医学中毒各论有机磷杀虫剂中毒专题课件

中毒各论有机磷杀虫剂中毒理化特性1、性状：大都呈油状或结晶状，色泽由淡黄至棕色，稍有挥发性，有蒜味。2、溶解性：一般难溶于水，不宜溶于各种有机溶剂，在碱性条件下易分解失效。（敌百虫除外）3、常用剂型：乳剂、油剂、粉剂。毒性分类一、剧毒类：甲拌磷、内吸磷、对硫磷。二、高毒类：氧化乐果、敌敌畏、。三、中度毒类：乐果、敌百虫、二嗪农。四、低毒类：马拉硫磷、辛硫磷等。病因1、生产性中毒：杀虫药生产过程中泄漏2、使用性中毒：施药人员喷洒时吸入3、生活性中毒：误服、自服、饮用或食用被农药污染的水源和食物。毒物的吸收和代谢一、吸收途径：胃肠道、呼吸道、皮肤和粘膜。二、分布：全身各脏器肝>肾、肺、脾>肌肉和脑三、生物转化：主要在肝内，但是有的有机磷农药氧化后毒性反而增强。对硫磷—对氧磷（毒性增加300倍）—水解（毒性↓）内吸磷—亚砜（毒性增加5倍）—水解（毒性↓）敌百虫—敌敌畏—水解（毒性↓）四、排泄：6~12小时血中达到高峰24小时通过肾由尿排出48小时后完全排出体外。生理学的相关知识1、Ach：既是中枢递质又属于外周递质。2、胆碱能纤维：周围神经系统，释放Ach作为递质的纤维。3、胆碱能神经元：在中枢神经系统中，以Ach为递质的神经元。在中枢的分布广泛。4、胆碱能受体：以Ach为配体的受体。毒蕈碱受体（M受体）烟碱受体（N受体）5、胆碱酯酶：真性胆碱酯酶和假性胆碱酯酶毒蕈碱受体（M受体）：指大多数副交感的节后纤维细胞膜上的Ach受体。Ach作用于M受体，能对心肌、平滑肌和腺体产生刺激作用，引起心脏活动的抑制、支气管平滑肌的收缩、胃肠平滑肌的收缩、膀胱逼尿肌收缩、虹膜环行肌的收缩、消化腺分泌的增加以及汗腺分泌的增加和骨骼肌血管的舒张，上述作用可被阿托品阻断，称为毒蕈碱样作用。

烟碱受体（N受体）：存在于所有自主神经节神经元的突触后膜和神经-肌接头的终板膜上。小剂量Ach能兴奋自主神经节神经元，能引起骨骼肌收缩。大剂量Ach则阻断自主神经节的突触传递。这些效应不受阿托品影响，称为烟碱样作用。中毒机制有机磷+真性胆碱酯酶=磷酰化胆碱酯酶磷酰化胆碱酯酶比较稳定,不分解Ach不被分解，大量蓄积毒蕈碱样症状烟碱样症状中枢神经系统症状临床表现一、急性中毒：胆碱能危象发病时间：皮肤吸收中毒2~6小时后发病口服中毒10分钟~2小时内出现症状吸入中毒30分钟发病（一）毒蕈碱样表现主要是副交感神经末梢兴奋所致胃肠平滑肌的收缩恶心、呕吐、腹痛消化腺分泌的增加流涎、腹泻。泪腺、鼻粘膜腺体流泪、流涕、膀胱逼尿肌收缩尿频、大小便失禁平滑肌痉挛腺体分泌增加类似毒蕈碱作用

支气管平滑肌的收缩支气管、肺泡腺体分泌增加支气管痉挛分泌物增加咳嗽、气促肺水肿心脏活动抑制心跳减慢瞳孔缩小虹膜环行肌收缩大汗汗腺分泌增加骨骼肌血管的舒张（二）烟碱样表现Ach在横纹肌神经肌肉接头处蓄积和刺激肌纤维颤动--面、眼睑、舌、四肢和全身横纹肌肌肉强直性痉挛肌力减退和瘫痪--呼吸肌麻痹--周围性呼吸衰竭交感神经节受刺激节后交感神经纤维末梢释放儿茶酚胺引起血管收缩、血压升高、心率加快和心律失常（三）中枢神经系统Ach刺激中枢神经系统：头晕、头痛、疲乏、共济失调、烦躁不安谵妄、抽搐、昏迷。（四）局部症状过敏性皮炎、剥脱性皮炎：敌敌畏、敌百虫、对流磷、内吸磷接触皮肤后可引起。结膜充血和瞳孔缩小：有机磷杀虫药滴入眼部引起“反跳”现象

乐果和马拉硫磷口服中毒，经急救后临床症状好转，可在数日至一周后突然急剧恶化，重新出现有机磷急性中毒的症状，出现胆碱能危象，甚至发生肺水肿或突然死亡。可能与残留在皮肤、毛发和胃肠道的有机磷重吸收或解毒药停用过早有关。二、迟发性多发性神精病

急性中毒个别患者在重度中毒症状消失后2~3周可发生迟发性神经损害，出现感觉、运动型多发性神经病变表现，主要累及肢体末端，且可发生下肢瘫痪、四肢肌肉萎缩等。目前认为是有机磷抑制神经靶酯酶并使其老化所致。三、中间型综合征

少数病例在急性中毒症状缓解后和迟发性神经病变发生前，约在急性中毒后24~96小时突然发生死亡，称为“中间综合征”。发病机制：胆碱酯酶受到长期抑制，影响神经-肌肉接头处突触后的功能有关。临床表现：以肌无力为主要表现，死亡前可先有颈、上肢和呼吸肌麻痹。累及脑神经者，出现睑下垂、眼外展障碍和面瘫。实验室检查一、全血胆碱酯酶活力测定

特异性实验室指标，对中毒程度轻重，疗效判断和预后估计极为重要。以正常人血胆碱酯酶活力值作为100%，急性有机磷中毒时，胆碱酯酶活力值在50%~70%轻度中毒50%~30%中度中毒＜30%重度中毒

二、尿中有机磷杀虫药分解产物测定目前临床不能检测。诊断

根据接触史，特征性临床表现，一般诊断不难。如全血胆碱酯酶活力降低，基本可以确诊。急性中毒分级轻度中毒：M样症状为主，Che70%~50%中度中毒：M样症状加重，出现N样症状，

Che50%~30%。重度中毒：M、N样症状，合并肺水肿、抽搐、昏迷，呼吸肌麻痹和脑水肿，＜30%。

鉴别诊断1、与拟除虫菊酯类中毒鉴别：口腔和胃液无特殊臭味，胆碱酯酶活力正常。2、与杀虫眯中毒鉴别：以嗜睡、发绀、出血性膀胱炎为主要表现。无瞳孔缩小、大汗淋漓、流涎。3、与氨基甲酸酯中毒鉴别。毒理和有机磷杀虫剂相似，可出现胆碱能危象，但氨基甲酰化胆碱酯酶易水解，胆碱酯酶活性4小时左右自动恢复，故临床症状很轻且恢复较快。3、与中暑、急性胃肠炎、脑炎鉴别。治疗一、迅速清除毒物二、特效解毒药的应用三、对症治疗一、迅速清除毒物1、由皮肤吸收中毒，脱离现场，脱去污染衣物，用肥皂水清洗污染的皮肤、毛发。2、口服中毒者：洗胃：A、清水

B、2%碳酸氢钠溶液（敌百虫忌用）

C、1：5000高锰酸钾溶液（对硫磷、内吸磷忌用，可使其毒性增强）。D、反复洗胃、直到洗胃液变清无味。导泻：

A、洗胃后，硫酸镁20~40g，溶于20ml水，一次口服或胃管注入。

B、若30分钟后无导泻作用，再追加水500ml口服。3、眼部污染：可用2%碳酸氢钠溶液或生理盐水冲洗。4、血液净化血液灌流血液透析/滤过二、特效解毒药的应用（一）应用原则：早期、足量、联合、重复用药。（二）胆碱酯酶复活剂1、肟类化合物能使被抑制的胆碱酯酶复能。

解磷定

磷酰化胆碱酯酶

解磷定-磷酰化胆碱酯酶结合物

磷酰化解磷定

复能的胆碱酯酶**对已老化的胆碱酯酶无复活作用，必须尽早用药。2、常用药物：肟类化合物氯解磷定、碘解磷定、双复磷、双解磷等。3、作用特点：解除烟碱样作用较为明显。对内吸磷、对硫磷、甲胺磷、甲拌磷中毒疗效好。对敌百虫、敌敌畏等中毒疗效差。对乐果和马拉硫磷中毒基本无效。4、副作用：用量过大引起癫痫样发作、呼吸抑制、心律失常、中毒性肝病、胆碱酯酶抑制加重。(三)抗胆碱药的应用-阿托品1、机理：能与Ach争夺胆碱受体，阻断乙酰胆碱的作用。2、具体作用：对缓解毒蕈碱样症状和对抗呼吸中枢抑制有效；但对烟碱样症状和恢复胆碱酯酶活力无效。3、用法：（1）根据病情轻重选择剂量和给药间隔：首剂：轻度2-4mg，中度5-10mg,，重度10-20mg，一般静脉注射。每10~30分钟或1~2小时给药一次，直至“阿托品化”。（2）维持“阿托品化”，0.5-1mg，每2-6小时皮下注射，静脉注射。（3）中度、重度中毒患者和胆碱酯酶复活剂合用，但阿托品应减量，以免发生阿托品中毒。（4）阿托品使用过程中应密切观察瞳孔、全身反应，并随时调整剂量。（5）中毒症状基本消失，胆碱酯酶活性恢复60%以上，阿托品逐渐减量至停药。4、阿托品化：临床出现瞳孔较前扩大、口干、皮肤干燥和颜面潮红、肺湿啰音消失及心率加快。此时阿托品应减量或停用。5、阿托品中毒：瞳孔扩大、神志模糊、烦躁不安、抽搐、昏迷和尿潴留等，提示阿托品中毒。应立即停用阿托品。(三)抗胆碱药的应用-盐酸戊乙奎醚1、机理：新型抗胆碱药，能拮抗中枢和外周M、N受体，对心脏和神经突触前膜M2型受体无明显作用，对心率影响小。2、优点：拮抗M受体作用更强，且不引起心动过速；较强的N受体拮抗作用；中枢和外周双重抗胆碱效应；半衰期长，给药频次少，中毒概率低。3、用法：首剂：根据中毒程度1-4mg肌注。达到阿托品化后，1-2mg，每8-12小时一次。三、对症治疗1、非常重要。2、主要死因：肺水肿、呼吸肌麻痹、呼吸中枢衰竭。3、重要死因：休克、急性脑水肿、中毒性心肌炎、心脏骤停等。

4、治疗重点：保持呼吸通畅，