医学-第16章 精神病学和一般医学

第十六章精神病学与一般医学

第一节概述本章涉及在初级医疗机构或综合医院患者中常见的精神障碍和躯体疾病同时发生的情况。也包括严重程度尚未达到诊断标准的心理症状，这些心理症状也可导致严重的病态，以至耗费了更多的医疗服务。心理问题的确不容忽视：•病情严重者可能有必要接受精神科治疗；轻度障碍者给予简单措施即可缓解•慢性内科疾病患者伴有精神障碍会明显降低日常生活质量•心理问题是导致内科治疗依从性差和不恰当使用医疗服务的常见原因•心理问题与促发和加重内科疾病的行为和生活方式有关(例如吸烟、过量饮酒、体力活动的减少)当必须对以上精神障碍给予治疗时，通常由治疗躯体疾病的临床医生作为整体医疗的一部分给予提供。然而，更严重的精神障碍则需要由精神病学家和心理学家进行处理。一、流行病学在普通人群中，躯体疾病和躯体症状导致精神障碍的患病率增加(Wells等1988；Kroenke和Price1993)。世界卫生组织(WHO)曾对14个国家初级医疗机构的患者进行了协作研究：所有中心的研究结果显示躯体症状和精神障碍之间有极其显著的相关性，尽管对疾病及其处理有着不同的文化见解。中、重度的躯体疾病可伴发精神障碍，同时，众多医学难以解释的症状(例如那些显然没有足够的病理学基础的症状)和精神障碍之间也存在线性关系。医学难以解释的症状比那些能够以躯体疾病解释的症状更为常见，医学可解释和非医学可解释的躯体症状常同时存在(Kisely和Goldberg1996;Simon等1996;Kisely等1997;G.Simon2000)。有关综合医院住院患者、门诊患者和急诊室患者的众多研究均发现躯体疾病和精神障碍之间的相关性。例如，对内科患者的调查显示有四分之一以上的住院患者有精神障碍。这些障碍的发生率和性质取决于患者的年龄、性别和收住何种专科病房。例如，情感障碍和适应障碍更常见于老年人；饮酒问题则常见于青壮年。心理问题在急诊室、妇产科诊室以及内科门诊均十分常见。器质性精神障碍常见于老年病房；饮酒问题常见于肝病专科。二、非专科的处理认知有许多证据表明初级医疗机构的医生经常未能认识到躯体疾病患者所发生的精神障碍(Goldberg和Huxley1980)。与此种情况相类似的是，内科和外科病房患者的精神障碍也常常被忽略。晚近的研究证实，在综合医院的患者中，很多情感障碍、器质性精神障碍以及大部分饮酒问题均未被发现。对心理问题的认识取决于意识到其临床重要性、并愿意进行全面的筛查提问以及必要时作进一步的询问。如果临床医务工作者具有解释和应用筛查结果的技能，心理问题筛查工具可起到一定的作用。无论是在初级医疗机构，还是在综合医疗机构，躯体疾病的心理治疗大多由医生及其临床工作组来进行，而并非精神病学家。所以，重要的是医护人员和其他专业工作人员具有自己制定合理的干预方案和鉴别哪些患者需要专家治疗的知识和技能。他们也必须意识到，对于任何群体而言，替代疗法和补偿疗法的确是值得考虑的(Deihl和Eisenberg2000)。跨文化研究广泛关注不同文化采用传统治疗方法的态度和临床实践上的差异。讨论病情、拟定医嘱、收集资料、主动询问患者有关疾病的信念和担忧、与亲属沟通以及乐于为有更多需求的少数患者给予更多的关照是综合医疗措施的各个组成部分。在此过程中，护士和其他临床工作人员能够起到主要作用，但本章所讨论的专业性问题可能需要精神病学或临床心理学专科的干预。三、本章结构本章涉及了在专栏16.1中的关于心理因素和躯体疾病关系的大部分内容。但在阅读时需结合其他章节，尤其是分离性障碍和躯体形式障碍，神经精神疾病,自杀和自杀企图等。特别要加以提示的是，对那些医学难以解释症状，被分为在本章中进行说明的主要部分，以及在第十章中根据DSM和ICD分类为躯体形式障碍的有关章节。专栏16.1心理因素和躯体疾病的关系心理因素影响躯体疾病的发生和病程心理因素与难以解释的躯体症状(见第十章)躯体疾病所致的精神障碍：痴呆，澹妄以及其他认知障碍（见第十四章）药物副反应应激相关，焦虑，情感障碍（见第八、九和十一章）偶然同时发生的精神和躯体障碍伴有躯体并发症的精神问题：自杀和故意自伤（见第十七章）酒精和其他物质滥用（见第十八章）进食障碍（见第十五章）第二节精神障碍和躯体疾病偶然并存精神障碍和躯体疾病经常各自独立发生，而后产生相互影响。精神障碍可影响患者对躯体症状的反应，以至给医疗处理带来更多的问题。例如，进食障碍很有可能使糖尿病的治疗复杂化；抑郁是导致心肌梗塞死亡率和发病率增加的危险因素（见第491页）。焦虑和抑郁也是影响患者内科治疗依从性的危险因素（DiMatteo等2000年）。另一方面，躯体疾病有可能加重精神障碍。躯体疾病的存在是初级医疗机构中轻型情感障碍发生的危险因素，也是导致焦虑和抑郁发生的危险因素。偶尔也有随着严重内科疾病的发生而慢性精神障碍明显改善的情况。第三节心理因素对躯体疾病发生和病程的影响

一、历史背景在整个20世纪，人们对于心理因素作为严重躯体疾病的病因（心身医学）的探讨有着浓厚兴趣。随着医学知识水平的提高，加之对精神动力学理论的怀疑，以及出于对既往研究结果在方法学上有缺陷的考虑，使人们更为谨慎和严格的审视心理因素和社会因素在内科疾病发生和发展中的其他危险因素的可能相互作用。•批主要在北美工作，但深受弗洛伊德及其追随者们影响的精神动力学家们，首先提出了心身疾病的概念。这一术语最初指这样一种观念：心理因素可通过心理生理学机制直接导致躯体疾病（该术语被长期使用，但含义更为广泛，指在内科疾病中心理因素和躯体因素相互作用的各种途径）。在20世纪30年代，曾有两种众所周知的理论。美国心身学会的创始人FlandersDunber提出个性类型可能与特定疾病的发生有关。芝加哥流派分析学家FranzAlexander（见Alexander1950）写了著名的论著提出心理冲突在许多特定的心身疾病（如缺血性心脏病，溃疡性结肠炎和高血压）中起着重要作用。然而，这些早期的理论和证据现今不再可信，这很大程度上是由于近年来精神病研究方法学上的长足进步。然而，传统观念对••些更为确切系统的现今理论的影响仍很明显。一最近的理论如Nemiah和Sifneos（1970）提出的述情障碍（例如，缺乏认识和描述感受的能力，难以区分情感状态和躯体感受，缺乏幻想能力）在躯体疾病的发生、发展和临床表现上都起着重要作用。尽管临床上能够认识这些特征，但在研究方面如何定义这些特征尚未达成共识。它们没有形成确切的综合征，没有与躯体障碍的特定联系，或者治疗意义。但这一观念仍然被普遍接受（见Salminen等的综述1995）。二、研究现状过去30多年在若干学科的研究领域取得了重大进展（见Steptoe和Wardlel994对一些最重要论文的注释汇总）。目前的研究既关注心理社会因素对躯体疾病发生的影响，也同样关注其对躯体疾病进程的影响。•社会因素有广泛的研究涉及到失业、工作压力、社会关系问题，如社会隔离和社会支持的影响。越来越多的设计严谨的个体或群体研究开始探讨不愉快环境的重大影响以及其与个体的人力和社会资源之间的相互影响途径。例如，有研究结果显示社会隔离是导致心肌梗塞患者死亡率增高的独立危险因素。•应激性事件有大量关于应激性生活事件的影响的研究（见第121页）。最早用于研究的是“最近经历量表/ScheduleofRecentExperience”（Holmes和Rahe1967）或其修订本；近期的研究中采用了其后编制的更详尽的检测工具。生活事件更可能起促进作用而并非构成起因。•人格目前的研究仍然涉及人格特质如何成为严重疾病发生和发展的危险因素。例如目前认为敌意的人格特质有可能促进缺血性心脏病的发展和病程（见第491页）。类似的，越来越多的证据表明心理和行为因素影响各种癌症的病程。•精神障碍抑郁可能对患者接受内科治疗的依从性有直接的影响，也可能是重要的决定性因素。