肌松药临床应用的常见问题及处理

郑州大学第二附属医院麻醉科

董铁立

肌松药临床应用的常见问题及处理肌松药应用安全性应用肌松剂死亡率增高5倍*对药理学特性缺乏了解*残余作用影响没有认识*没有肌松程度监测指南*不用药物拮抗残余作用1954Beecher.Miller’sAnesthesia,Sixthy.490肌松药应用安全性麻醉期间心跳骤停发生率为4.3/万全麻期间心跳骤停发生率3.2～7.8/万区域阻滞心跳骤停发生率为1.5/万麻醉监测心跳骤停发生率为0.1/万

Sprung,Juraj，etal:Anesthesiology,2003,99(2):259~269.合理应用、势在必行

让问题不再是问题！！讨论问题：一、肌松药与气管插管二、肌松药的不良反应三、肌松药残余作用与拮抗四、肌松药应用的选择肌松药的时效和剂量概念单次肌颤搐刺激(singletwichstimulus,Th)〔刺激方法：0.1-0.15Hz,0.2ms,10s重复一次。〕一、肌松药与气管插管

①起效时间--注药→肌缩力最大抑制

②临床时效--注药→T125%恢复

③恢复时间--注药→T175%恢复

④恢复指数--T125%恢复→T175%恢复的时间ED95剂量：Th抑制95%的量〔插管剂量一般为2×ED95〕一、肌松药与气管插管气管插管使用肌松药的方法：(1)琥珀胆碱1-2mg/kg(2)非去极化肌松药+琥珀胆碱(3)维库溴铵、阿曲库铵(2-3倍/kgED95)(4)罗库溴铵2-3倍/kgED95(5)顺阿曲库铵4-6倍/kgED95

哪种用药方法能满足快速插管的要求？目前常用肌松剂的插管时间琥珀胆碱ED95是0.3mg/kg，1mg/kg>3倍ED95的剂量

起效时间：

<1min非去极化肌松药2XED95

罗库溴铵Rocuroniu1.0～2.0min维库溴铵Vecuronium3.0～4.0min阿曲库铵Atracuriu3.0～4.0min

顺式阿曲库铵Cisatracuriu4.0～6.0min缩短起效时间方法

1、增加剂量顺式阿曲库铵Cisatracuriu

0.1mg/kg(2XED95)：5.2±0.3min0.2mg/kg(4XED95)：2.7±0.1min

0.4mg/kg(8XED95)：1.6±0.4min

2、提前给药

3、全麻药的协同作用（无肌松插管及有研究证实吸入麻醉剂产生协同肌松效应维持剂量减少50%

可为佐证）增大剂量可缩短起效时间minCisa闻大翔等.中华麻醉学杂志2001,21(2):69

不同剂量顺式阿曲库铵对起效时间影响快速插管对肌松剂的要求安全：顺阿曲库铵肌松：目前用的肌松药基本都可以速效：琥珀胆碱、罗库溴铵目前最接近理想要求的肌松药:顺阿曲库铵Hofmmen自行降解，更适用于老年、心脏和脏器功能衰竭的病人及肝、肾移植手术。罗库溴铵起效快，有特殊的拮抗药sugammadex讨论问题

一、肌松药与气管插管二、肌松药的不良反应三、肌松药残余作用与拮抗四、肌松药应用的选择肌松药不良反应的致病因素A、组胺释放B、胆碱能受体兴奋或抑制作用C、化学结构基团的特殊作用D、肌松药代谢产物的作用肌松药的不良反应A、组胺释放组胺释放是所有肌松药共有的不良反应，可出现与组胺释放有关的免疫调节（过敏反应）和化学调节（过敏样反应）在麻醉期间产生有生命危险的过敏或过敏样反应发生率在1/25000至1/1000之间，其中肌松药引起的占80%这种严重不良反应的死亡率约为3.4-6%88例4，1例过敏反应518例,66%271例,34%518例过敏患者的药物构成比

(%)MertesPM,etal.Anesthesiology2003,99(3):536.

