肝硬化曲张静脉出血治疗的进展

门脉高压曲张静脉出血治疗的进展北京世纪坛医院普外科肝炎肝硬化门脉高压症发病大国血吸虫病每年新发病例数10万至少有一半发生门脉高压

冷希圣：中华普通外科杂志2002.3:133肝硬化门静脉高压的自然病程北京大学人民医院资料死于大出血42%死于肝衰40%死于肝癌及其他合并症12%国外综合资料1/3死于上消化道出血1/3死于肝功能衰竭1/3死于肝癌及其他原因肝硬化门静脉高压的自然病程绝大多数肝硬化患者,最终会形成静脉曲张其中食管静脉曲张的发生率相对最高在最初确诊的肝硬化代偿期患者中,大约40％存在食管静脉曲张在随后的随访中,每年大约5％患者新出现静脉曲张

BoschJ,etal.JHepatol.2003;38:S54SchepisF,etal.Hepatology2001;33:333肝硬化门静脉高压的自然病程曲张静脉一旦形成就会由小变大,大的曲张静脉最终出现破裂出血,未经处理的患者2年内发生曲张静脉破裂出血者为8～35％.预测曲张静脉破裂出血的危险指标

曲张静脉的大小内镜见红色征肝功能损伤程度（用Child-Pugh分级）肝静脉压力梯度（HVPG）JHepatol.2003;38:2661y3y5y99%VS.

93%86%VS.75%70%VS.53%GroszmannRJ,etal.NEngJMed2005;353:2254肝硬化门静脉高压治疗的理论基础

门静脉压力升高是曲张静脉形成的基础因此,治疗目标是：使HVPG下降至12mmHg以下和/或从基线水平下调至少20％曲张静脉破裂的主要原因是曲张静脉壁的张力升高，一旦曲张静脉壁的压力超过静脉的弹力限度时，便导致曲张静脉的破裂与出血

肝硬化门静脉高压治疗的理论基础肝硬化曲张静脉防治三步曲Step1Step2预防首次出血控制急性活动性出血Step3防治再出血

初级预防应达到三个目的

防止曲张静脉的形成阻止小曲张静脉向大的曲张静脉进展预防中等-大的曲张静脉破裂出血

初级预防曲张静脉首次出血非选择性β受体阻滞剂能否有效的预防曲张静脉的形成目前尚无定论,还有待临床进一步验证与总结.在2005年BavenoIV共识中不推荐使用（循证等级：1b;A）防止曲张静脉的形成[pre-primaryprophylaxis]Ref:FranchisRD.JHepatol.2005;43:167研究最佳证据分级

推荐分级 证据类别 病因、治疗、预防证据A 1a RCTs，系统综述 1b 单项RCT，95%可信限较窄 1c 全或无(传统治疗全部无效)B 2a 队列研究的系统综述 2b 单项队列研究及质量差的RCT 2c 结局研究 3a 病例对照研究的系统综述 3b 单项病例对照研究C 4 病例分析或质量差的病例对照研究D 5 没有分析评价的专家意见欧洲一项为期2年研究阻止小曲张静脉向大的曲张静脉进展CalesP,etal.EurJGastroenterolHepatol.1999;11:741

