宫腔镜、腹腔镜手术常见并发症处理及预防

（优选）宫腔镜、腹腔镜手术常见并发症处理及预防当前第1页\共有31页\编于星期三\3点

正常情况下子宫腔是一个倒置的三角形，子宫的厚度是随着月经周期的不同而有改变的，它是一个非常狭小的腔隙，正常情况下只有5ml的容量，子宫肌壁的前后壁的厚度在正常情况下只有1～1.5cm,子宫的颈部和峡部只有0.6～0.7cm，子宫内膜随着卵巢激素的影响，在不同时期厚度是有变化的。当前第2页\共有31页\编于星期三\3点

1.久治无效的异常子宫出血，患者无生育要求而有保留子宫的愿望。

2.子宫内膜息肉。

3.影响宫腔形态的子宫肌瘤。

4.宫腔粘连。

宫腔镜手术适应证

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5.子宫畸形。

6.宫腔内异物。

7.与妊娠相关的宫腔病变。

8.子宫内膜异常增生。宫腔镜手术适应证

当前第4页\共有31页\编于星期三\3点

1.绝对禁忌：无。

2.相对禁忌：（1）体温＞37.5℃；（2）子宫活跃性大量出血、重度贫血；（3）急性或亚急性生殖道或盆腔炎症；（4）近期发生子宫穿孔；（5）宫腔过度狭小或宫颈管狭窄、坚硬、难以扩张；（6）侵润性宫颈癌、生殖道结核未经抗结核治疗；（7）严重的内、外科合并症不能耐受手术操作。宫腔镜手术禁忌症

当前第5页\共有31页\编于星期三\3点宫腔镜术前评估（一）宫腔镜检查

1.排除严重内、外科合并症及各类宫腔镜手术禁忌证。

2.血尿常规、HbsAg、丙型肝炎（丙肝）抗体、HIV及梅毒螺旋体抗体、阴道分泌物常规。

3.心电图。

4.根据病情酌情增加相关辅助检查。

当前第6页\共有31页\编于星期三\3点宫腔镜术前评估（二）宫腔镜手术

1.完成上述宫腔镜检查项目。

2.辅加项目：血型、Rh因子、凝血功能、肝肾功能、血糖、乙型肝炎（乙肝）五项等。

3.胸片（或胸透）、盆腔B超、宫颈细胞学检查等。

当前第7页\共有31页\编于星期三\3点术前预处理（视手术需要酌情选择）1.子宫内膜预处理：（1）药物预处理：促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）使用2-3个月，抑制内膜增生，薄化子宫内膜；（2）机械性预处理：术中负压吸宫，薄化子宫内膜（不孕症及宫腔粘连者慎用）。2.子宫肌瘤预处理：对于肌瘤直径≥4cm的黏膜下肌瘤及肌壁间内突肌瘤，或黏膜下肌瘤合并严重贫血者，应用GnRH-a治疗2~3个月，使肌瘤和子宫体积缩小，纠正贫血。当前第8页\共有31页\编于星期三\3点手术时机选择

手术应选择在早卵泡期实施，此时内膜较薄，视野相对开阔，便于手术操作。

术前已进行药物预处理者，完成预处理后即可进行手术。术前准备病情告知与知情同意。宫颈准备：术前晚酌情放置宫颈扩张棒扩张宫颈或给予米索前列醇400ug阴道后穹窿放置，以软化宫颈，便于术中宫颈扩张。术前禁食6h以上。当前第9页\共有31页\编于星期三\3点宫腔镜临床应用1.子宫内膜活检术：在宫腔镜直视下评估宫腔形态及宫腔和（或）宫颈管病变，对可疑病变部位进行活检，注意活检组织的大小。当前第10页\共有31页\编于星期三\3点宫腔镜临床应用2.子宫内膜息肉切除术：

