老年期周围神经病的特点课件

一、概述-人口老化人口老龄化是全球性的，预计2025年全球60岁以上人数上升至12亿；也有人预计2050年，65岁以上老人将首次超过65岁以下的年轻人20130504中国脑卒中大会1一、概述-人口老化全国老龄委日前称，我国老年人口数量今年将突破2亿大关，占全国人口总数的10.8%2015年达2.21亿到2050年为4.3亿20130504中国脑卒中大会220130524,北京医院老年病学习班3一、概述-老年病特点老年疾病在发病诱因、病因、临床表现、诊断和防治方面与年轻人有较大的差别常见神经系统疾病：神经系统退行性疾病临床特点是：多病共存、表现不典型、易出现并发症1.中枢神经系统的生理性衰老解剖学变化脑：60岁时约减轻6%；80岁时减重10%；脑回减少以额、颞和顶叶相对明显，脑室系统扩大；65-84岁的老人有三分之一出现白质疏松；卒中或TIA患者中有44%有白质疏松脑的水分减少20%中年人与老年人大脑比较4神经细胞60岁大脑细胞减少20%-25%；蓝斑核细胞月减少40%；70岁以上月减少40%周围神经节段性脱髓鞘和神经纤维变性，50岁以后速度下降10%-30%，波幅降低肌肉：肌肉总量可减少体重的25%

20130524,北京医院老年病学习班520130524,北京医院老年病学习班6肌容积减少或肌肉松弛：废用性继发于全身营养障碍或体重下降肌力通常还可以最明显的肌肉：骨间肌和腓肠肌共济运动：可以减慢注意同时合并骨关节病2.正常老年周围神经查体特点（1）20130524,北京医院老年病学习班7双侧足趾音叉振动觉减低跟腱反射减低甚至消失皮肤干燥似营养障碍2.正常老年周围神经查体特点（2）20130524,北京医院老年病学习班8确定是否有周围神经病变受累范围(感觉、运动或两者)周围神经受累的分布起病形式和病程临床特点神经电生理、病理和其他辅助检查既往病史（糖尿病、营养障碍等）病因诊断3.周围神经病的诊断原则二、老年期周围神经病患病率：人群患病率为2.4%，老年可达到8%老年人周围神经病变常常被忽略，本体感觉的异常和无力，可能表现为平衡异常和跌倒等另外，老年人的肌容积减少，并非是周围神经病导致的肌萎缩20130524,北京医院老年病学习班9（一）临床特点和误诊的原因1、肢体麻木或感觉异常与颈椎病合并与腰椎病合并影像学有临床下改变20130524,北京医院老年病学习班10误诊为颈椎病、腰骶神经根病、脑血管病2、肌肉无力不典型或认为年龄相关改变合并老年性关节炎等深感觉共济失调误认为是无力症状20130524,北京医院老年病学习班11漏诊或误诊为与体力和其他共存疾病有关20130524,北京医院老年病学习班123、植物神经症状手足出汗异常尿便功能障碍—前列腺肥大等心率的改变—冠心病详细的询问病史和神经系统检查非常重要20130524,北京医院老年病学习班13（二）常见病因代谢性—DM、尿毒症等各种原因导致的营养不良，叶酸和B12缺乏中毒：药物、重金属等副肿瘤综合征动脉硬化性单神经病感染性脱髓鞘性神经根神经病20130524,北京医院老年病学习班14（三）辅助检查神经电生理检测神经活检和皮肤活检脑脊液检查其他年龄相关改变有助于病因诊断老年人尽量不采用有创检查20130524,北京医院老年病学习班15肌电图有创老年人特点糖尿病明确可以不作神经电生理检查20130524,北京医院老年病学习班16神经传导速度和F波无创老年糖尿病患者可耐受20130524,北京医院老年病学习班17正中神经MCV和SCV测定20130524,北京医院老年病学习班18感觉定量测定电刺激温度刺激皮肤交感反应20130524,北京医院老年病学习班19常见的神经电生理结果以感觉神经受累早而且重，下肢重于上肢以自主神经表现为主者，感觉传导可以正常，SSR异常感觉神经传导测定有助于发现亚临床病变结论：1.上下肢周围神经源性损害