8例存在两个致敏因素血浆组胺浓度与过敏反应正常血浆组胺浓度0.6ng/ml2～10ng/mlHR↑MAP↓皮肤红斑>15ng/ml心缩力↓心脏传导阻滞

支气管痉挛肺血管收缩>50ng/ml“组胺性休克”

严重发紺心搏骤停维库爽溴铵牲各剂路量组蛮血浆箭组胺跌浓度所胺(n充g/均ml浴,真)杭燕丙南教松授提虎供血浆体组胺锣含量（ng燃/m羞l）正常桃条件零下血滑浆半钩衰期来大大首短于1m之in正常言组胺居水平铺应低弟于1n简g/甜ml，超忠过2n汽g/辽ml必然行伴有冠明显警的生吗理变震化测定Ci船sa五.给予苍前后座的血析浆组跪胺水拉平(n北g/回ml半)0.绸15恭m灯g/天kg组和0.烧25民m升g/拌kg组各20例Ci搞sa莫.基础捕值3雕mi纸n点5收m砖in0.哈15组0.节29鸦±0浙.3熟8送0.恒42迹±0协.4跨9胁0.愿31招±0遮.3宁90.升25组0.扬38角±0德.3秘6赚0.川46厘±0有.6步8分0.钩26粗±0颜.1夸9Do枝en拔ic结ke蹲A拥W,淹e陡t贿al垦.懂An钻es袄th瞒A缩慧na凶lg烟.肆19结98熊;8乎7(胖2)栋:4沸34罩-8紫.有报帝道证治实：8x眯ED件95血组挠胺浓跃度仍古不超过邀临床抢界定蜡标准劲！！减轻厉肌松趣药的村组胺砍释放组胺绳释放暂的水绑平与斯反应艺的严连重程笔度呈贷正相起关,组胺挪浓度撒是正笑常血帅浆浓坚度10-20倍时朴导致情严重若的心兆血管费虚脱1)合理硬掌握其剂量阿曲异库铵攀静注0.伐3-社0.坦4m盘g/视kg可以筒没有才组胺洪释放抬的反饲应。事但药环量分烘别增阅至0.样5m品g/街kg、0.估6m狮g/递kg和0.垫8m房诚g/凤kg，则消分别姜有30夺%、50尽%和90祸%的病栗人产傍生组侮胺释捕放反哈应2)改变吃注射运方法减慢线静注享速度壮使血坡药浓喘度缓找慢上虫升，已保持粮肥大凡细胞荣兴奋己组胺惕释放什的阈可值以党下,可减奴弱肌盟松药农的组植胺释训放作划用3)避免讯一次持性注担射在若银干个击半衰室期后紧注射垃完药休物，锅即使牧剂量知大于奋一次馒性快隶速注接射者梨，其银心血厌管反钢应也烟会较魔轻4)正确护选择亮肌松俩药:顺阿型曲库境铵没崖有组滴胺释拌放，估有过脆敏史宪的病违人使用樱肌松对药务威必谨类慎5)使用H1和H2拮抗筋药在静牙注肌他松药阿前先毙静注强组胺H1和H2受体凉的拮夕抗药溪可以昂预防减轻杯肌松疾药的巾组胺锣释放胆碱虫能受腰体兴玻奋或谎抑制子作用肌松统药均塌为季孙铵化体合物魔,分忘子中苗含荷挺正电容的季株铵基洲〔具誉有乙涛酰胆著碱(A陶Ch蜘)样结稻构，冻亲AC择h受体冬〕；苦琥珀休胆碱且由两孤个AC君h分子勒组成孝。肌剪松药灵或多勒或少煎作用腔于神术经-肌接车头以侧外的疑胆碱厦能受淋体：非去招极化房诚肌松倍药→帆阻滞琥珀忘胆碱膝→兴目奋B、胆碱秆能受蔬体兴相奋或凉抑制览作用〔逝庄心挪良.现代件麻醉练学瓣，20月03符,5帜62做.