肺炎医学知识讲座课件

肺炎的分类和诊断程序肺炎链球菌肺炎的诊断和治疗其它病原体所致肺炎的临床特点和诊断主要内容1一、肺炎概述2肺炎（pneumonia）是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。细菌性肺炎是最常见的肺炎。肺炎的定义3流行病学社区获得性肺炎：12‰医院获得性肺炎：5～10‰病死率：门诊<1~5%,住院12％，ICU40％4

病因和发病机制

是否发生肺炎决定于两个因素：病原体宿主因素5感染途径空气吸入血行播散邻近感染部位蔓延上呼吸道定植菌的误吸胃食道返流及人工气道吸入6肺炎分类（一）解剖分类1、大叶性肺炎（lobarpneumonia）即肺泡性肺炎：炎症经肺泡→肺泡间孔（Cohn孔）→肺泡→肺段→肺叶以肺泡腔病变为主常见致病菌为肺炎链球菌X线显示节段性片状密度增高影7右中叶肺炎正侧位片↓→↓8右中叶肺炎CT片肺窗9右中叶肺炎CT片纵隔窗102、小叶性肺炎（lobularpneumonia）即支气管肺炎（bronchopneumonia）：炎症经支气管→细支气管→终末细支气管→肺泡多继发于其他疾病：支气管炎、支气管扩张等X线显示沿肺纹理分布的融合性斑点状阴影11123、间质性肺炎（interstitialpneumonia）以肺间质为主的炎症多由细菌、支原体、衣原体、病毒、卡氏肺囊虫引起累及支气管壁和支气管周围，有肺泡壁增生及间质水肿X线显示为一侧或双侧肺下部的不规则条索状密度增高阴影13间质性肺炎X片14152008－6－2胸部CT16（二）病因分类

1、细菌性肺炎2、非典型病原体所致肺炎（军团菌、支原体和衣原体等）3、病毒性肺炎（腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒等）4、真菌性肺炎（白色念珠菌、曲菌等）5、其他病原体所致肺炎（立克次体、弓形体等）6、物理、化学及过敏性肺炎17发热20余天，进行性呼吸困难1周，无咯血、胸痛，HIV阳性18男性，43岁，头部外伤，吞咽障碍，不能自主咳痰5天既往史：格林巴利综合征191、细菌性肺炎

最常见，占肺炎的80%

（1）常见致病菌

需氧革兰染色阳性球菌：肺炎球菌、金黄色葡萄球菌等需氧革兰染色阴性杆菌：肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌等厌氧杆菌20（2）病原菌分布规律的变化近20年来病原菌的分布规律正在发生变化肺炎球菌的比例下降革兰阴性杆菌的比例增加：铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌新的病原菌肺炎的发生率逐年增加：军团菌等非致病菌成为机会致病菌真菌发病率增加耐药菌株不断增加变化的原因：环境发生改变21（三）患病环境分类

按发生环境可分为：

1、社区获得性肺炎（communityaccquiredpneumonia，CAP）

2、医院获得性肺炎（hospitalaccquiredpneumonia，HAP）221、社区获得性肺炎（CAP）CAP是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎肺炎球菌（40%）革兰阴性杆菌（20%），其中最常见的是肺炎克雷伯杆菌23重要的CAP致病细菌引起CAP的三姊妹24CAP的临床诊断依据1新近出现的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病症状加重,并出现脓性痰;伴或不伴胸痛。2发热。3肺实变体征和(或)湿性罗音。4WBC>10×109/L或<4×109/L,伴或不伴核左移。5胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变,伴或不伴胸腔积液。以上1～4项中任何一款加第5项,并除外非感染性肺间质性疾病可建立临床诊断252、医院获得性肺炎（HAP）

HAP是指患者入院时不存在，也不处于潜伏期，而于入院48小时后在医院内发生的肺炎占全部院内感染的第3位革兰染色阴性杆菌（50%）：铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、肠杆菌属等肺炎球菌（30%）金黄色葡萄球菌（10%）26发热、咳嗽、咳痰，原呼吸症状加重，脓血痰，胸痛、呼吸困难、窘迫、发绀肺实变及胸水体征革兰阴性杆菌病变融合、坏死，形成多发性脓肿，常累及双肺下叶临床表现27HAP的临床诊断依据

发热白细胞升高或减少脓性气道分泌物肺部阴影排除肺不张、心力衰竭和肺水肿、基础疾病肺侵犯、药物性肺损伤、肺栓塞和ARDS等。粒细胞缺乏、严重脱水患者并发HAP时X线检查可以阴性，卡氏肺孢子虫肺炎有10%～20%患者X线检查完全正常。28（一）确定肺炎诊断

