无创通气专家共识及临床应用详解演示文稿

无创通气专家共识及临床应用详解演示文稿当前第1页\共有48页\编于星期四\1点优选无创通气专家共识及临床应用当前第2页\共有48页\编于星期四\1点相关术语IPAP（InspiratoryPositiveAirwayPressure吸气相气道正压）帮助病人克服阻力，增加通气量，减少病人呼吸做功。EPAP（ExpiratoryPositiveAirwayPressure呼气相气道正压）抵消病人的内源性PEEP，防止过度充气；增加功能残气量，改善氧合；减少肺水肿；减少CO2重复呼吸。PS（PressureSupport支持压力）PS=IPAP–EPEP，即吸气压与呼气压的差值，PS越大，病人获得的潮气量就越大。当前第3页\共有48页\编于星期四\1点相关术语S模式：同步模式。在该模式下，病人自主呼吸良好，呼吸机与病人的呼吸频率保持完全同步，但若病人自主呼吸停止，则呼吸机也停止工作。S/T模式：同步/时间模式。在该模式下，若病人自主呼吸良好，呼吸机与病人呼吸频率保持完全同步；若病人呼吸不平稳或停止，呼吸机则按照提前预设的压力、呼吸频率和吸呼比例给病人进行控制通气。T模式：时间控制模式。在该模式下，呼吸机按照预设的压力、呼吸频率和吸呼比例工作。该模式用于完全没有自主呼吸的病人。当前第4页\共有48页\编于星期四\1点PAV模式（ProportionalAssistantVentilation成比例辅助通气），一种全新的工作模式，它通过容量辅助和流速辅助两方面成比例地辅助病人的自主呼吸，使病人的通气量扩大、呼吸功耗减少、气道峰压降低。其同步性能更好。CPAP模式（ContinuousPositiveAirwayPressure持续气道正压通气）该模式下，呼吸机按照提前预设的压力持续给病人气道内通气。主要应用于阻塞性睡眠呼吸暂停(OSAS)及重叠综合征病人。当前第5页\共有48页\编于星期四\1点NPPV的应用指征和禁忌证

目前有关NPPV的应用指征尚无统一标准,与呼吸衰竭的严重程度、基础疾病、意识状态、感染的严重程度、是否存在多器官功能损害等多种因素相关,也与应用者的经验和治疗单位人力设备条件有关。可以从3个层面来考虑：（1）总体应用指征；（2）在不同疾病中的应用；（3）在临床实践中动态决策NPPV的使用。当前第6页\共有48页\编于星期四\1点一、NPPV的总体应用指征和临床切入点疾病的诊断和病情的可逆性评价适合使用NPPV。有需要辅助通气的指标：中至重度的呼吸困难，表现为呼吸急促（COPD患者的呼吸频率>24次/min，充血性心力衰竭患者的呼吸频率>30次/min）；动用辅助呼吸肌或胸腹矛盾运动；血气异常[PH<7.35，PaCO2

>

45

mm

Hg，或氧合指数<200

mm

Hg]。排除有应用NPPV禁忌证

当前第7页\共有48页\编于星期四\1点推荐意见：NPPV主要适合于轻中度呼吸衰竭，没有紧急插管指征、生命体征相对稳定和没有NPPV禁忌证的患者，用于呼吸衰竭早期干预和辅助撤机。当前第8页\共有48页\编于星期四\1点二、NPPV在不同疾病中的应用（一）COPD急性加重期（AECOPD）

由于对AECOPD导致的呼吸衰竭的严重程度分级困难，目前多数采用动脉血pH值来对患者进行分层，分为轻度呼吸性酸中毒（pH≥7.35）、中度呼吸性酸中毒(7.25<pH<7.35)和重度呼吸性酸中毒（pH

<7.25）。当前第9页\共有48页\编于星期四\1点推荐意见：总体来说，NPPV是AECOPD的常规治疗手段[A级]。当存在NPPV应用指征而无禁忌证的患者，早期应用NPPV治疗可改善症状和动脉血气，降低气管插管的需要和病死率，缩短住院或住ICU的时间[A级]。对于病情较轻（动脉血pH＞7.35，PaCO2＞45

mm

Hg）的AECOPD患者是否需要应用NPPV存在争议，需要综合考虑人力资源和患者对治疗的耐受性。当前第10页\共有48页\编于星期四\1点对于出现严重呼吸性酸中毒（pH＜7.25）的AECOPD患者，NPPV治疗的成功率相对较低，可以在严密观察的前提下短时间（1~2

