老年期抑郁症

老年期抑郁症大纲概述病因与发病机制临床特点诊断与鉴别诊断治疗与相关问题定义广义：指见于老年期（通常指60岁以上）这一特定人群的抑郁症，既包括老年期首次发作的抑郁症，也包括老年期前发病持续到老年期或老年期复发的抑郁症，还包括见于老年期的各种继发性抑郁障碍狭义：特指老年期首次发病的原发性抑郁症，以抑郁心境为主要临床表现，一般病程较长，具有缓解与复发的倾向，部分病例可发展为难治性抑郁症概念演变老年抑郁症

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脑器质性疾病概念演变（1）19世纪和20世纪初，首次发病于老年期的抑郁性疾病为老年期原发性退行性脑病的早期表现，老年期抑郁症的结局为痴呆概念演变（2）1921年，Kraepelin发现，随着年龄增长，抑郁症发病有增加趋势，开始质疑“脑器质性”观点20世纪40年代，初发于老年期的抑郁症并无明显的大脑病理性改变Roth多年随访研究发现，大多数老年期情感障碍并不会发展为痴呆Kay和Post等报道，多数老年期首次发病抑郁症患者不以退行性脑病为结局，也与脑血管病无关概念演变（3）

近20年来，综合多方面研究发现，老年期抑郁症与青年期抑郁症有许多不同之处，具有一些自身的特点近10年来，老年抑郁症是老年期痴呆，特别是AD的发病危险因素，30％－50％的老年期首发抑郁症患者可能在3～5年内发展为AD流行病学国外：65岁以上，3.7％～10％；NIMH报道年患病率1％国内：1987，60岁以上，躁郁症0.34％；1997，北京患病率为12.89％，男性10.43％，女性16.89％老年期首次发病的抑郁症占所有老年期情感障碍的40％～50％，双相障碍则较少病因与发病机制

病因尚不明确，涉及到生物、心理和社会等多方面，可能与遗传、生化、病前人格、生活事件和社会环境等多种因素有关相对于青壮年起病的患者，老年期抑郁症的病因与发病机制又具有一定的特殊性1.遗传因素

遗传因素在老年期抑郁症中的作用较弱

Kay首次报道老年期首次起病的抑郁症患者的遗传负荷明显低于早年起病者沈渔邨等发现，晚发患者有情感障碍家族史者占13.7％，而早发抑郁症患者为45.5％，差异具有显著意义2.生化代谢较为肯定的是NE和5-HT系统，但机制不明情绪抑郁与脑内NE的绝对或相对缺乏有关，且NE系统的活动性随着年龄的增长而降低，降解NE的MAO活性反而随着年龄的增长而升高PET表明，随着年龄增长，部分脑区的5-HT2受体结合率下降，提示5-HT神经细胞减少或5-HT2受体中的5-HT过剩；尸脑研究，5-HT浓度随年龄增长而减少DA功能减弱是老年人易患抑郁症的原因之一3.神经内分泌神经内分泌改变对老年期抑郁症是否具有特异性仍不确定促肾上腺皮质激素系统：易受饮食、睡眠-觉醒节律、疾病、医疗和应激等非特异性因素影响，在老年人中更易出现异常生长激素系统：生长激素会随着年龄增长而减少，而且对促性腺激素释放因子的反应性降低4.大脑结构与病理变化是否具有特异性的大脑结构和病理改变有待研究老年期抑郁症患者脑退行性改变发生率高于一般人群Jacoby研究发现，老年期抑郁症患者有脑室扩大的倾向，而且有脑室扩大者的发病时间较晚，两年死亡率明显增加，提示器质性脑损害对老年期抑郁症可能具有一定的病因学意义晚发病的老年性抑郁与早发病者相比，脑室扩大和皮质萎缩更明显，提示脑组织退行性改变可能对晚发性老年性抑郁症的病因学意义更大5.病前人格正常老化过程常伴有人格特征的改变，如内向、孤僻、被动、依赖、固执、情绪不稳、神经过敏、刚愎自用等Post和Abrams发现，老年期抑郁症患者有明显的人格缺陷，与正常老年人相比有突出的回避和依赖人格特征老年人存在躯体疾病时人格缺陷更突出6.社会心理因素（1）对躯体疾病及精神挫折的耐受能力下降，遭受心理应激的机会增多配偶死亡、子女分居、社会地位改变、经济窘困、疾病缠身等因素都会造成或加重老年人的孤独、寂寞、无用、无助，成为抑郁的诱因老年人的生理、心理功能老化，心理防御与适应的能力减退，一旦遭遇生活事件便不易重建内环境的稳定，如果社会支持缺乏，心理活动的平衡则更难维持6.社会心理因素（2）Post报道，92例老年抑郁症患者中，78％在病前不久有不良生活事件Paykei报道，老年期抑郁症患者中，1／3病前不久有过生离死别之类的生活事件，1／4在病前患躯体疾病，其余的也遭受了如退休、经济困难之类的生活事件国内陈耀银发现，老年期抑郁症病前的重大生活事件发生率与中青年相似，但严重程度较重；老年患者的生活事件类型以家庭冲突和躯体疾病最为常见，而中青年患者主要是个人、工作和学习方面的问题独身、文化程度低、兴趣爱好少、无独立经济收入以及社会交往少的老年人是老年期抑郁症的高危人群临床表现（1）-一般表现情绪低落：苦恼、心烦意乱、高兴不起来、度日如年老年人表达忧伤情绪不充分，常会表现为身体不适，伴随紧张焦虑丧失兴趣：不能体验到生活乐趣，不愿意参加社会活动，不愿意听电话疲倦感：无力感、办事拖拉、显得懒散、需人照顾态度消极：对自身健康、记忆力等没信心，自感身体不好、头脑迟钝、“不中用了”、“不会好了”自杀的想法或行为饮食睡眠改变临床表现（2）老年期抑郁症的临床特点（Monfort）-1