例如，有大量证据表明抑郁情绪是导致心肌梗塞患者死亡的主要危险因素(Frasure-Smith等1995)。•生活方式及与健康相关的行为行为危险因素越来越被视为在许多状况下所着重要的作用；吸烟和饮食与缺血性心脏疾病是常见例子。不论是在发达国家还是发展中国家，了解生活方式在许多严重疾病中的病因学作用对公共卫生和医疗干预都有着非常重要的意义；预计这对疾病的发病率和死亡率将产生重大影响。•机制其他研究工作涉及了情绪导致躯体变化的机制。例如在-前期研究中，Wolf和Wolff(1947)观察了一个有胃屡的患者，发现伴随患者情绪变化而出现了胃粘膜颜色、动力、分泌活动的特征性变化。近期的研究着力于探索介导心理因素作用于生理过程的神经内分泌和免疫机制(示例见McEwan等1997)o鉴于所有这些领域的研究和临床观察结果，目前放弃了以心理因素为主要病因的心身疾病的传统观念，取而代之的是已被普遍接受的心理和行为因素与躯体疾病病程中病理变化的相互作用，以及心理和行为因素对诊断和治疗依从性有着显著的影响。对临床诊疗的启示鉴于目前仅有零散证据，并且一些曾被提出的因果关系缺乏内在联系，现在有一个广大的研究群体——包括心理、生理和病理学——提出心理因素是许多常见躯体疾病的发生和发展过程中的决定性因素之一。减少全民生活方式的危险因素，减少在贫穷群体中需求和资源分配上的严重不平等对公共卫生有着重要意义。针对个体患者，在进行躯体治疗的同时给予有效干预措施，具体措施如下：•矫正危险生活方式(如导致缺血性心脏病的生活方式)的心理和行为干预•对明显影响各种疾病的抑郁和其他精神障碍进行治疗•采用个别或小组心理治疗方案以延长患者的生存期。例如对癌症转移患者进行小组心理治疗(Spiegel和Barlow2000)三、分类分类涉及了新的知识。在DSM-IV中就有一类影响躯体状况的心理因素，包括以下四项之一：影响内科疾病的病程干扰内科疾病的治疗构成影响健康的额外危险因素促发或恶化躯体疾病在使用这一分类时要考虑以下6个因素中有一个或以上会对内科疾病构成特定的影响：精神障碍；心理症状；人格特质或应对方式；适应不良行为；应激相关的生理反应；或其他非特异性的因素。这种描述不恰当之处在于其涉及面太广泛，可用于大部分内科疾病，因而，这一分类方法尚没有被长期和普遍地采用。第四节促发医学难以解释症状的心理因素不能用任何器质性疾病作解释的非特异性的躯体症状在普通人群和所有医疗机构都是十分常见的（见Mayou等1995;Somon,2000）o这些症状大多持续短暂，但也有少数症状会持续存在，导致功能障碍，往往需要频繁会诊。医学难以解释的症状也见于做作性障碍和诈病（专栏16.2）o本章涉及这些症状的特征、病因学和治疗等一般问题。在第十章中可见与躯体形式障碍有关的内容。然而，很多因难以解释的症状而就诊的患者并非躯体形式障碍或其他精神障碍。尽管如此，心理和社会因素仍可能在这些症状的发病中起着重要的作用，心理治疗和精神病专科治疗常起到主要作用。专栏16.2医学难以解释症状相关的临床问题较轻而短暂的症状持续存在的症状和综合征，常与精神障碍有关做作性障碍'代理的做作性障碍'（见后）诈病一、术语所有文化似乎都认识到一类没有严重器质性病因的非特异性症状，且大多有相关的描述性术语。曾用过许多术语（包括精神病学术语），例如痣症和疑病症，更为常见的有功能性症状，躯体化症状、躯体形式障碍，或含贬义的非精神病学术语“functionaloverlay”（来描述这些症状），以及“心烦意乱”、“心灰意冷的病人”（来描述有这些症状的人）。•躯体化是使用最为广泛的术语。它是在20世纪初由德国精神分析学家Stekl提出的，指以躯体症状来表达情感痛苦。近来无论是描述过程还是分类，躯体化都成为被普遍接受的术语。目前有些定义的涉及范围很广，既包含躯体感受的知觉又有寻医问药的含意。大部分定义仍隐含着Stekl关于躯体症状是情感痛苦另--种表达的最初观念，如解释为“倾向于以躯体症状的形式体验和表达心理上的痛苦并为之主动求医”（Lipowski1988）o目前有研究显示心理痛苦水平与躯体症状的多少和严重程度呈正相关，而并非二者的相互取代。更为狭窄的定义拒绝Stekl的观念，其采用的标准要求躯体症状必须伴随符合诊断标准的焦虑或情感障碍。由于缺乏统一的定义和公认的病因学假设，我们认为躯体化这一术语并不令人满意。•躯体形式这一术语最初用于DSM-III疾病分类系统中一类新的障碍，既包括了传统的精神障碍如癌症、疑病症，同时也包括新近提出的类别，如躯体化障碍，见第257页）。•功能性躯体症状这一-术语常用于描述那些有显著的功能障碍而缺少病理学基础的躯体问题。在精神病学中，“功能性的”（相对于器质性的）这个词的广泛使用已受到批评，因而不宜将其应用于这一特殊亚型的临床问题。•对医学难以解释症状有各种不同的描述，且涉及面极为宽泛。这一方面有利于对缺乏病因学假设的临床问题加以说明，而另一-方面令人不满意的是它错误的暗示事实上没有医学的解释。二、医学难以解释症状的流行病学研究众多关于症状和综合症的研究结果显示，医学难以解释症状在普通人群和初级医疗机构中是相当常见的，并且女性多于男性。尽管大多患者未引起重视，并且认为是自限性的。仍有一些患者会因此停下工作，去咨询医生或接受治疗，并有痛苦体验（Kroenke和Price1993;vonKorff等1998）。世界卫生组织的一项关于初级医疗机构精神障碍的多中心研究结果显示，发达程度较低的国家较

发达国家的求治者有更多的躯体症状（Simon2000）o在妇女中难以解释症状之所以更为突出似乎完全是由于她们更多的患有精神障碍（Piccinelli和Simon1997）„在第十章中讨论了关于不同类型躯体形式障碍更为详细的研究结果。三、病因西方二元论者要么躯体要么心理因素致病的病因学观点是现代躯体形式障碍这一概念的基础，这也给精神病学专业和非专业领域对难以解释的症状的理解，分类和治疗带来困扰。例如，它导致对慢性疲劳综合征的病因的激烈争论，任何心理因素的作用都被那些认为有特殊躯体病因的支持者完全否定。它同样在并不以二元方式看待疾病的其他文化中产生了困惑。在那些文化中-大组无特别明显病因的症状并未对分类带来任何严重影响。由于显而易见的证据，另一种观念提出难以解释症状的病因涉及了生理因素、病理因素和心理因素的相互作用。大多数“难以解释”的症状最初始于患者的原始躯体感受或担忧，然后被归于或解释为不祥之兆（表16.Do担忧和焦虑使之将注意力集中于主观症状上，以及由此产生的生理、行为和情绪障碍，后者又加剧和维持了最初的体感不适。例如，对兴奋或焦虑时的异常心率的意识就可能加剧惊恐（见第240页）和对心脏疾病的担心，并导致其限制日常活动，反复就诊以求通过检查获得反复保证。临床症状出现之时常有可能有生理或较轻的病理因素，但随着时间的推移，症状的持续存在大多是由于焦虑以及其他心理因素或行为因素（图16.l）o体感V知识信仰一M知解释卜—人格精神状态症状行为改变功能障碍症状行为改变功能障碍•继发于生理、心理和行为的改变•医源性的因素•他人的反应图16.1医学难以解释症状的病因表16.1 体感的部分成因严重病理学因素轻度病理学因素生理过程窦性心动过速和良性心律失常疲劳的影响宿醉过度进食的影响长期不活动的影响焦虑的自主神经系统影响睡眠缺乏有众多证据表明心理过程对躯体症状（无论是基于严重或轻度病理学基础，还是基于生理学过程）的评价产生着影响。认知行为理论强调对疾病的焦虑的核心意义（Salkovskis和Clark1993）以及由此产生的生理、认知、情感和行为因素的强化作用。参见Mayou等关于病因学的综述，1995。对体感的解释受以下儿个方面因素的影响：既往病史及治疗经过（表16.2）据报告，具有难以解释症状的成年患者在儿童期曾处于各种逆境，例如父母不称职或曾遭受各种虐待。