导尿术及相关问题的探讨

导尿术及相关问题的探讨北京市仁和医院泌尿科张海娜当前第1页\共有46页\编于星期三\3点导尿的定义

在严格的无菌操作下，将无菌导尿管经尿道插入膀胱引出尿液的技术。当前第2页\共有46页\编于星期三\3点留置导尿目的尿潴留、尿失禁等需引流尿液及测定膀胱功能者。休克及危重病人需准确记录、观察尿量变化及尿液性质、成分变化者。泌尿系统手术或外伤病人，需持续膀胱引流,可避免尿液影响伤口愈合，并可防止尿道狭窄。子宫、直肠等处手术前应留置尿管，可以防止膀胱充盈、避免手术时的误伤。膀胱内注入药物。如抗癌药灌注膀胱,治疗膀胱癌等。

当前第3页\共有46页\编于星期三\3点适应证下尿道狭窄、前列腺增生或肿瘤、麻醉与手术引起的急、慢性尿潴留。外伤如骑跨伤、骨盆骨折、脊柱损伤,引起的自主排尿困难者。危重症与昏迷病人、大手术病人需要动态观察尿量及进行尿液检查者。盆腔、尿道及膀胱手术病人常规留置尿管。当前第4页\共有46页\编于星期三\3点导尿管的制造材料及特点

●PVC（塑料）：产品较硬，刺激性较大，病人感觉不舒适，异物感强烈，价格低廉，多为无气囊产品。

●干胶（生胶）：产品较软，刺激性较大，病人感觉不舒适，长时间使用容易导致导尿粘膜发炎，产品易结钙，但价格低廉，多为无气囊产品。

●硅橡胶：产品较软，几乎无刺激性，生物相溶性好，病人无异物感，但成型过程表面不易保持光洁、成本高，多为无气囊产品。

●天然乳胶：产品柔软，刺激性很小，生物相溶性好，病人感觉舒适，表面光洁度高，价格适宜，多为气囊产品，留置操作方便。

当前第5页\共有46页\编于星期三\3点导尿管当前第6页\共有46页\编于星期三\3点导尿管当前第7页\共有46页\编于星期三\3点导尿管当前第8页\共有46页\编于星期三\3点导尿管的用途

1、单腔导尿管：用于临时性导尿。

2、双腔导尿管：用于短期留置导尿或膀胱术后压迫止血。

3、三腔单囊导尿管：用于短期留置导尿，膀胱术后压迫止血、膀胱内药液滴注、引流。

当前第9页\共有46页\编于星期三\3点尿管型号选择我们这有的.1French=0.33mm，指的是导尿管的直径。临床工作中，成人普通导尿一般选择14－16F的双腔气囊导尿管就可以了，如果是前列腺增生或者膀胱肿瘤等手术后,需要通畅引流,以防止导尿管堵塞引起继发性出血的，则可以选择18－20F的双腔或三腔气囊尿管；至于儿童，则根据尿道大小选择相应的型号。当前第10页\共有46页\编于星期三\3点男性尿道的解剖当前第11页\共有46页\编于星期三\3点男性尿道当前第12页\共有46页\编于星期三\3点当前第13页\共有46页\编于星期三\3点当前第14页\共有46页\编于星期三\3点女性尿道当前第15页\共有46页\编于星期三\3点导尿的方法【评估】年龄、病情、意识状态、排尿状态、膀胱充盈状态,观察尿道口解剖位置及会阴部皮肤黏膜的状态.病人的自理能力、合作程度及耐受力.病人的心理反应及对导尿的知识水平.环境是否隐蔽.当前第16页\共有46页\编于星期三\3点导尿的方法【准备】护士的准备物品的准备环境的准备病人的准备【操作程序】【评价】当前第17页\共有46页\编于星期三\3点当前第18页\共有46页\编于星期三\3点注意事项做好健康知识宣教及心理护理：留置尿管可以引流尿液，解除病人的排尿困难、尿失禁、尿潴留，缓解长期排尿不畅引起的肾积水及肾功能损害，因此，插尿管前，要向病人解释插尿管的目的及注意事项，插尿管时的配合，使病人理解，消除其插尿管时的紧张心理，解除其顾虑，更好的配合，这样一来，可以减轻插尿管时的疼痛，以提高插尿管的成功率导尿前选择大小适宜的导尿管，选用导尿管的规格应适宜，一般病人选择F14～18号双腔气囊尿管，如果有血尿或血尿严重者，选择F20～24号三腔气囊尿管，便于行膀胱冲洗,太细会出现引流不畅或尿液直接经尿道溢出;太粗则不仅置管困难,而且插管与留置时还会引起病人不适。同时，导尿前仔细检查尿管的质量，如检查导尿管表面是否完好，并且向气囊内注水，了解注水是否通畅，查看气囊壁的厚薄，是否均匀，有无大气孔漏水，气囊内生理盐水能否抽出。当前第19页\共有46页\编于星期三\3点注意事项

