骨折手法整复方法

【锁骨骨折】用1%普鲁卡因6～10毫升注入骨折断端作局部麻醉。伤员取坐位，双手插腰，放松肩部。助手站于伤员的背后，一脚踏于凳面，并用该膝关节顶着伤员的背部中间，两手握住伤员两侧上臀上端近腋部处，慢慢地将两肩向后和向上提拉，使其挺胸背伸便于将骨折断端拉开。见图55A。这时，假设需要纠正骨折成角畸形，可由术者两手拇指相并，在成角的凸部向后推和下按，即可矫正；假设需作上下、前后路位整复的，可由术者一手捻稳远段的上下缘，把远段向后推和向上提，另一手扣稳近段的上下缘，把近段向下向前按迫复位。见图55B。A．坐位挺胸牵引法B．提按升降法图55锁骨骨折背伸复位法对重叠不易拉开的锁骨骨折，我们常采用的整复方法是：在局部麻醉下，伤员取坐位，助手的配合同上法，但不要把伤肩过后拉伸。术者用一手的前臂从伤肩的前方伸进腋下，将伤肩稍向胸前内收，使颈部、胸部和背部肌肉的*力处在相对的平衡下，再把伤肩向上向外提(由于胸背受到相对平衡的拉力，故易把锁骨的重叠拉开)，这时用另一手拇指摸准骨折远段的下外缘，余指扣稳骨折近段的上内缘，把远段向后上推，把近段向下前按迫，使其复位。见图56。运用此法时，亦可增添一助手代替术者用前臂伸入腋下的操作，而由术者用两手在骨折部进展手法整复，更为顺利。图56锁骨骨折胸内收位复位法【肱骨大结节骨折】一、手法整复和固定移位较大的伤员取坐位或仰卧位，用1%普鲁卡因10～15ml注入局部血肿内，待5～10分钟局部起麻醉后才进展整复。整复时，助手把伤臂外展、外旋、高举(肘部要超过耳朵)，术者用两拇指把大结节向内下摧迫，余指抱稳伤臂，然后把伤臂徐徐内收，至约外展的25º。这时使岗上肌松弛，骨折片得到复位。接着用棉枕置于肘和胁部之间。肩部上外敷药，用肩“8”字绷带固定，并用绷带将伤臂、棉枕和躯干一起绑扎，使肢体保持在25º图68大结节骨折的固定方法对骨折片移位于肱骨头之上的伤员，整复的手法一样，但伤肢的固定。固定所需要的器材为小夹扳两块，绷带和棉花假设干。在固定前，将伤放置于肘关节屈曲90º，肩关节内收位，敷上外敷药包扎后，上前后侧小夹板，分为三段缚扎。中段和下段用叠瓦式缚扎固定，上段超肩关节的部位用“8“字式缚扎固定。最后用布带悬吊前臂于胸前。固定期限为4～6周。对大结节骨折合并肩关节脱位型骨折，手法整复时，伤员的体位和麻醉同上。首先手法整复肩关节脱位〔详见肩关节脱位〕，这时，大结节骨折片一般也能随之复位。假设骨折片未能复位，且移位较大时，可按上法再整复骨折片使其复位。术后小夹板固定与上法一样。【肱骨干骨折】一、手法整复伤员坐在凳上，一助手用两手握住伤侧的腋窝及肩部以固定，另一助手用双手握住伤肢的肘部，并把伤员的手腕搭在自己的前臂上，对伤臂进展顺势拔伸。对上1／3骨折，术者站在伤侧的外前方，用两手的拇指压住骨折远段的外侧，余指抱住骨折近段的内侧，当感觉到助手已将重叠的骨折拉开时，便把骨折远段向内推，把骨折近段向外提。但用力的重点先放在骨折的远段，使骨折部轻微向内成角，与骨折近段靠扰，然后把力的重点转向骨折的近段并向外提，使伤臂也随着轻微向外侧成角，以进展复位。见图89。对中1／3骨折，术者用两拇指压住骨折近段的外侧，余指抱住骨折远段的内侧，当感觉到助手已将骨重叠的骨折拉开时，便把骨折的近段向后内推，把骨折的远段向外提，以进展复位。见图90。下1／3骨折，多是斜型或螺旋型骨折。在治疗上，可由术者一手固定骨折的近段，一手拿住骨折的远段，在助手的协同下先矫正旋转移位(助手把骨折的远段向后旋，术者把骨折的近段向前旋)。然后再由术者用两手掌在骨折部的前前方用抱挤合拢的手法，使骨折面严密接触。见图91。图89肱骨干上1／3骨折整复法图90肱骨干中1／3骨折整复法图91肱骨干下1／3骨折整复法由于肱骨干骨折的整复难度不大，而且中、下1／3骨折接近桡神经，所以，行手法整复时不能用太大的拔伸牵引力，也不宜使用扩折反拔的手法，以免损伤桡神经和招致骨折断端别离移位。【肱骨外髁骨折】一、手法整复1．轻度移位型骨折，伤员取坐位，屈肘120º。一助手在伤员的前方环抱伤肢的上臂。术者在伤员的前方用一手的拇、食指捉拿骨折片，假设骨折片向后上方移位，把骨折片向前下方进展推压，假设骨折片向前下方移位，则向后上方推送。另一手握住伤肢的腕部将前臂内收旋前，骨折片便能平复。对尚有剩余移位，可由术着用一手的拇、食指固定骨折片，另一手握住前臂，并将肘关节进展反复的轻柔的屈伸展收的手法，以矫正剩余移位，直至骨折片稳定且无骨擦音时为止。然后作小夹板固定(小夹板固定与翻转移位型骨折的固定一样)。2．翻转移位型骨折，本骨折是一种有严重移位的关节内骨折，在整复上要求要到达外髁的解剖学对位，才不会影响肘关节功能。由于要把翻转的骨折片再翻转过来，因此，手法整复的难度很大。我们经过屡次的实践、分析，认为骨折片的翻转，是由附着于外髁的伸肌总腱的牵拉所造成。所以，在临床上把骨折片推向肘前方，以扩大肱桡关节外侧的间隙，这样骨折片就有一个较宽阔的翻转环境。接着用屈伸展收法调整伸肌总腱*力的同时，给折片以顺势推压，就能把骨折片翻转过来，到达整复的目的。