躯体不适或主诉多，疑病观念较多，神经科病变及躯体疾病所占比重大

情感脆弱，情绪波动性大，往往不能很好表达忧伤的情绪

部分以易激惹、攻击、敌意为主要表现临床表现（3）老年期抑郁症的临床特点（Monfort）-2

体重变化、早醒、性欲减退、精力减退等症状因年龄因素不突出失眠、食欲减退明显自杀观念的表露常常不清晰有阳性家族史者较少

临床表现不典型老年抑郁障碍的特点伴随躯体不适伴随疑病伴随焦虑

起病前多有生活事件

自杀的危险性高症状特点（1）疑病症状有报道60岁以上的老年抑郁症患者中，男患者65.7％具有疑病症状，女患者62％，约1／3的老年患者以疑病为抑郁症的首发症状，有学者提出术语“疑病性抑郁症”疑病内容涉及消化系统，便秘、胃肠不适是最常见也是较早出现的症状之一常以某一种不太严重的躯体疾病开始，进而担心病情恶化，甚至得了不治之症症状特点（2）焦虑、抑郁、激越对忧伤情绪不能很好表达，多用“没意思，心里难受”等表示，伴有明显的焦虑1995年Post指出，激越性抑郁症最常见于老年人，而且随着年龄增长而增加焦虑激越往往是较严重抑郁症的继发症状，也可能是患者的主要症状症状特点（3）躯体化症状很多患者否认抑郁症状的存在而表现为各种躯体症状，因此情绪症状易为家人忽视，称为“隐匿性抑郁症”躯体症状表现：（1）疼痛综合征；（2）胸部症状；（3）消化系统症状；（4）自主神经系统症状以找不到器质性背景的头痛及其他部位的疼痛最为常见，周身发力和睡眠障碍也是常见症状症状特点（4）迟滞通常以随意运动缺乏和缓慢为特点，影响躯体及肢体的活动，伴有面部表情减少、语言阻滞等思维迟缓、思维内容贫乏、缄默、行为迟缓，重者双目凝视、情感淡漠、对外界动向无动于衷，呈无欲状态症状特点（5）妄想Meyers报道，晚发抑郁妄想症状较多，60岁以后发病的抑郁症患者比60岁以前发病的患者有较丰富妄想症状，妄想性抑郁症多见于老年人妄想症状中，疑病妄想和虚无妄想最为典型，其次为被害妄想、关系妄想、贫穷及罪恶妄想妄想往往与患者的生活环境和他们对生活的态度有关症状特点（6）抑郁性假性痴呆认知功能障碍是老年抑郁症患者的常见症状，可经抗抑郁治疗改善80％的患者主诉记忆减退，存在明显的认知障碍类似痴呆表现的占10％～15％一部分患者会出现不可逆性痴呆随访研究发现，抑郁发作时伴有假性痴呆表现者，随后出现真性痴呆的比例（43％）显著高于单纯抑郁者（12％）抑郁症患者的认知障碍？不就是“假性痴呆”吗？抑郁症的“假性”认知损害的依据抑郁患者”思维迟缓”引起认知功能下降不合作引起所检测的认知功能下降.抑郁缓解,患者的认知功能明显改善假性的＝状态性的、伴随的、可缓解的MerydA,etal.AmJPsychiatry2000;王传升,周东丰等,中国心理卫生杂志,2001抑郁症患者的“真性”认知损害抑郁症患者症状缓解后，部分认知损害并未恢复到正常水平患者的生活社会功能未能恢复与认知损害可能相关主要表现在注意力、执行功能的受损真性的＝特质性的、独立的、难缓解的Hammara,etal.PsychiatryRes,2003.;苏晖,江开达.