●插管过程中遇到阻力不能前进时，不应盲目插入，特别是患有前列腺肥大的老年患者，由于尿道粘膜弹性差、比较薄脆，稍有不慎就容易引起尿道粘膜破裂，此时应选择型号较小、较坚韧的尿管为佳,对于年老体弱、长期卧床的患者，特别是女性，由于会阴部肌肉弹性较差，尿道括约肌较松弛，导尿时应选择型号较大、管腔较粗的导尿管，这样既可以防止漏尿，又能保证尿管通畅，不易堵塞。

●留置导尿管期间,应每日清洁尿道口,以防逆行感染。当前第20页\共有46页\编于星期三\3点严格无菌操作，预防尿路感染。插入尿管动作要轻柔，以免损伤尿道粘膜.测定残余尿时，嘱患者先自行排尿，然後导尿。残余尿量一般为5—10ml，如超过100ml，则应留置导尿。留置导尿时，可能由于血块、脓块或沉渣阻塞了引流管,可以用生理盐水冲洗,以保持通畅。由于体位的改变,使导尿管侧孔附壁,不利于引流，可以调整导尿管位置,以便引流。当前第21页\共有46页\编于星期三\3点注意事项

●男性尿道梗阻病人,在导尿时多次强行插管,会引起尿道外括约肌痉挛,使导管受阻于尿道膜部,此时可向尿道内先后注入2%利多卡因4～5ml及3～4ml液体石蜡,稍候片刻后再行置管。

●急性大量尿潴留时,应分次引出尿液,不宜一次排空,以免膀胱因突然减压,而发生粘膜弥漫性出血,或因腹压下降过快引起虚脱。

●理论上讲集尿袋和尿管,不得超过膀胱（或耻骨联合）高度，但实际工作中会碰到一些与理论相违背的情况，我们的处理是：在尿管上端用止血钳夹闭或手指反折尿管，再移动尿袋至合适部位。

当前第22页\共有46页\编于星期三\3点注意事项

●向气囊内注入液体时,推注速度不要过快，边推注边询问患者的感受，遇有阻力或患者感到疼痛时,立即停止注入，并回抽已注入的液体，重新调整尿管的深度后再注入液体，注液量在10～20ml之间，拔管时先抽吸完气囊内的液体,再拔管。

●尿道有明显狭窄或有急性炎症病人,应禁止置管,以防尿道损伤或使感染扩散。这类病人可行膀胱造术。

当前第23页\共有46页\编于星期三\3点注意事项做好健康卫生宣教：留置尿管后，对病人及家属做好健康卫生宣教，耐心讲解尿管的结构，留置尿管的目的及注意事项，如需置管回家的病人，教会尿管的家庭护理，特别要嘱患者不要随意拔管。拔管时要到医院抽出气囊内的生理盐水才能拔管，否则，可能由于病人不了解尿管的结构而自己强行拔管而损伤尿道。长期置管者,每2-4周应更换导管一次。在拔管前2天,应夹闭导尿管并定时开放,以恢复膀胱的容量与收缩功能。