同样有研究结果显示，在难以解释症状的儿童患者中，其症状和主诉源自家庭内在“模式”者占相当大的比例。然而，这些研究结果大多出自回顾性研究而并非前瞻性队列研究。Hotopf等（2000）的研究结果显示，儿童期曾经历双亲患病与成年后继发躯体症状有显著相关疾病信念（归因和认识）家庭成员或朋友所患疾病，以及通过媒体对疾病的了解，对症状的表现、特征和理解有影响（表16.2）社会环境据报告，难以解释症状的表现和体验除了受文化差异的影响，与社会经济环境低下以及短期或长期身处逆境有关•人格和精神状态那些具有明显损害功能的难以解释症状的患者大多有担心躯体健康的素质，表现为频繁就诊，并且反复保证也难以消除其担忧表16.2可能影响躯体感受和担忧的疾病体验童年患疾童年曾有家庭成员患病或就诊童年会诊或休学成年后患躯体疾病曾经历并对医疗会诊感到满意家庭成员或朋友患病电视或报纸等对疾病的报道具有疾病及其治疗的相关知识一旦出现了症状，可由以下因素来维持：♦继发的行为、心理和情绪障碍强化原有的感知和解释•与慢性焦虑相关的外周和中枢神经生物学机制•他人的反应；尤其是医务人员所给予的不加解释的、或模棱两可的、或自相矛盾的劝告而建立的错误观念特别值得注意。医生在处理那些让患者不安而并未发现器质性基础的症状时的不确定态度，意味着他们对疾患的病因难以提供恰当的信息和治疗方案，而这正符合了患者认为是严重的躯体疾病的担心与精神障碍的关系在普通人群体中，大部分医学难以解释症状与精神障碍无关，但若症状持续存在或多样化，多半就有关系。其中以焦虑和情感障碍为多见，并且在所有文化中都如此。不论是小范围的地区研究还是大规模的国际协作研究均显示难以解释症状最多时关系最为密切（Simon等1996；Kisely等1997）。研究提示与精神障碍的相关有三种重叠类型：焦虑和抑郁，对疾病的担忧（可被称为健康焦虑或疑病症）以及多重躯体症状的先占观念（Kirmayer和Robbins1991）o在本书以下部分其他部分及对较长时期所建立的精神障碍之间的关系进行了讨论；关于躯体形式障碍的内容见第十章。四、难以解释症状的分类对持续存在且伴功能障碍的医学难以解释症状的分类存在两种完全不同的观念。描述综合征的医学观念以症状模式进行分类，其中有些是相当传统的模式,如肠激惹和纤维肌痛。许多含有对病因的假设，但儿无依据验证其真实性，且存在显著的跨文化差异，如德国的低血压综合征，法国的maldefoie病，和英国的肌痛性脑脊髓炎（ME）o非专业人员用越来越多的综合征来描述他们自己所面临的窘境以及显然采用常规医疗难以奏效的状况。尽管临床医生把这些综合征作为--种疾病，然而其症状重叠，且在临床表现和治疗上受文化差异的显著影响（Wessely等1999）。目前已有少数人接受操作性诊断标准，这对于制定治疗计划确有价值，如慢性疲劳的诊断标准（见下）。另有一种源自精神病学的实用性方法试图确定精神综合征，这包括焦虑和抑郁障碍的标准化分类，以及首先出自DSM-HI的躯体形式障碍的新概念（第十章）。DSMTH还引入了做作性障碍这一自我制造躯体问题的新类别（见下）。临床分类本书第二章描述了在真实性上尚未得到验证但具有可操作价值的综合征。焦虑和抑郁将在其他部分进行进一步讨论。在日常临床工作中，很少有必要（或者有利于）使用躯体形式障碍的分类，但是对焦虑和抑郁的认识是至关重要的，因其具有治疗意义。对临床问题的简单描述可能最为有益，这可作为确定治疗方案的基础：急性或慢性症状的多少症状的模式（临床综合症如疲劳综合征）任何与焦虑、抑郁或其他特殊精神障碍有关的临床问题患者对病因的信念五、治疗的依据特殊治疗的依据尚不充分。高质量的试验涉及药物治疗和认知行为心理治疗两个方面，在本章以下部分和第十章中引用了相关例子。抗抑郁药物能••定程度缓解面部疼痛和肠激惹等综合征，对于明显地具有抑郁综合征的患者尤其如此。认知——行为心理治疗对疑病症，非心源性胸痛、肠激惹以及慢性疲劳等临床问题有效。本章讲述的专家和非专家治疗的广泛原则大多基于临床经验，参见Mayou等（1995）和Manu（1998）的综述。六、处理（一）评估对于医学难以解释症状的治疗大体上有两方面的要求。其一，应确保相关的医护人员对治疗达成一致；其二，应让患者明白尽管他们的症状不是由于躯体疾病所致，但他们的主诉被认为是真实的并予以认真对待。为达到这些目的，内科医师应明确解释所有检查的目的和结果、心理评估以及治疗方案可能具有的价值。精神科医师应了解躯体检查的结果，以及其他临床医生对患者的解释和医嘱（见表16.3）o表16.3评估“难以解释”症状的一般原则~考虑从发病开始的心理因素适当的躯体检查以排除躯体病因对心理或躯体主诉加以鉴别弄清病前的人格及对疾病的担忧理解患者的信仰和期望识别抑郁或其他精神障碍识别心理社会问题许多患者不愿接受其躯体症状可能与心理因素有关，然而转给精神科医师治疗可能是恰当的。因而临床医生应采取有技巧而细致的手段。如上所述，重要的是了解患者对症状产生原因所持有的观念并加以认真讨论，应当让患者感到医生认为其症状是真实的。内科医师和精神病专科医师应保持密切联系以保证一致性。遵循常规方法采集病史和进行评估,特别应注意深入了解患者对症状的信念,并对行为后果及其亲属的反应加以描述。除了患者之外，向其他知情者收集资料也很重要。当患者有难以解释的躯体症状时，只在有阳性发现时才能下精神病学诊断。不能仅仅由于这些症状与应激事件同时出现而假设其源于心理因素。应激性事件是常见的，且有可能与早在产生症状前就患有的躯体疾病（当时未被鉴别）同时存在。应当同诊断躯体疾病一样，以严格的诊断标准作出精神障碍的诊断。（二）治疗持久存在或尽管给予保证仍反复发作的症状总是给治疗带来困难。缺乏任何特别的内科学解释而又频繁出现的症状可能强化和维持对严重疾病的担忧，而这种担忧可能因随之继发的焦虑和行为改变进一步加剧。有效的治疗不仅要满足患者的需要，同时也符合家庭的要求。从多因素的病因学观念出发既能给出治疗方案，又能避免患者不能接受的精神病学诊断。对于各种难以解释的症状的治疗，无论是单一还是多种症状，其总体原则（见表16.4）是相似的。但针对个体的治疗计划则必须考虑焦虑或抑郁的精神病学诊断以及躯体症状的特定类型。有关特定形式的躯体形式障碍的专科治疗参见第十章。以下章节涉及慢性疲劳和其他常见临床综合征治疗的有关内容。治疗者需要熟悉常见综合征的临床特征并且能够提供恰当的联合治疗方案。例如，对躯体不适的处理是治疗慢性疲劳的核心，而抗抑郁药物在治疗不典型的面部疼痛中起着重要作用。表16.4治疗医学“难以解释”症状的总体原则强调症状确实存在且常见的，给予医疗护理是适当的对任何已作出诊断的相关疾病进行躯体治疗，并协调躯体治疗与其他医疗措施提供解释并进行讨论允许患者和家属提问讨论心理因素在整个医疗过程中的作用治疗任何原发的精神障碍统一治疗计划许多有躯体症状的患者寻求反复检查和保证。一旦医疗所需的必要检查全部完成，即应清楚地告诉患者不必再作进一步的检查。向患者作此解释时既要有权威的态度又要表示出积极讨论检查及其结果的意愿。在此解释之后，目标是联合心理治疗与治疗相关的躯体疾病。值得注意的是，应避免对症状产生的原因进行争论。许多患者虽然不完全接受心理因素导致其症状的产生，但却愿意接受心理因素可能影响其对症状的感知。这些患者可能接受指导在症状存在的同时更加积极地生活。解释和反复保证对近期发病的病例常常是有效的，然而，对于慢性病例则很难奏效；有时反复保证甚至可能使其主诉更多以及越来越频繁地寻求反复保证(Salkovskis和Warwick1986)0具体的治疗方案应根据不同个体的具体情况而定。包括对潜在的情绪障碍给予抗抑郁治疗；特殊的行为治疗技术如焦虑处理，逐级训练和认知治疗，用以改变关于症状起源和意义的信念。