五家沟工程签证单

工程签证单单位工程名称工程用途

二号井主井制安改造工程安装需要机头、机尾收煤漏斗用料：δ12*500*35002δ16*3500*22001δ16*1500*120231δ12*850*120231δ8*1500*120231原[14[16896原标准上托架换成非标加重上托架757上托辊拉回西沙河机械厂重加工〔铣方〕后，返矿安装1514个。具体施工内容建设单位

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总监 专业 工程 施工监理 经理 代表年月日 年月日 年月日 年月日 年月日 年月日 年月日 年月日工程签证单单位工程名称工程用途

修缮二号井联合建筑楼供暖系统工程修理安装需要∮32mm∮32mm三通10∮32*20mm补芯20∮20mm内接头50∮20mm球阀50∮20mm自动排气阀15麻2kg生料带508131264018208具体施工内容建设单位

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总监 专业 工程 施工监理 经理 代表年月日 年月日 年月日 年月日 年月日 年月日 年月日 年月日工程签证单单位工程名称工程用途

二号井副井暖风机安装工程安装需要1、粉刷暖风机房内墙208.98m2225m2；212〔附图〕10M8*602201.5m*2.7m15mm134m2、63958mm0.5m2、Φ892850*5086“222332使用材料：Φ15918Φ14020Φ15914Φ13512DN401具4、安装暖气机电控防爆开关2体 使用材料：3*35+1电缆80米；施 5、安装电磁阀把握箱2台。工 6、加工安装暖风机进风管道1套〔附图。内容建设单位

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总监 专业 工程 施工监理 经理 代表年月日 年月日 年月日 年月日 年月日 年月日 年月日 年月日工程签证单单位工程名称工程用途

二号井锅炉房修理、改造、安装工程安装需要7Φ507m；5[1012δ=4mm2.5m2、615米、641δ=4mm6m2；3δ=4mm9m2；3δ=4mm9m2；3〔切割〕13000.74Φ5015Φ505加工锅炉房24T2〔附图。材料：δ=10mm118m2、Φ10842Φ100止回阀1个、Φ100闸阀6个、Φ100法兰12片、M16*75螺丝96套、具 Φ50焊管8米、Φ100胶垫12个、DN50球阀4个、短接头2个、水位计4套、DN1002DN10011006体 〔10〕加工水箱平台2个〔附图。材料：[180槽钢28米、Φ159焊管12.8米、馆 63角钢36米、δ=10mm筋板4m2；施〔11〕13工〔12〕1〔13〕粉刷锅炉房室内墙壁2633.14m21216.2m2618.24m2；内〔14〕1DN1602DN1502DN653个、DN652Φ15954Φ652M16*75o 6415kg、Φ1602Φ15021Φ10864DN1001Φ1002Φ10015Φ751Φ505Φ751Φ5062222017.450150δ=2mm15m2、δ=3mm18m2；加工安装除尘室排管暖气3Φ10824Φ4094DN402DN152DN151Φ402Φ404个、424150mm5DN401个；〔2页，转接下页〕建设单位

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总监 专业 工程 施工监理 经理 代表年月日 年月日 年月日 年月日 年月日 年月日 年月日 年月日工程签证单单位工程名称工程用途

二号井锅炉房修理、改造、安装工程安装需要〔2页，承接上页〕锅炉房分气缸加Φ159焊管。材料：Φ15911米、DN1601个、Φ1602片、DN1502个、1594片、M16*6030套、M18*7516套；3个。材料：C303m3；1处。材料：Φ1087米、Φ1002个；31m2；150m/DN1001台、压力把握变频1台、Φ1002个、Φ1084米；2240kg；锅炉房配用口径50m、扬程50m潜水泵1台2寸软消防管50米〔临时补具 用〕3个。材料：DN1502个、DN501个、Φ150体 法兰4片、Φ50法兰1片、50钢弯头2个、M16*75螺丝32套、胶垫4个；软化室排污地沟加冷凝水回收管道。材料：Φ60焊管18米、Φ50焊管18米、施 Φ60钢弯头7个、Φ50钢弯头7个；工 〔27〕更换锅炉房中空夹胶玻璃。材料：1.5m*0.9m中空夹胶玻璃4块；锅炉房配用电缆。材料：从变电站到锅炉房把握室用VV3*50+2200米、内 从暖风机主电源到锅炉用DV3*50+2电缆200米；安装锅炉房照明200米。材料：2.5平方铜线2盘、12*100膨胀螺丝30条、容 大路弯灯20套、10mm线卡10盒、8mm线卡10盒、55kw节能灯2个、3*1.0100米、30mmPVC120米；其它材料：2050个、20活接(带垫)50个、2080个、2040个、813270600800个、204040个、4090米、2024米、40活接(带垫)10个、4010个、4050个、4010个、Φ3.22箱、5030米、505个、18组。建设单位