〕琥珀费胆碱吊的胆怨碱能你受体梯兴奋致不待同类恋型的皱心律修失常小剂锅量可贞致负虫性变叶力和炭变时腔效应贤，易惕致小则儿心动使过缓肢,甚齿至心欧搏骤堤停〔吩尤其盐二次英静秃注〕跳。强烈赶持久虽的运殊动神绝经终胡板去颜极化肌肉稼束颤敞致颅撞、眼浮、胃撑内压堪升高虚和术毅后肌边痛高油血钾搜反应严重厌干扰胃神经涨-肌欺肉兴洒奋传漆导生秘理功控能B、胆碱隙能受炸体兴朋奋或狼抑制追作用喹啉外类箭毒蛙抑制烈交感依神经洞节N样胆吹碱能泽受体→血压化下降甾类泮库祖溴铵揭甾核A环上铜的季风铵基伏〔AC理h样结狸构〕昂易抑盾制心辟脏M2-胆碱隐能受度体，钻有明豆显心偷率增寒快和恨血压雹升高朴作用午。维库踩溴铵锄甾核A环改屯为叔面铵基灿,无右心血担管副弯反应誉。罗库反溴铵往改变妥甾核块2,壳3位斩结构续后,电起效码快但厉作用劣弱；2×ED95量可副使心毙率增盛加〔圆6左7→弃72bp喷m〕〔U丑ya河r纸M,豪et筐a嫩l.吐J切Ca给rd该io露th证or睬ac央V婆as浊c昏An惕es孟th俘,1杠99萍9,叼13剃(6断)∶躁67茄3.〕B、胆碱述能受感体兴死奋或芒抑制满作用C、肌松恢药化堂学结跑构基味团的帆特殊检作用肌松城药大乒多均列有季龟铵基单团可引嫁起过箱敏样赤反应琥珀吨胆碱艘和阿代曲库笼铵的芳季铵赏基团浩易致新明显崭过敏独样反宜应，羞重者拦可发仿生支池气管丧痉挛用、甚洪至过尝敏性豪休克项等。D、肌松兄药代要谢引惹起的西不良筹反应阿曲坚库铵伪的分泛解产涛物N-甲基割四氢灯罂粟备碱〔l改au缸da拌no弊si抗ne，劳松丹碱〕是叔西铵化执合物遭，易通乞过血辅脑屏施障，页血浆均浓度旧过高趁可致伞惊厥絮。对策呢：避免窜大剂重量长注时间剂使用肚！D、肌松子药代焦谢引铺起的袄不良然反应维库递溴铵垫代谢药产物难中的爱羟基宋维库钻溴铵肌松观作用却为母饲药的50岸%～60退%，若传肾排约减少，奥则易贺致肌修松恢牺复延售迟。对策动：减少粒用量颤、恢苍复期悲使用妇对抗勾剂！肌纤糖维束素颤术后杏肌痛眼内破压增聪高胃内朝压增续高颅内鼻压增离高高钾当血症胆碱堡酯酶融缺乏板病人蔑恢复恶延长诱发粉恶性失高热琥珀贝胆碱钥的不饶良反妹应男，仪32侮岁。瞎外伤期截瘫早3羞5晚天手悔术。诱导荐：Sc坑h10mg,1mi剪n后篇注Sc梦h90mg。3mi属n发生涂室颤苍。开帅始复眯苏。5mi系nK+9mE懂q/潜L15mi威n复苏底成功税。K+5.疯95mE副q/层LSc闯h截瘫高K+心博桑骤停〔张趋国楼估.J腐Cl扰in害A属ne漠st止he贿si毒ol境，1睁98钓4〕恶性快高热街综合止征〔MH翻S〕〔氟立烷＋规琥珀璃酰胆挂碱诱严发-组19践80登,US却A〕讨论积问题一、芹肌松暂药与壁气管胡插管锻二、屋肌松间药的丛不良包反应三、导肌松扶药残爆余作帆用与谊拮抗四、芝肌松圆药应吹用的包选择三、爸肌松葛药残茅余作器用与爪拮抗肌松药残留作用危害咽喉部肌无力上呼吸道梗阻返流误吸颈动脉体缺氧性通气反应抑制呼吸无力,通气不足缺氧和高碳酸血症咳嗽无力,排痰困难肺部并发症肌松句药残傲留作若用危缎害肌松千药残魔留作技用危脉害Ti掘re遗t20万例什全麻餐病人摄麻醉双死亡55例(法国)显5铁0%是由销于残秀余肌寸松呼颂吸抑浮制Lu怜nn肯11例全瞒麻后凉呼吸凑抑制垄中(英国)难5例与觉残余旱肌松娱作用累有关Au博st顽al那la漏ri近20年麻拍醉死化亡主考要原最因之牢一是残共余肌券松作挣用拮坏抗不漏全残余逆肌松麻醉四恢复汗期的做杀手悟！！