2.上下肢SSR异常20130524,北京医院老年病学习班2020130524,北京医院老年病学习班21（四）常见的几种周围神经病病史：胃肠道疾病史手术后偏食或素食酒精中毒等维生素缺乏性周围神经病（1）20130524,北京医院老年病学习班22维生素B1缺乏可以有酒精中毒史等以感觉受累为主的感觉运动性周围神经病可伴有中枢神经系统受累的表现神经传导测定：异常治疗：病因和对证20130524,北京医院老年病学习班23维生素B12缺乏常有胃肠道疾病史通常合并后侧索硬化综合征的表现血清叶酸和B12水平测定血常规周围神经传导速度的测定和SEP测定叶酸和B12治疗效果明显20130524,北京医院老年病学习班24维生素E缺乏常有胃肠道疾病史，脂肪吸收障碍临床特点：共济失调+周围神经病维生素E治疗有效20130524,北京医院老年病学习班25基本概念由肿瘤远隔效应引起的自身免疫性周围神经病，常见于淋巴瘤、肺癌、胰腺癌等，其中肺癌最常见最常见的影响部位是感觉后根节，偶尔影响前角细胞病理特点包括：轴索变性、脱髓鞘、小血管炎伴华勒氏变性、神经束膜增厚和炎性反应，针对神经元的T细胞和体液免疫在亚急性感觉神经病中起了重要作用副肿瘤综合征-周围神经病（1）20130524,北京医院老年病学习班26临床特点全身情况差，其他原因不能解释的体重下降等感觉神经节神经病、GBS以及神经肌病等神经传导测定：感觉或运动神经动作电位波幅降低神经传导轻度减慢副肿瘤综合征-周围神经病（2）20130524,北京医院老年病学习班27肌电图：神经源性损害肿瘤标记物的测定胸部CT等肿瘤筛查治疗：原发病部分抗Hu抗体（+）周围神经病免疫抑制治疗有效副肿瘤综合征-周围神经病（3）20130524,北京医院老年病学习班2868岁男性，四肢麻木无力走路不稳3个月SCV未测出胸部CT检查发现纵膈占位性病变，放弃治疗20130524,北京医院老年病学习班29弥漫损害局灶损害糖尿病周围神经病20130524,北京医院老年病学习班30

1.概述（1）最常见的并发症，生活质量下降常见原因之一NS病变可与DM同时发生、可为DM的首发症状或在DM控制良好下出现DM的病程与并发症的关系有争议DM与高血糖、病程和严重程度相关20130524,北京医院老年病学习班31

1.概述（2）对嵌压和压迫性神经病的易感性增加（CTS、肘管综合征、股外侧皮神经病，腓总神经麻痹）对缺血变性的易感性增加胰岛素介导的神经病20130524,北京医院老年病学习班321.概述（3）对称性感觉运动性多发性周围神经病（DPN）最常见就诊的主要原因，占50%胸和腰骶神经根受累自主神经病副交感性占20%交感性在发病5年内占7%，10年内可达到24%是心脏猝死的主要原因，伴有或不伴心肌缺血可导致反复感染、难愈合性溃疡和足趾或足截肢，美国报告15%截肢累及自主神经其五年死亡率是未被累及者的3倍20130524,北京医院老年病学习班332.DM周围神经病的临床分型根据受累的部位根据临床电生理特点可能的发病机制或原因20130524,北京医院老年病学习班34DM周围神经病分类（1997年）1．局灶和多发局灶性神经病颅神经病单神经病胸腰神经根神经病腰骶神经根神经病（近端神经病）2．多发性神经病多发性神经病（包括对称性感觉运动性周围神经病）急性痛性神经病胰岛素治疗介导的神经病20130524,北京医院老年病学习班35DM周围神经病分类-IV（BOSCH和SMITH，2004）1．对称性多发性周围神经病远端感觉或感觉运动性周围神经病小纤维神经病大纤维神经病自主神经病2．非对称性周围神经病脑神经病（单发或多发）躯干神经根病（胸段神经根）肢体单神经病（多发或单发）腰骶神经根丛病（非对称近端运动神经病）3．其他急性痛性DM神经病多发神经根神经病20130524,北京医院老年病学习班36几种糖尿病周围神经病的临床特点NS病变可与DM同时发生、可为DM的首发症状或在DM控制良好下出现DM的病程与并发症的关系一直有争议20130524,北京医院老年病学习班37北京协和医院700例研究结果546例（78.0%）在诊断DM后出现周围神经病32例（4.6%）在诊断周围神经病后，查病因时发现糖尿病122例（17.4%）发病次序不详20130524,北京医院老年病学习班38刘明生，胡蓓蕾，崔丽英*等.糖尿病周围神经病700例临床与神经电生理分析，中华内科杂志，200520130524,北京医院老年病学习班391.远端对称性多发性周围神经病（1）最常见的类型：感觉、运动和自主神经受累的症状和体征可分为大纤维和小纤维可出现在临床DM诊断之前神经电生理有助于诊断和发现临床下病灶20130524,北京医院老年病学习班401.远端对称性多发性周围神经病（2）感觉丧失是足部反复受伤足底外伤肌肉萎缩，下肢和足部的骨头直接压伤汗腺异常导致皮肤干裂、损伤截肢的常见原因20130524,北京医院老年病学习班412.局灶神经病-脑神经多急性起病，单侧或双侧受累老年DM发病率更高动眼神经受累最常见，其次是外展神经；滑车神经和面神经也可受累，或多颅神经同时受累机制：缺血预后：3~5个月恢复20130524,北京医院老年病学习班422.局灶神经病-躯干神经根病中老年急性或亚急性起病非对称性胸椎、肋缘和上腹部疼痛无力和感觉减退或过敏机制：可能与缺血有关预后好，症状几周缓解20130524,北京医院老年病学习班43躯干单神经病20130524,北京医院老年病学习班443.DM腰骶神经根丛病又称糖尿病肌萎缩、Bruns-Garland综合征、近端DM神经病多见于II型DM，50岁以上多见，常伴体重下降非对称性、亚急性起病、缓慢进展主要下肢无力和疼痛，疼痛可缓解，但运动恢复慢或不完全，发病2~9个月后，症状渐减轻机制：缺血和梗死20130524,北京医院老年病学习班454.糖尿病自主神经病小纤维受累明显通常与Somatic神经病相关可临床下累及心血管、立毛肌功能、胃肠道和泌尿生殖功能等，阳痿可以是自主神经受累的首发症状，占60％以上，可引起严重的情绪异常，通常伴有远端对称性多发周围神经病严重者可导致猝死20130524,北京医院老年病学习班46

5.糖耐量异常神经病（特点）前驱DM：空腹血糖100-125mg/dl糖耐量异常：餐后2h血糖140-199mg/dl

小纤维受累明显：远端、对称性的感觉神经病和神经痛。典型者足部感觉缺失合并感觉异常，如麻刺感，撕裂痛，烧灼痛，影响睡眠。男性常有勃起功能障碍；足部肌萎缩，踝反射减弱或正常首发远端肌无力者较少CurrTreatOptionsNeurol.2005Jan;7(1):33-42.SingletonJR,SmithAG,RussellJ,FeldmanEL.

20130524,北京医院老年病学习班476.急性痛性糖尿病神经病多见与血糖控制不理想的1型DM男性病人，或突发血糖波动（酮症酸中毒或胰岛素治疗）机制：血糖过高或血糖的快速波动降低痛阈临床表现：伴有快速的和严重的体重下降、抑郁、失眠和阳痿等；末梢型感觉减退或消失电生理：一般周围神经病的特点病理：轴索坏变无炎性细胞浸润周围神经病的治疗原则病因治疗对证治疗B族维生素的应用20130524,北京医院老年病学习班4849

DM周围神经病治疗治疗中的值得注意问题20130524,北京医院老年病学习班20130524,北京医院老年病学习班50I型DM病人进行5年随访，入组时没有周围神经病的表现，严格控制血糖组，产生DM神经病的风险减低69%音叉震动觉和触觉阈值轻度改善神经传导1~2毫米的改善严格控制血糖20130524,北京医院老年病学习班51快速降低血糖的危害长期慢性高血糖者，血糖戏剧性的下降且伴有糖化血红蛋白（HbA1c）突然降低时，可出现DM周围神经病或原有周围神经病突然加重，主要表现为急性痛性神经病EMG和NCV：以轴索性感觉运动神经病为主20130524,北京医院老年病学习班52快速降低血糖神经损害的机制低血糖可从细胞和分子水平造成神经毒性，直接引起轴索变性间接通过兴奋性氨基酸作用在N-甲基-D-天门冬氨酸(NMDA)受体上，造成神经