急腹症鉴别诊断

PAGEPAGE10/13急腹症的鉴别诊断一、概述急腹症是临床上一组常见病。病种多、起病急、发展快、病情重、病因复杂是其特点。临床实际工作中容易出现误诊、漏诊、错误治疗。二、急腹症的概念及分类为特征的一组疾病的总称。它是以急性腹痛为特征，常伴有胃肠功能紊乱、急性全身症状。具有起病急、发展快、病情重、变化多、病因复杂的特点。按学科分类（四类内科急腹症外科急腹症儿科急腹症按病变性质分类（六类炎症性急腹症出血性急腹症损伤性急腹症引起急腹症或急性腹部症状的其它疾病（非真性急腹症）三、腹痛的生理学基础要点力强。腹腔内脏器引起的疼痛是通过内脏神经和脊神经两个方面来表达。腹痛的生理学基础要点感觉疼痛，是因为其局部的神经末稍受到强烈刺激。腹痛的生理学基础要点凡能广泛地刺激内脏神经末稍，均可产生不同的疼痛，如内脏缺血、化学刺激、平滑肌痉挛、空腔脏器的痉挛或膨胀、系膜或韧带的索引、实质性脏器包膜的急性膨胀等，均可产生明显的，有时是剧烈的内脏痛。腹痛的生理学基础要点刺激所产生的冲动沿脏器的传入神经纤维经后根神经节传入相应的脊髓平面，当两个脏器传入神经的平面非常接近时，产生的内脏痛从部位上很难区别。如胃是胸7～98～9慢性胆囊炎疼痛常诊断为“胃病”。四、腹痛的分类与临床特点御反应的警戒信号。按神经支配、传导途径不同分类：躯体性腹痛（又称体干性腹痛、体性痛）：腹部脊神经受刺激内脏性腹痛：内脏神经受刺激感应性腹痛（又称牵涉痛、放射痛）：Zones）。躯体性腹痛的特点：①痛阈较低、痛觉敏感②疼痛常伴有腹膜刺激症③定位明确④植物神经反射缺如或少见体格检查特点是肌紧张、反跳痛。内脏性腹痛的特点：①痛阈较高，对针刺、切割不敏感，对炎症、缺血、牵拉敏感②疼痛范围广泛而弥散，定位含糊③疼痛性质和程度与脏器结构有关④疼痛部位与脏器胚胎起源有关⑤常伴有植物神经反射,体格检查特点为压痛或深压痛。按引起的病变部位不同分为：真性腹痛（腹部本身脏器病变引起）非真性腹痛（腹部以外脏器病变引起阵发性腹痛持续性腹痛持续性伴阵发性加重腹痛突然减弱或消失烧灼样腹痛 刀割样腹顶钻样腹痛 搏动性腹痛胀痛 钝痛（隐痛）五、急腹症的诊断方法急腹症的诊断原则和要求：“稳、准、快”贯穿整个诊断过程“三定”（定位、定性、定因诊断陷于被动。准：指在选择治疗方法时，一定要掌握好适应证，根据病情和病人条件，全面地进行分析，使治疗方法切合病人实际，治疗效果比较理想、满意。行，争分夺秒，任何无意义的拖拉和浪费时间均会影响病人的最后治疗效果。急腹症具有发病急、病情复杂多变、病情重的特点，能否及时正确诊断，尽早给予有效的治疗，直接影响治疗效果甚或生命安危。因此要遵循迅速、准确、安全的原则，不要过份依赖复杂的检查。诊断方法及要点：1要求：对病人热情，取得病人信任和配合;既要针对性系统化，又要注意提问方式，以防暗示或诱导;艺术性与真实性相结合，最终达到系统、真实而又重点突出。内容：一般项目：姓名、性别、年龄、籍贯、婚姻……主诉和现病史；既往史；个人史：婚姻、生育、月经史、家族史而重点是腹痛。腹痛起病情况往往出现腹痛，相继出现发热等。“突然”的剧烈腹痛更有诊断可能的诱发因素：多脂餐、饮餐、饮酒、进餐后激烈活动等。腹痛部位性疼痛。局限性？泛发性？具体的部位（指局限性的）？