根据息肉形态、大小及根蒂部位，选择切除方法对于有生育要求的患者，既要切除息肉根蒂部，还应注意保护病变周围正常内膜。当前第11页\共有31页\编于星期三\3点宫腔镜临床应用子宫内膜切除或去除术子宫肌瘤切除术子宫纵隔切除术宫腔粘连分离术宫腔异物取出或切除术宫腔镜输卵管间质部插管术：宫颈管赘生物切除术当前第12页\共有31页\编于星期三\3点宫腔镜手术并发症防治出血子宫穿孔灌流液过量吸收综合征气体栓塞感染其他当前第13页\共有31页\编于星期三\3点出血

出血是宫腔镜手术常见的并发症。术中出血多是由于术中切割过深引起。子宫肌壁血管层位于粘膜下5~6mm，约在子宫肌壁1∕3处。当采用电切环切除深度≥肌壁全层1∕3时，可能伤及血管出现出血。术后出血常由于宫腔灌流压力下降膨宫压力下降，使出血增多。

处理方法：①电凝上血。②药物止血：肾上腺素0.5mg用0.9%氯化钠注射液稀释至5ml注入宫腔。③压迫止血：术终宫腔置24号Foley导尿管，球囊注入0.9%氯化钠注射液10-30ml(根据大小)，压迫6-8h后取出。④介入治疗：用不同物质选择性地阻塞子宫动脉以阻断子宫血流，达到止血的目的。⑤手术治疗：如各种止血方法无效，可行腹腔镜下手术或开腹切除子宫。当前第14页\共有31页\编于星期三\3点子宫穿孔

引起子宫穿孔的高危因素包括宫颈狭窄、宫颈手术史、子宫过度屈曲、宫腔过小以及施术者经验不足等。（1）临床表现：①宫腔塌陷，视线不清；②B超声像图见子宫周围游离液体，或大量灌流液进入腹腔；③宫腔镜可见腹膜、肠管或大网膜；④如有腹腔镜监护则可见子宫浆膜面透亮、起水泡、出血、血肿或穿孔的创面；⑤作用电极进入并损伤盆、腹腔脏器引起相应并发症症状等。（2）处理：首先查找穿孔部位，确定邻近脏器有无损伤，决定处理方案。穿孔范围小、无活动性出血及脏器损伤时，可使用缩宫素及抗生素、观察；穿孔范围大、可能伤及血管或有脏器损伤时，应立即腹腔镜或开腹探查并进行相应处理。（3）预防：①加强宫颈预处理、避免暴力扩宫；②酌情联合B超或腹腔镜手术；③培训与提高术者手术技巧；④酌情使用GnRH-a类药物缩小肌瘤或子宫体积、薄化子宫内膜。当前第15页\共有31页\编于星期三\3点灌流液过量吸收综合征（1）诱因：宫内高压、灌流介质大量吸收等。（2）处理原则：吸氧、利尿、治疗低钠血症、纠正电解质紊乱和水中毒，处理急性左心功能衰竭、防治肺和脑水肿。特别注意稀释性低钠血症的纠正，应按照补钠量计算公式计算并补充：所需补钠量=（正常血钠值-测得血钠值）52%×体质量（kg）。开始补给量按照计算总量的1/3或1/2补给，根据患者神志、血压、心率、心律、肺部体征及血清Na+1、K+1、Cl-1水平的变化决定后续补给量。切忌快速、高浓度静脉补给，以免造成暂时性脑内低渗透压状态，使脑组织间的液体转移到血管内，引起脑组织脱水，导致大脑损伤。宫腔镜双极电系统以生理盐水作为宫腔内灌质，发生低钠血症的风险降低，但仍有液体超负荷的危险。当前第16页\共有31页\编于星期三\3点（3）预防：①宫颈和子宫内膜预处理有助于减少灌流液的吸收；②保持宫腔压力≤100mmHg或＜平均动脉压；③控制灌流液差值在1000~2000ml；④避免对子宫肌瘤破坏过深。灌流液过量吸收综合征当前第17页\共有31页\编于星期三\3点气体栓塞