初级医疗机构的非专科治疗或医院的内科医师所提供的优质医疗服务能取得一定的效果(表16.5),但是慢性或反复发生的临床问题，则需要精神病学和心理学的专科治疗(表16.6)0专科治疗确有显著疗效，而单一的常规的治疗措施则疗效甚微。相对近期发作且症状较少的综合征预后好，而长期慢性迁延、症状复杂、反复发作的综合征则预后较差(例如，躯体化障碍)。在这种情况下，控制医疗措施和预防进一步发生医源性的功能障碍可能较之治愈更为实际。(三)慢性疲劳众多术语包括病毒感染后的疲劳综合征、神经衰弱，以及非专业性术语——肌痛性脑脊髓炎(ME)等，都被用于描述慢性疲劳这一有功能障碍的综合征。由于有多种病因以及在单个患者病因常不能确定，因而，人们乐于选用描述性术语一一慢性疲劳综合征。患者主诉为休息时过度和影响功能的疲劳以及轻微的体力和脑力劳动后持续的疲乏，常有其它症状如肌肉疼痛、注意力难以集中等。临床诊断标准(Fakuda等1994)要求症状持续至少达6个月，且已排除导致疲劳的其他原因。.临床特征核心症状为疲劳，其他常见症状包括肌肉疼痛，注意力难以集中以及表16.7所列的症状。常见特征还有坚信疾病完全由躯体因素所致，以及症状提示应避免活动，在不同日子活动量可有明显不规律的变化；沮丧、抑郁以及躯体不适。慢性疲劳综合征有着很长的历史。在19世纪这一组症状被诊断为神经衰弱；在ICD-10中这组症状仍然被称为神经衰弱，且这一诊断被广泛地用于包括中国在内的很多国家(Lee1944)O慢性疲劳作为操作性定义与其他许多精神症状之间有相当大的重叠，其中最为显著的是抑郁、焦虑和各种躯体形式障碍。即便如此，这一操作性定义在目前的临床评估和治疗上仍具有其合理性。.流行病学普通人群的调查显示约有四分之一的人在不同时期曾经历过持续性疲劳。初级医疗机构的就诊者和诊所的门诊患者常有此主诉，但在那些有过度疲劳主诉的人当中只有少部分人符合慢性疲劳综合征的诊断标准。由于显著的方法学问题而难以确定其患病率，在普通人群中估计达0.3〜1机慢性疲劳的症状常见于其他功能性躯体综合征的患者，例如，慢性疼痛，纤维性肌痛，肠易激惹患者。这些功能性躯体综合征都不大像真正的独立病种；它们似乎体现了多种医学难以解释症状的不同临床表现(Wessely等1999)o.病因对于慢性疲劳的病因是有争议的。大部分研究均较粗浅，由于确信病因完全在于躯体因素而并非任何心理因素的压力集团的活动而难以对此展开讨论。曾经提出讨论的因素如下：躯体病因尚无确切证据一个总体躯体因素导致了慢性疲劳综合征。曾提出的多种因素包括慢性感染、免疫功能紊乱、肌肉障碍、神经内分泌功能紊乱、以及难以解释的神经功能障碍心理因素有重要作用，与致病、知觉过程、应对方式和沟通障碍确切相关躯体活动躯体活动的缺乏导致躯体处于明显疲劳和不适的状态。患者特征性的交替于导致疲劳及肌肉不适的相对较大活动量和较长期的休息状态表16.7慢性疲劳综合征的诊断标准诊断标准：经临床评估，内科学难以解释的疲劳至少持续6个月，且须符合以下各项要求：新近产生(并非一直存在)并非劳作所致经休息不能得到明显缓解较之前的活动度明显降低出现4条或以上的以下症状：自觉记忆力减退咽喉疼痛有触痛的淋巴结肌肉疼痛关节疼痛头痛睡眠后难以恢复精力劳累后不适感持续24小时以上排除标准：活动期、未痊愈或拟诊的疾病精神病性抑郁症、轻型抑郁症、双向障碍的抑郁症(但并非指无并发症的重型抑郁症)精神障碍痴呆厌食症或贪食症酒精或其他物质滥用严重肥胖FromSharpe,M.andWessely,S.(2000).Chronicfatiguesyndrome.InTheNewOxfordtextbookofpsychiatry(edsM.G.Gelder,J.J.Lopez-IborJr,andN.C.Andreasen).OxfordUniversityPress,Oxford.ReproducedbypermissionofOxfordUniversityPress.尽管由于研究方法上的缺陷使病因学研究受到阻碍，但目前仍有证据支持素质因素、诱发因素、维持因素的相互作用(表16.8)o可能的素质因素包括既往的严重抑郁症史以及可能的人格特征如完美主义等；而病毒感染或生活应激事件有可能是重要的诱发因素；维持因素可能包括神经内分泌功能紊乱、情感障碍、躯体疾病因素、回避性应对方式。长期存在的个人或社会困境以及媒体的误导都可能有重要影响。参见Sparpe、Wessely(2000)和Wessely等(1998)关于病因学的综述。表16.8慢性疲劳综合征可能的致病因素素质因素诱发因素维持因素生物因素遗传下丘脑一垂体一肾上腺轴紊乱既往抑郁症史 活动缺乏充键菌素…天格(免奚至爻/一刘应薇的反应…一皈俅疾病所致…回避性应对方式“在荟的素…》 应搬 星商串荚 医源性因素FromSharpe,M.andWessely,S.(2000).Chronicfatiguesyndrome.InThenewOxfordtextbookofpsychiatry(edsM.G.Gelder,J.J.Lopez-IborJr.).病程和预后临床经验和系统研究均提示由于长期持续的不良健康状态致使其预后较差。然而，值得注意的是大多数研究是关于专科治疗的患者以及转诊前病史较长的患者。另外，大部分研究所指的病程均为以下综述中涉及的现代治疗方法出现之前的情况。.治疗依据在众多被推荐的治疗方法中具有确切疗效者为数甚少。临床经验提示这些方法的确能起到■定作用，特别是当有明显抑郁症状时。一些随机对照试验显示了认知一行为疗法优于标准医疗措施和松弛疗法。例如，Sharpe等(1996)将强化康复认知一行为疗法与标准治疗措施进行了比较研究。在改善功能障碍、对疲劳和抑郁的主观评价等方面，认知一行为疗法明显地更胜一筹。值得注意的是，在随访期间，功能障碍的改善是缓慢而持久的。在接受干预的组中有四分之三的患者恢复了正常功能。与此相比较，接受标准医疗措施的组别仅有四分之一的患者恢复了正常功能。.处理(1)评估评估时应排除任何导致慢性疲劳的可治疗的器质性疾病或精神病。应当对症状产生的过程以及由此给患者带来的后果进行详细描述，尤其应注意仔细询问抑郁症状，特别是因为患者最初可能没有显示出这些症状。虽然不一定要进行全面的体格检查，但在评估患者时精神科医师与内科医师的合作是有用的。评估中应当涉及的相关因素概括于表16.8中。Sharpe和Wessely提出了5个基本的治疗步骤(2000)：•承认患者症状存在的真实性以及由此带来的功能障碍•就综合征的特点为患者和家庭提供恰当的信息，避免对病因进行无意义的争执对已明确诊断的抑郁和焦虑进行治疗鼓励通过克服回避和重获体育活动能力而恢复正常功能帮助其解决职业及其他实际问题（2）药物治疗当有明确的抑郁障碍诊断时，应给予常规剂量的抗抑郁药物治疗。临床经验提示，选择性5-羟色胺重吸收抑制剂（SSRI）最易耐受。抗抑郁药物也有助于减轻焦虑、改善睡眠和减轻疼痛。心理（认知一行为）治疗心理（认知一行为）治疗包括疾病教育，纠正在病因和治疗上的错误观念。特殊治疗包括认知策略用以纠正有关疾病性质的错误观念、对活动的过分担忧；伴以行为策略促使活动逐步增加。最近的对照试验显示,认知一行为治疗优于标准医疗。应以解决问题的方式来讨论其它任何有关个人或来自社会的困难。可进行适当的解释说明尽管这一综合征可以由急性感染或其他轻微的躯体疾病所引发，但尚无确切证据表明慢性病毒感染是其病因。还应解释心理因素使之持续存在的作用，医生要强调这一综合征的确存在并能导致功能障碍问题，需要给予医疗处理。应避免对躯体因素所起作用进行争论；既要解释逐级活动减缓疲劳的效果，同时又要强调避免单次过度活动的重要性。参见Wessely等（1998）;Sharp（2000）和Wessely关于慢性疲劳的综述（2000）。