全腹痛胃、十二指肠溃疡穿孔阑尾炎穿孔胆囊穿孔肠梗阻肠系膜血栓左上腹痛胃穿孔左肾结石肠梗阻左下肺炎胸膜炎心绞痛急性胰腺炎脾区综合征、脾周围炎上腹痛胃十二指肠溃疡穿孔急性阑尾炎早期肠梗阻胃痉挛心绞痛右上腹痛急性胆囊炎胆道蛔虫症胆石症十二指肠球部溃疡穿孔右肾结石肠梗阻肝脓疡胸膜炎脐周痛肠痉挛肠梗阻左下腹痛附件炎左输尿管结石乙状结肠扭转肠梗阻左侧腹股沟嵌顿疝溃疡性结肠炎菌痢阿米巴性结肠穿孔结肠癌右下腹痛急性阑尾炎局限性肠炎右侧输尿管结石肠系膜淋巴结炎小儿肠套叠肠梗阻肠结核美克尔氏憩室炎宫外孕破裂下腹痛附件炎肠梗阻盆腔脓肿持续性疼痛阵发性腹痛示突症与梗阻并存。疼痛的性质疼痛开始的时间？持续性？阵发性？剧痛？钝痛？有无放射？与饮食有无关系？曾用何种药物？与排便、排尿有无关系？腹痛的程度不同的病因引起的疼痛程度也有所不同，当然要注意病人对疼痛的敏感程度。腹痛一般可有胀痛、刺痛、烧灼样痛、刀割样痛、钻顶样痛，也有些病人开始腹痛较轻呈隐痛，随着病变的发展而腹痛逐渐变得剧烈。急腹症中，频死样的疼痛常见的有：急性出血性坏死性胰腺炎、溃疡穿孔、绞窄性肠梗阻、输尿管结石、胆绞痛。腹痛类型绞痛：为空腔脏器有梗阻的表现，如肾绞痛、肠梗阻、胆道蛔虫症、胆石症、阑尾粪石梗阻等。钻顶痛：为胆道蛔虫症之特征刀割性烧灼痛：为溃疡穿孔、急性出血坏死性胰腺炎等的表现胀痛：多为麻痹肠梗阻、胃肠扩张所致持续性疼痛：多由脏器炎症所致，如急性炎症、血运障碍及肿瘤的侵犯等隐痛、钝痛：多为慢性腹痛间歇性疼痛：多为胆道蛔虫症所致周期性、节律性疼痛：多为胃溃疡（餐后痛）或十二指肠溃疡（餐前痛、秋末至春初季节性）放射痛结肠旁沟流入右下腹，类似阑尾炎阑尾炎：往往有转移性右下腹痛，脐周疼痛后转移至右下腹。胆囊炎：放射至右肩部胰腺炎：放射至左腰背部，呈带状放射痛输尿管痛：放射至同侧大腿内侧心绞痛：放射至上腹闭孔疝：放射至大腿内侧侧放散伴随症状胃肠道症状：多为胃肠道疾患发热、黄疸：多见于肝脏、胆道疾患白带多、阴道血性分泌物、月经不调：女性生殖器疾患发热：多为炎性疾病血尿：泌尿系疾病休克：为病变刺激腹膜或腹膜后神经末梢或感染中毒、出血、脱水引起，如急性肝破裂、胆绞痛、化脓性胆管炎、急性胃十二指肠溃疡穿孔、急性胰腺炎、急性绞窄性肠梗阻、急性穿孔性阑尾炎、异位妊♘破裂等腹痛时病人喜取的体位如脏器穿孔、破裂所致的腹膜炎，病人常采取侧卧屈曲位，厌动；胆道蛔虫，胆绞痛病人常常辗转移反侧抱腹，常伏卧呼喊，发作间期又如常人，胰腺癌的抱腹蹲坐位等。伴随症状恶心、呕吐？呕血、便血？贫血、黄疸？浮肿、腹水？便秘、腹泻？月经是否正常？未次月经时间？阴道流血？白带情况？发热（低热或高热）？意识状态？休克症状等2腹部检查基本要求：40~60°,充分暴露，上至乳头线，下到大腿中上段两侧至腋后线检查顺序：“视、触、叩、听”，加上“肛、殖、量、穿”。（1）视诊（内容）腹部呼吸运动：腹壁、皮肤：手术疤痕、静脉曲张腹部外形：腹部隆起腹部凹陷蠕动波及肠型：腹股沟、外生殖器、会阴：叩诊（内容）：腹胀性质：气、液、实性腹水：少量：移动性浊音（1000ml左右）大量：蛙状腹肝、脾、肾膀胱肿块：听诊（内容肠鸣音：原则：四个象限每个象限5分钟时间紧急时以右下象限近脐部为准，不少于1分钟。