肌松瘦药残广留作惕用20梦0220捞0120乡丰001997ErikssonTOF≥90%EngboackTOF≥80%1989AliTOF>70%1974安全肌松坚药残共留作授用TO岗F肺<督0.秒7呼吸思肌无痛力交、通柜气不院足吞咽鸭讲话首困难画、视梳觉障违碍La杰rs霞I管E评ri只ks演so双n糠S酱we棒de候nTO奴F筛<肤0.蛋9咽部,食道扫上段政张力燃协同屈作用屡下降朱，误谊吸,肺部菊并发蚂症抑制残颈动鸽脉体干化学哥感受饥器缺氧片性通怀气反熊应下降肌松弊药残麻留作渠用TO尾F吞咽关染料湾入气蜘道0.帐6猛4捕/1腊00.戚7拥2替/1惧00.植8慎1咐/1诉00.合9贞0傲/1能0不同TO朝F吞咽碗染料背误入反气道友情况肌松昨药残语留作湾用因蜜素个体晒差异老年艺，肝稻肾功嫌不全辅、慢恋性消菠耗低体倡温(3宋4-止35残℃)期/P图H药物残相互寄作用肌松失药残匠留作巨用因摘素低体描温*叹减轻扛运动脏神经杆的传夕导*消抑制Ac咐h合成殃移动汉释放*遇抑制什肌松孩药的秀代谢比和排畜泄*属新斯欠的明集作用难高峰4.书2延至5.罪5m冠in35舍℃降至34屑℃拇内还收肌雷收缩所幅度串下降10绵%-告16醒%*协同辛肌松持药效丢应的芹药物誓及病臭理生反理状自态吸入华麻醉钢药、牛氨基亚糖甙菊类、松酰胺名类抗逼生素速尿β阻滞刺剂、精钙阻病滞剂签、酸雄血症宁、低伙钙、绣低钾*演拮抗迈肌松懒药效常应的希药物镰及病斯理生挎理状六态内皮习激素壶、去撒甲肾涝上腺老素、树氨茶治碱、熟碱血宅症、权高血货钙、欺高魂血钾竟、疲低血婆镁肌松什药残蛙留作烂用因复素常规缠拮抗肌松艇药残融留作梁用减蛇少术终后24缴h死亡糟率未拮招抗肌松休残留孝作用能够嫁增加徐手术焰后的宣死亡职率An富es越th均es乞io叹lo焰gy贡2睬00奋5肌松柏药残核留作每用危芦害肌松杠药残飘留作晒用—拮抗依药新斯暖的明流抑制Ac纲h酯酶狸，增弓加Ac耗h浓度拮抗淋时机锁：TO添F有2个反演应或社自主嗽呼吸拮抗嘉剂量够：0.玻04役-0劈燕.0珠7m秤g/未kg尼(总量<5怪mg薯)药2m腰in起效蔽，7-坟15禽mi哭n达峰呆，维肆持60登mi胆n肌松醒药残配留作剩用—拮抗腾药产生色毒蕈跨碱样蹦乙酰棒胆碱依受体辛兴奋肠不良皂效应肠蠕毯动增妙强黑分虾泌物景增多心率宵减慢县支气赔管收纯缩联合悲阿托耍品（础一半今剂量川），10斑~3坊0s可ec起效12皱~1驰6m淹in达峰秋，决维持4~校6h婴幼火儿/老年卷人脑损巡寿害患座儿心律爸失常/心力呆衰竭/冠心费病/二尖格瓣狭盼窄反流饥性食惨管炎青光格眼患形者溃疡买性结片肠炎前列吩腺肥推大阿托筹品禁垃忌证肌松药残余阻滞作用的评估

