咳嗽变异性哮喘的疾病本质和危害

咳嗽变异性哮喘的疾病本质和危害第一页，共三十三页，编辑于2023年，星期五内容CVA的疾病本质CVA的疾病负担和危害第二页，共三十三页，编辑于2023年，星期五咳嗽变异性哮喘等同于哮喘吗？第三页，共三十三页，编辑于2023年，星期五1.从定义看CVA和哮喘第四页，共三十三页，编辑于2023年，星期五哮喘定义哮喘是一种异质性疾病，通常以慢性气道炎症为特征。其定义包含随时间不断变化的呼吸道症状病史，如喘息，气短，胸闷和咳嗽，同时具有可变性呼气气流受限。咳嗽是哮喘的重要症状之一，哮喘定义包含随时间不断变化的咳嗽症状GINA2014revised.第五页，共三十三页，编辑于2023年，星期五CVA的定义CVA是一种特殊类型的哮喘，咳嗽是其唯一或主要临床表现，无明显喘息、气促等症状和体征，但有气道高反应性定义主要表现为刺激性干咳，通常咳嗽比较剧烈;夜间咳嗽为其重要特征;感冒、冷空气、灰尘、油烟等容易诱发或加重咳嗽。临床表现中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.全科医学临床与教育.2009;7(5):453-4562009中国咳嗽的诊断与治疗指南第六页，共三十三页，编辑于2023年，星期五2.从病理特征看CVA和哮喘第七页，共三十三页，编辑于2023年，星期五哮喘的重要特征是慢性气道炎症粘液分泌过多嗜酸性粒细胞肥大细胞过敏原Th2细胞血管扩张心血管形成血浆渗出水肿形成嗜中性粒细胞粘液栓巨噬细胞/树突状细胞胆碱能反射上皮脱落上皮纤维化感觉神经激活神经激活成纤维细胞增殖和胶原合成BarnesPJ,etal.IMAJ2003;5:68-72平滑肌细胞肥厚/增生嗜酸性粒细胞在哮喘气道炎症中发挥重要作用除慢性气道炎症外，哮喘患者可伴有气道重构第八页，共三十三页，编辑于2023年，星期五与典型哮喘一样，

嗜酸性粒细胞炎症在CVA发病中发挥重要作用血嗜酸性粒细胞μL-1血清ECP水平μg-1支气管肺泡灌洗液分析总细胞数X106巨噬细胞%淋巴细胞%嗜酸性粒细胞%中性粒细胞%上皮细胞%支气管嗜酸粒细胞mm-1典型哮喘咳嗽变异型哮喘健康对照统计分析Niimi,etA,etal.EurRespirJ,