肛、殖、量、穿”确诊、减少误诊、漏诊有很大帮助。肛：肛门指检、肛镜检查殖：生殖及阴道检查量：量诊，量肝、脾大小、腹围大小穿：腹腔穿刺及灌洗术诊断性腹腔穿刺及灌洗：适应症、禁忌症、部位、方法、结果判断。阳性指标：①穿刺或灌洗液是血液、胆汁、胃肠内容物或证明是尿液②灌洗液镜下红细胞达0.1×1012/L(105/mm3)，或白细胞大于0.5×109/L(500个/mm3)；③淀粉酶超过100索氏单位（≥100?/L）；④灌洗液中发出细菌者。腹腔穿刺术适应症抽液作化验和病理检查，以协助诊断。大量腹水引起严重胸闷、气短者，适量放液以缓解症状。行人工气腹作为诊断和治疗手段。腹腔内注射药物。腹腔穿刺术禁忌症严重肠胀气。妊♘。因既往手术或炎症腹腔内有广泛粘连者。躁动、不能合作或肝昏迷先兆。腹腔穿刺术穿刺部位1/31/3点。1cm1~1.5cm若行诊断性腹腔灌洗术，在腹中线上取穿刺点。3．辅助检查是诊断思维的重要依据首诊医生不应依赖太多的辅助检查，而应立足于病史和体格检查。适量的有选择性的可出急诊报告的辅助检查是诊断的重要依据。*普通的X线检查的价值不容忽视BB超普遍应用于临床，并提倡急诊科医生掌握CTCTMRI的价值正日益受到重视际情况妥善把握适应症。外科急腹症与内科急腹症的鉴别①外科急腹症因其病变在腹部，故腹痛大多是最先出现的或最重要的症状。②腹痛持续6个小时以上者，大多属于外科急腹症。③外科急腹症一般病情重、部位明确，病变处往往有压痛、拒按，腹式呼吸常受限或消失。内科门诊或急诊遇见下列情况应请有关科室会诊①急性腹痛局限于一处，压痛固定，定位明显，并伴有腹膜刺激征者。②腹部外伤后出现的急性腹痛，特别是疑有内出血者。③伴有急性胃肠穿孔、绞窄性肠梗阻或急性腹腔脏器扭转征象的急性腹痛。六、常见急腹症的诊断常见急腹症的诊断（按病变性质分类叙述1．炎症性急腹症(1)急性阑尾炎病史：“转移性右下腹痛”，占70~80%；胃肠道症状：可有恶心、呕吐、腹泻，体检：右下腹压痛，典型的是麦氏点压痛或伴有肌紧张、反跳痛；结肠充气试验、腰大肌试验、闭孔内肌试验：有助于诊断，但主要是用来术前阑尾定位。辅助检查：RTWBC↑N↑；B超或稀钡灌肠。急性胆囊炎病史：a.右上腹剧痛或绞痛，持续性或阵发性加重，常放射至右肩部（牵涉痛）；b.胃肠道症状：可有恶心、呕吐；c.体检：右上腹压痛，Murphysign(+)，或伴有肌紧张，压痛、反跳痛；辅助检查：RTWBC↑N↑；B超：胆囊大，壁厚或有积脓，有助于确诊。病史：食史；胃肠道症状：可有恶心、呕吐；体检：上腹（胰区）压痛或伴有肌卫、反跳痛；可有黄疸、移浊（+）辅助检查：RTWBC↑N↑，血、尿淀粉酶↑；器械检查：B超、CT：有助于确诊。急性盆腔炎（女性病史：下腹部持续性疼痛，多有早产、引产、流产、手术、不洁性交史；胃肠道症状：可有恶心、呕吐；泌尿系症状：可有尿频、急、痛；体检：下腹部压痛或肌紧张、反跳痛；辅助检查：RTWBC↑N↑；B2．破裂或穿孔性急腹症(1)胃十二指肠溃疡穿孔病史：多有“胃病”史，中青年男性多见；突发上腹部剧烈疼痛，持续性，短期内迅速扩散至全腹；胃肠道症状：可有恶心、呕吐；全身症状：早期少，后期：发热、游离气体，有助于诊断。