意大绸利一季项研颠究（16对1病人看随访3年）受昨体抑重制剂搞能防价止小禁曲张尺静脉回向大蛾的进扣展阻止郑小曲漏张静摩脉向顽大的姨曲张倡静脉买进展Ref掘:妈Me垒rk耳el尸C浪,扶et嘉a娃l.咏G铃as四tr办oe器nt冒er爹ol孟og棵y弟20旱04卫;1张27浙:4今76结论非选埋择性β受体摇阻滞辆剂能初否有爸效的首阻止模小曲倡张静绘脉向扫大曲张静厕脉发连展,目前殿也无且定论,还有疑待临沃床进宪一步芒验证粒与总损结.阻止姓小曲滚张静刘脉向新大的宏曲张阅静脉纱进展预防岸中等-大的红曲张缸静脉伯破裂著出血药物错治疗非选狠择性β受体竞阻滞梦剂是淘预防厘首次怕出血笔的基缘瑞石和翻标准豪治疗室方案,推荐吉使用(循证馆等级:惯1b骨;A闸)单独倦应用株扩血顷管药于物如5-单硝被酸异朴山梨横醇（IS支MN）未乌证实是有恳效的,不推屯荐单粪用（殿循证刘等级:1文b;开A）联合洽用药共（非患选择旱性β受体凉阻滞兴剂＋IS缩慧MN或非传选择能性β受体阻伸滞剂猾＋螺碍内酯阀）并徒不优造于单腐独应指用β受体狡阻滞泼剂,故也不推金荐联历合用见药β受体眼阻滞盟剂临谣床治围疗过读程中牙的具强体问退题15％的临患者庸存在悲使用β受体懂阻滞店剂的拾禁忌偶症16～20％患柄者出乖现药激物副凳作用遗，其粗中6～12％的突患者宋因严重的黑副作牌用而榴被迫迎终止敏治疗约20～35％的信能达截标即品良好泰应答HV坦PG下降弊至12落mm离Hg和/或从秒基线逆水平蒜下调已至少20％使静竹息时慌心率杂下降雪到基垮础心敞率的75％或觉静息便时心衣率达50～60次/分内镜桶治疗内镜掘下套命扎治过疗（en准do垂sc质op的e衡ba陆ndli发ga撇ti罗on,陕EB肆L）能纪有效求预防撞食管地曲张婶静脉仍首次时出血点（循两证等惧级：1b医;A）预防灵中等-大的辛曲张班静脉堆破裂模出血Re幼f：Kh抗ur粘ooMS漠.现et知a翻l.萍A佛li筛me狮ntph屡ar煌ma评co盗lTh免er20狼05材;2肿1:洪14贸35EB碌L预防努首次日出血【M剑et将a-分析葵结果】Me药ta班-分析有结果矮：EB顾L与BB在预铜防首障次出捷血方每面的屈疗效敢比较艇（RC摄T）－堤－EB垮L更为悼有效预防建中等-大的怖曲张拣静脉券破裂肾出血Me音ta胃-分析毅：非鸣选择甚性β受体库阻滞奔剂VS亦.EB循L预防百首次梯出血迹－－恐对生驾存率辅无影脏响预防粘中等-大的栏曲张摧静脉举破裂夏出血预防笛中等-大的朽曲张京静脉缠破裂图出血β受体股阻滞田剂联域合内丢镜治饲疗效惹果是蛛否优骗于单贫一治碰疗目仇前临骡床资视料不纺多,有待版于进坊一步杨临床涨验证.β受体陕阻滞驰剂+E掀BL在预森防首砖次出丝式血与邀生存花率方痛面并皆不优捉于EB圈L.但联直合组暂再出位血率胡低于她单用EB屿L组.Ref：Sa疯ri火nSK天.Et局al塔.猛Am罢JGa脸st喉re错nt满er黑ol.荣20牺05聪;1潮00盖:7价9初级庭预防目曲张慨静脉凡首次姨出血谣临床从原则控制互急性有活动姨性出蚀血维持运血流淘动力兴学稳惩定--重症相监护仆与复螺苏控制润急性悦出血杏与早异期再侵出血预防纤和治察疗并僵发症卧床该、禁叉食、伙保持辉气道小通畅,密切杏监测华生命抗体征广及出血溪情况.补充凝膏血因乎子、步迅速蓬建立糊静脉芬通道内以维坛持循续环血宴容量稳搏定,必要篮时输纸血.在补纸充血座容量薄尤其昌是输斗血时舱应特上别谨饭慎,一般糟以血流动颗力学掠稳定车及血掘红蛋糖白维弄持在8g锣/L左右蛙即可.维持锣血流攻动力雕学稳泥定--重症半监护岗与复足苏多中解心RC谦T资料食管劳静脉剥曲张划患者当应使席用血伙管活纠性药胞物包葛括(特利炕加压游素/生长昌抑素/奥曲潮肽/血管谋加压什素）2～5d似.(循证痒等级:1粘a;绣A)生长活抑素骂双倍荷剂量毕优于饭单倍膛剂量控制住急性卡出血天与早档期再贝出血寸－药听物治片疗急性剩出血柱的内柿镜治躁疗的穴效果犹类似符与血专管活托性药仓物，碰大约90％的纷急性颤曲张低静脉融出血休的患骄者ES网T能达与到有烫效止元血控制陆急性康出血棚与早摇期再脏出血察－内晋镜治梯疗Me先ta中-分析垒提示钞在控纯制急嚼性出芦血方越面EB支L稍优冠于ES蚂TJu法an醋C顶ar供lo黑s助Ga揪rc敢ia释-Pa同gá段nan豆d迈Ja垂im院e河Bo望sc念hNa赞tu锄re鲁C舍li泄ni提ca觉l地Pr剩ac竿ti孟ce带G鹊as厌tr阿oe五nt蹈er劳ol豆og魄y棵&He驾pa件to靠lo杯gy(2呆00鉴5)楚2拿,竹52登6-沈53尿5就并沙发症衰而言,E辅BL少于ES袖T.Re盖f:He例lm说yA雕et浴a查l.Al京im秩en速tph闯ar谅ma京co泄lth恒er.忠20搭01干;1滤5:祥57饲5感染大约20％的弊肝硬轰化上河消化服道出军血的设入院捧患者惕存在灭感染入院秀后形姜成感识染的格增加基到50％,在入崖院14天内副感染痕的发帐生率石为35％～66％.在入速院的7天内,感染枣与出悬血控盾制失施败、心早期令再出步血及佩早期柄死亡毅存在繁相关灾性。预防确和治惊疗并圾发症感染算的机时制与百对门熟静脉嫌压力锹的影民响出血蛮后短蒜期预嗓防性野应用歪抗生励素能勇有效皆控制息感染烦和提在高生洒存率Re耍f:睬F黎er或gu究so赶n联JW掀.膀et瓜a注l.蒜A脸li叛me芝ntPh纷ar钱ma慕co嗓lTh售er.妖20镇03厅;1顽8:仪25震3强调铺预防卖应用恳抗生膝素防碌治感寺染是周治疗急性振曲张偶静脉钓出血击必不宪可少楚的步仰骤!!控制蛙急性鬼活动童性出伟血－一线破治疗检失败罩的处兼理8%役-1盏2%的患仁者不岭能控壤制出冶血或渣早期遇再出牌血三腔循管压酿迫止腹血只颜是短植期临保时性丝式治疗博措施急诊踩外科漫分流兵或断劈燕流手拣术TI饺PS胜—尤其谨适合Ch征il畅d-于Pu炉gh革C级患增者急性宵出血科的治句疗措纹施与漆临床趁选择柿原则出血麦控制出血肃控制防治购再出翁血预防静再出琴血的丙主要位措施药物只治疗内镜粱治疗联偷合治仗疗TI兆PS外科狸分流睬手术预防络再出阶血－裁药物厉治疗β受体足阻滞车剂能蔬降低晕再出柿血风滚险,在改软善生纪存率杆和降嗓低再出血收率的挠有效扎性方馒面与ES驰T类似.单独眨应用仆扩血哄管药词物如5-单硝吗酸异扑山梨韵醇未挡证实是有术效的.首选EB揭L，套于扎后樱的较遣小的绘曲张逐静脉励可用蝇硬化腾剂注友射，钳硬化慌剂治狐疗能饿降低鸭再出炕血率赔和提优高生店存率艇。预防许再出什血－锁药物脸治疗Re蹈f:He御pa暑to围lo者gy20乎05支;4落1:李57乖2β受体辰阻滞跟剂联形合ES铅T并不亚优于头单独β受体共阻滞育剂治福疗效枕果近期理完成冶的多颈中心没临床迁研究莫证实EB恢L联合β受体丝式阻滞团剂治匀疗，姨在控遵制再放出血鹿方面朗优于β受体斤阻滞屠剂单塘独治蛇疗,但对让死亡万率改疫善方曲面无擦差异预防耻再出鹅血－趁联合芦治疗Me艺ta导-分析塞结论逃：－与内眉镜治且疗相碍比,T列IP孙S显著龄减低伶再出煎血率妻（分观别为47％VS地.19％,P<0谣.0米01）