首先，把肺炎与上呼吸道感染和下呼吸道感染区别开来其次，把肺炎与其他类似肺炎的疾病区别开来：

1、肺结核

2、肺癌

3、急性肺脓肿

4、肺血栓栓塞症

5、非感染性肺部浸润诊断与鉴别诊断29（二）评估严重程度

局部炎症程度肺部炎症的播散全身炎症反应程度30我国重症CAP的诊断标准出现下列征象中一项或以上者多为重症肺炎的表现1．意识障碍。2．呼吸频率＞30次/min。3．PaO2＜60mmHg、PaO2/FiO2＜300，需行机械通气治疗。4．血压＜90/60mmHg。5．胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48h内病变扩大≥50%。6．少尿：尿量＜20ml/h，或＜80ml/4h，或急性肾功能衰竭需要透析治疗。

312007年ATS重症CAP的诊断标准

主要标准：①需要创伤性机械通气②需要应用升压药物的脓毒性血症休克。次要标准包括：①呼吸频率>30次/min;②氧合指数(PaO2/FiO2)<250,③多肺叶受累,④意识障碍⑤尿毒症（BUN>20mg/dL）⑥白细胞减少症（WBC计数＜4×109/L）⑦血小板减少症（血小板计数＜100×109/L）⑧体温降低（中心体温＜36℃）⑨低血压需要液体复苏。符合1条主要标准，或至少3项次要标准可诊断。32（三）确定病原体

1、痰2、经纤维支气管镜或人工气道吸引3、防污染样本毛刷4、支气管肺泡灌洗5、经皮细针抽吸6、血和胸腔积液培养7、尿抗原33痰标本的采集

须在抗生素治疗前采集标本。嘱病人先行嗽口，并指导或辅助病人深咳嗽，留取脓性痰送检。无痰病人检查分支杆菌和卡氏肺孢子虫可用高渗盐水雾化吸入导痰。真菌和分支杆菌检查应收集3次清晨痰标本；对于通常细菌，要先将标本进行细胞学筛选，1次即可。34送检

尽快送检，不得超过2h。延迟送检或待处理标本应置于4℃保存(疑为肺炎链球菌感染不在此列)，保存标本应在24h内处理。35实验室处理

挑取脓性部分涂片作革兰染色，镜检筛选合格标本(鳞状上皮细胞<10个/低倍视野、多核白细胞>25个/低倍视野，或二者比<2.5)。以合格标本接种于血琼脂平板和巧克力平板两种培养基，必要时加用选择性培养基或其他培养基。用标准4区划线法接种作半定量培养。涂片油镜检查见到典型形态肺炎链球菌或流感嗜血杆菌有诊断价值。36治疗抗感染治疗是最主要的环节重症肺炎首选广谱强力抗菌药物48～72小时后应对病情进行评价并根据培养结果选择针对性抗生素37推荐对CAP病人分层治疗普通病房CAP门诊患者住院患者ICU3848或72小时后临床无改善培养－寻找其它病原菌，

并发症，其它诊断，或其它部位感染调整抗生素治疗，寻找其它病原菌，并发症，其它诊断，或其它部位感染培养＋39治疗72小时后无效的可能原因药物未能覆盖致病菌或细菌耐药特殊病原体感染如结核分枝杆菌、真菌、病毒出现并发症或存在影响疗效的因素非感染性疾病误诊为肺炎药物热40停用抗生素的指征体温正常48～72小时肺炎临床稳定41预防加强体育锻炼，增强体质减少危险因素注射流感或肺炎疫苗42二、肺炎链球菌肺炎（pneumococcalpneumonia）43

肺炎球菌肺炎是由肺炎链球菌所引起的肺炎，约占CAP的半数，通常起病急骤以寒战、高热、咳嗽、血痰及胸痛为特征。胸片示肺段或肺叶呈急性炎性实变。44病因、发病机理

肺炎球菌为革兰阳性球菌，常成对（肺炎双球菌）或成链排列（肺炎链球菌）。这些细菌为上呼吸道正常菌群，只有当免疫力降低时方始致病。肺炎球菌在干燥痰中能存活数月，但阳光直射1小时或加热至52摄氏度，10分钟即可杀死。