（2）异位妊♘破裂（女性）病史：停经：>6周或者数月；突发性下腹剧痛，持续性；体检：下腹部肌紧张，压痛、反跳痛；有移动性浊音，或有休克表现，腹穿(+)；辅助检查：实验室：妊♘试验（+）；3．梗阻或绞窄性急腹症病史：多有胆道结石病史；Charcot三联征：“腹痛、寒热、黄疸”胃肠道症状：可有恶心、呕吐；体检：右上腹肌紧张、压痛或有反跳痛；黄疸，RTWBC↑N↑，肝功能：异常；器械检查：B超、PTC、CT有助于诊断。急性梗阻化脓性胆管炎（重症胆管炎）特点：临床表现“Charcot三联征+休克+意识障碍”，即五联征。急性肠梗阻（特殊类型：腹外疝嵌顿、肠扭转、肠套叠等病史：体检：

临床特点“痛、呕、胀、闭”，持续性或阵发性腹痛伴腹胀、恶心、呕吐、大便闭、矢气闭。腹胀（局限性或弥漫性），肠型，蠕动波；肠鸣音活跃、亢时、气过水音、高调肠鸣、金属音或肠鸣音减弱、消失；辅助检查：实验室：早期（-），RTWBC↑N↑，生化异常；器械检查；透视、X光片：肠胀气，气液平面，闭袢肠管影，有助于诊断。病史：多有泌尿系结石、外伤、手术史、或多次类似发作史；体检：“体症不符”——症状重、体征少轻，腹部多无明显外科情况，或上、中输尿管有压痛，或肾区叩击痛。辅助检查：RT（-），RTRBC（+-+++）；器械检查：KUB、B超、IVP5．出血性急腹症消化道内出血病因很多，常见的有：食道胃底静脉曲张 破裂、溃疡、胆道出血大出血：有无“休克”是判断大出血的关键指标；小出血：5ml 大便潜血试验（+）；50~70ml 出现黑便；300ml血胃内潴留，可出现呕吐。腹腔内出血：腹部肿瘤自发性破裂；畸形；腹部猝中。6．损伤性急腹症（又称腹部外伤、创伤单纯腹壁损伤内脏损伤消化道异物及损伤7（腹部以外器官病变引起或腹部病变是其中的一个部分）胸部疾病：如：心绞痛、心梗肤型、关节型、腹型、肾型代谢病：如：糖尿病酮症酸中毒结缔组织病：如：系统性红斑狼疮内分泌疾病：如：甲状腺功能亢进症中毒性疾病：如：铅中毒七、急腹症诊断尚不明的处理原则（型急腹症）。其处理原则：1、严密观察，反复检查分析，尽早明确诊断或有无手术指征。2、慎用如下措施：不轻率应用止痛剂，以免影响病情观察。未能排除肠坏死、肠穿孔等不用灌肠和泻药。急腹症诊断尚不明的处理原则3调。控制感染和防治腹胀。：（1）疑有腹腔内出血不止。（2）严重腹膜炎。（3）全身情况无好转反而加重。八、急腹症的诊断线索1、任何持续6小时以上的急性腹痛患者，在不能排除急腹症之前，均应作为外科急腹症对待。2、疼痛、厌食和呕吐是很多急腹症常见的症状。如属外科疾病，疼痛先于厌食和呕吐；如属非外科疾病，则疼痛继发其后。3、每个到急诊室就诊的成人急腹症患者，都应拍摄仰卧位和直立位的X光片。当症状和体征令人困惑不解时，或对严重疾病不能给予提示，通常只有X光片能提供胃肠穿孔或梗阻的明确证据。465百分比（33%）比低城此年龄者（15%）高得多。5、炎症白细胞增多，在年轻人比年纪大的人反应更强烈。6、初诊时，最常被误诊是非外科性疾患的是急性阑尾炎和肠梗阻。7、输卵管炎是剖腹探查最常见的原因，手术时才证明术前诊断是错误的。在其他检查之前，腹腔镜检查可有助于做出诊断。8、伴有肠绞痛或明显的肠梗阻时，阑尾炎是奇特的腹膜异常最常见的原因。疑位以后。9、盆腔阑尾炎常伴