预后凶险的急性重型心肌炎。2、临床常表现为急性充血性心力衰竭、心源性休克(xiūkè)和（或）恶性心律失常。后者可导致阿-斯综合征发作。3、此型患儿如不被及时有效救治,病死率很高,有的发生猝死。第二页，共五十三页。编辑课件病因及发病(fābìng)机制1、20余种病毒可引起暴发性心肌炎，其中以柯萨奇病毒为主。近年来，腺病毒、甲流H1N1、EV-71病毒感染报道(bàodào)逐渐增加。2、病毒感染心肌后，对心肌细胞产生直接损伤和（或）通过自身免疫反应引起心肌细胞坏死、变性。第三页，共五十三页。编辑课件病理(bìnglǐ)特征1、心肌(xīnjī)弥漫性炎症细胞侵润2、大量心肌细胞坏死或伴有浆液纤维素性心包炎

正常(zhèngcháng)心肌心肌炎第四页，共五十三页。编辑课件临床(línchuánɡ)特点1、起病急骤，病情发展迅速。

数小时或1-2天，即出现急性心力衰竭或心源性休克或晕厥发作。可发生猝死。2、多以心外症状为首发表现。

国内外相关报道，暴发性心肌炎首发症状多为发热、乏力、咳嗽或腹痛、腹胀、呕吐(ǒutù)等，亦有以头痛、晕厥、惊厥等为首发症状者。第五页，共五十三页。编辑课件临床(línchuánɡ)特点3、急性心力衰竭：呼吸、心率增快，烦躁不安、尿少、浮肿、肝脏迅速增大4、心源性休克：面色苍白、皮肤发花、肢端凉、脉搏细弱、血压降低5、

阿-斯综合征：面色苍白、突然意识丧失(sàngshī)、抽搐第六页，共五十三页。编辑课件以消化道症状为主要(zhǔyào)首发表现的报道：

申永帆等报道(bàodào)46例小儿暴发性心肌炎：

35例表现有呕吐、腹痛、腹泻，

30例表现有咳嗽、胸闷、喘气，

10例表现有头痛、晕厥、惊厥。申永帆等，小儿重症暴发性病毒性心肌炎46例临床分析，泰山医学院学报，2009，30（10）：771-773.第七页，共五十三页。编辑课件以呼吸道感染症状为主要(zhǔyào)首发表现的报道：张庆等报道46例儿童暴发性心肌炎：

26例首发表现为上呼吸道感染症状

11例首发表现为消化道感染症状

张庆等，儿童暴发性心肌炎46例临床分析，中华(Zhōnghuá)急诊医学杂志，2009，18（8）：872-875.第八页，共五十三页。编辑课件以呼吸道感染症状为主要(zhǔyào)首发表现的报道：

NaoyoshiA等报道(bàodào)52例暴发性心肌炎首发表现:发热32例(61.5%)

疲乏12例(23.1%)

咳嗽11例(21.2%)

呼吸困难为主要表现者占39%

休克为首发症状者为29%NaoyoshiA，TohruI，KatsuhikoH，elal．NationalsurvyoffulminantmyocarditisinJapan·Therapeuticguidelinesandlong-termprognosisofusingpercutaneouscardiopulmonarysupportforfulminantmyocarditis[J]．CirculationJ.2002，66(2)：133-144．第九页，共五十三页。编辑课件辅助(fǔzhù)检查：实验室检查1、心肌(xīnjī)酶谱大多增高显著2、肌钙蛋白阳性

（张庆等报道CK-MB升高达80.43%,CTn-1阳性率32.6%）

张庆等，儿童暴发性心肌炎46例临床分析，中华急诊医学杂志，2009，18（8）：872-875.第十页，共五十三页。编辑课件辅助(fǔzhù)检查：心电图1、ST-T改变，心肌梗死(xīnjīɡěnɡsǐ)样改变，QRS波低电压等2、快速心律失常:早搏(联律,多源或RonT室早)心动过速(室速,室上速)