（四）肠易激惹综合征肠易激惹综合征是指腹部疼痛或不适，伴有（或不伴有）大便习惯改变持续三个月以上，且缺乏任何器质性疾病证据。此综合征常见于胃肠科，也常见于未求治人群中。它是否与肠动力紊乱、膳食纤维缺乏或其他躯体因素有关尚不能肯定。研究结果几乎均无证据显示肠易激惹综合征的发生与生活事件、社会因素或精神症状相关。然而，心理和社会因素更有可能促使有症状的患者去寻求医疗；这些因素与更多的功能减退有关，并可能使治疗更为困难。在就诊患者中，特别是那些对治疗无反应者，精神障碍是常见的。对轻症患者，给予相关知识以及反复承诺、施行饮食调整、必要时给予抗动力剂治疗等处理病情常可缓解。对于病情严重和慢性症状患者选择特定的心理治疗有助于病情改善。有证据表明心理治疗、行为矫正和抗抑郁药物治疗对部分患者有效（Guthrie等1991；Drossman1998;Cred1999;Blanchard2001）»（五）纤维性肌痛纤维性肌痛是指全身肌肉疼痛、触痛、僵直和疲劳，常伴失眠的一组综合征。女性患者多于男性，且更多见于中年。最重要的体征表现为多个触痛点。与慢性疲劳综合征有显著重叠（Wessely等1998）。纤维性肌痛的病因尚不肯定，可能有躯体方面的病因，但因常见的与其它功能性躯体症状的关联提示心理因素起着一定程度的致病作用（Mcbeth和Silmen1999;Wessely和Hotopf1999;见专栏16.3）。对照研究显示：行为干预对于预防急性肌肉骨胳疼痛发展成为慢性疼痛是有效的。尚无特效躯体治疗方法，但以上提及的用于干预医学难以解释的症状的综合性心理治疗措施对患者应有助益。（六）做作性障碍DSM-III中引入了做作性障碍这一术语来指自我制造的体征和症状□DSM-VI将做作性障碍定义为“有意识地制造或伪装某些躯体或心理症状，行为的动机是为了担任病人角色”。可进一步分为以下三种类型：仅有心理症状；仅有躯体症状;既有心理症状又有躯体症状。ICDT0中与此分类相似。做作性障碍与诈病（见第475页）的不同之处它并无任何外界的鼓励如经济赔偿。Munchausen综合征用于指做作性障碍中仅小部分患者但显著的一个亚型，它主要见于急诊室，并且预后不良（见第475页）。专栏16.3其他一些“难以解释的症状”面部疼痛背部疼痛非心源性胸痛心悸眩晕非溃疡性消化不良环境性过敏反应前臂疼痛（反复扭伤）海湾战争综合征做作性障碍的确切患病率不详，但据统计在联络会诊服务机构的治疗对象中约占1机临床特征多样，既表现躯体症状又有心理症状。做作性障碍通常起病于30岁以前，常见于儿童期因频繁物质滥用、心境障碍和人格障碍而无数次接受会诊者。大多研究显示报道的患者有一半以上在医学相关行业工作。由于缺乏大样本研究以及许多患者的病史资料极其不真实，因而目前尚无明确的病因学证据。常见的与病因有关的报告：双亲的虐待或忽视；早年有慢性疾病或住院治疗的体验；或既往经历医疗差错。病程长短不一，但通常为慢性。有少数患者接受治疗，而其他患者似乎能通过一般支持性治疗得以缓解。部分病例有其他行为障碍的证据，例如虐待儿童以及(在卫生部门工作者)伤害患者。1.处理(1)评估一旦怀疑某些躯体症状起因于做作性障碍，就应该仔细复习可收集到的资料，包括知情者和患者所提供的病史。在评估中，精神科医师可提供帮助；对疑难病例可能需要给予进一步的专科查体(Wallach1994)。还可以通过对患者的仔细观察获取有关证据。但任何对患者进行暗中观察的决定都应当考虑伦理和法律方面问题。(2)治疗一旦拟定诊断，高年资医师应向患者解释诊断结果及其意义。应采用一定的方式表达对患者痛苦的理解，从而能充分讨论产生这种行为的可能原因。以下是两种主要的方法：•诊断证据对质法如果确有与伪造有关的证据则此法更为容易和适宜。此方法不应具有惩罚性，而具有支持性。强调继续治疗的必要性，并提出建设性意见•非对质法这是一种保全面子的作法，即不必让患者承认和面对原有行为，而让其参与建设性的治疗尽管部分患者能够承认其行为，而另••些患者则坚持否认症状是自我制造的。在后一种病例中，处理应当针对任何与心理和社会因素相关的问题，在患者清楚地意识到医师对病因所持观念的基础上给予其他适宜的医疗。做作性障碍患者在内科和外科的病房以及其他的医疗部门经常制造麻烦。因发现受到欺骗而愤怒不已的医务人员可能会使继续治疗更加麻烦。精神科医师通过让医务人员讨论他们的感受、患者行为的性质以及潜在心理问题的严重性，起到帮助医务人员的作用。在所有相关的医务人员中进行讨论以达成一致意见，将非常有助于制定治疗计划，详细的安排未来的医疗措施为患者和家庭提供恰当的帮助。如果做作性障碍患者为卫生医疗工作者，精神科医师应该考虑若其继续在临床工作是否会构成对患者的威胁,尤其是儿童患者，会因治疗被干扰而受到伤害。遭受严重躯体伤害的病例一经公开化，理所当然会引起极大反响。所有相关处理者都必须认真考虑这一问题，并征求专业的医疗法律意见。医务人员就概括于专栏16.4中有关伦理和法律问题进行讨论常可得到帮助。如果考虑对其他人有严重危险而需要违反保密原则时，明智的做法是征求专家意见。许多有经验的内科医师认为，在事先没有告诉患者考虑做作性障碍的诊断并需要搜查其物品的情况下，搜查了患者的私人物品是有违道德的。在常规治疗中发现的物品(例如针和注射器)并不涉及伦理学问题。参见Bass和Gill有关做作性障碍的综述(2000)。专栏16.4与做作性障碍有关的伦理和法律问题向其他人泄密(例如，雇主)公开登记名单或“黑名单”侵犯隐私搜查患者的私人财物录像强迫治疗2.“Munchausen综合征(Munchausensyndrome)MAsher(1951)提出了Munchausen综合征这一术语。Munchausen综合征患者有如下表现：表面上以急性病收治入院，发病经过似乎合理或具有戏剧性色彩。其习惯于编造谎言，入住与欺骗的医院之多令人震惊，几乎总是在与医生以及护士激烈争吵后拒不接受医嘱出院。躯体多处伤痕是其特征性表现。此种类型的做作性障碍多见于成年早期，且常发生于男性。患者常出现于急诊室，编造大量的谎言(荒诞离奇)，包括采用假名和伪造病史，他们可能会阻碍收集与之相关的资料，并干扰对其诊断的探究。他们总是过早自动出院。如获得进一步资料通常显示既往曾反复伪装患病。病因和长期预后尚不清楚（七）代理的做作性障碍在1977年，Meadow描述了一种虐待儿童的形式——父母（或其它监护人）对儿童的症状进行虚假的解释，并有可能伪造疾病体征（Meadow1985）o他们反复为儿童寻求医学检查并给予不必要的治疗措施，尽管其名称如此，但它并非DSMTV所定义的做作性障碍。据报告其最为常见的体征为神经病学体征、出血和皮疹。部分儿童参与制造症状和体征。造假操纵者常有严重的人格障碍，且他们自己有可能是做作性障碍患者。对儿童的危害包括对教育和社会发展的阻碍。无论对于儿童还是对于造假操纵者预后大多不良，且有一定的致死性。部分儿童到成人阶段可能发展为做作性障碍者（Bools等1997）„偶尔有专职看护者谋杀儿童的极端报告，其中部分人也患有做作性障碍。（八）诈病诈病是指欺诈性地模拟或夸大症状的行为。在DSMTV中指出诈病和做作性障碍的区别在于有外在刺激作为制造症状的动机，而做作性障碍并无外界动机，而在于其有装扮患者角色的心理需要。有时很难对二者加以鉴别，以及鉴别诈病和躯体形式障碍。诈病最常见于囚犯、军人和事故索赔者之中。诈病临床表现形式多样：伪装精神病，见于欲入院避难者，将要出院的既往精神病患者；以及欲回避受审或干扰判决的被告"Ganser综合征”，即所谓“近似回答”综合征（有关内容见第276页）伪装或夸大的创伤后应激障碍伪装认知缺陷伪装躯体疾病和残疾在诊断诈病前，应进行全面的医学检查。DSMTV提出如发现了以下情况应高度怀疑诈病：个人对疾患和伤残的诉说与实际检查结果之间存在明显差异对诊断评估和治疗不合作具有反社会人格障碍•与法医学有关联一旦确定诊断，应谨慎的告诉患者。