h）试用，有改善者继续应用，无改善者及时改为有创通气。对于伴有严重意识障碍或有气管插管指征的AECOPD患者，不推荐常规使用NPPV。只有在患者及其家属明确拒绝气管插管的前提下，在一对一密切监护的条件下，作为一种替代治疗的措施[C级]。当前第11页\共有48页\编于星期四\1点（二）稳定期COPDNPPV可以使严重COPD患者的慢性疲劳的呼吸肌得到休息，改善肺功能和气体交换。而且夜间NPPV可改善夜间低通气，改善睡眠质量，使呼吸中枢CO2调定点下调，最终改善白天气体交换和生活质量。当前第12页\共有48页\编于星期四\1点在美国的指南中，稳定期COPD中NPPV应用的指征：（1）伴有乏力、呼吸困难、嗜睡等症状；（2）气体交换异常：PaCO2≥55

mm

Hg

或在低流量给氧情况下PaCO2为50～55

mm

Hg,

伴有夜间SaO2<88%的累计时间占监测时间的10%以上；(3)对支气管扩张剂/激素、氧疗等内科治疗无效。通常治疗2个月后重新评价,

如果依从性好(>4

h/d)、治疗有效则继续应用。国内专家推荐意见：由于现有的研究结果不一致，目前尚未能得出统一建议。对于有应用指征的患者，可以尝试应用NPPV，如果有效和依从性好(>4

h/d)，则继续应用[C级]。当前第13页\共有48页\编于星期四\1点（三）心源性肺水肿NPPV改善氧合和呼吸困难的同时，可通过下列机制改善心功能：胸内正压作用于心室壁，降低心室跨壁压，抵消了左室收缩时需要对抗的胸内负压，并能反射性抑制交感神经兴奋性、降低外周血管阻力，减轻心脏后负荷；胸腔内压升高，减少了体循环的回心血量，减轻了左心的前负荷。当前第14页\共有48页\编于星期四\1点NPPV在CPE中应用的指征是：经综合治疗后仍存在低氧血症的CPE患者。推荐意见：NPPV可改善心源性肺水肿患者的气促症状，改善心功能，降低气管插管率和死亡率[A级]。首选CPAP，而BiPAP应用于CPAP治疗失败和PaCO2＞45

mm

Hg的患者。目前多数研究结果认为BiPAP不增加心肌梗塞的风险，但对于急性冠脉综合征合并心力衰竭患者仍应慎用BiPAP。当前第15页\共有48页\编于星期四\1点（四）免疫功能受损合并呼吸衰竭如：恶性血液病、AIDS、实质性器官或骨髓移植术后等，一旦气管插管后，容易继发呼吸机相关性肺炎和气道损伤。其感染病原体复杂，治疗难度大，病死率高。推荐意见：对于免疫功能受损合并呼吸衰竭患者，建议早期首先试用NPPV，可以减少气管插管的使用和病死率[A级]。因为此类患者总死亡率较高，建议在ICU密切监护的条件下使用。当前第16页\共有48页\编于星期四\1点（五）支气管哮喘急性严重发作哮喘急性严重发作的病理生理基础是气道黏膜严重充血、水肿，支气管平滑肌严重痉挛，可有支气管内广泛痰栓形成。由于呼气流速受限，常导致严重的肺动态过度充气和内源性呼气末正压(PEEPi)，是严重喘息的基础。NPPV治疗有助于肺功能改善的确切机制尚不清楚，可能与气道内正压直接机械性扩张气道、提高雾化吸入药物的效率和缓解呼吸肌肉疲劳等有关。当前第17页\共有48页\编于星期四\1点推荐意见：NPPV在哮喘严重急性发作中的应用存在争论,在没有应用禁忌证的前提下可以尝试应用[C级]。治疗过程中应该同时给予雾化吸入支气管舒张剂等治疗。如果NPPV治疗后无改善应及时气管插管有创通气。当前第18页\共有48页\编于星期四\1点（六）NPPV辅助撤机我国一项多中心随机前瞻对照研究提出了NPPV辅助撤机策略的应用指征：（1）患者在COPD急性发作前生活基本可以自理；（2）感染是AECOPD的原因；（3）经过治疗后肺部感染得到有效控制；（4）全身的一般状态比较好，神智清晰；（5）痰液不多和气道清除能力较好；（6）需要的通气参数：吸入氧浓度<40%、压力支持<12

cm

H2O、SIMV频率<12次/min当前第19页\共有48页\编于星期四\1点推荐意见：建议在合适的病例中，可以应用NPPV辅助早期撤机拔管，尤其是在COPD并高碳酸性呼吸衰竭的患者[A级]。此策略的应用需要掌握其应用指征，注意密切监护和做好再插管的准备。在非COPD患者中，NPPV辅助撤机拔管策略的有效性依据尚不足[C级]，指征也不明确，不宜常规应用，尤其是不适合用于气管插管操作难度大的患者。当前第20页\共有48页\编于星期四\1点（七）辅助支气管纤维镜检查