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总监 专业 工程 施工监理 经理 代表年月日 年月日 年月日 年月日 年月日 年月日 年月日 年月日工程签证单单位工程名称工程用途

二号井主井落煤皮带改造工程生产需要15〔见附图〕255具体施工内容建设单位

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总监 专业 工程 施工监理 经理 代表年月日 年月日 年月日 年月日 年月日 年月日 年月日 年月日工程签证单单位工程名称工程用途

701皮带机改造工程安装需要〔1〕第一、二传动底座改造。材料：16*200*40002块；〔2〕拉紧装置改造。材料：16*150*30001块；〔3〕拉紧支座改造。材料：12*800*8004块；〔4〕机头垫板。材料：12*150*150100块、10*120*12040块；〔5〕切割地脚孔。〔6〕250m*4m*0.33m330方。机尾二次灌浆。材料：C302方；改支腿。材料：8096米、7524米；80465010根、[160*6m中间架12根、B=1600下托吊耳60件、M16*45螺丝950套；具 〔10〕加工安装地面过采空区钢架163米。材料：11#矿用工字钢324米、5*50角钢330米、连接板66块、螺丝132套、Φ25圆钢200米；体 〔11〕M42*800地基螺丝20套；施 〔12〕120*150*10中间架连接板54块；〔13〕加工改造机尾架。材料：[25槽钢7米、[12槽钢12米；工 〔14〕机头漏斗1套〔见附图；内 〔15〕各种垫铁、斜铁1050块；〔16〕40kg；o 〔17〕216个。〔18〕冷却循环系统所用材料：水箱1件〔详见附图、DN40阀门〔带法兰、螺丝、石棉垫〕2套、402个、4040个、636米、4060米、321米、1.5KW/40mm2台〔带法兰、螺丝、石棉垫。建设单位

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总监 专业 工程 施工监理 经理 代表年月日 年月日 年月日 年月日 年月日 年月日 年月日 年月日工程签证单单位工程名称工程用途

702皮带机延长改造工程安装需要头架改造〔土建地脚与头架地脚不符。材料：20*230*20232块；拉紧装置改造。材料：Φ1596米；切割地脚孔。〔4〕4200*10001〔见附图〕〔5〕机尾二次灌浆。材料：C303方；〔6〕20根；[160*6m120米；13个；24个；15个；〔10〕加工159*600上托辊151根；具 〔11〕加工159*900下托辊53根；〔12〕中间架支腿平均加高300mm55组。材料：100角铁66米；体 〔13〕机尾架加固。材料：[14槽钢12米；施 〔14〕加工安装机头收煤斗1套。材料：10*1000*300钢板2块、10*1307*550钢板2块、10*1100*500钢板4块；工 〔15〕各种垫铁、斜铁1100块；内 〔16〕油漆40kg；〔17〕216个。容建设单位

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总监 专业 工程 施工监理 经理 代表年月日 年月日 年月日 年月日 年月日 年月日 年月日 年月日工程签证单单位工程名称工程用途

702机头下振动筛制安工程安装需要加工安装筛上漏斗3节〔见附图；2套；加工安装筛下混煤漏斗2套〔见附图；加工安装筛下大炭漏斗2套〔见附图；另用花兰螺丝4套、绳卡32个；加固振动筛。材料：Φ14024米、4mm10m2、垫铁/200块、20*250*35012块、12*200*30021块；具体施工内容建设单位

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总监 专业 工程 施工监理 经理 代表年月日 年月日 年月日 年月日 年月日 年月日 年月日 年月日工程签证单单位工程名称工程用途

703皮带机改造工程安装需要〔1〕机头底座改造。材料：12*150*15002块；〔2〕驱动架改造。材料：14*300*17002块；拉紧装置改造。材料：Φ1592米；改割地脚孔。材料：M36*80021套、M36*10702套；2个。材料：20mm5m2；中间架因皮带机制造商与设计单位尺寸不符整体重安装。将原先安装好的整部皮带中间架撤除后整体下落切割130mm后重安装。加工安装机头卸料溜槽、钢架〔见附图〕具 〔8〕各种垫铁、斜铁825块；〔9〕20kg；体〔10〕216个。施工内容建设单位

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总监 专业 工程 施工监理 经理 代表年月日 年月日 年月日 年月日 年月日 年月日 年月日 年月日工程签证单单位工程名称工程用途

704皮带机改造工程安装及生产需要〔1〕112套。材料：M36*75010套M36*70034套M30*65020套M30*85028套M30*65020套；〔2〕200m*4m*0.35m280方。〔3〕120*100*12100块；130*130*10150块。8套〔见附图。具 材料：20mm钢板140.8m2、9#矿用工字钢576米；8套〔见附图。体 材料：16mm钢板300m2；施 〔6〕加工安装篦条筛8套〔见附图。材料：20mm211.2m2；工 〔7〕封闭溜煤口8个〔见附图。内 材料：20mm钢板140.8m2、9#矿用工字钢576米；容建设单位

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现场 根本建设代表 治理部

总监 专业 工程 施工监理 经理 代表年月日 年月日 年月日 年月日 年月日 年月日 年月日 年月日单位工程名称工程用途 安装需要具体施工内容

工程签证单建设单位

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施工单位矿长 分管矿长

现场 根本建设代表 治理部

总监 专业 工程 施工监理 经理 代表年月日 年月日 年月日 年月日 年月日 年月日 年月日 年月日中煤金海洋五家沟煤业有限责任公司工 程联 系 单回复：需回复□ 不需回复□编号：主送单位抄送单位主要内容性质山西西沙河机电设备中煤金海洋集团公司基建部、监理公司二号井锅炉房修理、改造、安装工程通知□ 建议□ 备忘□联系□其他□工程量：〔2页，承接上页〕锅炉房分气缸加Φ159焊管。材料：Φ15911米、DN1601个、Φ1602片、DN1502个、1594片、M16*6030套、M18*7516套；改造引风机下除尘器沉淀池3个。材料：C303m3；1处。材料：Φ1087米、Φ1002个；31m2；150m/DN10011台、Φ1002个、Φ1084米；2240kg；锅炉房配用口径50m、扬程50m潜水泵12寸软消防管50〔临时补水用〕暖气主地沟加阀门3个。材料：DN1502个、DN501个、Φ1504片、Φ501片、502个、M16*75324个；软化室排污地沟加冷凝水回收管道。材料：Φ6018米、Φ5018米、Φ607个、Φ507个；更换锅炉房中空夹胶玻璃。材料：1.5m*0.9m4块；锅炉房配用电缆。材料：从变电站到锅炉房把握室用VV3*50+2200米、从暖风机主电源到锅炉用DV3*50+2200米；2台；材料：3*35+180米；2002盘、12*1003020个、10mm10盒、8mm10盒、55kw2个、3*1.0100米、30mmPVC120米；机 总基 机 矿电 工建 电矿 程部 部 长长 师年月日 年月日 年月日 年月日 年月日注：需要回复的联系单，主送单位应在接到联系单后三个工作日内发出回复意见，送达签发单位和抄送单位。回复：需回复□ 不需回复□回复：需回复□ 不需回复□编号：主送单位山西西沙河机电设备抄送单位中煤金海洋集团公司基建部、监理公司主要内容性 质701皮带机机头底座改造工程通知□ 建议□ 备忘□联系□其他□

中煤金海洋五家沟煤业有限责任公司工 程联 系 单〔1〕第一、二传动底座改造。材料：16*200*40002块；〔2〕拉紧装置改造。材料：16*150*30001块；〔3〕拉紧支座改造。材料：12*8000*8004块；〔4〕机头垫板。材料：12*150*150100块、10*120*12040块；〔5〕切割地脚孔。〔6〕250m*4m*0.33m330方。〔7〕机尾二次灌浆。材料：C302方；〔8〕改支腿。材料：8096米、7524米、20*250*35012块、12*200*30021块、B=160060件、M16*45950套；80465010根、[160*6m12根；163米。材料：11#324米、5*50330米、66132套、Φ25200米；〔11〕M42*80020套；〔12〕120*150*1054块；加工改造机尾架。材料：[257米、[1212米；机头漏斗1套〔见附图；1050块；40kg；216个。机 总基 机 矿电 工建 电矿 程部 部 长长 师年月日 年月日 年月日 年月日 年月日注：需要回复的联系单，主送单位应在接到联系单后三个工作日内发出回复意见，送达签发单位和抄送单位。回复：需回复□ 不需回复□回复：需回复□ 不需回复□编号：主送单位山西西沙河机电设备抄送单位中煤金海洋集团公司基建部、监理公司主要内容性 质702皮带机机头改造工程通知□ 建议□ 备忘□联系□其他□

中煤金海洋五家沟煤业有限责任公司工 程联 系 单头架改造〔土建地脚与头架地脚不符。材料：20*230*20232块；拉紧装置改造。材料：Φ1596米；切割地脚孔。〔4〕4200*10001〔见附图〕〔5〕机尾二次灌浆。材料：C303方；〔6〕20根；[160*6m120米；13个；24个；15个；〔10〕159*600151根；〔11〕159*900下托辊53根；300mm55组。材料：10066米；机尾架加固。材料：[1412米；〔14〕1套。材料：10*1000*3002块、10*1307*5502块、10*1100*5004块；1100块；40kg；216个。机 总基 机 矿电 工建 电矿 程部 部 长长 师年月日 年月日 年月日 年月日 年月日注：需要回复的联系单，主送单位应在接到联系单后三个工作日内发出回复意见，送达签发单位和抄送单位。回复：需回复□ 不需回复□回复：需回复□ 不需回复□编号：主送单位山西西沙河机电设备抄送单位中煤金海洋集团公司基建部、监理公司主要内容性 质703皮带机改造工程通知□ 建议□ 备忘□联系□其他□

中煤金海洋五家沟煤业有限责任公司工 程联 系 单〔1〕机头底座改造。材料：12*150*15002块；〔2〕驱动架改造。材料：14*300*17002块；拉紧装置改造。材料：Φ1592米；改割地脚孔。材料：M36*80021套、M36*10702套；2个。材料：20mm5m2；中间架因皮带机制造商与设计单位尺寸不符整体重安装。将原先安装好的整部皮带130mm后重安装。加工安装机头卸料溜槽、钢架〔见附图〕825块；20kg；216个。机 总基 机 矿电 工建 电矿 程部 部 长长 师年月日 年月日 年月日 年月日 年月日注：需要回复的联系单，主送单位应在接到联系单后三个工作日内发出回复意见，送达签发单位和抄送单位。中煤金海洋五家沟煤业有限责任公司工 程联 系 单回复：需回复□ 不需回复□ 编号：主送单位抄送单位主要内容性质工程量：

山西西沙河机电设备中煤金海洋集团公司基建部、监理公司704皮带机改造工程通知□ 建议□ 备忘□ 联系□ 其他□112套。材料：M36*75010套、M36*70034套、M30*65020套、M30*85028套、M30*65020套；8套〔见附图。材料：20mm140.8m2、9#矿用工字钢576米；8套〔见附图。材料：16mm300m2；8套〔见附图。材料：20mm211.2m2；8个〔见附图。材料：20mm140.8m2、9#576米；〔6〕200m*4.5m*0.3m315方。机 总基 机 矿电 工建 电矿 程部 部 长长 师年月日 年月日 年月日 年月日 年月日注：需要回复的联系单，主送单位应在接到联系单后三个工作日内发出回复意见，送达签发单位和抄送单位。中煤金海洋五家沟煤业有限责任公司工 程联 系 单回复：需回复□ 不需回复□ 编号：主送单位抄送单位主要内容性质工程量：

山西西沙河机电设备中煤金海洋集团公司基建部、监理公司场上输煤皮带改造工程通知□ 建议□ 备忘□ 联系□ 其他□5米〔见附图。55块。机 总基 机 矿电 工建 电矿 程部 部 长长 师年月日 年月日 年月日 年月日 年月日注：需要回复的联系单，主送单位应在接到联系单后三个工作日内发出回复意见，送达签发单位和抄送单位。中煤金海洋五家沟煤业有限责任公司工 程联 系 单回复：需回复□ 不需回复□ 编号：主送单位抄送单位主要内容性质工程量：

山西西沙河机电设备中煤金海洋集团公司基建部、监理公司二号井主提升皮带机中间架、上托架改造工程通知□ 建议□ 备忘□ 联系□ 其他□中间架原[14槽钢换成现[16896米；原标准上托架换成非标加重上托架757个。机 总基 机 矿电 工建 电矿 程部 部 长长 师年月日 年月日 年月日 年月日 年月日注：需要回复的联系单，主送单位应在接到联系单后三个工作日内发出回复意见，送达签发单位和抄