发病以冬季和初春为多，与呼吸道病毒感染有一定关系。患者多系青状年，先有轻度上呼吸道病毒感染，或受寒，醉酒后，呼吸道防御机能受损，细菌被吸入呼吸道，在肺泡内繁殖。45肺部炎症--大叶性肺炎大叶性肺炎（lobarpneumonia）肺炎双球菌病理：-充血期：--肝变期：--消散期：46病因和发病机制肺炎球菌属革兰阳性球菌上呼吸道免疫防御功能受损、慢性心肺疾患、免疫缺陷者→细菌进入下呼吸道，在肺泡内繁殖该菌的致病力是荚膜对组织的侵袭作用病变可引起通气/血流比例失调，导致缺氧易累积胸膜引起渗出性胸膜炎47肺炎链球菌电镜图片→48肺炎链球菌显微镜图片→49病理分期充血水肿期红色肝样变期灰色肝样变期溶解消散期病变消散后，肺组织结构无破坏，不留纤维斑痕少数病例由于机体反应性差，纤维蛋白吸收不完全而成为机化性肺炎50大叶性肺炎病理切片（灰色肝样变期）正常肺组织病理切片→51（一）症状常有受凉、劳累等诱因大多有上呼吸道感染的前驱症状起病多急骤典型症状：寒战、高热、咳嗽、咳铁锈色痰、胸痛（五联征）临床表现52（二）体征肺部体征早期－患侧胸廓呼吸动度减小，呼吸音减低中期－肺实变体征：语颤增强，叩诊浊音，病理性支气管呼吸音后期－湿啰音

累及胸膜时有胸膜摩擦音其它体征53并发症1、感染性休克2、胸膜炎、胸腔积液、脓胸3、肺脓肿54实验室检查血常规：WBC升高，N>80%，并有核左移或中毒颗粒痰涂片：革兰染色阳性及荚膜染色阳性痰培养及血培养：可以确定病原体PCR和荧光标记抗体检测55右中叶肺炎正位片X线检查56右中叶肺炎右侧位片57诊断症状体征血常规胸片病原学58鉴别诊断1.金黄色葡萄球菌肺炎2.肺炎支原体肺炎3.侵袭性肺曲霉病4.肺结核5.肺癌591.金黄色葡萄球菌肺炎602.肺炎支原体肺炎

（mycoplasmalpneumonia）临床表现：起病缓慢，全身症状明显胸片：多种形态的浸润影，呈节段性分布，以肺下野为多见，有的从肺门附近向外伸展血清学检查：冷凝集实验、支原体IgM抗体测定、核酸杂交及PCR技术病原体培养613.侵袭性肺曲霉病

(invasivepulmonaryaspergillosis)宿主及高危因素肺部症状和体征胸部CT：结节影、晕轮征、新月征痰或支气管肺泡灌洗液（BALF）找曲霉菌或培养阳性痰或BALF曲霉半乳甘露聚糖（GM）测定62图1d0图3d10图2d3侵袭性肺曲霉病CT表现的演变↑↑↑↑↑63肺泡内大量的曲霉菌丝↑644.肺结核结核中毒症状：低热、乏力等痰找抗酸杆菌阳性胸片65干酪性肺炎X线正位片↑66右侧包裹性积液675.肺癌多无急性感染中毒症状血白细胞计数通常不高胸片68右下肺癌X线正位片↑69治疗1.抗菌药物治疗2.支持治疗3.并发症的处理4.感染性休克的治疗70弗莱明发现青霉素AlexanderFleming(1881-1955)

1928年，于伦敦圣玛丽医院711.抗菌药物治疗首选：青霉素G对青霉素过敏、耐青霉素或多重耐药菌株感染者选用喹诺酮类、头孢噻肟三代头孢、万古霉素等疗程：通常14天，或退热后3天停药或由静脉用药改为口服，维持数日722.支持疗法卧床休息补充热量、水分、蛋白质及维生素等733.并发症的处理

若体温降而复升或3天内仍不下降者，可能有细菌耐药、肺炎球菌的肺外感染、混合感染、药物热或并存其它疾病怀疑脓胸患者，应积极排脓引流744.感染性休克的治疗补充血容量：低分子右旋糖酐、平衡盐溶液等血管活性药物的应用：多巴胺、阿拉明等，维持收缩压>90mmHg，以保证重要器官的血液供应控制感染：对病因不明的重症感染患者，宜选用强而广谱的抗菌素，待病原菌明确之后，再作调整糖皮质激素的应用：病情危重、全身毒血症重者纠正水、电解质和酸碱紊乱处理心衰75预防

避免诱发因素注射纯化的荚膜抗原疫苗，保护期1～5年76【附】传染性非典型肺炎病原体

SARS冠状病毒（SARS-associatedcoronavirus）