1998;11:1064–1069入选14例CVA患者，21例典型哮喘患者和7例健康对照患者CVA和典型哮喘患者的嗜酸性粒细胞炎症水平显著高于正常对照，但两组间无差异。ECP：嗜酸性粒细胞阳离子蛋白；CA：典型哮喘；C：健康对照；CVA：咳嗽变异性哮喘第九页，共三十三页，编辑于2023年，星期五CVA与典型哮喘在诱导痰中的嗜酸粒细胞和嗜酸性细胞阳离子蛋白水平相似YooY,etal.Allergy,2004:59:1055–1062CVA典型哮喘正常对照CVA典型哮喘正常对照痰嗜酸性粒细胞计数（%）痰嗜酸性细胞阳离子蛋白（μg/L）痰嗜酸性粒细胞计数痰嗜酸性细胞阳离子蛋白水平*P<0.01入选41例CVA患者，41例PC20匹配的典型哮喘患者和20例健康儿童作为对照，分析其诱导痰炎症细胞水平*P<0.01第十页，共三十三页，编辑于2023年，星期五DeDiegolA,etal.Allergy,2005:60:1407–1411CVA与典型哮喘患者诱导痰中的炎症因子水平相似P=NSP=NSP=NS入选12例未使用激素治疗的CVA患者，15例未使用激素治疗的典型哮喘患者，分析其诱导痰中的炎症细胞水平和炎症因子水平诱导痰中炎症因子水平第十一页，共三十三页，编辑于2023年，星期五CVA与典型哮喘患者的气道反应性相似NakajimaT,etal.AllergolInt,2006;55:149-155典型哮喘咳嗽变异性哮喘LogPD35Grs（单位）PD35Grs：呼吸传导(Grs)自基线下降35%时乙酰甲胆碱的累积剂量入选29例CVA患者，22例典型哮喘患者第十二页，共三十三页，编辑于2023年，星期五与典型哮喘一样，CVA同样存在气道重构NiimiA,etal.Lancet,2000;356:564–565健康对照组CVA典型哮喘基底膜厚度（µm）入选16例CVA患者，22例典型哮喘患者和8例健康对照患者，进行支气管活检，评估支气管壁的基底膜厚度。平均厚度5.0μm平均厚度8.6μm平均厚度7.1μm第十三页，共三十三页，编辑于2023年，星期五3.从诊断和治疗看CVA和哮喘第十四页，共三十三页，编辑于2023年，星期五2014GINA指南推荐的哮喘诊断标准诊断特点进行哮喘诊断的标准1.变化的呼吸道症状病史1.确切的可变性呼气气流受限做出哮喘诊断是基于识别特征性呼吸道症状，如喘息，气短（呼吸困难），胸闷或咳嗽，同时识别可变性呼气气流受限存在典型呼吸道症状的患者，获得呼气肺功能的过度变化证据是诊断哮喘的必要组成部分。第十五页，共三十三页，编辑于2023年，星期五咳嗽变异性哮喘（CVA）诊断标准呼吸道症状病史慢性咳嗽，常伴有明显的夜间刺激性咳嗽可变性呼气气流受限支气管激发试验阳性或呼气峰流速日间变异率>20%或支气管舒张试验阳性支气管舒张剂治疗有效中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.中华结核和呼吸杂志.2009;32(6):407-413.16CVA的诊断与典型哮喘一致!2009中国咳嗽的诊断与治疗指南第十六页，共三十三页，编辑于2023年，星期五治疗CVA的治疗原则与典型哮喘相似5,6,7,8指南中国咳嗽指南2009年5权威指南推荐，

CVA的治疗原则与典型哮喘相似Niimi,etA,etal.EurRespirJ,

1998;11:1064–1069YooY,etal.Allergy,2004:59:1055–1062DeDiegolA,etal.Allergy,2005:60:1407–1411NakajimaT,etal.AllergolInt,2006;55:149-155中华医学会.中华结核和呼吸杂志,2009,32:407-413TheJapaneseRespiratorySociety.Respirology.2006;(Suppl.4):S160–S174A.H.Moriceandcommitteemembers.EurRespirJ.2004;24:481–492DicpinigaitisPV.CHEST2006;129:75S–79S病理基础CVA与哮喘均存在气道慢性炎症1,2,3及气道高反应性4的病理特征日本咳嗽指南2006年6欧洲慢性咳嗽诊断及治疗指南20047ACCPCVA指南2006年8第十七页，共三十三页，编辑于2023年，星期五2014GINA指南推荐

ICS/ICS+LABA为哮喘首选控制药物GINAupdated2014.首选控制药物STEP1STEP2低剂量ICS低剂量ICS/LABA*中等/高剂量ICS/LABA参考附加治疗，如IgE抗体其他可选控制药物考虑低剂量ICS白三烯受体拮抗剂（LTRA）低剂量茶碱*中等/高剂量ICS低剂量ICS+LTRA（或+茶碱*）高剂量ICS+LTRA（或+茶碱*）增加低剂量OCS缓解药按需使用SABA按需使用SABA或低剂量ICS/福莫特罗STEP4STEP5STEP3低剂量ICS/LABA中等/高剂量ICS/LABA第十八页，共三十三页，编辑于2023年，星期五国内外指南一致推荐：