并应鼓励患者采用合理的方式处理导致症状产生的任何问题。对于适当的病例提出保全面子的方式使之放弃症状。值得注意的是那些明确的诈病者也会有真正的躯体疾病。尽管律师或承保人采用电视或其他手段对其进行监视，鉴于伦理道德之故，临床医生很少采用此法。心理测验和许多特殊工具可用于辅助诊断。在整个临床相范围内进行仔细和谨慎的解释是恰当的。参见Bass和Gill(2000)的有关综述。第五节躯体疾病的心理后果和精神障碍大部分人对严重躯体疾病的情绪反应最明显的特征是其适应性。尽管沮丧是普遍存在的，而仅少数人严重到足以诊断为精神障碍。在第八章中已对应激的情绪反应的普遍特征进行了描述，并对心理防卫机制、应对方式以及疾病行为和病人角色的概念作了解释。在第十四章中讨论了澹妄、痴呆、与一些特殊的内科疾病相关的认知障碍。本章涉及躯体疾病所致情绪障碍。急性疾病常见情绪反应为焦虑，而随着病情发展，抑郁症状日益显著。常用的防御机制是否认和忽视(见第188页)，可导致不愿接受诊断或相关暗示。这种否认通常仅短时存在，如持续则可能影响患者对治疗的依从性。在更为慢性的疾患中，抑郁常较焦虑更为突出，尽管病情变化以及治疗影响可进一步促发焦虑。一、精神障碍在严重急性、反复发作性或者进行性加重的躯体疾病患者中，高达30%有精神障碍。然而，在躯体疾病时很难采用诊断标准来诊断精神障碍，尤其是对于抑郁。躯体疾病可能导致疲乏、失眠等症状，而这些症状也存在于精神疾病的诊断标准之中。尽管已提出了修订标准的建议使之更适宜于躯体疾病伴发精神障碍的患者，但尚无令人完全满意的方案。尽管适应障碍、焦虑和抑郁是最为常见的精神障碍，然而躯体疾病可能促发多种精神障碍(表16.9)o躯体疾病患者的自杀率较一般人群更高，据报告尤其多见于癌症、多发性硬化症以及数种其他疾病。参见Harris和Barraclough(1995)关于自杀的综述，Mayou和Sharpe(1995)与躯体疾病相关的精神障碍流行病学方面的综述。表16.9躯体疾病患者的精神障碍适应不良重型抑郁焦虑障碍：广泛性焦虑障碍惊恐发作恐怖症急性应激障碍创伤后应激障碍躯体形式障碍物质滥用进食障碍睡眠障碍做作性障碍性心理障碍二、其他心理后果（一）躯体疾病的发病率和死亡率研究显示心理社会因素对躯体疾病的病程有着直接影响，如缺血性心脏病（Fresure-Smith等1995）和癌症（Spiegel和Classen1999）。（二）对日常生活质量的影响患者对躯体疾病的适应能力不尽相同；大部分患者适应良好，仅小部分患者产生与疾病严重程度不相称的社交障碍。少数患者以躯体疾病作为逃避责任的理由；对另一些患者将患病作为重新考虑他们的生活方式并改善生活质量的机会。躯体疾病及其治疗也经常影响性功能（表16.10）o表16.10伴有性功能下降的医疗情况内分泌疾病糖尿病性腺机能减退垂体机能减退心血管疾病心肌梗塞血管疾病呼吸衰竭慢性肾衰竭神经系统疾病脊髓损伤高位中枢损伤骨盆外科手术关节残废药物治疗抗胆碱能药物激素精神药物（酚曝嗪，抗抑郁药）抗高血压药物利尿药物L-多巴消炎痛（三）对家庭的影响躯体疾病可能给家庭带来沉重的负担。当一个家庭成员患病后，尽管家庭关系可能更为紧密，但其他家庭成员可能经受巨大的痛苦或产生精神障碍，这些影响会增加其他家庭成员的医疗服务。儿童如成人一样会受到影响，有些儿童不得不协助照料患病的父母。（四）对患者依从性以及对医疗资源利用的影响婚姻状况、信仰和其他心理因素是决定患者就诊和接受医疗的态度的最重要因素（有关实例见DiMatteo等文献2000）。心理教育干预对改善预后和成本一效益有着重要的作用。三、躯体疾病引发精神障碍的决定因素精神障碍的患病率及其性质，一方面取决于躯体疾病及其治疗的相关因素,另一方面取决于患者的人格和环境因素（表16.11）„表16.11躯体疾病患者发生精神障碍的决定因素躯体疾病导致症状性精神障碍影响正常生活功能障碍疼痛与治疗相关的因素副反应残废需要自我护理患者因素心理易患因素社会环境其他生活应激他人的反应家庭成员雇主医生躯体疾病及其治疗某些躯体疾病（例如，威胁生命的急性病以及反复发作进行性加重的疾病）特别有可能促发严重的精神障碍。精神障碍更常见于具有难以忍受症状（如疼痛,持续呕吐，极度呼吸困难）以及有严重功能障碍而又需要生活自理的慢性病患者。当躯体疾病对患者的生活构成特别重大的影响时（例如钢琴家的手关节炎）可能产生更为严重的心理障碍。.直接由躯体疾病引起的精神障碍除澹妄、痴呆以外，还有许多其他的精神障碍均可由躯体疾病直接所致，如急性感染、内分泌疾病和某些恶性肿瘤（见第494页）。.直接由躯体疾病引起的心理症状在表16.12中列出了由躯体疾病所致的众多心理症状中的一部分。由于列在表中的所有症状均常见于精神科临床，精神科医生应警惕任何有这些症状的患者是否具有未被发现的躯体疾病。偶尔在躯体症状尚不明显时就表现出精神症状。表16.12常见心理症状的若干器质性病因抑郁癌症，感染，神经病变（包括痴呆），糖尿病，甲状腺疾病，阿狄森氏病，系统性红斑狼疮焦虑甲状腺机能亢进，过度换气，嗜倍细胞瘤，低血糖，神经疾病，撤药反应疲劳贫血，睡眠障碍，慢性感染，糖尿病，甲状腺机能减退，阿狄森氏病，癌症，柯兴氏综合征，放射治疗虚弱重症肌无力，McArdle病和原发性肌病，神经末梢病变，其他神经病变癫痫发作低血糖，嗜铭细胞瘤，伴行为紊乱的紫质症，早老性痴呆，中毒状态，短暂性完全遗忘头痛偏头痛，巨细胞动脉炎，占位性病变体重减轻癌症，糖尿病，结核，甲状腺机能亢进，吸收障碍.治疗所致的心理症状表16.13列出了一些常用的可能导致精神症状副反应的治疗药物。内科和外科的患者无论任何时候出现了心理症状均应考虑药物所致的可能性。其他与精神障碍有关的治疗包括放射治疗、癌症的化学治疗以及导致器官残缺的手术（如乳房切除术）。.个体心理因素和信念既往有与应激相关的心理障碍史，以及曾遭遇其他负性生活事件或曾身临逆境的患者，易于产生与躯体疾病相关的急性和持续的精神痛苦。

.病感个体感知疾病和医疗的方式决定着患者对症状的主观体验、痛苦程度和行为表现（见Petrie和Weinmann1977;Weinmann和Petrie2000）o疾病意味着：表16.13有精神副作用的若干药物药物副反应抗震颤麻痹综合征药物抗胆碱能药（盐酸苯海索，苯托定向障碍，激惹，意识模糊，视幻觉品，开马特灵）L-多巴急性器质性综合征，抑郁，精神症状抗高血压药甲基多巴倦怠，虚弱，抑郁钙通道拮抗剂氯压定交感神经阻滞剂阳萎，轻型抑郁洋地黄定向障碍，意识模糊，心境障碍利尿剂虚弱，情感淡漠，抑郁（由于电解质丢失）止痛药水杨酰胺意识模糊，激越，遗忘非拉西汀因长期滥用所致痴呆抗结核治疗异烟肿急性器质性综合征，躁狂环丝氨酸意识模糊，精神分裂样综合征类固醇威胁、丧失、衰竭、耻感和孤独感。6.应对方式不同的个体在应对方式（积极或消极）上有相当大的差异，大部分人能够建设性地寻找恰当信息以期克服或减轻症状和限制的影响。.他人的反应家庭成员、朋友、雇主和医生的反应均可能影响疾病所带来的心理冲击。若其给予支持、反复保证以及提供其他的帮助可以减缓对患者的心理冲击；若其过于谨慎、给予患者自相矛盾的劝告或缺乏同情心则加重对患者的心理冲击。四预防对躯体疾病患者给予有序而完善的医疗护理是将其心理障碍和精神障碍减低到最低程度的基础，对明显伴有精神障碍的躯体疾患或正在接受治疗者，以及心理脆弱的患者均应注意给予额外的帮助。五、治疗的依据有关躯体疾病患者药物或心理治疗好的随机对照试验相对少见，大多存在方法学上的缺陷。有证据表明，三环类和5-羟色胺回吸收抑制剂两类抗抑郁药物均有疗效。认知行为治疗和其他心理干预在临床上广泛使用，然而少有满意的临床试验。尽管缺乏确切证据仍可推断这些已知对没有躯体疾病的患者有效的治疗方法对有内科疾病的患者也应该有效。六、处理（一）评估该病的评估除了医生必须熟知躯体疾病的性质和预后外，与其他情况下发生的精神障碍类似。医生应该意识到某•症状（如疲乏、不适）既可能是躯体疾病又可能是精神障碍的表现。重要的是鉴别到底是焦虑和抑郁障碍还是对躯体疾病及其治疗的正常情绪反应。这一方面来自其他类似疾病患者反应的临床经验，另一方面根据正常痛苦情绪状态中很少引发的无望，内疚，兴趣丧失以及严重失眠等症状来作鉴别。性功能的评估应该考虑内科疾病及其治疗与性功能障碍的关系（表16.10）o初期的诊断评估也应该作为治疗的重要部分（Price2000）。这包括了解患者信念和担忧的简单测验、对诊断及其意义的解释、与其他参与医疗的工作人员进行明确有效的信息交流。就患者对待治疗结果的应对方式提出建议也是有益的。小手册、录音或录像磁带的形式能向患者提供有关疾病的知识；而患者及其家庭也需要提出问题并就各自关心的问题进行讨论。（二）治疗尽管躯体疾病患者的情绪问题是难以避免的，但可通过情感支持、适当的反复保证、劝告、沟通以及提供实际的帮助而使痛苦程度减轻。为减轻患者的担忧和疑惑，有必要对疾病及其治疗给予清楚的解释，并允许患者表达他们的担心和恐惧。患者必须参与作决定，一旦有可能的话，家庭应有机会讨论计划和其所能提供帮助的方式。精神障碍的治疗方法与那些身体健康患有同样精神障碍的患者相同。慢性病的成功治疗有赖于明确阐述的治疗方案，并取得患者的同意。这包括:同情支持，交流信息和提出建议，医疗机构、社会、志愿者以及其他服务的共同协作，积极的定期追踪随访，以行为疗法促进患者活动和自我护理，以及家庭成员和护理人员的介入。少数病例需要精神病和心理学的专家治疗(Vankorff等1997)o.药物治疗当痛苦很严重的时候，短期使用催眠药和抗焦虑药是有价值的，如在住院治疗期间。使用抗抑郁药物的适应症与无躯体疾病的患者大致相同，但是尚无满意的试验对内科疾病患者给予抗抑郁药物治疗的确切适应症加以了肯定。对有躯体疾病的患者，在开处方前应考虑精神药物的副反应和相互作用。.认知行为疗法许多医嘱都属于行为治疗，而专家干预方案有各自不同的目的。例如，预防治疗副反应；增强对医疗的依从性；减轻功能障碍以及矫正生活方式危险因素。许多用于日常临床工作的心理治疗缺乏计划性且无依据。然而，定义更为明确的认知行为治疗愈来愈多，并被广泛地接受(Abel和Rouleau2000；Kroenke和Swindle2000;Yaes和Bowers2000)o第六节联络会诊精神病学综合医院的精神病学服务大多被称为联络会诊精神病学服务。这一术语包括的两部分指在综合医院开展精神科工作的两个不同途径。在会诊工作中，精神科医生对内科医师和外科医师转诊的患者给出意见。在联络工作中，精神科医生是内科或外科医疗小组的成员之一,向那些任何他认为应该得到其专科治疗的患者提供意见。联络精神病学家也协助其他医务工作者处理其日常工作中所遇到的心理问题(包括那些他未曾亲自进行访谈的患者的问题)。联络目标之一是增强其他医务人员评估和处理心理问题方面的技能；与此相反，会诊则意味着其他工作者原本具有这些技能在临床工作中，大多联络会诊精神病学工作采取两方面相结合的方式进行。任一方式都要求精神科医生与内科医师之间密切的专业性接触。综合医院联络会诊科室在规模和结构上各不相同。有的完全由精神科医生构成，而有的则由精神科医生、护士、社会工作者和临床心理学家组成团队。在一些国家，临床心理学家提供一种单独的“行为医学”服务；有些联络服务机构为既有内科疾病又有精神障碍的患者设置了住院病床。在北美几所具有大规模的联络会诊科室的综合医院中，高达5%的住院患者被转诊至精神科。在英国以及其他许多国家也有小部分的住院患者被转诊，大多为故意自伤等急诊情况（见第十七章）。有关联络会诊精神病学的文献大多集中于住院患者的转诊；然而，多数已建立的联络会诊科室的工作负担主要涉及未入院患者，急诊患者以及门诊患者。关于未来的联络会诊，越来越显著的倾向是针对那些具有医学难以解释的症状的就诊者以及向伴有慢性疾病的精神障碍患者提供协作处理方案，而配备•支精神病学和心理学的专科队伍，这就要求具有与医院临床医疗小组以及初级医疗机构一起工作的管理和临床工作技能。有关联络会诊精神病学的进一步资料，参见Stoudemire等的文献（2000）。,、精神病学会诊精神病学会诊分为两部分：对患者的评估以及与请会诊医生的交流。这种评估与对任何其他寻求精神专科意见的患者的评估没有什么不同，但需考虑患者的躯体状况和是否愿意看精神科。（一）转诊治疗一旦接到会诊要求，精神科医生应弄清楚请会诊医生是否已经和患者讨论了精神科转诊治疗。在与患者进行访谈之前，精神科医生应阅读相关的病例记录并向护理人员了解患者的精神状况和行为。应查明患者目前正在接受的治疗，必要时查询参考书以了解任何药物的副反应（二）评估访谈在访谈开始时，精神科医生应向患者讲明会诊的目的。有时可能需要讨论患者因见精神科医师而产生的焦虑，并解释为什么访谈将有利于治疗。接下来详细的采集病史并进行精神检查。通常病例中已经记录了躯体状况，但偶尔还需要进行进一步的神经系统检查。精神科医生全面了解患者的身体状况是十分必要的。在此阶段可能需要进一步询问病房工作人员和社会工作者，会见亲属，或打电话给家庭医生以及询问患者的社会背景和了解既往有无精神病史。（三）临床记录精神科医生应分别保留对患者进行检查和与知情者面谈的完整记录。其在内科所作记录应区别于常规的精神科病例记录。此记录应简洁通俗，只包含重要的背景资料，尽可能省略保密资料，着重强调实际问题，包括回答请会诊医生的问题。如需要将意见写在医疗记录上，原则与针对初级医疗机构所采用的书写形式相当（见第63页）。重要的是写明任何建议立刻给予的治疗方案的性质以及由谁来执行。如果只是在与其他的知情者进行面谈之前给出的临时评估，则应说明何时会提出最后的处理意见。（四）与会诊医生进行讨论在写下最后意见之前，通常应与会诊医生、病房医生以及主管护士一起讨论提出的处理计划。由此精神科医生才能弄清楚所推荐的方案是否可行以及可以接受，患者的有关问题是否已得到解决。记录应有清楚的签名，并告知病房工作人员如需要进一步提供帮助，在哪里能够找到精神科医生或其代理人。（五）处理治疗方案与无躯体疾病的精神障碍患者的治疗方案相似。当给予精神药物时，应注意患者的躯体状况对药物的代谢及排泄可能产生的影响，以及精神药物和躯体疾病用药之间相互作用的任何可能性。在内科或外科病房对已有的监督手段进行现实的评估，例如对有自杀观念的抑郁症患者。不应对护理人员有不适当的要求，但在精神科医生的支持下，要求能够处理大部分发生于综合医院的短暂精神障碍。（六）维持治疗通常难以保证患者在住院期间的精神治疗方案在出院后还能继续执行并维持。明智的做法是精神科医生直接向初级医疗机构提供有关资料；有时也可或者继续门诊治疗，或者将其转诊至社区精神病服务机构。二、急诊中的一些实际问题精神科急诊的成功处理，在很大程度上有赖于初诊时的临床访谈。访谈的目的是建立良好的医患关系，从患者或其他知情者那里收集资料，观察患者的行为和精神状况。如果医生能以镇静、坚定、并具有同情心的态度对待患者，则常有助于其理解患者的担忧，并有可能在处理方式上达成一致意见。尽管急诊医生所承受的压力使之难以坚持系统化原则，但若尽可能在环境允许的情况下进行完整的评估，并做到镇静自若、深思熟虑，就能够节省时间和避免错误。（一）焦虑患者惊恐发作时的躯体症状是临床急诊的常见原因。依据反复惊恐发作以及对着纸袋呼吸而使过度换气缓解可拟定诊断。有时可给予小剂量的苯二氮卓类药物。初级医疗机构对患者的解释以及相关资料的复习有助于明确基础病因。焦虑也可能是一个复杂因素。急症本来就是使人不安和心烦意乱的体验，医务人员不予理解的态度可能使之加重。如果医务人员以理解的方式解释患者的现实处境极有可能缓解其痛苦。