中华精神科杂志,2006关念红等,中华行为医学与脑科学杂志,2009事实:抑郁症存在认知功能障碍首次重症抑郁发作没有明显的记忆障碍反复单相抑郁和双相抑郁发作存在记忆障碍，主要受损的是第一次自由回忆测验抑郁发作的其它临床特征不能解释首发抑郁与复发抑郁的言语记忆能力的差异视觉-运动跟踪（连线测验A和连线测验B，TMT）,Stroop字色干扰测验,CERAD词汇清单记忆测验,韦氏数字符号分测验结果提示:与正常人比较，缓解期单相重症抑郁的患者存在认知损害。认知损害类似于前额叶型症状，表现为心理运动速度减慢，定势心理转换能力（set－shifting），冲动控制能力和注意力等方面的损害。与正常人比较，无症状双相障碍患者在某些认知测量方面显示有轻度损害PhilippeFossati,etal,JournalofPsychiatricResearch,2004,38:137-144SergioParadiso,etal.JournalofNervousandMentaldisease,1997,185(12):746-754认知损害的神经生物学基础DA、组胺受体动物实验人体实验健康人的实验抑郁患者的实验老年抑郁症患者的认知功能执行功能与记忆力在抑郁缓解期未改善可能进展为AD在临床工作中所见：？患者认知功能受损未恢复YES？进展为ADMAYBELockwoodKA,etal.AmJPsychiatry,2002ButtersMA,etal.JPsychiatry,2000症状特点（7）自杀老年患者的自杀危险性比其他年龄组患者大自杀往往发生在伴有躯体疾病的情况下，且成功率高导致自杀的危险因素主要有：孤独、罪恶感、疑病症状、激越、持续的失眠等人格特征和对抑郁症的认知程度是决定自杀危险性的重要因素，如无助、无望、消极的生活态度加重自杀风险自杀问题老年人的自杀危险性明显高于年轻人美国65岁以上老年人占人口总数的11％，自杀人数占全国自杀总人数的17％，在自杀和企图自杀的老年人中，50％～70％患有抑郁症国内刘华清，64～75岁老年人自杀死亡率为4.8/10000，在39个国家中位居第4，农村高于城市，女性3倍多，男性4倍症状特点（8）其他老年抑郁症可表现为急性精神错乱状态，似有意识障碍需注意不要将严重的焦虑激越误诊为急性精神错乱病程特点起病多缓慢，与年轻患者相比，病程较长，平均发作持续时间超过1年，也明显长于早年发病的老年抑郁症患者，而且发作频繁，常常转变为慢性病程学者发现，31～50岁的患者未经治疗的自然病程是9～18个月，而50岁以后增加至3～5年老年抑郁症的发作分为单次发作和反复发作两种形式辅助检查老年抑郁障碍较为常见的脑影像学表现为：脑室扩大，脑沟增宽，皮质下白质高信号等其他检查：缺乏特异性诊断诊断老年抑郁症时需注意：60岁以后缓慢起病，可有一定的诱发因素临床表现除具有持久的抑郁心境外，还具有精神运动性激越或迟滞的表现，并有繁多的躯体化症状和疑病妄想等症状要特别注意鉴别脑器质性疾病及躯体疾病所致的继发性抑郁鉴别诊断（一）老年期痴呆起病形式情感变化认知功能检查神经系统症状及体征辅助检查1.