核素心肌显像临床应用指南

ACC/AHA/ASNC核素心肌显像临床应用指南FrancisJ.Klockeetal前言2023ACC/AHA/ASNC(美国心脏病学院/美国心脏学会/美国核心脏病学会)共同制订并公布了该指南，“:///“、“:///““:///“等网址上供给了指南全文。指南主要争论了核素显像技术在急性心肌缺血、慢性心肌缺血和心力衰竭这以及疗效评价方面的应用。ACC/AHA从前曾公布了几个与核心脏病学相关的指南：2023年的慢性稳定型心绞痛〔SA〕指南；2023年的不稳定心绞痛〔UA〕ST段抬高型心肌梗死〔NSTEMI〕指南；2023年的心力衰竭指南；2023年的非心脏外科手术的围手术期心血管危急202319981999年的AMI指南。以上指南涉及到核心脏学各方面的具体临床应用。但本指南不仅仅是对以上指南的简洁总结和综合。ACC/AHAI、IIIII分类等级的定义如下：I级：目前的证据和/或总的观点认为该操作和治疗有效且有益。级：该操作和治疗的效果和好处的各类证据之间存在冲突和/或有不同观点。IIa级：目前的证据/观点倾向于确定该操作和治疗的效果和好处。IIb级：目前的证据/观点尚不能充分说明该操作和治疗的效果和好处，甚至可能有害。级：目前的证据和/或总的观点认为该操作和治疗无效和/或无益，一些状况下甚至可能有害。ACC/AHA以上分类等级的证据级别如下：多中心、随机临床试验已证明。单中心、随机或非随机临床试验证明。专家的全都观点。急性心肌缺血综合症核素心肌灌注显像(MPI)评估急诊室中的胸痛病人通过对急诊室胸痛病人的AMI或UA诊治可能性的评估，可以把这些病人分为不同的危急组，依据以上信息可以给病人制定出最适宜的处理方案。在这一处理规程中，核素心肌显像技术对病人的诊断和治疗均可供给有益的临床信息。UA[14个危急级别：非心脏性胸痛；慢性SA；可疑的急性冠脉综合症ACS；明确的ACS〔“:///clinical/guidelines/unstale/“:///clinical/guidelines/unstale/unstable.pdMPI尤其适用于可疑的ACSECG表现和病史对病人进展初步分类诊断的根底上，应用静息MPI可区分出有灌注缺损应收治入院的高危病人，和MPI结果正常其后心脏大事率低而不需要住院的低危病人[2,3]进一步证明了几项观看性争论〔1〕MPIACS1为可疑ACSMPI1推断传统方法不能明确诊断的AMI99TmcMPI诊断AMI显像剂注射后的数小时内进展，而此时仍能准确反映显像剂注射当时的心肌血流灌注状况，据此可以推断缺血濒危心肌的范围。但要留意，仅依据静息MPI不能区分急性心肌缺血、急性心肌梗死和陈旧性心肌梗死。应用核素显像进展危急度评估：对ST段抬高的AMI(STEMI)病人的预后推断和疗效评价ACC/AHAAMI[4]中已经指出，STEMIEF和剩余缺血心肌。所以，急诊或之后对LVEF、心肌梗死面积和濒危缺血心肌的评估能为预后推断供给重要信息。核素显像技术在推断有无负荷诱发的心肌缺血及缺血面积方面也很有价[5,92列出了放射性核素显像对急性STEMI后病人的诊断、预后推断和危急度分层、及疗效评价方面的建议。表2：核素显像对急性STEMI后病人进展诊断、预后推断和危急度分层、以及疗效评价的建议应用核素显像进展危急度评估：非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)或不稳定心绞痛(UA)病人的预后评估，和疗效评价。ACC/AHA2023年的UA/NSTEMI[12应进展早期的侵入性诊断治疗。MPI等无创检查技术能识别出这类高危病人。对于无高危指PCIMPI对于UAUAMPI[10-143素显像对NSTEMIUA冠心病诊断