ICS/ICS+LABA是CVA的一线治疗药物美国ACCP指南欧洲慢咳指南中国咳嗽指南ICS+支气管扩张剂作为初始治疗(A)如果对ICS抵抗，在排除依从性或者其他因素之外，可以联合LTRA（B）；严重或者抵抗型咳嗽，可以使用短程(1-2周)口服激素(B)美国胸科医师学会指南（2006）ICS作为一线治疗（支气管舒张剂治疗一周可以缓解咳嗽，但完全缓解需要小于或等于8周的ICS+支气管扩张剂）；LTRA为二线治疗欧洲慢性咳嗽诊断及治疗指南（2004）CVA治疗原则与支气管哮喘相同大多数患者使用小剂量ICS加2激动即可，或用两者的复方制剂如布地奈德+福莫特罗，必要时可短期口服小剂量糖皮质激素。治疗时间不少于8周中华医学会呼吸病学会哮喘学组（2009）第十九页，共三十三页，编辑于2023年，星期五CVA与典型哮喘的临床和病理特征比较NiimiA.CurrentRespiratoryMedicineReviews,2011,7,47-54相同点不同点症状差异可变气流受限气道高反应咳嗽高敏感性支扩剂治疗有效糖皮质激素治疗有效嗜酸性粒细胞增高气道重构30%的CVA可进展为典型哮喘第二十页，共三十三页，编辑于2023年，星期五嗜酸粒细胞炎症气道高反应性咳嗽/喘息嗜酸粒细胞炎症气道高反应性咳嗽CVA典型哮喘CVA与典型哮喘的比较支扩张剂/糖皮质激素治疗有效支扩张剂/糖皮质激素治疗有效第二十一页，共三十三页，编辑于2023年，星期五小结1：CVA的本质就是哮喘CVA的本质就是哮喘1,2,3,4,5从定义看：CVA是一种特殊类型的哮喘——仅有咳嗽症状从病理特征看：CVA与典型哮喘具有相似的病理特征：慢性气道炎症1,2,3CVA与典型哮喘具有相似的气道重构4和气道高反应性5从诊断和治疗看：CVA的诊断和治疗原则与典型哮喘一致Niimi,etA,etal.EurRespirJ,

1998;11:1064–1069YooY,etal.Allergy,2004:59:1055–1062DeDiegolA,etal.Allergy,2005:60:1407–1411NiimiA,etal.Lancet,2000;356:564–565NakajimaT,etal.AllergolInt,2006;55:149-155FujimuraM,Thorax.2003;58(1):14-18.第二十二页，共三十三页，编辑于2023年，星期五内容CVA的疾病本质CVA的疾病负担和危害第二十三页，共三十三页，编辑于2023年，星期五1.CVA的流行病学第二十四页，共三十三页，编辑于2023年，星期五2009年中日友好医院调查：

不明原因慢性咳嗽病人中，33.3%为CVA22%20.3%24.4%33.3%05101520253035咳嗽变异性哮喘n=41鼻炎/鼻窦炎n=30胃食管返流性咳嗽n=25其他n=26慢性咳嗽病因频率分布（%）刘国梁,林江涛.不明原因慢性咳嗽的病因构成和临床特征分析.中华结核和呼吸杂志.2009;32(6):422-425入选2005年10月-2009年2月在中日友好医院门诊或住院的慢性咳嗽患者102例（年龄≥14岁），共发生慢性咳嗽123例次。入选标准：(1)咳嗽时间≥8周；(2)常规胸部x线检查未见明显病变；(3)年龄≥14岁；(4)非吸烟者；(5)近8周内无急性呼吸道感染第二十五页，共三十三页，编辑于2023年，星期五2013年全国多中心慢性咳嗽病因调查：

慢性咳嗽病人中，32.6%为CVA前瞻性、多中心研究，中国8大城市的9家医院共同参与，于2009年3月-2010年2月12个月内连续入选慢性咳嗽患者，入选标准：(1)年龄≥15岁；(2)咳嗽为唯一或主要症状，持续至少8周，无肺部疾病的影像学证据；(3)受试者为调查区域当地居民；(4)从不吸烟或戒烟至少6个月。KefangLai,RuchongChen,JiangtaoLin,etal.CHEST2013;143(3):613–620第二十六页，共三十三页，编辑于2023年，星期五2.CVA比经典哮喘症状轻、危害小吗？第二十七页，共三十三页，编辑于2023年，星期五2014GINA指南哮喘控制水平的评估GINAupdated2014.GINA对成年人、青少年和6-11岁儿童哮喘控制的评估A.哮喘症状控制哮喘症状控制水平过去4周，患者存在：控制部分控制未控制