起病形式抑郁症发病相对较快，家人可以描述出大致的发病时间；症状进展快，发病后多数有治疗要求，从发病到就诊的时间间隔较短痴呆多数发病缓慢，较长时间的早期症状不易被患者及其家属重视，从发病到就诊的时间间隔较长2.情感变化抑郁症的主要表现为抑郁，患者自觉记忆力差，变笨了，什么都干不了了等，可查及兴趣减退，无用、无助、无望感，甚至消极观念及行为痴呆患者的基本症状为认知功能损害，可伴有抑郁症状3.认知功能认知功能检查时，抑郁症患者强调不会做，不配合，检查结果往往带有明显的不平衡特点，有假性痴呆表现痴呆患者一般较合作、认真，检查结果与患者的痴呆严重程度一致，同一难易程度的题目，正确或错误的频率较为稳定4.神经系统症状体征抑郁症患者一般无神经系统局灶性症状与体征，无夜间谵妄表现，除动作迟缓、少语等之外，无其他躯体症状痴呆患者如血管性痴呆患者往往伴有局限性神经系统症状和体征，如偏瘫、假性球麻痹等，也常见夜间谵妄5.辅助检查抑郁症的相应辅助检查往往无阳性发现痴呆患者的辅助检查，如脑电图、CT、MRI等，可明显提示各种老年期痴呆的特异性改变，如脑电慢波、脑萎缩、脑血管病灶等抑郁量表、痴呆量表、记忆及智力检查有助于临床鉴别AD与抑郁假性痴呆AD抑郁假性痴呆无明显界限发病，不知不觉急性起病症状长期存在症状短暂心境和行为波动起伏心境持续低落常回答“忘了”常回答“不知道”患者常掩饰缺陷患者往往夸大缺陷认知损害程度相对稳定认知损害程度有波动性鉴别诊断（二）继发性抑郁综合征老年期易患脑器质性疾病和躯体疾病，也经常服用各种药物，均可能引起继发性抑郁症如肿瘤、病毒感染、内分泌疾病、贫血、继发性维生素缺乏、AD、脑血管病、帕金森病（综合征）等药物有：甲基多巴、利血平、皮质类固醇等与继发于躯体疾病的抑郁鉴别有躯体疾病的证据抑郁症状在躯体疾病之后发生，并随着躯体疾病的病情变化而波动临床表现有相应的躯体或神经系统的症状和体征相应的实验室和功能检查有助于鉴别某些躯体疾病以抑郁作为首发症状，易混淆诊断，需详细体检及辅检排除PD发生于中年以上，多散发性发病，男多于女，部分有遗传倾向平均发病年龄为60岁，患病率随年龄增长而增加为黑质纹状体通路变性疾病，以震颤、肌强直、运动减少为特征，可伴有多种精神症状PD患者中抑郁症状的出现率高达50％～75％，40％的抑郁症状出现于运动症状之前PD抑郁症状的特点抑郁症状与躯体疾病所致的残疾程度、患者年龄或病程不成比例抑郁症状通常是PD临床表现的一部分压抑悲观情绪较重，自责自罪观念较轻；焦虑自杀观念常见，自杀成功者较少伴有抑郁症状时认知功能损害往往较重PD发病早，损害在左半球者抑郁症状多见抑郁表现与步态有关，与震颤无关急性脑血管病主要是指脑血管意外或脑卒中是常见的老年病和致死原因急性期往往有明显的临床症状和神经系统局限性体征，可伴有多种形式的精神障碍抑郁症状的发生率远高于其他患者或普通人群，可表现为重症抑郁、心境恶劣、语言的情感表达障碍等多种症状症状特点（1）抑郁是最常见的情感症状急性脑卒中后幸存者中抑郁的发生率为30％～50％，其中70％为重症抑郁，30％为心境恶劣抑郁症状并非短暂存在，重症抑郁的自