推荐意见：对于有呼吸困难和低氧血症和高碳酸血症患者，NPPV辅助支气管纤维镜检查操作过程可以改善低氧血症和降低气管插管风险[B级]，但应做好紧急气管插管的准备。当前第21页\共有48页\编于星期四\1点（八）手术后呼吸衰竭NPPV有可能通过压力支持作用改善胸肺顺应性和对气道、肺泡的机械性扩张作用，使肺气容积增加，而PEEP的应用有利于肺复张，增加呼气末肺容积增加并改善病变区气体的分布，从而增加有效肺泡通气量和通气/血流比值（V/Q），防治术后呼吸衰竭。推荐意见：NPPV可应用于防治手术后呼吸衰竭，在COPD或充血性心衰患者行肺切除术后的作用尤为明显[B级]，但不建议在上呼吸道、食道、胃和小肠术后的呼吸功能不全中应用。当前第22页\共有48页\编于星期四\1点（九）肺炎

研究结果显示NPPV治疗可以短时改善患者的气促症状和低氧血症，部分研究结果显示可以减少气管插管率，但多数的研究结果显示不能降低病死率。对于COPD合并高碳酸血症的肺炎患者，NPPV的疗效优于其他肺炎患者。推荐意见：NPPV治疗肺炎导致的低氧血症的失败率较高，应用需要综合考虑患者的临床状况和疾病的进展等问题，权衡NPPV治疗的利弊。对于合适的患者，可以常用在ICU中密切监护下实施NPPV治疗[C级]。一旦NPPV治疗失败，应及时气管插管。当前第23页\共有48页\编于星期四\1点（十）急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征NPPV虽然在应用第1h明显改善ARDS患者的氧合功能,但并不能够降低气管插管率、住院死亡率和住ICU时间等。休克、严重低氧血症、严重感染和代谢性酸中毒是ARDS患者NPPV治疗失败的独立预测指标。从现有的应用经验和研究的结果来看，NPPV可能适合于“有选择病例”的ALI/ARDS的早期干预，因此不建议常规应用NPPV。对符合以下条件者可试行治疗：（1）患者清醒合作，病情相对稳定；（2）无痰或痰液清除能力好；（3）无多器官功能衰竭；（4）SAPSⅡ≤34；（5）NPPV治疗1~2h后PaO2/FiO2＞175mmHg；（6）基础疾病容易控制和可逆（如：手术后，创伤等）当前第24页\共有48页\编于星期四\1点推荐意见：不建议常规应用NPPV治疗ALI/ARDS，但对于特别适合者可在密切监护下试行治疗[C级]。如NPPV治疗1～2h后低氧血症不能改善或全身情况恶化，应及时气管插管有创通气。当前第25页\共有48页\编于星期四\1点（十一）胸壁畸形或神经肌肉疾病应用的参考指征主要如下：（1）症状：疲劳、晨起头痛、嗜睡、恶梦、遗尿、呼吸困难等；（2）体征：肺心病；（3）气体交换指标：白天PaCO2≥45mmHg；或夜间SaO2下降（SaO2<90%的持续时间超过5min，或累计的时间>10%的总监测时间）；（4）急性呼吸衰竭恢复期但存在CO2潴留或因急性呼吸衰竭反复住院；（5）FVC<50%预计值。然而，如果有咳嗽排痰能力和吞咽功能障碍者，不宜应用NPPV。推荐意见：对于适合的患者，NPPV可以改善胸壁畸形或神经肌肉疾病患者的动脉血气、生活治疗和减缓肺功能下降趋势[C级]。但不适合于咳嗽无力和吞咽功能异常者。当前第26页\共有48页\编于星期四\1点（十二）胸部创伤推荐意见：胸部创伤的患者予以足够的局部镇痛和高流量吸氧后，如仍存在低氧血症，且没有其他并发症和无创通气的禁忌证者，应选用NPPV治疗[B级]。首选CPAP治疗。治疗时需要注意肺创伤的其他并发症（如气胸等）的风险，建议开始治疗在ICU中监护下进行。当前第27页\共有48页\编于星期四\1点（十三）拒绝气管插管的呼吸衰竭推荐意见：对于拒绝气管插管的呼吸衰竭患者，NPPV可以作为一种有效的替代治疗[C]。与NPPV成功的相关因素有：（1）患者基础PaCO2较高（而与基础PaO2和pH无关）；（2）基础疾病为充血性心衰和COPD；（3）患者清醒且咳嗽能力较好。当前第28页\共有48页\编于星期四\1点（十四）其他疾病包括肺囊性纤维化、支气管扩张症、气管插管前改善氧合、辅助纤维支气管镜检查及辅助麻醉手术等。推荐意见：尽管NPPV有应用于多种疾病导致的呼吸衰竭或短暂的辅助通气支持，但临床上需要综合考虑，权衡利弊来选择应用NPPV[D级]。当前第29页\共有48页\编于星期四\1点D;专家组的推荐意见，尚缺乏系统的研究依据当前第30页\共有48页\编于星期四\1点三、在临床实践中动态决策NPPV的使用当前第31页\共有48页\编于星期四\1点NPPV失败的指标如下：(1)