当前第24页\共有46页\编于星期三\3点技巧导尿前先了解病人一般情况及尿道情况，做到心中有数，比如用几号尿管，用一次性的还是用双腔尿管，以及用不用尿道探子等,小儿患者若用最细的尿管还粗的话，可以用输液针头管,充分润滑替代尿管。很多人上提阴茎的时候捏不住,感觉很滑，用纱布包住阴茎,握住阴茎,再往上提。插尿管的时候，用平镊，比较顺手，有些人用手，老觉得尿管往外滑。当前第25页\共有46页\编于星期三\3点技巧指导病人要放松，最好是往尿道中注射如利多卡因等局麻药，减少局部疼痛刺激，尿道肌肉松弛；其次是良好的润滑，同样向尿道中注入石蜡油。操作时遇到如尿道膜部，前列腺部等易梗阻的部位，稍稍用力，让病人哈气、放松，绝大多数病人就可以很顺利地插入尿管。如果还是难于插进尿管，可以考虑试行导入一次性尿管或一次性吸痰管代替，最好是使用进口的硅胶导尿管（比国产的硬且不易损伤尿道），能在很大程度上提高导尿的成功率。看到尿液流出后，将尿管插至分叉处,松开手,无反弹,再打气囊。当前第26页\共有46页\编于星期三\3点留置导尿的护理向患者及其家属说明留置导尿管的护理方法，使其主动参与护理。防止逆行感染,预防尿结石,无禁忌的情况下,每日饮水量2000-3000毫升.保持引流通畅，避免导尿管受压、扭曲、堵塞防止尿液返流，集尿袋不得超过膀胱高度。保持尿道口清洁。消毒外阴1—2次/日换尿袋1次/周换导尿管2-4周/次当前第27页\共有46页\编于星期三\3点留置导尿的护理训练膀胱反射功能，可采用间歇性夹管方式。每2-4小时开放1次，使膀胱定时充盈和排空，促使膀胱功能的恢复。一旦发现尿液混浊、沉淀、有结晶时，应作膀胱冲洗，每周作尿常规检查1次。当前第28页\共有46页\编于星期三\3点并发症及相关因素

●疼痛：因操作不当，动作粗暴，尿管粗细选择不当，反复插管，病人过度紧张及不配合。●血尿：因操作不当，反复插管，病人躁动及病人的强行拔管。

●尿道损伤：因操作不当，反复插管，病人的强行拔管。

●拔管困难：因尿管质量不过关，导尿前未检查尿管及气囊，或注入气囊内的生理盐水含杂质堵塞管腔，留置尿管时间过长。

●尿路感染：因无菌操作及尿管管理不严密，留置尿管时间过长所致。据报告留置尿管4天以上，70%的尿管表面黏附有病原体，长期置管30天或终生带管的病人几乎100%发生菌尿。

当前第29页\共有46页\编于星期三\3点并发症及相关因素

●尿道狭窄：因生殖解剖原因，安放导管后，尿管引起压迫作用，受压处缺血性变性坏死，继之出现炎症疤痕。长期留置尿管导致尿路感染，严重时形成炎性肉芽肿，继之形成瘢痕性尿道狭窄。

●尿路结石：因置管后尿液理化性质发生改变，其中的有机物沉积于导尿管表面，随后析出一层草酸钙结晶，进而形成结石。

●膀胱异物：因尿管的质量及其它各种因素引起的尿管破裂。

当前第30页\共有46页\编于星期三\3点漏尿的原因及处理方法漏尿现象是由于气囊位于尿管的前段，当充入液体或气体时，气囊膨胀，将尿管前端的引流口抬起，悬浮于膀胱腔内，此时，当膀胱内尿液较少时，尿管的引流口位于尿液平面以上，无法经尿管引出，故气囊充气或充水不要过多，认为插管后先注水15～20ml，然后再抽出约5～10ml水，其作用在于充分注水后使气囊得到充分膨胀，此时气囊呈“苹果状”，当注入的水抽出1/2～1/3时，由于气囊在人体内的压强变化，使其变成“鸭梨状”，有效地阻止尿液渗漏。当前第31页\共有46页\编于星期三\3点漏尿的原因及处理方法选择尿管是一定要根据具体的病人选择适合的型号,还有插尿管的方法.