然病程约1年，心境恶劣则更长抗抑郁治疗是需要的症状特点（2）脑损害的情感障碍急性灾难性反应：多见于左半球损害和有失语的患者，特别是Broca区受损的患者，表现为坐立不安，情绪激动，波动性大，常突然流泪，情感易激惹，常无端发怒淡漠反应：多见于右半球损害伴左侧身体忽略症的患者，表现为对周围及自身的情况漠不关心，兴趣丧失，不适当的开玩笑，否认有病症状特点（3）语言情感表达障碍：多和右半球的语言中枢损害有关，患者不能借助语调、表情、姿势来表达语言的情感成分运动性语言情感表达障碍：多见于右半球后内侧额叶损害感觉性语言情感表达障碍：多见于右半球后内侧顶叶、后上颞叶损害语言情感表达障碍会影响精神检查的结果鉴别诊断（三）焦虑症抑郁症常伴有焦虑症状，在老年期抑郁症患者中常表现为抑郁焦虑的混合状态等级诊断原则有生物节律症状，更支持抑郁症的诊断具有焦虑性人格或慢性焦虑症状的人也可发生抑郁症个别晚年首发的抑郁症患者，在抑郁症状消除后，焦虑症状可持续较长时间治疗无论广义还是狭义，治疗都是非常必要的药物治疗依然是首选一般原则是：充分的急性期治疗、足够的维持治疗、积极的心理治疗药物治疗与心理治疗的联合应用不仅更有效，而且有助于预防复发老年期抑郁症的理想治疗药物：疗效好起效快副作用小对认知影响小药物相互作用少老年抑郁症治疗方案分析1.药物治疗安全性问题疗效问题抗抑郁药的合理选择老年人的生理特点适应能力下降，涉及所有器官和组织导致药物清除减慢，使血药浓度升高脂肪组织比例增高，使脂溶性药物的分布容积增多，半衰期延长器官血流灌注减低使药物代谢发生改变肝血流减少，药物代谢酶的活性或数目降低，药物清除下降，血药浓度升高……药物相互作用CYP2D6：氟西汀、文拉法辛CYP3A4：阿米替林、丙咪嗪、舍曲林、O-去甲文拉法辛CYP1A2：阿米替林、氯丙咪嗪、丙咪嗪CYP2C19：西酞普兰、氯丙咪嗪、丙咪嗪抗抑郁药物选择（1）SNRIs双重抑制剂，可更广泛作用于因其一项不足引起的抑郁障碍起效迅速安全性好与其他药物间潜在的相互作用少SNRIs文拉法辛t1/2为4h，活性代谢产物OVD为10h3天达稳态血药浓度蛋白结合率低，文拉法辛和OVD分别为27%和30%，不受年老/血浆蛋白低的影响与M、H1、α1、α2、β受体无显著亲和力与其他药物无潜在相互作用SNRIs度洛西汀t1/2平均为12.5h3天内达到稳态血药浓度血浆蛋白结合率为95％（高于文拉法辛）CYP2D6和CYP1A2是主要代谢酶M、H1、α2受体无显著亲和力研究提示：治疗老年抑郁症疗效好、安全、易耐受BMCGeriatr.2004Dec7;4:11.抗抑郁药物选择（2）SSRIs是目前被广泛应用于临床且副作用小疗效好的抗抑郁药之一剂量效应曲线平坦，通常起始剂量即是急性期治疗的有效剂量，也作为维持治疗的剂量治疗抑郁症疗效确切安全性高，应用过量没有明显的心律、血压改变，抽搐，昏迷及呼吸抑制SSRIs舍曲林对心血管系统无明显影响，严重心血管不良反应的发生率为14.5％，低于安慰剂的22.4％。其平均左心室射血分数、室性早搏复合波及QTc间期≥450ms的发生率均与安慰剂无