神志恶化或烦躁不安

(2)

不能清除分泌物

(3)

无法耐受连接方法

(4)

血流动力学不稳定

(5)

氧合功能恶化(6)

CO2潴留加重(7)治疗1~4h后如无改善[PaCO2无改善或加重、出现严重的呼吸性酸中毒（pH<7.20）或严重的低氧血症（FiO2≥0.5条件下，PaO2≤8kPa或OI<120mmHg)]当前第32页\共有48页\编于星期四\1点推荐意见：对于没有NPPV禁忌证的呼吸衰竭患者，可采用“试验治疗-观察反应”的策略[D级]。治疗观察1～2h后，根据治疗后的反应来决定是否继续应用NPPV或改为有创通气。当前第33页\共有48页\编于星期四\1点四、禁忌证(1)

心跳或呼吸停止

(2)

自主呼吸微弱、昏迷

(3)

误吸危险性高及不能清除口咽及上呼吸道分泌物、呼吸道保护能力差(4)

合并其他器官功能衰竭（血流动力学不稳定、不稳定的心律失常，消化道大出血/穿孔、严重脑部疾病等）*

(5)

未引流的气胸*

(6)

颈部面部创伤、烧伤及畸形

(7)

近期面部、颈部、口腔、咽腔、食道及胃部手术*

(8)

上呼吸道梗阻

(9)

明显不合作或极度紧张*

(10)

严重低氧血症（PaO2<45

mmHg）、严重酸中毒（pH≤7.20）*(11)严重感染*(12)气道分泌物多或排痰障碍*(注：*属于相对禁忌证)当前第34页\共有48页\编于星期四\1点推荐意见：NPPV的主要禁忌证是：心跳或呼吸停止、意识障碍、误吸危险性高、呼吸道保护能力差、气道分泌物清除障碍和多器官功能衰竭[D级]。当前第35页\共有48页\编于星期四\1点第二部分

NPPV的实施及其相关的问题

当前第36页\共有48页\编于星期四\1点当前第37页\共有48页\编于星期四\1点当前第38页\共有48页\编于星期四\1点推荐意见：NPPV应用需要遵从一定的操作程序，才能提高耐受性和疗效[D级]。同时，应该重视患者的指导和教育，治疗过程中应该密切监测。疗效的临床评价指标包括临床指标、生理学指标和辅助通气的指标等。NPPV每天的治疗时间和总体疗程因人而异，可以允许间歇进行其他治疗和进食等。总体疗程主要取决于患者病情的改善。当前第39页\共有48页\编于星期四\1点呼吸机的性能要求和选用

推荐意见：NPPV呼吸机有其特定的要求，灵敏的吸气触发、吸呼切换机制、合适的压力和流量及其对漏气的补偿能力均是重要的性能参数。吸气压力上升时间：呼吸费力和呼吸频率快时，则缩短上升时间；相反则可以适当延长上升时间。当前第40页\共有48页\编于星期四\1点人机连接方法推荐意见：应该提供不同大小型号的鼻罩、口鼻面罩、全面罩、鼻塞和鼻囊贯，以备选用。鼻及口鼻面罩都已成功地用于急性呼吸衰竭的无创通气治疗，呼吸衰竭比较严重，尤其是有张口呼吸者，初始治疗时应选用口鼻面罩，待病情改善后可以更换为鼻罩[C级]。当前第41页\共有48页\编于星期四\1点NPPV成功与失败的相关因素当前第42页\共有48页\编于星期四\1点通气模式选择和常用的通气参数设置总体的意见：目前最常用的模式是BiPAP，I型呼吸衰竭可首选CPAP[D级]。一些新的通气模式在NPPV中的地位有待进一步探讨。吸气压力的调节主要根据患者的耐受性逐渐从低往高调节[D级]。当前第43页\共有48页\编于星期四\1点注意事项设置参数时1、最常用通气模式：S/T，BPM：较自主呼吸慢2-4次/分2、IPAP---每隔10分钟左右调高2cmH2O，以提高支持压力，增大通气量。

3、EPEP---每次调高2cmH2O以增加功能残气量，改善氧合。当EPAP调高后