在手法时，动作要轻柔，切忌揉搓皮肤，更不需使用暴力，以免加重软组织与关节的损伤。我们对翻转移位型的手法整复次序如下。对后移位翻转型的整复：(1)摸认骨折片并将它推向前方。在局部麻醉或臂丛神经阻滞麻醉下进展。伤员取仰卧位或坐位。助手站在伤肢的前方，两手环抱伤肢的上臂，将上臂固定。术者在伤肢的前方，以左手紧握伤肢的腕部，并把前臂置于后旋位、肘关节处在半屈半伸的120º左右，用右手的食指和拇指仔细地触摸骨折片的滑车端和外上髁干骺端，以辨清移位的方向和翻转的程度。对局部肿胀较甚者，可用拇指的指腹轻柔地按压肿胀处，使瘀肿散开，直至骨折片触摸清楚为止。见图114。接着在将腕关节背伸的同时内收前臂，右手的拇、食指尽量把骨折片往肘前方推送。在推送的过程中矫正横轴的旋转，使之变成单纯的向后翻转移位。见图115。图114摸认骨折片图115把骨折片推向前方矫正横轴旋转(2)扩大肱桡关节间隙。把骨折片推向肘前方之后，术者徐徐进展加大前臂内收的角度，以到达尽量扩大肱桡关节后外方的间隙，继而把骨折片的滑车端稍向前推压，使其接触近折段的骨折面。见图116。这时用右手的拇指固定，利用这点作为再翻转的支点。图116扩大肱桡间隙图117翻转骨折片复位(3)翻转骨折片复位。紧接着迅速将前臂旋前、外展、屈腕以调整伸肌总腱的*力。接着在逐渐加大屈肘的同时，将骨折片向前、向上、向内翻转推送。通过对骨折片的推送及前臂伸肌总腱的协同作用，如感到骨折片从肘前方弹跳向前的响音，提示骨折片已翻转倾入关节内而归纳原位。见图l17。(4)屈伸展收矫正剩余移位。如果骨折片尚有轻度的向外移位或倾斜，可用右手拇指固定骨折片，左手将前臂旋后，徐徐伸直肘关节，并将前臂作内外摆动、肘关节作轻度屈伸活动，剩余移位就会得到矫正。见图118。在扩大肱桡关节间隙时，如果感到骨折片确实已与近折段接触，也可采用下法：即边固定骨折片，边徐徐将肘关节屈成90º，接着用力将前臂交替牵拉推送；这时助手协同术者将上臂作对抗牵位，使肱桡关节间隙呈抽屉样开合。这样，骨折片受到桡骨小头的连续碰撞，借助后旋肌及伸肌总腱拉力的调整，也能得到复位。见图119。图118屈伸展收矫正剩余移位图119抽屉样开阖整复法对前移翻转型的整复：首先把骨折片向肘前方推按，使之变为后移翻转型骨折，然后再按后移翻转型骨折的方法进展复位。【肱骨髁间骨折】一、手法整复在臂丛神经阻滞麻醉下进展。伸直型和屈曲型髁间骨折，如两髁未别离移位，按肱骨髁上骨折的治疗方法进展手法整复和小夹板固定。如两髁已经别离移位，则由一名助手固定伤肢的上臂，由另一名助手擒拿伤肢的前臂，置肘关节屈曲90º，并进展轻柔的拔伸牵引。术者用两手的掌部合抱两髁，运用抱迫靠拢的手法，将两髁整复成一体，然后再按肱骨髁上骨折的复位手法来整复骨折远端的前、前方移位。【桡尺骨干双骨折】一、手法整度选用锁骨上接近法或腋窝内接近法进展臂丛神经阻滞麻醉。伤员取仰卧位，根据骨折的情况，顺序采用以下手法整复。1．拔伸牵引，一助手握住伤肢肘部的上方，另一助手握住骨折远段的腕部及大、小鱼际，把伤肢外展70～90º、肘屈90º，将前臂拔伸。拔伸时，如果是前臂中1/3或下1/3骨折，术者应将前臂置于中立位，见图132。如果是前臂上1/3骨折，将前臂置于旋后位，见图133。拔伸的时间约持续数分钟。2．扣挤分骨：在拔伸牵引中，术者两拇指合并置于前臂后侧桡尺两骨的间隙中，食、中、无名指置于相对位置的掌侧桡、尺两骨的间隙中，沿间隙进展扣挤分骨。见图134。经过拔伸牵引和扣挤分骨，桡、尺两骨各自向自己的原位置*开，骨折远近两段的旋转、重叠及侧方移位，亦会获得纠正或改善。3．内外推端：经扣挤分骨后，假设侧方的移位尚未纠正，可使用本法以纠正侧方的移位。在手法时，两助手继续保持拔伸牵引。术者一手扣稳伤肢近折段的桡、尺两骨的间隙部(如分骨样)，以作固定，另一手扣稳伤肢远折段的桡、尺两骨的间隙部，把远折段向移位侧的反方向推(远段向尺侧移位者，向桡侧推；远段向桡侧移位者，向尺侧推)。这时，握住骨折远段的助手在保持拔伸下，协助术者把远段的骨折端推向近段的骨折端，进展推端对位。见图l35。4．扩折反拔：侧方移位矫正后，术者用于固定骨折部。这时助手要减轻拔伸力，以便术者摸准骨折端的位置。骨折端的位置摸准后，木者用两手的拇指置于骨折成角凹侧的骨折端，余指抱稳凸侧的骨折端，助手再度减轻拔伸力，使伤肢肌肉松弛，然后把伤臂向凸侧折，术者也同时把凹侧的骨折端向凸则按，使骨折部的成角扩大。骨折扩大到上下骨折端离开或仅上下断端相接触，即为到达整复的足够扩折角度(扩折角度的大小，还应视骨折重叠的多少而定)，这时，握住骨折远段的助手紧接着把远段骨折反拨，术者再加大凹侧骨折瑞的按力。见图136。当感到骨折瑞互相有接触时，术者便把凸侧的远段骨折端向凹侧提(此时凹侧的近段骨折端还要按紧)，助手在拨伸下，协同把前臂反向凹侧折以复位。5．提按升降：经以上手法复位后，对前、后对位不够完善者，可用本法加以纠正。