头能够持续抬离枕头5s握力达到基础值80%以上能较有力地咬住压舌板MIP超过-43cmH2O自主呼吸PETCO2能保持正常水平

判断肌松药残余阻滞作用基本消除较可靠的临床征象自主呼吸SpO2能保持正常水平

MI怒P最大持吸气属口腔撞压讨论到问题一、瓶肌松希药与熔气管昌插管栋二、瞒肌松站药的炎不良京反应三、态肌松他药残训余作引用与椅拮抗四、帐肌松吧药应音用的钉选择四、隶肌松屈药应狡用的选择三种袖选择遵的情祥况1、个对体化鞠的选绞择（网科学呀的，蜜参考卧专家取共识欺）2、医看疗资香源的右选择汉（无傲奈）3、自歌己熟幸悉掌界握的星选择疯（局价限）理想的肌松药作用陪起效街快；有效翻间期盈短；药效剂容易伙拮抗；非去各极化际阻滞无蓄碗积作冷用；胎盘摸透过耍率低；无神挠经节累阻滞既；无M胆碱告能受撑体抑长制；无组蔽胺释倍放作蛋用、夕不影辅响内溉源性乓儿茶袜酚胺铃的作逐用；安全神、有场效、是实惠具、便输捷生理pH条件垂下药冷代动她力学敌特征扣优，哪灭活老途径扒好，检产物怪无活编性成也份；性价貌比高稿；常温孔下长访期保挤存效果胀仍稳肉定。肌松岁药选令用的幕原则安全有效实惠便捷熟悉顺式舅阿曲殊库铵优点墙：无剂涨量依津赖的途组胺川释放脖，血回流动峰力学尊稳定酱。主要红经霍汉夫曼骂途径士降解菠，对堡脏器叫功能示依赖勺小。肌松岁效能雀强，钉约是城阿曲遥库铵枕的3-铃5倍。代谢调产物N-甲基宇罂粟膊碱是谋阿曲碧库铵丹的1/初10。应用丧范围炒广，作适于盗老年湖、心垮脏和翻肝肾蜡功能视异常等特反殊患炸者。缺点佛：起效娱时间帜较长(可加隔大剂陡量，佛缩短厌起效侧时间4-闸8稳X航ED钥95)。需要冷藏（东许英的虫库泰进不需贝冷藏。)麻醉与手术期间多选用中、短时效肌松药追加肌松药的原则

根据药物特性患者病理生理特点药物相互作用手术不同阶段对肌松要求决定追加肌松药时间和剂量以最少的肌松药剂量达到临床肌松的要求长时间手术体外循环心内直视手术手术后需行机械通气可选用长时效肌松药注意术后呼吸抑制延长设体照重洒65kg病人拦,掌拟输顺式爬阿曲严库铵3µg·仆kg-1·mi梅n-1（1-随3µg）配药榴：取顺式秃阿曲持库铵20mg稀释置至电20ml（顺式丹阿曲宪库铵浓度槽=垒1和00秃0µg/苏ml屯）K值=60膛/其10丧00=0.仔06泵速出=茎体重寨×赠剂饱量×K值=旋65粉×3铅×差0.爸06=的11泳.7（ml挨/丈h志）泵注普顺阿陵曲库粒铵泵截速计嗽算〔集举例竞〕剖宫怖产病长人肌松铅药属裙于水退溶性新大分妖子药然物较少员透过劳胎盘何屏障应选定择起沈效快核、时纯效短臣的肌绳松药防止逆产妇播返流欢误吸毕和对炉新生草儿呼址吸影典响建议榜用琥嫂珀胆毅碱插联管、色顺阿携曲库远铵维特持肌膛松特殊咬病人毒肌松羊药的葬选择分娩撒期间价麻醉目药物释选择替问题分子吃量<殊60萌0的药胆物能盲够通硬过胎晕盘屏仍障影话响胎莲儿丙泊踏酚17地8.帅3咪达杆唑仑32饮5.供7吗啡28恭5.唉34哌替沫啶24腰7芬太端尼33甲6.午5阿托贱品57鸣8.谜