头部外伤病例记录

玉山县临湖中心卫生院病历记录姓名郑福平性别男年龄65岁籍贯江西玉山住院号码PAGEPAGE４入院记录姓名：郑福平出生地：江西玉山性别：男民族：汉年龄：65岁入院日期：2012年05月17日婚姻：已婚记录日期：2012年05月17日职业：退休医师病史陈述者：患者本人工作单位：临湖中心卫生院住址：玉山临湖镇杨宅村主诉：头部外伤并出血10分钟余。现病史：患者缘于10分钟前因骑车时不慎翻车摔伤，伤致头部等处。当时无意识障碍，无昏迷，即感头痛头昏，伤口出血不止，无恶心呕吐，无口鼻外耳道流血，无肢体活动障碍。伤后未经任何治疗和处理，立即前来我院门诊就诊，并急行伤口清创缝合术，为进一步检查和治疗，故收入本科住院。在病情发展中，患者无胸闷气憋，无眼花，无肢体抽搐。精神欠佳，食欲差，睡眠一般，大小便正常，体重及体力无明显改变。既往史：平素体健，预防接种史不详。否认有高血压、糖尿病史；否认有肝炎、伤寒、结核等传染病及传染病接触史；无外伤手术史；无药物食物过敏史，无输血史。个人史：生于原籍，长期居住本地，生活在血吸虫疫区，但否认有血吸虫病史。无不良嗜好。家庭生活及居住条件良好，无冶游史。婚育史：适龄结婚，育有1女，爱人及女儿均体健。家族史：家人均体健，否认家族中有遗传病患者。体温：36.8℃脉搏：92次/分呼吸：24次/分血压：130/80mmHg。发育正常，营养良好，神志清楚，呼吸平稳，急性面容，扶入病房，自动体位，检查合作。全身皮肤、粘膜未见黄染、出血、皮疹、溃疡及皮下结节；全身浅表淋巴结未触及肿大及压痛。头颅无畸形；巩膜未见黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏，右颞部头皮见一长约4.0cm的“Y”型裂伤口，创缘不齐，伤口见少许污物，伤口出血，局部见一约4.0cm×2.0cm的头皮血肿，外耳廓无畸形，外耳道无分泌物异常，乳突无压痛；鼻外形正常，无出血；牙龈无溃疡出血，双侧扁桃体不肿大。颈无抵抗，气管居中，甲状腺不肿大，无颈静脉怒张，颈动脉无异常搏动。胸廓无畸形，呼吸运动平稳，肺区叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性罗音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内0.5cm处，不弥散；无抬举性搏动及震颤；心浊音界大小正常；心率96次/分，心律齐，各瓣膜听诊区均未闻及病理性杂音。周围血管征阴性。腹平坦,无静脉曲张，未见肠型及蠕动波；腹壁柔软，肝、脾肋下未触及；叩诊呈鼓音，无移动性浊音；肠鸣音正常，4-6次/分。肛门及外生殖器未见异常。脊柱呈生理性弯曲，四肢无畸形，四肢肌张力及肌力正常、活动自如，双下肢无浮肿。神经系统浅感觉无异常，正常生理反射存在，未能引出病理反射。外科情况：神志清楚；双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏，右颞部头皮见一长约4.0cm的“Y”型裂伤口，创缘不齐，伤口见少许污物，伤口出血，局部见一约4.0cm×2.0cm的头皮血肿；腹平软，无压痛及反跳痛；四肢无畸形，四肢肌张力及肌力正常、活动自如，双下肢无浮肿。神经系统浅感觉无异常，正常生理反射存在，未能引出病理反射。辅助检查：暂缺。入院诊断：1、右颞部头皮裂伤；2、头皮血肿。医生签名：2012年05月17日②神志清楚；双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏，右颞部头皮见一长约4.0cm的“Y”型裂伤口，创缘不齐，伤口见少许污物，伤口出血，局部见一约4.0cm×2.0cm的头皮血肿；腹平软，无压痛及反跳痛；四肢无畸形，四肢肌张力及肌力正常、活动自如，双下肢无浮肿。神经系统浅感觉无异常，正常生理反射存在，未能引出病理反射。根据以上特点，患者目前诊断明确，继续给予抗炎、营养脑细胞等对症治疗。2012年05月19患者精神尚可，食欲一般，睡眠好，大小便正常，仍感头痛头昏，无恶心呕吐。体查：神志清楚，呼吸平稳，心肺无主征，腹平软，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常，伤口干燥，无脓血性分泌物，继续原来的各项治疗。2009年12月8患者精神尚可，食欲一般，睡眠好，大小便正常，头痛头昏有所好转，无恶心呕吐。体查：神志清楚，呼吸平稳，心肺无主征，腹平软，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常，伤口干燥，无脓血性分泌物，继续给予抗炎等治疗。家属今要求自动出院，出院嘱：注意休息，加强营养，伤口4天后拆线。2009年10月8患者一般情况可，咳嗽有所好转，无发热，仍感人软，饮食可，大小便正常。查体：生命体征正常,咽无充血，两肺呼吸音稍粗糙，右下肺可闻及湿性罗音，心腹未及异常。今日继续抗炎等对症治疗。2009年10月9患者一般情况可，咳嗽明显好转，无发热，仍感人软，饮食可，大小便正常。查体：生命体征正常,咽无充血，两肺呼吸音稍粗糙，右下肺可闻及少许湿性罗音，心腹未及异常。今日继续抗炎等对症治疗。2009年10月10患者一般情况可，稍有咳嗽，无发热，精神尚可，饮食好，大小便正常。查体：生命体征正常,咽无充血，两肺呼吸稍粗糙，右下肺仍可闻及少许湿性罗音，心腹未及异常。今患者要求出院，出院瞩：注意休息，加强营养，回家继续抗炎治疗。