心室颤动3、缓慢心律失常:房室传导阻滞(高度、三度)

室内传导阻滞窦性停搏、窦房传导阻滞显著的窦性心动过缓第十一页，共五十三页。编辑课件ST-T改变(gǎibiàn)

第十二页，共五十三页。编辑课件心肌梗死(xīnjīɡěnɡsǐ)样改变第十三页，共五十三页。编辑课件室性早搏(二联律）

第十四页，共五十三页。编辑课件三度房室传导(chuándǎo)阻滞第十五页，共五十三页。编辑课件室上性心动过速第十六页，共五十三页。编辑课件室性心动过速第十七页，共五十三页。编辑课件心室颤动第十八页，共五十三页。编辑课件辅助(fǔzhù)检查：心脏彩超及胸片1、左室扩大，室间隔与左室后壁运动幅度下降2、左室射血分数(fēnshù)（LVEF）下降（正常75%）3、左室短轴缩短率（LVFS）下降（正常30%）第十九页，共五十三页。编辑课件第二十页，共五十三页。编辑课件胸片第二十一页，共五十三页。编辑课件大部分病例有心脏(xīnzàng)扩大及心功能降低表现：张庆等报道：1、胸片表现为心影增大者占89.13%2、心脏彩超检查发现心功能下降者为91.3%张庆等，儿童暴发性心肌炎46例临床分析，中华急诊医学杂志，2009，18（8）：872-875.第二十二页，共五十三页。编辑课件诊断：诊断标准1、出现严重急性心力衰竭(xīnlìshuāijié)或心源性休克2、心电图明显异常3、超声心动图显示左心室功能障碍4、近期有病毒感染性疾病史5、无心肌病病史第二十三页，共五十三页。编辑课件临床(línchuánɡ)诊断标准----心肌炎

---1999年制订1、急慢性心功不全、心源性休克或心脑综合征2、心脏扩大（胸片或超声心动图检查具有表现之一）3、心电图改变：以R波为主的2个或2个以上主要导联（I、II、aVF、V5）的ST-T改变持续4天以上伴动态变化；出现(chūxiàn)窦房传导阻滞、AVB、完全性右或左束支阻滞、呈联律、多形、多源、成对或并行性早搏、非房室结及房室折返引起的异位心动过速、低电压（新生儿除外）及异常Q波。4、CK-MB升高或肌钙蛋白T或肌钙蛋白I阳性第二十四页，共五十三页。编辑课件早期(zǎoqī)识别一、暴发性心肌炎起病急骤、病情发展迅猛、预后凶险，且早期症状常不典型，易误诊。二、临床上有以下(yǐxià)情况要高度重视，及时行心电图及心脏超声检查，早期诊断，及时抢救第二十五页，共五十三页。编辑课件1、有严重的血流动力学障碍表现者

烦躁不安、呼吸困难、面色苍白末梢紫绀、皮肤湿冷脉搏细弱血压下降(xiàjiàng)或测不出心动过速或奔马律

尤其考虑休克，诊断不明，经适当的补液扩容后血压恢复正常，但持续心动过速的患儿早期(zǎoqī)识别第二十六页，共五十三页。编辑课件病例(bìnglì)一1、患儿，女，6岁，因“发热4天、面色苍黄伴无力半天”入院。4天前无明显诱因下出现发热，体温最高39.6℃，每日2-3次，无畏寒寒战，无咳嗽、气促，无恶心呕吐腹泻，曾在当地医院输液治疗2天（具体不详），半天前发现患儿面色苍黄，无力，精神软弱，急送我院急诊。2、

入院查体：T37.8℃，P168次/分，R22次/分，BP67/31mmHg，SPO295%，体重21Kg，神志清，精神萎靡，面色苍黄，瞳孔等大，2.5×2.5mm，对光反射灵敏，双扁Ⅱ°充血，心率168次/分，律齐，心音较低，两肺无啰音，腹软，肝肋下4cm，脾未及，四肢肌力及肌张力正常，神经系统未见明显异常，CRT4s3、辅检:

血常规WBC13.9×109,N87%，Hb102g/L，PLT226×109

，CRP45.8mg/L

急诊生化(shēnɡhuà)：K+3.82mmol/L，Na135mmol/L，ALT45IU/L

心肌酶谱：CK186IU/L，CK-MB56IU/L，CTn-I1.2ng/l血气分析：PH7.24,PCO219.4mmHg,PO2106mmHg,Hco39.6mmol/L，Tco210.3mmol/L,BE-10.3mmol/L,Sao297.6%，乳酸9.6mmol/L诊断？进一步的检查及治疗？第二十七页，共五十三页。编辑课件4、治疗经过：

（1）、入院诊断：感染性休克，予以心电监护，鼻导管吸氧，NS20ml/kg，iv快速补液，多巴胺10ug/kg.min，头孢噻肟针1.0ivgttq8h抗感染，VitC及其他补液等治疗措施。（2）、经上述治疗后，血压升至96/67mmHg，但心率持续在160次/分以上(yǐshàng)，且呼吸逐渐加快达35次/分，SPO2在吸氧下逐渐下降至90%以下，改面罩吸氧后恢复正常，心脏彩超提示：EF42%，FS21%，胸片提示：心影增大。修正诊断:爆发性心肌炎，入院后6小时呼吸继续加快，面罩吸氧下SPO2不能维持在90%，转ICU机械辅助呼吸

第二十八页，共五十三页。编辑课件病例(bìnglì)二1、患儿，男，7岁2月，因“咳嗽、低热伴腹痛4天”入院。4天前无明显诱因下出现咳嗽，不剧，连咳数声，伴低热，最高38.3℃，伴腹痛，位于脐周部，阵发性，能忍受，无腹泻，无气促，无恶心呕吐，无抽搐，曾在当地医院考虑为“上感”予以“感冒药”治疗（具体不详），今下午起出现面色苍白，自诉无力，急来我院，拟“上呼吸道感染、心肌炎”收入。既往史无明显的活动受限。2、入院查体：T36.9℃，P98次/分，R22次/分，BP68/36mmHg，SPO296%，体重25Kg，神志清，精神(jīngshén)软，面色苍白，咽红，双扁Ⅱ°，心率98次/分，律齐，心音尚有力，两肺呼吸音清，腹软不胀，肝肋下3cm，脾未及，双下肢无水肿，四肢末端涼，CRT5s，神经系统阴性。诊断？接下来的治疗？第二十九页，共五十三页。编辑课件诊治经过：

1、入院(rùyuàn)诊断：爆发性心肌炎。立即予以心电监护，吸氧，NS10ml/kg，快速补液，大剂量甲基强的松龙冲击，丙种球蛋白针，大剂量Vitc，利巴韦林，多巴胺升压，米力农强心等治疗，检查急诊心肌酶谱，CTn-I，血气分析、血常规、生化等，床边胸片2、血常规WBC4.86×109,N67%，Hb112g/L，PLT321×109

，CRP13mg/L

急诊生化：K+4.12mmol/L，Na138mmol/L，ALT55IU/L

心肌酶谱：CK92IU/L，CK-MB26IU/L，CTn-I0.6ng/l

血气分析：PH7.34,PCO222.4mmHg,PO2123mmHg,Hco312.6mmol/L，Tco213.6mmol/L,BE-10.3mmol/L,Sao299.6%，乳酸8.4mmol/L

胸片：未见明显的斑片状阴影，心影增大3、经治疗后BP98/67mmHg，CRT＜2s，面色转红，精神好转，心率在80—110次/分，但4小时后患儿逐渐出现气促，需氧量增加的情况下SPO2下降至90%以下，转ICU机械辅助通气第三十页，共五十三页。编辑课件4、治疗效果评价？诊断有问题吗？需要进一步做什么检查？问题：为什么心率不快？治疗效果是不佳的，

床边心脏彩超提示室壁运动减弱(jiǎnruò)，心室扩大EF39%,FS21%修正诊断:1、心力衰竭2、扩张型心肌病转归：转院至上海儿科医院，确诊扩张型心肌病，3个月后死亡第三十一页，共五十三页。编辑课件

早期(zǎoqī)识别

2、以心外症状为首发(shǒufā)表现而精神萎靡者

暴发性心肌炎的首发症状常为心外症状，其中以腹痛、腹胀、呕吐为主。当以消化道、呼吸道或神经系统症状为主诉的患儿,若同时伴不能解释的精神极差、明显乏力、面色苍白、末梢循环不良时,要考虑到暴发性心肌炎的可能。第三十二页，共五十三页。编辑课件病例(bìnglì)学习三患儿，女，14月，因“呕吐、腹泻4-5天，抽搐1次”查体：T36.2℃，P280次/分，R50次/分，BP74/56mmHg，SPO289%，精神软，面色苍灰，口唇干，皮肤弹性差，心律(xīnlǜ)齐，280次/分，无杂音，两肺无殊，腹软，肠鸣音活跃，全身皮肤可见花纹斑，四肢末端凉，CRT4s。WBC13.5×109，N36.8%，PLT291×109，CRP＜0.5mg/l，CK385IU/L,CK-MB132IU/LCTn-I4.94ng/l。K+1.78mmol/L，心脏彩超未见明显结构异常，EF60%、FS30%，心电图：室性心动过速。治疗：利多卡因10mgIVst第三十三页，共五十三页。编辑课件治疗(zhìliáo)治疗目标：维持患儿正常的心输出量,以保证(bǎozhèng)正常的组织灌注。第三十四页，共五十三页。编辑课件治疗(zhìliáo)一、一般治疗二、营养(yíngyǎng)心肌治疗三、心功能不全的治疗四、心源性休克的治疗五、严重心律失常的治疗六、人血丙种球蛋白治疗七、肾上腺皮质激素治疗八、抗病毒治疗九、机械通气十、机械辅助支持第三十五页，共五十三页。编辑课件治疗(zhìliáo)（一）：一般治疗心电、血压(xuèyā)监护记录24小时出入量吸氧烦躁时镇静告病危控制静脉入液量和速度第三十六页，共五十三页。编辑课件治疗（二）：营养(yíngyǎng)心肌治疗大剂量维生素C：每次150-200mg/kg,在5-10分钟内缓慢注入(zhùrù),必要时12h后可重复一次。

磷酸肌酸钠：每次0.5-1g，每日1次，在30分钟内静脉滴注。

果糖二磷酸钠：每次1-2ml/kg，每日1-2次静滴辅酶Q10:每次5-10mg，每日3次口服第三十七页，共五十三页。编辑课件治疗(zhìliáo)（三）：心功能不全的治疗多巴胺和磷酸二酯酶抑制剂如米力农：在此时应用是非常有益的,因为它们能够(nénggòu)在强心的同时,还降低心脏负荷。多巴胺5μg/(kg.min)静脉输入。米力农负荷量25～75ug/㎏，5~10分钟缓慢静注，以后每分钟0.25～1.0ug/㎏维持，每日最大剂量不超过1.13mg/㎏。第三十八页，共五十三页。编辑课件治疗(zhìliáo)（三）：心功能不全的治疗

洋地黄：

暴发型心肌炎时对洋地黄类药物敏感性增高,容易发生心律失常,因此,应用洋地黄类强心药应非常小心,一般主张应用抗心衰剂量(jìliàng)的1/2或2/3为宜,而且不应当应用快速洋地黄化的用法。第三十九页，共五十三页。编辑课件治疗(zhìliáo)（三）：心功能不全的治疗利尿剂：