同样，小剂量的苯二氮卓类药物或催眠药可能有帮助。（二）愤怒患者一旦患者或其亲属发怒，医生将非常苦恼。但医生必须保持镇静，避免任何使处境更糟的事和言语，同时医生还应注意人身安全（见以下有关内容）。医生对患者应以诚相待，愿意坦率地提供信息；力图理解患者的需求，以弄清患者愤怒的理由。有时可对患者的愤怒情绪提出意见，并直接询问他为什么如此不快。医生可以承认任何指责会感到不快，但绝不能明显地表现出愤怒或过分谦恭。必要时可以道歉，如果适当的话（如患者一直在等待）。（三）有攻击性或暴力行为的患者如果患者正在实施暴力或有潜在的暴力倾向，有必要准备适当但不引人注目的帮助措施。当必须对其进行约束时，则动用恰当人数并以最小的暴力迅速完成。工作人员始终应避免试图单独实施约束。在患者尚未理解或尚未同意前不宜尝试身体接触（包括体格检查）。当然，对怀疑可能携带任何攻击性武器的患者应高度警惕。行为紊乱或有暴力行为患者的紧急药物治疗对于有惊恐症状的患者给予安定（5〜10毫克）可缓解症状；对行为更为紊乱的患者，最好选用氟哌咤醇（2〜5毫克）反复肌肉注射以达到迅速镇静之目的。必要时，根据患者体重和躯体状况，氟哌咤醇可用至常用剂量的高限（24小时肌肉注射30毫克）。当痛苦和易激惹特别严重时，氟哌碇醇与苯二氮卓类药物联合使用可能会改善症状。当已取得镇静效果后，则可给予小剂量氟哌咤醇维持治疗,通常每天3〜4次，宜口服，如果患者不愿吞服片剂，可选用口服糖浆。给药剂量取决于患者体重和最初对药物的反应。治疗期间，护士需密切观察患者的躯体状况和行为表现。对于锥体外系副反应采用抗帕金森综合征药物治疗。（见第674页）（四）有关治疗的知情同意问题在第三章讨论了有关治疗的知情同意方案总原则。有时精神科医生需要给拒绝接受药物治疗的患者急诊医嘱。患者可能出于各种原因不接受医嘱。通常可能因为患者恐惧或愤怒，或不明白发生了什么事情。偶尔也可能因为精神疾病影响了患者作决定的能力。有时甚至在已对实施治疗方案的原因进行了充分合理的讨论后，患者仍有可能拒绝治疗，这是令我们不得不接受的现实。当然，意识清晰的成人患者有权作出这样的决定。然而在许多国家（包括英国）患者的主治医师有权在危及性命而又不能取得患者同意的紧急情况时，立即实施治疗。专栏16.5概括了法医学问题,参见Boland等关于医疗中的伦理学问题的综述。参见Boland等（2000）关于处理重症监护病房精神综合症的综述。专栏16.5患者拒绝接受急诊治疗的法医学和伦理学问题•有危急生命的急诊情况而又不可能取得患者的同意时（意识障碍，有证据显示精神障碍但不可能立即对其作出评估），听取医疗和护理同事们的意见；如有可能也包括患者亲属。详细记录作出决定的原因。所有医生都必须了解在其行医的国家关于这些问题的法律事宜•如精神障碍损害了患者作出知情同意的能力，可应用法律权力对其精神障碍进行强制评估和治疗。对精神障碍进行强制治疗的法律权力并不等于赋予医生违背患者意愿对其合并的躯体疾病实施治疗的权力。对患者精神障碍的成功强制性治疗最终可使其同意治疗躯体疾病第七节与医疗程序以及状况有关的精神问题

一、遗传咨询人群中遗传疾病的发病率为4%~5%O主要的单基因遗传疾病包括囊性纤维病变、进行性肌营养不良症以及镰状细胞贫血症等，常见于某些种族；冠心病、高血压和糖尿病等多基因遗传性疾病则更为常见。目前遗传咨询主要涉及第一组疾病。将来，随着多基因遗传性疾病知识的发展将扩大咨询的范围。遗传咨询基于两种不同的检测方法的结果：•基因检测针对已知的高危人群，如遗传性疾病患者的直系亲属•基因筛查用于群体有关遗传性疾病代际传递风险的遗传咨询主要对象为正在考虑结婚、计划怀孕或正值怀孕期间的配偶。随着对遗传机制的深入了解，鉴定携带者和产前诊断方法的改善以及对基因治疗的前景展望，遗传咨询范围正在迅速扩大。它包括提供患病风险的信息，帮助家庭成员处理因诊断产生的担忧，使之在知情的前提下决定计划生育。提供发病机率信息的预测性筛查越来越常用。这包括用于亨廷顿舞蹈病等疾病的症状前检测以及针对增加发病危险性（并非肯定发病）的易患素质检测，例如，遗传性乳腺癌和卵巢癌的遗传学检测。因为常见病（如癌症、Alzheimer病、心脏病和糖尿病）基因易患因素已被发现，在不久的将来易患素质检测将成为遗传学检测的主要类型。遗传学检测的使用率取决于是否对遗传性疾病具备有效的防治方法，同时也取决于检测是如何提供的。经检测发现本人或其后代有易患疾病的遗传学风险的个体比那些检测结果为阴性者更为痛苦，尽管这一痛苦很少严重到精神症状的程度。事实上也有一些得到阳性检测结果者感到松了一口气，因为消除了他们对遗传状态的不确定性。出人意料的是部分阴性检测结果者会经历一个难以适应的过程。遗传学检测结果可能使同胞、父母和子代之间这种不可避免的关系更为复杂化。专栏16.6概括了遗传学咨询的最佳方案。参见Marteau和Croyle有关对遗传学检测的心理反应的综述（1998）。遗传咨询通常由临床遗传学工作人员提供，但有时也需要由初级医疗机构的医生和专科医生（而并非遗传学家）作此咨询。遗传咨询必须在明确理解对个人和社会均有影响的伦理学问题的前提下进行（专栏16.7）,通常难以权衡对个人及其家庭进行遗传学检测是否有益。随着遗传学检测的开展，如何以最佳方案处理由于遗传学检测结果带来的心理社会问题需要给予更多的指导。专栏16.6最佳遗传学咨询方案根据现有证据提出的遗传学检测（发病前，易患素质和产前检查）的最佳方案有以下几点：实施检测程序的书面协议应包括实验室检测的具体实施方案以及以什么方式与患者进行沟通在决定是否接受检测前，应向适宜检测者提供简单扼要的资料，其内容应包括检测的利弊，以及任何可能出现的检测结果的意义及时将最初的检测物（1天或1天多）与采集的生物学标本进行分离向所有接受检测者及其亲属解释检测结果并提供支持•评估而不是假设检测的效果，是否达到充分的理解，促进降低风险的行为；而不带来高度的情感痛苦以及虚假的反复承诺专栏16.7与遗传咨询有关的伦理和法律问题保密知情同意遗传学资料的储存和利用儿童检测：普遍认为对儿童的遗传学检测最好延迟至个体能够自己作出决定的年龄涉及人寿保险遗传咨询包括提供与检测结果有关的信息以及处理由检测结果引发的有关问题。它应是非指导性的，让咨询者在接受完整的最新信息后自己作出决定。遗传学咨询也涉及等待产前检测结果时■产生的焦虑，因医疗需要而终止妊娠前后所产生的痛苦,疾病基因携带者的痛苦，以及对有患遗传性疾病风险的儿童的担忧。根据遗传风险类型的不同所提供资料也应有所不同。通常咨询是减轻焦虑和得到再次承诺的机会，但有时候必须帮助来访夫妇面对痛苦的现实和作出艰难的决定。成功的咨询要求咨询者了解来访夫妇的环境、知晓遗传风险信息为其带来的心理和人际冲击，理解终止妊娠的伦理学及其他问题。来访者一经得知患病风险的信息可能会非常痛苦，特别是那些曾经历过异常妊娠史的父母。在提供了有关患遗传性疾病风险的信息后，咨询师应该与来访夫妇双方讨论可选择的行动计划，这包括有效避孕(可能包括绝育)，如有可能，还包括为确定终止妊娠时机而进行的产前诊断。咨询在灌输知识上比改变行为更为有效，不少夫妇选择接受他们未来的孩子将有很高的患病风险。参见Svenson和Folstein有关遗传性疾病检测的心理学问题的综述(2000)。二、疾病筛查出现症状前的疾病筛查日渐广泛。例如，了解有无胎儿异常的产前筛查，乳腺癌、宫颈癌以及高血压病的筛查。任何筛查计划的完成都部分地取决于心理因素，他决定了人们是否参加筛查和是否因参加筛查而感到痛苦。很多筛查计划的参与者寥寥无几，也几乎没有研究关于如何增加参与者数量的方法。筛查可能缓解长期以来对健康的担忧。大部分人对筛查结果应对良好，而也有少数参与者出现了显著的痛苦。如结果为阴性，患者就应放下心来。然而，阴性结果并不总能缓解焦虑，筛查可能增强患者对健康的担忧。