手法时，助手保持拔伸牵引，术者两拇指摸准向后侧移位的骨端，余指抱稳向前侧移位的骨端，把向后侧移位的骨端向前侧按，把向前侧移位的骨端向后侧提。见图137。6、碰撞摇动：经以上手法后，术者用两手固定骨折部，令助手把远折段向近折段冲击碰撞，碰撞力分别施于尺骨或桡。碰撞时如果有阻力感，但末闻到明显的骨响音．即可在骨折部作轻柔的内、外、前、后摇动。摇动后如骨折端无滑动感及骨响音，即提示整复成功。见图138。儿童青枝骨折的整复手法比拟简单。伤儿取坐位，一助手握住伤肢肘部。术者一手握住伤肢腕部，将伤肢前臂置于旋后位作拔伸牵引，并逐渐加大拔伸力；另一手的食、中、无名指按在成角的凸起部，并用拇指和大、小鱼际分别顶住成角凹侧的两端，然后使用轻柔有劲的手力逐渐地向凹侧按迫，直至成角消失为止。见图139。【尺骨干单骨折】一、手法整复有移位的尺骨干单骨折，须先行手法整复。整复在局部麻醉下进展。伤员取坐位，伤臂置中立体，由术者作拔伸牵引。如为前后移位，可使用提按升降手法整复；如为侧方移位，则使用内外推端手法整复。【尺骨上段骨折合并桡骨头脱位】一、手法整复1．伸直型骨折的整复：先在伤侧作臂丛神经阻滞麻醉。伤员取坐位或仰卧位，一助手握住伤肢的上臂下段，另一助手握住腕关节，屈肘90º。，将伤臂置于旋后位作顺势持续的拔伸牵引，至将骨折端的重叠移位拉开为止。整复桡骨头脱位时，术者两拇指分别置于桡骨头的外侧及前侧，余指抱稳肘前方固定，然后两拇指把挠骨头向内、向后侧推进，使之复位。见图148。整复尺骨移位时，助手的拔伸力应偏重于尺侧。术者一手握住骨折近段，一手握住骨折远段，在向掌侧扩折反拔的同时，迅速将近段骨折向背侧推迫复位。见图149。对尺骨重叠、成角移位较大的伤员，如用上述手法整复不成功，可采用以下手法：伤员取仰卧位，伤侧的前臂置于上举中立位，肩前屈和肘屈各90º。一助手握住伤肢的上臂下段，另一助手握住手腕，行持续的拔伸牵引，牵引力偏重于尺侧。这时，术者用一手的虎口放在已复位的桡骨头上作为支点，并用力向尺侧推，使尺骨加大成角，从而纠正尺骨向桡侧移位及成角畸形。继而，在助手继续拔伸牵引的同时，术者用一手的四指置于远折段的掌侧，拇指按于近折段的背侧，握稳前臂，并在远折段助手的配合下，从掌侧向背侧摇摆推迫，使尺骨得到复位。见图150。2．屈曲型骨折的整复：伤员的麻醉、体位、助手的擒拿扶正和拨伸牵引手法，均与伸直型骨折的一样，但要置肘关节为伸直位、前臂处于中立位时进展拔伸。术者用两拇指摸准桡骨头的后外侧，余指抱稳肘前方，把桡骨头向前内推迫复位。尺骨的整复方法与伸直型骨折一样。【桡骨小头骨折】一、手法整复整复在骨折血肿内浸润麻醉下进展。伤员取仰卧位，助手用两手握住伤肢的上臂作固定。术者一手拿稳伤肢腕部，使伤臂处于旋后位，在拔伸牵引的同时，施以前后旋转、屈伸展收等手法；另一手用拇指摸准桡骨小头的下外方，把桡骨小头向上向内推迫，使之复位。【尺骨鹰咀骨折】一、手法整复整复前用1%普鲁卡因6～10毫升作局部浸润麻醉。整复时，助手用双手固定伤肢上臂。术者一手握住伤肢的前臂，将伤肘处于170º，置伤前臂于旋后位，使肱三头肌完全松弛；另一手用食指和拇指握稳骨折的尖部，用力把近段骨折片向远段推迫，直至骨折片靠拢为止。如整复失败，则进展手术治疗。【桡骨下端伸直型骨折】【手法整复】整复前作局部麻醉。伤员取坐位。一助手握住伤臂的上端，肘屈曲90º，前臂置于中立位。术者一手握住伤肢的大鱼际及腕部的桡侧，另一手用拇指按住背侧的骨凸(即远端)，用其余手指扣紧骨折近端的掌侧，将腕部拔伸。在拔伸中感到骨折端移动时，用力把腕关节先向掌侧屈曲，然后稍向尺偏，同时顺势把背侧的骨凸向掌侧推迫，将骨折近段向背侧提，使之复位。见图158。图158桡骨下端伸自型骨折整复法对伤臂有严重的肿胀和骨折远端向桡侧移位的伤员，如术者一人进展复位有困难时，可增添一助手。助手用两手分别握住伤肢的大、小鱼际，把腕部拔伸。拔伸力的重点放在桡侧。术者两拇指合并按住背侧的骨凸，余指抱住伤臂近段的掌侧，按上述的方法纠正掌背侧的移位。见图159。接着，助手把腕关书拉向尺偏，术者用拇指压住桡骨远端的外侧，把远折端推向尺侧，以矫正内外方的移位。图159桡骨下端伸直型骨折三人整复法【桡骨下端屈曲型骨折】【手法整复】整复前对伤员进展局部麻醉。伤员取坐位。一助手用双手握稳伤胶前臂的上段，另一助手握稳伤员的大、小鱼际部，使肘关节屈曲90º，前臂处于中立位。术者用两拇指压住骨折的远端(即隆突部)，余指扣住近端的背侧。这时，第二助手在持续拔伸下把腕关节稍作背伸，术者压住骨折近端，把远端向背侧推迫复位。见图165。图165桡骨下端屈曲型骨折整复法【肱骨髁上骨折】【手法整复】1．对伸直型的手法整复：采用局部麻醉或臂丛神经阻滞麻醉。伤员取坐位，一助手握住伤肢的上臂，另一助手握住伤肢的前臂，并顺势作拔伸牵引，矫正重叠移位。对尺偏型骨折、远折段旋前伴有向尺侧移位的，则在助手的拔伸牵引下，术者一手握住近折段，另一手握住远折段，用对抗旋转和内外推端的手法，把远折段旋后、近折段旋前，在矫正旋前畸形的同时，两手相对挤压，把骨干向内推、远折端往外端，即可矫正尺侧的移位。见图l01。如是桡偏型骨折的，把远折端往内推、近折段向外端。内外侧的移位矫正后，术者接着用双拇指按住肘前方的远折段及鹰咀，并向前推顶；余指环抱肘前方的近折段，向后拉压，并令远端的助手在牵引下徐徐屈曲肘关节，常可闻到骨折复位的骨擦音。此时，将肘关节屈曲成90º，触摸伤部的前前方和内外侧，如在骨折的远、近端摸不到骨突畸形，折端稳定，无骨擦音，鹰咀没有向内侧偏移，则提示骨折已复位。见图l02。此时，术者改用屈伸展收的手法，即一手固定骨折部，另一手握住伤肢的前臂，并将肘关节置于90～120º的位置上，跟着将前臂向桡侧伸展，使骨折断端的桡侧骨皮质互相嵌插或使远折段稍向桡偏，以防止肘内翻发生。同时应注意，拔伸力不宜过大，以免将远折段过度推向肘前方，或骨膜受到广泛的剥离，影响骨折端对位的稳定性。图l01伸直型骨折矫正内外侧移位图102伸直型骨折矫正前前方移位2．对屈曲型的手法整复：伤员取坐位．一助手握住伤肢的上臂中段，另一助手握住伤肢的前臂，置肘关节屈曲约100º，前臂旋后位。术者一手以虎口擒拿鹰咀，拇指及其余四指分别置于外桡和内髁以握稳肘部；另一手的拇指按住近折段的前方，余指按住折段的前方。然后在两助手的协同下，把近折段向前方提升，将远折段向后下方推送，令助手徐徐屈肘予以复位。见图l03。图103屈曲型骨折矫正前前方移位【肱骨外科颈骨折】肱骨外科颈位于肱骨的上端(在解剖颈下2～3厘米)，是松骨质和坚骨质的交界处，所以容易发生骨折。【手法整复】本骨折在血肿麻醉或锁骨上路臂丛神经阻滞麻醉下进展手法整复。1．外展型骨折的整复方法如下：伤员坐于凳上，一助手站在伤员健侧的前方，用两手紧握住伤臂的上端(即相当于骨折的近段)；另一助手站在伤员的伤侧，用两手紧握伤臂的下端，伤员的前臂搭在助手的前臂上，助手把伤臂顺势作外展位拔伸。见图73A。术者站在伤肢的后侧，在助手的拔伸下，用两手的拇指置于骨折近段的外侧，余指抱住远段的内侧，待感觉到助手将骨折端的嵌插解脱或重叠移位拉开时，便把骨折的近段向内推，把远段向外提。此时助手在拉伸的同时把上臂内收，迫使骨折端复位。见图73B。在复位时，如果发现远折段有向外侧移动感或骨响音，腋下的骨凸也已消失，这提示已获得复位。A．拔伸牵引B．外提内收图73外科颈外展型骨折坐位整复法对伤臂肿胀严重、单靠手指的力不能整复的伤员，可改用如下的整复方法：伤者取坐位，两助手的手法与上法一样，术者以一手的前臂横贯于伤员的骨折远段的内侧，同时用另一手持握该手的腕关节，待感到助手作外展位拔伸伤臂的畸形有改善后，前臂持续用力，把骨折的远段向外提，这时助手亦把骨折远段的近端往外端，即可到达复位。见图74。图74外科颈外展型骨折挂臂整复法对伤臂肿胀严重、骨端嵌插移位大和肱骨头有明显内收变位的伤员，如果估计到采用以上两手法不能到达复位的目的时，可用下法整复：伤员取仰卧位，以宽阔布带横跨伤侧的腋下，布带的两端上行过肩固定。一助手用两手擒稳骨折的近段以作固定，另一助手用两手抱拿肘关节的上方，将伤臂顺势外展进展拔伸。术者站在伤侧，用两手紧扣骨折远段内侧，并稍作向外提。见图75A。当感觉到助手拔伸将骨折远段拉开后，术者改用一手固定骨折近亦的外侧，另一手仍扣紧远段的内侧，并加力向外提，这时助手将骨折远段的近端往外端，使伤肢内收复位。见图75B。A．拔伸牵引B．外提内收图75外科颈外展型骨折卧位整复法对肱骨外科颈骨折合并肩关节脱位，可先采用外展位90º皮肤牵引，待矫正重叠移位后，再进展手法整复。整复时，伤员取仰卧位，伤肢处于外展位90～100º进展拔伸牵引，以便于远折断端向下与近段断端接触，然后借助骨折远段的杠杆力把肱骨头嵌插抬起。这时术者用双拇指顶住肩峰，余指自腋下把已对位的肱骨头和颈一齐向外上方用力托起，使肱骨头纳入肩关节盂内使之复位。假设用此法不能复位，也可采用先整复肩关节脱位，再整复外科颈骨折的措施。具体的方法是：助手的擒拿扶正手法同上法，并先将伤肢作极度的外展拔伸牵引直臂过头顶，使肩前下方破裂的肩关节囊*开，这时术者用双拇指将肱骨头推入关节盂内以纠正脱位，然后再整复外科颈骨折。2．内收型骨折的整复方法如下：伤员的体位、助手的站立和擒拿方法，与外展型整复时一样。助手把伤臂顺势作内收拔伸。术者站在伤肢的后侧，一手固定骨折的近端内侧，一手卡紧骨折远段的外侧，待感觉到助手拔伸使嵌插解脱或重叠拉开时，用力将骨折的远段向内推，此时助手亦在维持拔伸力下将远段的近端往内端，以进展复位，见图76。图76外科颈内收型骨折坐位整复法对肌肉丰厚、肿胀较甚和肌*力大的伤员，估计采用上法不能复位时，可运用如下的整复方法：伤员取卧位，一助手用布带绕过伤侧的肩关节以固定肩部，另一助手用两手固定骨折的近段，再一助手用两手紧握住肘关节的上方，把处于内收位的上臂作顺势拔伸。术者站在伤侧，两手紧拿着骨折的远段，待感觉到助手拔伸已将嵌插拉开及畸形改善时，把骨折的远段向内推压复位。见图77。