减轻(jiǎnqīng)心脏前负荷，适用于心力衰竭及肺水肿患儿。血流动力学不稳定者慎用利尿剂，因为可以加重低血压及减少冠脉血流灌注。第四十页，共五十三页。编辑课件治疗(zhìliáo)（四）：心源性休克的治疗心源性休克时往往无明显的血容量减少，故与其它类型休克的扩容原则不同，首次输液可用5-10ml/kg的生理盐水,于30分钟静脉滴注。全日入液总量不应超过50ml/kg.d,最好根据中心静脉压来决定补液量。输液速度应用(yìngyòng)输液泵控制。第四十一页，共五十三页。编辑课件治疗(zhìliáo)（四)：心源性休克的治疗

多巴胺，多巴酚丁胺:5μg/(kg.min)静脉输入。

大剂量维生素C：对心源性休克的疗效(liáoxiào)明显，150-200mg/kg,以10%葡萄糖注射液在5-10分钟内缓慢注入,必要时12h后可重复一次。第四十二页，共五十三页。编辑课件治疗(zhìliáo)(五）：快速心律失常的治疗乙胺碘呋酮：不影响心功能,因此,在暴发性心肌炎时发生室上速及室速可选用。用法为负荷量5mg/kg,1小时以上静脉输入,然后以5-15μg/(kg·min)静滴,见效后逐渐减量。利多卡因：多源频发室早、RonT型性室早以及室速时应用利多卡因治疗。静脉推注利多卡因,1mg/kg,5-10min后可重复,病情稳定后按20-50μg/(kg.min)速度静脉滴注维持。心律平：室上速及室速可选用，但有心衰、休克者慎用。直流电复律：当发生严重(yánzhòng)的室颤和难以控制的室性心动过速时,应当应用直流电复律治疗，但对洋地黄中毒者禁用。第四十三页，共五十三页。编辑课件治疗(zhìliáo)（五）：缓慢心律失常的治疗

异丙基肾上腺素：适用于高度、三度房室传导阻滞,室内三支阻滞或窦性停搏、窦房传导阻滞及显著的窦性心动过缓等缓慢型心律失常的患儿,0.5mg加入在10%葡萄糖溶液250ml中缓慢滴注，0.05-0.5ug/kg.min，并根据心率、节律调速。阿托品：每次0.01-0.03mg/kg静脉注射。临时起搏器：如三度房室传导阻滞或室内三支阻滞或窦性停搏、严重的窦房传导阻滞等用药治疗无效,患儿反复(fǎnfù)出现阿-斯发作或发生充血性心力衰竭时应及时安置心脏临时起搏器。第四十四页，共五十三页。编辑课件治疗(zhìliáo)（五）：复杂心律失常的治疗

患儿在三度房室传导(chuándǎo)阻滞或室内三度阻滞基础上又合并了室性心动过速或多源频发室性早搏、RonT型室性早搏等,可安置心脏临时起搏器,然后再应用利多卡因、乙胺碘呋酮、心律平等抗心律失常药,这样既有效控制了异位心搏又保证了心脏不停搏。第四十五页，共五十三页。编辑课件治疗(zhìliáo)（六）：人血丙种球蛋白

从理论上说,静滴丙种球蛋白对治疗(zhìliáo)病毒性心肌炎有较多益处,如降低心肌的各种炎性反应,抑制病毒感染后的免疫损伤等。总剂量2g/kg，根据心功能情况分2-5天输入。第四十六页，共五十三页。编辑课件治疗(zhìliáo)（七）：肾上腺皮质激素激素可抑制抗原抗体反应,减少毒素作用，增加心肌细胞溶酶体膜稳定性,减少心肌局灶渗出,改善(gǎishàn)传导,改善心室功能。地塞米松0.5-1.0mg/(kg.d)

琥珀氢化可的松5-10mg/(kg.d)

极重症甲强冲击三天，10-20mg/(kg.d)第四十七页，共五十三页。编辑课件治疗(zhìliáo)（八）：抗病毒治疗利巴韦林：有研究表明病毒感染早期应用利巴韦林,可抑制暴发性心肌炎的进展。尤其是利巴韦林联合干扰素α,治疗效果更好,