老年患者选择气囊导尿管以16Fr为宜，过粗引起患者不适，过细则出现漏尿；尿管插入深度不当，插入过深，导尿管变成引流管加之老年患者尿道弹性减弱引起漏尿，插入过浅，气囊坎顿在膀胱颈部，刺激膀胱逼尿肌收缩，引起内括约肌松弛，尿液进入尿道刺激尿道感受器，使尿道外括约肌开放，因起漏尿.当前第32页\共有46页\编于星期三\3点漏尿的原因及处理方法注水量及注入物不当,老年女性患者气囊导尿管注入15-20毫升生理盐水,可有效防治尿液外渗。注入物的选择则认为以灭菌注射用水最佳，盐水会产生结晶影响尿管的最终拔除，空气容易引起球囊在膀胱内漂浮及形变引起漏尿.夹闭与留置时间不当，各种内源性和外源性因素引起尿管引流不畅，均可导致漏尿的发生，留置时间过长,乳胶导尿管受尿液的刺激而老化，也许会造成球囊与尿道内口的密闭性较差，病人长期不夹管引起膀胱内外括约肌松弛，夹管时间过长、尿管受压及尿管头部被血凝块或尿液中沉渣堵塞又会造成膀胱压力过大引起漏尿。膀胱痉挛，可以用2%利多卡因凝胶灌一下膀胱，再就是选择合适的尿管。也可能是膀胱内积存尿垢太多，加强冲洗，一次冲250ML并保留1-2小时，更换可冲洗式导尿管旁边注射15-20ML盐水，适度牵引尿管（气囊尿管）,如有膀胱痉挛症状同时出现，可给解痉药缓解.当前第33页\共有46页\编于星期三\3点漏尿的原因及处理方法首先检查一下尿管是否通畅，不通畅就要冲洗，或换尿管，如果尿管没事，可以：

1.调一下气囊的位置，如若效果不好，可以将气囊从新打。

2.如果是1到2天后才发生的漏尿，可以将气囊里的水抽掉一部分，但气囊理的水最好不要少于10ml。

3.如若是膀胱痉挛可以给以肌注654-2，黄体酮，甚至膀胱灌注利多卡因解痉治疗。

4.如若考虑泌尿系有炎症，嘱患者多饮水，可以静脉消炎，或者膀胱内庆大霉素冲洗膀胱.

5.如若患者精神情况不好，可以给以思想上的说服，用以上情况处理后一般都可以缓解。个别不能缓解的可以给以口服舍尼亭，时间不要太长。

当前第34页\共有46页\编于星期三\3点插导尿管失败的原因及处理方法插导尿管失败的原因除了不正确的操作以外，也有患者尿道本身的一些原因，如前列腺增生、尿道狭窄，严重的包茎。以及老年女性外阴阴道萎缩使尿道外口移位等。先要根据病人的年龄、体型及是否插过尿管选择合适型号的尿管，不能过细，否则不好用力，当然也不能过粗，会增加病人痛苦，反而适得其反，尤其是年轻患者。把尿管充分润滑，必要时可以往尿道里推注石蜡油。和病人交流让其有思想准备，能更好的配合。将阴茎提起并向腹侧拉紧，这样可以使尿道粘膜展平；因为尿道的一些生理性皱襞位于尿道的背侧，因此导尿管应沿着尿道的腹侧壁滑入。

当前第35页\共有46页\编于星期三\3点插导尿管失败的原因及处理方法●导尿管遇到阻力后，不可继续强行用力插入,以免导尿管盘曲在尿道内,导致尿道粘膜损伤出血。此时，应了解梗阻的原因，作相应的处理。

●前列腺增生时，如插入导尿管受阻，可用手指在直肠内托起导尿管的尖端继续插入，有可能通过前列腺部尿道。还可以向尿管里推注石蜡油再试.