慢性心肌缺血关于冠心病可能性大小的概念在ACC/AHA2023[15CAD性别、病症、危急因素和负荷试验结果〔假设此前已做过负荷试验〕推断为CAD中度可能性的病人，使用MPI诊断明显CAD〔指冠脉造影狭窄≥50%〕3：放射性核素显像对NSTEMIUA敏感性和特异性56MPI诊断明显CAD异性的有关争论进展了总结。平均敏感性〔根本没对病人选送偏向性进展较正〕87%~89%，特异性〔也没经以上较正〕73%~75%。病人选送偏向性的影响在评价非侵入性检查的真正敏感性和特异性时，需要考虑病人选送偏向性或检查系统偏差〔referralorwork-upbias〕7偏向性对争论结果的影响。由于病人选送偏向性对特异性有很大影响，所以近年提出了正常率这一概念。所谓正常率是指CAD低可能性人群中该检查结果为正常的百分率，这一概念有别于特异性。定量分析目前有多种SPECTMPI性与专家的目测分析法相像。心电图门控的核素心肌显像(简称门控心肌显像；G-MPI)39G-MPIG-MPI对明显固定性灌注缺损节段心肌室壁运动的观看，有助于鉴别软组织伪影和真正的灌注特别。G-MPI对LVEF、局部室壁运动和左室容积的测量和推断为预后分析供给了更多的有用信息。正电子放射型计算机断层(PET)显像包括数百例病人的临床争论显示：使用82Rb13N－NH3为显像剂的潘生丁负荷PET像也是一种敏感而特异的CAD对疑似或确诊的慢性冠心病病人的处理：推断CAD的严峻程度，以及进展危急度分层和预后评估CADMPI最适用于经临床等资料评估CAD在危急度分层时，MPI的最适用对象也是继发性心脏大事风险为中度可能性的病人。依据负荷诱发的灌注和功能特别，可以明确CAD的主要预后指标。包括样本量很大的大量临床争论显示，左室功能特别的程度(依据LVEF，梗死心肌面积，一过性左室扩张和肺放射性摄取增加来打算)是心脏性死亡的最正确推测因子。而负荷诱发的心肌缺血指标(如负荷试验时的病症合症〔指UAMI〕的格外好的推测因子[17]。传统的非门控心肌灌注显像(NG-MPI)临床上，NG-MPI在CAD危急度分层中起着主要作用。临床争论已证明G-MPI的危急度MPI在确诊及疑似CAD病人的危急度分层方面的争论进展了总结。结果证明，负荷SPECTMPI结果正常的病人，其后的心脏性死亡或非致死1%〔即为低危人群。SPECTG-MPIG-MPI通过对心肌血流灌注和心室功能的综合评价，进一步增加了MPI的预后推断及CAD诊断价值。放射性核素心血池显像(RNA)LVEF是公认的慢性稳定型CADRNA法测定的右室(RV)和左室(LV)功能有助于推断呼吸困难病症的病因。运动试验时测定的左室功能指标在推断CAD的严峻程度，和推断预前方面均有重要价值。效/价比正如ACC/AHA的慢性稳定型心绞痛指南中所述，MPI应作为冠脉造影的“把门人”(gatekeeper)，以尽量削减造影结果阴性的病人比率，同时增加承受冠脉造影检查的病人中有明显病变、甚至需要血运重建治疗病人的比率。MPI的检查频率消灭预示临床状况恶化的的病症和体征时，病人应准时复查MPI。对于MPI检查后临床状况无变化的病人，则应依据病人前次的MPI结果〔低危、中危、高危〕来打算其下一次的复查时间。评价药物治疗的疗效虽然目前的证据显示应用MPI评价承受药物治疗病人的疗效是有价值的MPI评价药物治疗对病人预后影响的证据现在还缺乏。特别的病人群女性正如在ACC/AHA的运动试验指南[22]中所争论的一样，女性的CAD高发年龄比男性迟，以及运动试验的性别差异，对核素显像在女性中的应用均有重要影响。这些问题提示，负荷MPI在女性病人中的应用可能有潜在的更特别价值，尤其是对那些经临床和运动试验评估后CAD静息ECG正常，且能够进展运动试验的病人ECG正常的这一亚组病人数量格外大。有多种CADCAD病症的病人中多数静息ECG正常。这类病人往往左室功能也正常，因而他们的预后良好。因此，对于这类病人指南目前仍推举先行心电图运动试验(ETTETT结果再打算是否需要进一MPI检查。ETTECG料评估CAD为中度可能性的病人，此外，病人应能运动。有以下状况之一的病人则应直接做负荷MPI而不适宜单纯的ETT检查：静息心电图ST段压低达1mm；有完全性左束支传导阻滞(LBBB)；已安装心脏起博器呈室性起博心律；预激综合症；左室肥厚ECG有复极特别的病人。心电图运动试验Duke评分为中危的病人心电图运动试验Duke评分综合了运动试验的各种信息法[27]。ACC/AHA2023年的慢性稳定性心绞痛指南[15]中列出了基于心电图运动试验Duke评分后的各危急度组人群的年死亡率。该指南指出，这一评分方法进展的危急度分层对住院和门诊病人均适用，且对男性和女性病人价值一样。但目前为此，高龄病人的争论样本量较小。有几项争论觉察，应用MPI对Duk进展进一步的危急度分层是有价值的[28-30]。静息ECG正常，且不能运动的病人ECG正常、CADMPICAD诊断和危急度分层均有格外好的价值。有LBBB或已安装心脏起博器的病人药物负荷比运动负荷MPI能够更好地对这类病人进展CAD诊断和危急度分层[31,32几项争论觉察，冠脉造影正常的LBBB病人做运动负荷MPI更易消灭灌注缺损。与LBBB一样，心电图运动试验对已安装心室起博器的病人进展CAD左室肥厚无明显CAD但有左室肥厚〔LVH〕STLVHMPICADLVHMPI[33]。同样，有无LVH也不影响MPICAD预后推断价值[35]。心电图有非特异性ST-T转变的病人心电图有非特异性ST-T转变的病人，如服用地高辛、有预激综合症等状况的病人，心电图运动试验时的ST段变化无诊断价值。尽管MPI对这类病人的诊断和预后推断价值的争论CADMPI可有效地对他们进展CAD诊断和危急度分层。老年病人MPI在老年病人中的应用价值争论已有报道[36]。9.无病症的病人BayesianCADMPI识别出那些尚无病症的亚临床CAD病人并进而对其进展介入治疗，是否会使这一人群的心脏大事率低于现在所推举的处理策略[37]。的或高水平的运发动，有相应的法规要求他们承受定期的运动试验检查[22]。对于临床高危(如有糖尿病或多种CAD危急因素)的无病症病人，也应当进展这样的检查。国家胆固醇教育打算(NationalCholesterolEducationProgram，NCEP)指南认为，持续10年以上、CAD20%的病人也属临床高危[37]。糖尿病病人随着人们越来越深刻地生疏到糖尿病是主要的心血管疾病危急因素[38]，现在也越来越MPICADMPI检查的前瞻性争论结果正在总结之中[411〕对于有或无糖尿病的病人，99mTc-SESTAMIBISPECTMPI诊断CAD2〕与无糖尿病的病人相比，MPI3〕无论是否有糖尿病，MPI4〕可逆性灌注缺损范围一样的状况下，以女性糖尿病病人的预后最差。已做过冠脉钙化积分检查的病人CT技术(包括EBCT和多排螺旋CT)被用于测定冠脉钙化积分以便早期检测冠状动脉粥样硬化。虽然局部病人经CT冠脉钙化积分检查后再进展负荷MPI会有所帮助，但很明确的是，对于全部电子束CT检查觉察有动脉粥样硬化的病人都进展MPI检查从效/价比来看是不适宜的He等对已承受EBCT检查的292例男性和78例女性进展了SPECTMPI(CCS)≤100的一百多例1例病人的MPI结果特别；CCS积分中等(101~399分)的病人中，MPI结果12%；CCS积分很高(≥400分)的病人中，MPI47%。总的来说，假设EBCT75MPI检查以更准确地进展危急度分层有时可能是适宜的。血运重建术前后a．于血运重建术前做MPI依据冠脉造影仍不能确定病人的治疗方案时，MPI可有效对临界病变〔狭窄在25%~75%之间〕进展危急度分层。b．冠脉介入治疗术〔PCI〕后做MPIACC/AHA25%PCI术后无病症病人于运动试验有心肌缺血表现MPI可用于经选择的这类病人PCI术后进展MPI检查的主要适应症是临床提示有发病变可能的病人。C．冠脉旁路移植术(CABGMPIMPICABG[43]和晚期[44,45]进展MPI非心脏外科手术前做MPICAD病人的围手术期风险进展评估，并提出相应的治疗建议。对这类病人围手术期发生心肌缺血、心肌梗死和死亡危急CAD风CADMPI等非侵入性检查。对经选择的病人进展全面的检查评估也有助于对长期预后的了解。对于能达足ECG特别使运动试验结果无法解释的病人，以及不能进展运动试验的病人，应当进展MPI心肌灌注显像MPI(4%~20%MPI正常对心脏大事的阴性推测值格外高(96%~100%)。MPI有可逆性灌注缺损病人的围手术期心肌缺血大事风险明显高于有固定性灌注缺损的病人MPICADMPI结果与临床危急度评估相结合时，有助于提高MPI的阳性推测值。MPI还是多巴酚丁胺负荷超声心动图，则应依据各检查室的阅历和病人的具体状况来打算。放射性核素心室造影非心脏手术前很少选用运动核素心室造影来评价心肌缺血风险。但是，测定术前有心衰病症和/或体征病人的静息左室功能是术前评价的一个重要内容。现在，已常规地应用G-MPI，在LVEF低于0.35的病人的围手术期并发症风险最高。左室收缩功能下降是围手术期心衰的一个推测因子，但它和围手术期心肌缺血风险之间并不总是相关的。D．ACC/AHA/ASNC的具体建议：Ⅰ.对能运动的病人做负荷SPECTMPI的建议：目的是对CAD中度可能性的病人进展诊断，和/CAD中度及高度可能性的病人进展危急度分层，病人需能够进展运动(指运动量至少可达最大推测心率的85%)classI静息ECG特别影响心电图运动试验ST段变化解释的病人(如预激综合症，LVH，服用地高辛，或静息心电图ST段压低达1mm)，假设没有LBBB、也没有安装起博器且呈室性起搏心律，应用运动负荷MPI推断这类病人的心肌缺血范围、程度和部位。(证据等级：B)有LBBB，或已安装起博器且呈室性起搏心律的病人进展腺苷或潘生丁负荷MPI。(证据等级：B)应用运动负荷MPI推断经冠脉造影明确的临界病变(25%~75%)的功能意义。(证据等级：B)运动负荷MPI应用于心电图运动试验Duke评分得分为中等的病人。(证据等级：B)曾做过MPI但其后病症有转变的病人，复查运动负荷MPI以重明确病人的心脏大事风险。(证据等级：C)ClassIIa血运重建术(PCI或CABG)后3~5年的高危无病症病人进展运动负荷MPIB)运动负荷MPI作为CAD高危病人(如有糖尿病的病人10年以上的CAD事件风险超过20%的病人)的初始检查。(证据等级：B)ClassIIb已做过负荷MPI检查、年死亡风险超过1%、且病症稳定的已确诊或CAD高可能性病MPI检查后的1~3年内复查运动负荷MPIC)复查运动负荷MPI以评价初始MPI结果特别病人的药物治疗疗效。(证据等级：C)运动负荷MPI应用于静息ECG示有预激综合症或ST1mm且伴有严峻冠脉钙化(CT冠脉钙化积分高于同性别同年龄组的75%)的病人。(证据等级：B)从事高风险职业的无病症病人进展运动负荷MPI。(证据等级：B)Ⅱ.不能运动的病人进展药物负荷MPI检查的建议：目的是对CAD中度可能性的病人进展诊断，和/CAD中度及高度可能性的病人进展危急度分层。ClassI腺苷或潘生丁负荷MPI推断心肌缺血范围、程度和部位。(证据等级：B)应用腺苷或潘生丁负荷MPI推断经冠脉造影明确的临界病变(25%~75%)的功能意义。(证据等级：B)曾做过MPI但其后病症有转变的病人，复查腺苷或潘生丁负荷MPI以重明确病人的心脏大事风险(证据等级：C)ClassIIa血运重建术(PCI或CABG)后3~5年的高危无病症病人进展腺苷或潘生丁负荷MPI证据等级：B)腺苷或潘生丁负荷MPI作为CAD10年以上CAD20%的病人)的初始检查。