日间哮喘症状>2次/周?是□否□夜间因哮喘憋醒？是□否□无存在1-2项存在3-4项使用缓解药>2次/周是□否□哮喘引起的活动受限是□否□B.哮喘预后不良的风险因素（未来风险）在诊断时和之后定期评估风险因素，尤其对经历过哮喘急性发作患者。在开始治疗时、控制药治疗3-6个月测定FEV1，记录患者最佳肺功能，之后定期进行风险评估。当前症状控制水平的评估是以日间和夜间症状次数及对活动的影响为标准，而不是以症状类型为标准第二十八页，共三十三页，编辑于2023年，星期五慢性咳嗽患者的症状控制如何？对295例广州呼研所门诊慢性咳嗽患者，以调查问卷方式进行的调查。患者百分比（%）日间/夜间症状对活动的影响李斌恺、赖克方、王法霞、钟南山.慢性咳嗽患者的生活质量调查.中华哮喘杂志(电子版).2011;5(1):11-14第二十九页，共三十三页，编辑于2023年，星期五慢性咳嗽严重影响患者生活质量李斌恺、赖克方、王法霞、钟南山.慢性咳嗽患者的生活质量调查.中华哮喘杂志(电子版).2011;5(1):11-14对295例广州呼研所门诊慢性咳嗽患者，以调查问卷方式进行的调查。慢性咳嗽26.4%感到明显疲乏51.8%长时间焦虑24.1%中断交流51.7%尿失禁38.6%严重影响睡眠41.7%影响学习和工作第三十页，共三十三页，编辑于2023年，星期五CVA患者如果不能得到有效治疗，

30%可进展为典型哮喘FujimuraM,Thorax.2003;58(1):14-18.入选82例过敏性咳嗽患者，55例CVA患者（其中35例长期吸入倍氯米松治疗，20例未治疗），中位随访时间：过敏性咳嗽随访4.8年，CVA随访3.7年。进展为典型哮喘的患者比例患者比例（%）第三十一页，共三十三页，编辑于2023年，星期五小结2：临床应积极发现和积极治疗CVACVA是慢性咳嗽的最常见病因，约1/3的慢性咳嗽源于CVACVA虽然仅表现为慢性咳嗽，其危害并不比典型哮喘小CVA如果得不到有效治疗，30%可进展为典型哮喘Niimi,etA,etal.EurRespirJ,

1998;11:1064–1069YooY,etal.Allergy,2004:59:1055–1062DeDiegolA,etal.Allergy,2005:60:1407–1411NiimiA,etal.Lancet,2000;356:564–565NakajimaT,etal.AllergolInt,2006;55:149-155FujimuraM,Thorax.2003;58(1):14-18.第三十二页，共三十三页，编辑于2023年，星期五布地奈德/福莫特罗简明处方资料Symbicort_V(3)2010-11-22布地奈德/福莫特罗简明处方资料

[成分]本品为复方制剂，其组份为布地奈德和富马酸福莫特罗。

[规格]（1）80微克/4.5微克/吸，60吸/支

（2）160微克/4.5微克/吸，60吸/支

[适应症]1.哮喘

本品适用于需要联合应用吸入皮质激素和长效β2-受体激动剂的哮喘病人的常规治疗。

注意：本品（80微克/4.5微克/吸）不适用于严重哮喘患者。

2.慢性阻塞性肺病（慢阻肺）

针对患有慢阻肺（FEV1≤预计正常值的50%）和伴有病情反复发作恶化的患者进行对症治疗。

[用法用量]1.哮喘

对于本品，有两种使用方法：

A．维持治疗：本品作为常规维持治疗，另配快速起效的支气管扩张剂作为缓解药。

B．维持、缓解治疗：本品作为日常维持治疗，和按需缓解治疗。A．维持治疗成年人（18岁和18岁以上）：160/4.5微克/吸或80/4.5微克/吸，1-2吸/次，一日2次。有些病人可能需要使用量达到4吸/次，一日2次。青少年（12-17岁）：160/4.5微克/吸或80/4.5微克/吸，1-2吸/次，一日2次。儿童（6岁和6岁以上）：80/4.5微克/吸，2吸/次，一日2次。

在常规治疗中，当一日2次剂量可有效控制症状时，应逐渐减少剂量至最低有效剂