手术操作中的组织气化和室内空气可能经过宫腔创面开放的血管进入静脉循环，导致气体栓塞。气体栓塞发病突然，进展快，早期症状如呼气末PCO2下降、心动过缓、PO2下降，心前区闻及大水轮音等；继之血流阻力增加、心输出量减少，出现紫绀、低血压、呼吸急促、心肺功能衰竭而死亡。（1）处理：立即停止操作、正压吸氧、纠正心肺功能衰竭；同时，输入生理盐水促进血液循环，放置中心静脉导管，监测心肺动脉压。（2）预防：①避免头低臀高体位；②手术前排空注水管内气体；③进行宫颈预处理，避免粗暴扩宫致宫颈裂伤；④加强术中监护与急救处理。当前第18页\共有31页\编于星期三\3点5.感染：严格掌握手术适应证，生殖道感染急性期禁忌手术；术后酌情使用抗生素预防感染。6.治疗失败与复发：治疗失败或症状复发可酌情选择后续治疗，包括二次宫腔镜手术、药物或子宫切除手术。特别强调宫腔镜手术为治疗子宫疾病的保守性手术，术前应充分履行知情同意义务，切忌违反患者意愿强制施术。当前第19页\共有31页\编于星期三\3点腹腔镜手术是公认的好手术出血少创伤小并发症低手术时间短术后切口疤痕小术后恢复快腹腔镜手术当前第20页\共有31页\编于星期三\3点腹腔镜手术切口当前第21页\共有31页\编于星期三\3点腹腔镜手术适应症1.原因不明的下腹痛；2.不明原因的腹腔积液，腹水；3.诊断困难的腹腔包块，肿瘤；4.内膜异位，异位妊娠；5.生殖器官发育异常，不孕症的诊断和治疗当前第22页\共有31页\编于星期三\3点腹腔镜手术禁忌症1.严重心血管病,心功能障碍,肺功能低下.

2.凝血机制障碍,血液病,大量腹水,内出血.

3.严重肠胀气,过度肥胖,多次剖腹手术史.

4.弥漫性腹膜炎.疝气,衰竭或休克(相对).

5.恶性肿瘤.(相对禁忌证)6.下腹包块较大.妊娠4月以上.7.肝炎,较重糖尿病,甲亢当前第23页\共有31页\编于星期三\3点腹腔镜手术的禁忌证

1、绝对禁忌证：不能耐受包括气管插管在内的麻醉者；病人情况严重不能耐受开腹手术者；心血管疾病不能作人工气腹者；腹腔及膈肌疝；伴肠梗阻的弥漫性腹膜炎；腹腔内广泛粘连。当前第24页\共有31页\编于星期三\3点2、相对禁忌证：有腹部手术史；肥胖；急慢性盆腔炎史；子宫体积大于孕12周子宫者；巨大卵巢肿瘤达脐水平者；手术者的技术及经验不足。当前第25页\共有31页\编于星期三\3点腹腔镜手术并发症并没有减少输尿管、膀胱损伤 1胃肠道损伤2腹腔内出血3阴道残端出血4当前第26页\共有31页\编于星期三\3点腹腔镜并发症的种类以及有关因素

--术后并发症

--术后并发症与手术范围及手术时间有关腹腔内出血，与术中血管处理的方式有关肠道并发症：电损伤为主要原因，通常于术后数天出现上肢神经麻痹，与手术时间长，上肢受压或过度外展有关术后发热，与创面大有关，应除外感染当前第27页\共有31页\编于星期三\3点神经损伤--臂丛神经臂丛神经损伤主要由于头低脚高位时间长，肩托使用不当，手臂过度外展或受压引起预防措施：使用内衬软垫的肩托，手臂不外展或适度外展，尽量缩短手术时