图77外科颈内收型骨折卧位整复法不管外展型或内收型骨折，复位后如尚有骨折远段向前移位或成角畸形，可用下法矫正；伤员取仰卧位，两助手站立和擒拿方法与采用上法时同。术者下蹲，两拇指置于骨折远段的后下方，余指压住远段骨折端的前方，助手把上臂在拔伸下上举，以配合术者将远段的骨折端推压向后，使远段向前移位，并使成角畸形得到矫正。见图78。不管是外展型还是内收型骨折，当整复成功后，都应认真地检查一次。检查方法是观察肩部的外观是否正常，触摸腋下的骨突是否消失，肩前方是否平正，同时，可用一手固定骨折处，一手持骨折远段，轻巧地把远段作内外、前后的摇摆。检查时如无明显的骨响音和骨折端无滑动，说明骨折面接触良好。最后术者用两手再固定骨折部，由助手把骨折远段沿肱骨纵轴作缓慢的向上碰撞，使骨折端能严密嵌插，以加强其稳定性。图78外科颈骨折矫正向前移位或向前成角的手法【桡骨下1／3骨折合并下桡尺关节脱位】一、手法整复第一型骨折的手法整复，可按桡骨下端伸直型骨折处理。第二型骨折的手法整复，应先整复下桡尺关节脱位。整复时，一助手固定肘部，另一助手握住伤侧的腕关节进展拔伸牵引。术者先用两拇指及食、中指按压尺骨茎突，以矫正掌背侧的移位；接着用两拇指压住桡、尺侧，用抱迫靠拢手法扣紧下桡尺关节。关节脱位整复后，术者嘱远端的助手用两手环抱腕部维持固定，由术者整复桡骨下1／3骨折。整复的方法可按桡骨干单骨折整复手法。第三型骨折整复的方法与第二型骨折一样。不同的是，必须先整复尺骨骨折或矫正尺骨的弯曲畸形。【桡尺骨茎突骨折】对单纯桡骨茎突骨折无明显移位的伤员，不需施行手法整复，仅在局部上外敷药后，用小夹板固定即可。固定方法与桡骨下端伸直型骨折一样。【腕舟骨骨折】本骨折不用手法整复，仅在腕部上外敷药，然后用掌侧小夹板一块固定。【掌骨骨折】一、手法整复1．掌骨干骨折的整复方法：伤员取坐位。一助手固定伤员的腕关节，术者用一手的拇指摸准骨折部的隆突畸形处，用另一手捉稳连接该根掌骨，用食指顶住指掌关节的掌侧进展拔伸，随后用拇指把隆突处向掌侧按压，以矫正向背侧成角畸形。骨折端如有侧方移位和重叠较大时，在拔伸下用推端手法纠正侧方移位，接着用提按升降法纠正掌、背侧的移位。2．第一掌骨基底部骨折的整复方法：伤员取坐位。术者一手握住伤手的腕关节，用拇指摸准第一掌骨基底部的隆突畸形处，另一手捉稳拇指，用食指顶住第一掌指关节的内侧，伤肢的拇指稍屈曲向桡侧、背侧拔伸，同时把隆突处向掌侧、尺侧推迫复位。见图174。【指骨骨折】末食指骨骨折，无明显的移位，无须作手法整复。近节和中节指骨骨折须作手法整复。一、手法整复1．近节指骨骨折的手法整复：伤员取坐位。术者一手握住伤指的手部，并用拇指和食指扣住骨折的近端以作固定，另一手的中指扣住伤指中节的掌侧，用无名指压住其背侧，拇指摸住骨折部的背侧，食指顶住掌侧，然后把伤指在屈曲下进展拔伸，在拔伸的同时将骨折部向背侧端提复位。假设是侧方移位，术者的拇指和食指改为捏住骨折部的内外两侧，在拔伸下对骨折部施行内外推端或摇摆触碰法进展复位。见图179。2．中节指骨骨折的手法整复：术者一手握住伤肢的手部，并用拇指和食指固定近节指骨，用另一手的食指扣稳末节指骨，拇指按准骨折端的成角部位，在拔伸牵引下作挤压矫正。【股骨颈骨折】对无明显移位的外展型股骨颈骨折，不需手法整复。可用四块小夹板作超髋、膝关节外展25º直伸位固定。对有明显移位的内收型股骨颈骨折，需要施行手法整复。一、手法整复采用硬膜外阻滞麻醉。伤员取仰卧位。由一名助手用双手固定伤员的骨盆部，另一助手用一前臂套入伤肢的腘窝内，一手握信踝关节处，使膝关节屈曲成90º，接着进展拔伸牵引。待大粗隆向下移动时，术者用一手的拇指压住髂前上棘的下方，余四指及掌部压稳大粗隆的顶部，另一手的前臂从伤员的大腿外前方伸入以握住大腿的上段，然后用提升手法把向上前方移位的大粗隆向前方提升，以纠正骨折端的前前方移位。见图185A。骨折的前前方移位纠正后，助手继续拔伸，并将大腿内旋。这时术者一手压住粗隆顶部，另一手置于膝关节内侧，将大腿外展，骨折端的内、外侧移位便可矫正。这时助手须逐渐将下肢内旋、伸直置于外展位。见图185B。为了检查骨折复位是否满意，术者可用手掌托住足跟部，如伤肢能保持中立位，双下肢的长度相等，双侧粗隆部对称，便告复位成功。【股骨粗隆间骨折】对无移位的粗隆间型骨折，无须进展手法整复，仅用四块小夹板柞超髋、膝关节的直伸、外展位固定便可。一、手法整复1．对粗隆间粉碎型骨折移位较大的手法整复：采用骨折瑞血肿内麻醉。伤员取仰卧位。如骨折远段向后、外方移位，整复时由一助手用两手固定伤员的骨盆部，由另一助手用一手的前臂套入伤肢的腘窝，另一手握住足踝部，并使伤肢处于屈膝、外展位，然后拔伸牵引。待骨折处拉开后，术者一手置于骨折远瑞的前方并将它向前方提升，另一手压住近折端的前方向后按压，以纠正前前方的移位。见图193A。接着再用内外推端法矫正骨折远端向外的移位。为了使骨折端更好地互相吻合，在矫正移位的同时将大腿内旋、充分外展，慢慢伸直伤肢。见图193B。如大、小粗隆别离太大，整复时术者可用两手掌抱合粗隆部进展挤迫，使别离移位得到纠正。术后检查如双下肢等长，双侧粗隆部对称，伤肢无明显外旋，即可视为复位成功。2．对反粗隆间型骨折的手法整复：采用骨折端血肿内麻醉。伤员取仰卧位。一助手用两手固定伤员的骨盆部，另一助手用一手的前臂套入伤肢的腘窝，另一手握住足踝部使伤肢屈膝，并先行内收、外旋位的拔伸牵引。术者用一手掌压住骨折近端的外侧，另一手掌按住骨折远端的内侧，待助手将骨折处牵开后，用内外推端法使骨折端复位。接着将伤肢置于中立位或轻度外展位，以防止骨干向内、上方移位。见图194。【股骨干骨折】一、手法整复在手法整复前，术者应先在骨折部位仔细触摸，识别骨折的类型和移位的方向，确定整复方案，并与助手一起研究操作方法，以便互相配合，协同完成。现以股骨干中段骨折、且骨折远端向后、外方移位的伤员为例。伤员取仰卧位。整复时在骨折端血肿内麻醉或腰麻下进展。由一名助手用双手固定骨折的近段，另一助手握住伤肢小腿的上段，将膝屈成90º，并进展顺势的拔伸牵引。术者用双手掌分别摸准内、外侧的骨折端，以内外推端方法纠正侧方的移位，接着用一前臂置于骨折远段前方，用另一前臂压住骨折近段前方，向相反方向用力挤压，形成一种剪力，把上移隆起的骨折近端向下压、下移的骨折远端向上提升，即到达提按升降的目的。见图198。股骨上1／3和下l／3骨折的手法整复，根本与中1／3骨折一样。不同的是：在整复的过程中，上1／3骨折应注意将远段充分外展、外旋和屈髋，使之尽量与近段靠拢；下1／3骨折应进展屈膝牵引，使腓肠肌放松以减少骨折远段向后移位的倾向。对不同类型的股骨干骨折，应根据其特点，灵活运用不同的整复手法，才能使骨折复位更加完善。如重迭移位太多的横断骨折，整复有困难的时候，可改用扩折反拔法。即助手将骨折成角畸形扩大，并进展拔伸牵引，术者用手将向后移位的骨折远段推向前方，将向前隆突的骨折近段压向前方，当两折端接触时，嘱助手骤然的反折，迫使骨折端复位；对粉碎性骨折，助手不能使用突然的和太大的牵引力，以免骨折碎片被越拉越开，同时术者用抱迫靠拢法，使骨折碎片能向骨干处靠拢；对长斜形或螺旋形骨折兼有侧方移位的，术者可用内外推端或抱迫靠拢法，使侧方移位得到矫正，对斜形骨折有旋转移位甚至背靠背移位的，术者可先用对抗旋转或旋翻缭绕等法进展矫正。儿童股骨干骨折的手法整复，与成年人的一样。儿童正处在长身体的时期，骨骼的生长能力和塑形的能力都很强，因此在手法整复上，要求尽量有良好的对位对线，但允许有5～10º的成角和l～9厘米的重迭，不必反复进展手法整复，强求到达解剖对位。【股骨髁上骨折】手法整复：采用骨折端血肿内麻醉。对有明显移位的屈曲型髁上骨折，由—名助手固定骨折的近段，另一名助手握住小腿的上段，将膝关节屈曲成120º进展拔伸牵引。术者两拇指相并压准骨折远段的后侧，并把它推向前侧，余指压住骨折近段的前侧并用力向后侧推压，使前、后侧的移位得到矫正；对伸直型骨折，术者两拇指压准骨折远端的前侧，并用力把它推向后侧，余指扣住骨折近段的后侧，用力向前侧推送迫其复位。如果骨折的远段还有内外侧移位，术者可接着用内外推端法给予矫正。经过这些手法，一般都能获得满意的对位。【髌骨骨折】【胫骨结节骨折】一、手法整复采用局部浸润麻醉。伤员仰卧，膝关节处于完全伸直位，使伤肢的伸肌群处于松弛的状态。一助手握住髌骨上缘的大腿，并用力把股四头肌腱和髌骨向下推送，使髌韧带松弛。这时，术者用双拇指将近端骨折片推向后下方使之复位。骨折片有旋转移位时，则术者用拇、食指从背侧捏住骨折片，先把它反转过来，再用拇指把它推向后下方使之复位。【胫骨髁骨折】一、手法整复整复在局部浸润麻醉下进展。回抽出关节内的瘀血，然后，根据不同的骨折类型采用相应的整复手法。1．外髁塌陷的整复；伤员取仰卧位。由一名助手握住大腿的下端，另一名助手握住小腿的下端，并将膝关节伸直置于内翻位进展拔伸牵引。使膝关节囊及外侧副韧带紧*而牵拉外髁，以矫正其向下移位。术者用双拇指或掌心自胫骨上端的内外侧向两髁的中央部推迫挤压，使骨折片靠拢复位。2．内髁塌陷的整复：本骨折与外髁塌陷的整复方法根本一样。不同的是在进展拔伸牵引时要将膝关节外翻，使关节囊及内侧副韧带紧*而牵拉内髁，以矫正其向下移位。3．内、外髁劈裂的整复：本骨折与外髁塌陷的整复方法根本一样。不同的是在进展拔伸牵引时，膝关节采取中立位，使内、外髁所受到的牵引力大致相等。【胫骨上端骨骺别离】一、手法整复采用局部麻醉或股神经阻滞麻醉。伤员取仰卧位，伤肢置于轻度屈髋和膝关节120º。由—名助手固定大腿下段，另一名助手握小腿下段进展拔伸牵引。术者用两手的拇指将胫骨下端的骨骺推向后、内方，使之复位。【腓骨上端骨折】对无移位的腓骨上端骨折，无需行手法整复，仅上外敷药，并制止在3～4周内负重步行，便可痊愈。对有轻度移位合并腓总神经损伤的，也不需行手法整复，仅在上外敷药后，用内外侧两块小夹板固定(规格与胫腓骨干上1／3骨折的内外侧小夹板一样)即可。对骨折移位严重导致腓总神经有明显的压迫病症的，既要切开探查、减压，又要整复骨折，然后进展骨膜缝合固定。【踝部骨折】一、手法整复1．外旋、外翻骨折的整复：在一般情况下，外翻骨折可有外旋，而外旋骨折必有外翻。外旋和外翻骨折的手法整复大致一样，都是通过把足内翻、内旋来矫正骨折的旋转和翻转移位。手术在局部麻醉下进展。伤员取仰卧位，膝关节屈曲90º。一助手站在伤肢的外侧，用前臂夹住伤肢大腿，另一手抱住膝部并向上牵引。另一助手站在伤肢的远端，一手握住足的前部，另一手托起足跟使踝关节呈轻度的跖屈位。助手先顺着原来畸形位置徐徐用力拔伸牵引。见图236A。当感到骨折部被牵开时，逐渐改变牵引的方向，使之由外旋、外翻位变为内翻、内旋位。然后，根据不同的情况采用相应的手法处理。对外因骨折块向外前方移位或连同距骨一齐向外移位的，术者用一手掌将外踝向内推，另一手掌置于内踝的上方并往外端，接着施行内外推端法使之复位。对兼有下胫腓联合别离的，术者把两手掌置于内、外踝，施行抱迫靠拢法，使别离消除。见图236B。对后踝骨折兼有距骨向后半脱位的，在两助手施行内翻、内旋位的牵引下，术者一手将胫骨的下端向后推按，一手托住足跟向前提拉，同时嘱助手把足背向前牵引，将踝关节背屈至90º，使距骨向后半脱及后踝骨折块得到复位。见图236C。术后将踝关节维持于轻度内部位固定。A内翻拔伸牵引B．抱迫靠拢C．推按提拉图236外旋、外翻骨折整复法2．内翻骨折的整复：麻醉的方法、伤肢的体位与助手的准备，与外旋、外翻骨折的整复一样。在拔伸牵引时，先顺原来的畸形位置徐徐拔伸，然后由内翻位逐渐转为外翻位牵引。接着根据不同的情况采取相应的处理手法。对内踝骨折块向内移位或距骨连同内踝骨折块向内移位的，术者用一手将内踝向外端，用另一手将外踝上方向内推，使内踝及距骨的向内移位同时得到矫正。对兼有后踝骨折或距骨向后半脱的，只须将胫骨的下端向后推，将足跟向前提，置踝关节于背屈90º，就能使踝关节半脱位得到整复。术后将踝关节维持于轻度外翻位固定。3．垂直挤压骨折的整复：麻醉的方法、伤肢的体位与助手的准备与外旋、外翻骨折的整复一样。助手沿小腿纵轴进展中立位牵引。对内、外踝骨折有内外侧移位的，可用内外推端法纠正。对骨折块或下胫腓联合处有别离的，用抱迫靠拢法矫正。对距骨向前脱位的，在踝关节背屈90º的牵引下，将胫骨下端往前提，将足部推向前方。对距骨后脱位或后踝骨折块往前方移位的，将踝骨下端压往前方，将足部推向前方，使脱位或后踝骨折块得到整复。术后将胫关节维持于中立位进展固定。对需用袜套悬吊滑动牵引或跟骨牵引的伤员，在手法整复前应做好袜套悬吊的准备工作或在跟部常规穿入克氏针，然后根据骨折的类型进展手法整复。【距骨骨折】一、手法整复在局部麻醉下进展。一助手用手固定伤肢的小腿，将膝关节屈曲。术者一手托住小腿的后下端并向前提拉，另一手握住伤员的足部，先将踝关节外翻，接着用强力跖屈，再向后推；使距骨体与跟骨结节的关节面互相贴近，这时再继续用力向后报迫，使前后的骨折块严密接触，从而得到骨折的嵌插对位。【跟骨骨折】一、手法整复整复在局部麻醉下进展。由一助手固定伤肢小腿的上段，将膝关节屈曲以放松跟腱的牵拉。另一助手握住伤肢的足背，使足在跖屈位下进展拔伸牵引。术者以两手的拇指从跟腱的两侧由上往下推压，使骨折片靠拢、复位。对跟骨粉碎骨折合并内、外侧移位的，术者用两手的大鱼际部夹住跟骨体，施行抱迫靠拢手法，矫正内外侧的移位，使跟骨恢复原有的宽度和高度。【趾骨骨折】无明显移位的趾骨骨折，无需手法整复，兼有伤口的，应常规处理伤口以预防感染。然后用一块小夹板放在足趾的掌侧作托板包扎固定。固定的时间为3～4周。对有显著移位的骨折，才给予手法整复。在整复时，一助手握住骨折的远段作拔伸牵引，术者用手指挤按，使趾骨恢复平整。术后用两块或四块较小的小夹板固定3～4周即可。【跖骨骨折】一、手法整复在局部麻醉下进展。伤员取坐位或仰卧位。一名助手固定伤肢小腿的下端，将踝关节置于中立位。术者一手握住伤肢的足趾，沿跖骨的轴线牵引，以纠正重迭移位；另一手的拇指放在足底，把跖骨的远段推向前侧，其余四指置于足背，将跖骨的近段压向后侧，前后侧的移位便可矫正。对有侧方成角畸形的，可用夹挤分骨法或内外摧端法矫正。【胫腓骨干骨折】【手法整复】以骨折远端向后外方．近端向前内方移位的胫腓中1／3骨折为例。采用骨折端血肿内麻醉。伤员取平卧位，屈膝约150º。两个助手擒拿扶正骨折的远、近段，顺势拔伸牵引，矫正重迭和成角畸形。接着，术者用两手的拇指按准骨折近端向前隆起的部位，其余各指环抱骨折远端的前方，在助手的持续拔伸配合下，用提按升降法将近端压向前方，把远端向前方升提。见图223A。骨折的前前方移位即可纠正。接着，在助手继续牵引下，术者将两大拇指压住骨折远端的外侧，其余各指环抱骨折近端的内侧，用内外推端法将骨折近端向外端，将远端往内推，骨折的内外侧移位就能纠正。见图223B。对横断或锯齿型骨折，如果重迭较多，采用提按升降和内外推端法整复未能成功，可改用扩折反拔法进展复位。即一名助手固定骨折近段，另一名助手握待小腿的远段，术者用两拇指压住骨折近端前侧的骨突，其余各指托住远段的后侧，嘱咐远段的助手把骨折的远端外展，以矫正内外侧的移位；接着助手将骨折远段向后侧扩大成角，术者用力将骨折近端往后外侧压，将远端向前内侧提，当感到骨折远、近端接触时，请远段的助手进展骤然反拔，配合术者把骨折的远端提到前内侧，迫使骨折端复位。