当前第36页\共有46页\编于星期三\3点常见拨管困难的原因没有牢固掌握尿道的长度尤其是男性尿道的解剖特点，使气囊导尿管插入深度不够，尿管气囊未进膀胱或部分气囊仍在尿道内。当注入液体(气)后，膨大的气囊压迫尿道，临床组织产生水肿、出血、炎症、粘连而影响拔管.对留置尿管后护理不当，尿管停留时间过长，没有及时冲洗膀胱，尿垢附着尿管.病人不良情绪反应.病情反应及治疗需要留置尿管时间延长：大手术后留置尿管拔管困难，如直肠手术后创伤，后尿道黏膜水肿，覆盖尿道内口压迫尿道，引起管腔狭窄；骨盆骨折需6～8周才能稳定，过早拔除导尿管，尿道会迂曲、错位、变形，尿道会师术后尿道狭窄发生率高。

当前第37页\共有46页\编于星期三\3点拔导尿管失败的原因由于导尿管质量问题、气囊里的乳胶颗粒形成了活瓣导致不能抽吸气囊里的液体，可以向气囊内注入1～2ml的液体石蜡即可。气囊尿管气囊水无法排出的常用解决办法如下：

当前第38页\共有46页\编于星期三\3点常见拨管困难的原因

剪断尿管尾部，有时球囊会逐渐自行排空.对气囊嵌顿在尿道，可用注射器从耻骨联合上入路刺破气囊，再轻轻地拔管。确定气囊在膀胱内，而且气囊的通路出现只进不出的情况，病人无尿潴留时，可从通往球囊管腔注入空气；或不断注水至140ml时致气囊自然破裂；对注水后球囊确定部位有困难时，可利用B超准确定位，再在B超引导下，在耻骨上方以细针头刺破水囊，将水抽出，拔除导尿管。采用胀破或刺破的方法均有可能有球囊碎片残留，可导致结石形成，故拔管后应检查球囊的完整性，如球囊破裂者原则上需进行内腔镜检查处.

当前第39页\共有46页\编于星期三\3点常见拨管困难的原因考虑可能导尿管有质量差异，导尿管留置时间过长老化，致使气囊导管腔阻塞无法顺利抽空气囊，拔管时首先要轻轻旋转、牵拉导尿管，有时即可使粘连的管腔恢复通畅，从而使囊内液体易抽回.当前第40页\共有46页\编于星期三\3点留置导尿致尿路感染的预防措施留置导尿管是导致院内感染的最大危险及革兰阴性杆菌菌血症的常见的原因．细菌尿与留置尿管的时间有直接相关，引起导尿管感染的最大危险因素为留置尿管的时间，采用闭式系统引流，10天约有半数感染,长期留置尿管的>30天的,细菌尿的发生为100%,感染率约增加3-10%,可能时最好4天内拔管.当前第41页\共有46页\编于星期三\3点留置导尿致尿路感染的预防措施保持尿道口相对无菌,导尿前先用1:5000的高锰酸钾溶液冲洗会阴部，再用0.05%碘伏消毒尿道口两遍，严格无菌操作下进行导尿。留置导尿后，每天用0.05%碘伏消毒外阴及尿道口周围2次，每次大便后及时清洗会阴及擦洗尿道口，保持尿道清洁无菌。遵守操作规程，严格无菌操作.进行尿管护理时，操作要认真，特别是固定导管的左手必须保持无菌，绝不能接触消毒后的皮肤，保证见尿后再插入尿道的尿管绝对无菌。避免表皮细菌的带入，造成尿道口内的感染。当前第42页\共有46页\编于星期三\3点留置导尿致尿路感染的预防措施保持引流尿液通畅,随时注意观察尿液颜色、尿量，注意避免尿管、引流管弯曲受压，保持引流通畅。引流管和集尿袋的位置切忌高于膀胱，发生尿道口污染后，应进行早期局部治疗，防止细菌逆行感染。一般不主张进行膀胱冲洗，以保持导尿系统通畅及更好的密闭性。冲洗膀胱无防感染的作用，相反增加了感染的可能.留置导尿管时间的选择:随着置管时间的延长，尿路感染发生率增加。留置时间与尿路感染发生成正相关关系。原因是长期导尿患者更换导尿管破坏了系统的密闭性，为细菌感染提供了机会。因此如须长期留置导尿管的患者在正常饮食之外，24h饮水量应>3000ml，以改善留置导尿所致的菌尿状态。当前第43页\共有46页\编于星期三\3点留置导尿致尿路感染的预防措施拔管时间的选择: