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文档简介

申报位：填报期：

（盖）

填报说明1.报材料一律使用纸张，同相关件合并成册，根据要求签字加盖申报单位公章，并在申报材料加盖骑缝章。不同类型的附件材料之间用标记隔开，并注明附件名称。各明细表行数按实际情况自行增添。2.报材料一式3份，概不退回，请各申报单位自行备份。3.报文本电子版发送至通知内的电子邮箱。4.申报材料必须真实有效，如发现有虚假伪造行为，市科技局将取消该机构当年申报资格。

众创空名称运营管主体（依托构）名称（盖章

机构性

□事业□国有业□民营业□其他其他市级申工商注地址注册时企业法股东成众创空负责人众创空联系人联系人公电话办公地

□认定□备案机构人注册资联系方联系方联系人箱联系人机

（万元场地面场地性投资基规模在孵创团队创业导人数

（平方）□自有□赁（万元（个）（人）

公共服面积工位数已孵化业数量在孵企数量拥有创人数

（平方）（个）（家）（家）（人）服务行领域创办人介

□电子息□新能□端装备造□公共安□新能汽车□能保□材□物医药□其他（自行填写

一集聚新创者情团和企入驻况序号

创始人名

身份证

类别(队或企业

团队人注时间团队或业名称（别为（别为团队填）企业填写

入驻时

创业方（产品）商化运企业况序号

企业名

法人代

法人代

进入市化运营时间

工商注时间

销售收（万元）

二提供术创服务况提服务况序号

提供服单位

服务时

服务内成服务况序号

成果名

转让和（务方

时间

合作方

成交金（万元）

三提供业融服务况序号

股权融企业名称

加入时

风（融资本量（万元

投资（贷）人

基本情介绍四建立业导队伍况序号

创业导姓名

职业背

联系方

开展辅的主要方式

开展活次数

五开展业教培训活动况序号

培训活时间

培训活主题

具体地

参与人

组织负人六其他有特的成创业务情注：按色服务条目写，字数不超1000字突特色和成效。

本单位愿申报湖州众创空间，并诺对本申请所提供数据、材真实性和准确性责。运营单位承诺书负责人

年

月

日（盖章）审核意

县、区技行政主管门意见负责人

年

月

日见

（盖章）附材清：1、立法人（依机构）证明文件；2、化场地的产证明（或租赁合同）的复印；3、立或签约合设立面

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