术后应仔细触摸胫嵴的前内侧和骨折部位。如胫嵴平整，胫骨干的生理弧度恢复，骨折部无异常隆突，说明复位成功。上1／3和下1／3胫腓骨干骨折的手法整复，可参照上述中1／3骨折的手法整复。此外，短斜型骨折在手法整复满意后，如考虑到单纯用小夹板固定有再移位的可能时，可用两支克氏针作穿插固定，以加强骨折整复后的稳定性。A．提按升降矫正前前方移位B．内外推端矫正内外侧移位图223胫腓骨干骨折整复法【肋骨骨折】肋骨骨折的整复不则讲究，即使在错位下愈合，也不影响肋骨构成胸廓的作用，故一般无需进展手法整复，仅用局部固定和药物治疗即可。但对合并内脏损伤的伤员，应及时对症治疗。【胸骨骨折】对有移位骨折的伤员，需手法整复。整复在局部麻醉下进展。伤员取仰卧位，背部垫软枕使挺胸过伸位，两上肢上举过头。一助手站在伤员的头上方，双手伸入伤员的腋窝向上前方牵拉。另一助手握住双下肢，向下作对抗牵拉。术者站在伤员的身旁，用拇指压前移的骨折段向后，使之复位。复位后于胸骨的前方加上厚棉垫，对前胸、包扎固定。伤员取背伸位卧床休息3～4周。胸骨骨膜损伤后，在修复过程中会由于血肿机化而较正常的增厚，所以伤员在较长一段时间内用力作深呼吸时，骨折部有牵引痛。故在治疗的早期，应鼓励伤员作深呼吸锻炼。2～3周后，骨折部疼痛减轻，伤员即可下地活动。一般在6周后骨折即可愈合。【胸腰椎压缩性骨折与脱位】对胸腰椎压缩性骨折的治疗，以功能疗法和药物治疗相结合。【胸腰椎骨折与脱位合并脊髓神经损伤】1．闭合治疗：关于胸腰椎骨折与脱位合并截瘫的治疗，目前有人认为如果闭合复位不当，可能会加重脊髓神经的损伤，故主*进展早期切开复位；但也有人认为，截瘫是脊髓受到骨胳(质)或血肿等的机械性压迫造成的，故先采用布带牵引，后采用手法牵引，利用软组织的牵引力可以解除脊髓的压迫，如果失败再采用切开复位治疗。在临床上，我们对双下肢瘫痪、但皮肤感觉的麻痹平面固定在一定的水平上，且无进展性的上升趋势，同时*线片显示无骨折片向椎管内压迫和椎管无明显的变窄，椎板、椎弓根无骨折，上下关节突也无跳跃的伤员，先采用布带牵引，如不能复位再进展手法牵引。进展布带牵引复位时，伤员仰卧硬板床，腰下垫以软枕，使脊柱处于背伸位。术者在伤员的双侧腋窝垫上一层棉花，以保护皮肤，然后分别套上帆布带将肩部缚紧，跟着接上牵引布带捆扎于床头架上。接着再用宽帆布带绕过双侧髂骨翼上方将骨盆环缚紧，再接上牵引布带，并分别沿双大腿的外侧向床尾套在牵引架的滑轮上，进展持续牵引。负重量的大小，可视骨折局部的变化情况和伤员承受牵引的耐受程度而定。牵引的时间可根据病情而定。牵引后，假设触摸到骨折部的棘突隆起或左右的偏歪己复平，提示骨折已复位。牵拉期间或去除牵引后，应继续用软枕将腰部垫高，以保持仰卧背伸位，并指导伤员作腰背肌功能锻炼。经上述布带牵引的伤员，如果不够复位，则改用手法牵引复位治疗。手法牵引在局部浸润麻醉下进展。伤员取俯卧位，胸部及双大腿的前方用枕头垫起，使脊柱保持过伸位。两个助手站在床头两侧，分别抱住伤员两腋窝，另两个助手站在床尾两侧，分别抓住伤员两小腿的下部，待进展对抗拔伸牵引2～3分钟后，术者站在床边，用双手的拇、食指或掌部把后隆的棘突往下推按或左右推湍使棘突复平。复平后，伤员仰卧，在腰下部用软枕垫高，使之处于背伸位。卧床2～3个月，并进展腰背肌功能锻炼。【骨盆骨折】对骨盆骨折的治疗，应首先及时处理合并症，然后再处理局部骨折。如果髋骨有严重向内旋转移位，可用手法整复。整复在硬膜外阻滞麻醉下进展。伤员取仰卧位。一助手站在伤员的头侧，用双手紧扣伤员的双腋窝作牵引；另一助手站在伤员的健侧按住髋部固定骨盆，第三助手用双手握住伤侧的踝部，并将下肢处于外展位，与第一助手进展对抗牵引。这时术者站在伤侧用手掌自髂骨嵴的内缘向外下方推压髂骨翼，以矫正髋骨向内旋及向上的移位。接着，第三助手改握伤侧的腘窝部，并徐徐屈髋屈膝向前及外展提拉。术者即从筋骨后上方推托髂骨部向前下方，使骶髂关节向前下方复位。复位后，在骶骨的前方垫上薄枕，抬病床尾，置伤侧的下肢于伸直外展位。接着进展皮肤牵引，负重量为8～10公斤，时间6～8周。内服及外敷药与骨盆裂缝骨折一样。在牵引期间加强股肌收缩及跖踝屈伸活动锻炼。8～12周后，可考虑下地扶拐学行。如果髋骨向外旋转移位严重，也需手法整复。助手的操作手法与髋骨向内旋转移位严重的骨折一样。但术者采用相反方向的手法进展整复。整复后，将伤侧的下肢置于内旋内收位，接着上直腿皮肤牵引，并在臀部垫气枕或用帆布带进展骨盆悬吊固定。【肩关节脱位】【手法整复】肩关节脱位的复位方式很多，我们常用的有以下三种：1．上提外拉整复法：伤员取坐位。一助手站在伤员的健侧，用两手分别伸过胸部和背部，紧抱伤侧的胸胁，以控制伤员在手法时的摇动和帮助拔伸。另一助手站在伤侧，一手握住伤侧上臂的下端，另一手握住其腕部，然后把伤肢外展约70º，继而置