(证据等级：B)对腺苷或潘生丁有禁忌的病人进展多巴酚丁胺负荷MPI检查。(证据等级：C)ClassIIb已做过负荷MPI检查、年死亡风险超过1%、且病症稳定的已确诊或CAD高可能性病MPI检查后的1~3年内复查腺苷或潘生丁负荷MPI以重明确心脏大事风险据等级：C)复查腺苷或潘生丁负荷MPI以评价初始MPI结果特别病人的药物治疗疗效(证据等级：C)腺苷或潘生丁负荷MPI应用于静息ECG示有预激综合症或ST1mm且伴有严峻冠脉钙化(CT冠脉钙化积分高于同性别同年龄组的75%)的病人。(证据等级：B)从事高风险职业的无病症病人进展腺苷或潘生丁负荷MPI检查。(证据等级：C)PET负荷心肌灌注显像的应用建议：目的是对CAD中度可能性的病人进展诊断，和/CAD中度及高度可能性的病人进展危急度分层。ClassI1．依据SPECTMPI难以明确诊断或难以进展危急度分层的病人进展腺苷或潘生丁药物PETB)ClassIIa腺苷或潘生丁负荷PET心肌灌注显像作为不能运动病人的初始检查以推断心肌缺血范围、程度和部位。(证据等级：B)PET心肌灌注显像作为能够运动但有LBBB或已安装起搏器且呈室性起博心律病人的初始检查以推断心肌缺血范围、程度和部位。(证据等级：B)Ⅳ.非心脏手术前进展负荷MPI的建议：ClassIECGCADMPI进展初始诊断。(证据等级：B)静息ECG特别或不能运动确实诊或疑似CAD病人应用MPI进展初始的预后评价据等级：B)静息ECGMPI等级：B)有LBBB的CAD中度可能性病人应用扩血管药物负荷MPIB)应用扩血管药物负荷MPI对有LBBB确实诊或疑似CAD级：B)应用扩血管药物负荷MPI评价运动力量较差(能到达的运动量低于4METS)且预备承受高风险非心脏外科手术的临床轻、中危病人*(证据等级：C)*〔ACC/AHA高龄；特别ECG;非窦性心律；运动力量低；脑血管意外病史；未掌握的高血压〕应用负荷MPI评价临床中危ECG4METS以上)预备承受高风险非心脏外科手术的病人。(证据等级：C)ClassIIb1．CABG5年、活动正常无病症的稳定病人进展常规的MPI检查。(证据等级：C)2．2年前曾行冠脉造影或MPI且结果特别、2年来活动正常无病症的稳定病人进展常MPIC)PCI术后活动正常无病症的病人在术后数周至数月内进展MPI以诊断再狭窄和局部心肌缺血。(证据等级：C)有右束支传导阻滞或静息心电图ST1mm的病人应用MPI进展初始诊断或预后评估。(证据等级：C)ClassIII对CAD低可能性的无病症男性或女性病人应用MPI进展常规筛选检查。(证据等级：C)应用MPI评价有影响寿命的严峻合并症病人或拟行血运重建术的病人。(证据等级：C)应用MPI对需行急诊非心脏外科手术的病人进展初始诊断及预后评估。(证据等级：C)前言

IV.心力衰竭成人心衰的病因通常与缺血或非缺血性扩张型心肌病、肥厚型心肌病、高血压心脏病及瓣膜性心脏病有关。对影响心衰预后和疗效所进展的评价有以下几个原则1〕左室功能和2CAD〕存活心肌状况。评价左室功能评价左室收缩功能特别应用放射性核素显像技术定量测定左室容积和LVEF几乎适用于全部病人。评价左室舒张功能特别临床上越来越重视早期、准确地评价有心衰体征病人的左室舒张功能。依据舒张期心室计数率的转变可以计算出反映左室舒张充盈功能的各项指标，包括顶峰充盈率、顶峰充盈时间等。推断CAD推断心衰病人CAD左室功能特别主要与CAD有关还是主要由其它“非缺血性”心肌病等缘由引起，对心衰病人的处理格外重要。通常依据病人最初的临床表现和非侵入性检查结果来打算病人是否需要做进一步的侵入性检查治疗。有CAD的心衰病人经血运重建术治疗后左室功能特别通常会得到明显改善。应用MPICAD。现有争论证明，应用MPI对心衰和左室功能不全病人进展冠心病诊断具有很高的敏感性4推断存活心肌