医学专题-ICU止痛和镇静

ICU的镇静(zhènjìng)与镇痛

（sedationandanalgesiainICU）第一页，共八十七页。编辑课件ICU的封闭管理—产生幽闭综合症环境陌生(mòshēng)、机器设备众多、噪音—焦虑、紧张、恐惧有创检查和治疗—疼痛概述(ɡàishù)第二页，共八十七页。编辑课件疼痛(téngtòng)与焦虑所致的并发症自主神经系统受到刺激而释放一些体液因子交感神经系统的激活使心率、血压和心肌耗氧量增加，心肌缺血或心肌梗死(xīnjīɡěnɡsǐ)应激时激素的释放致血凝性增高及纤维蛋白溶解作用受抑制，以及诱发对胰岛素的抗性、代谢率增高和蛋白质加快分解淋巴细胞和粒细胞数量减少而易发生免疫抑制第三页，共八十七页。编辑课件重症病人获得充分的镇静和镇痛(zhèntònɡ)是ICU监护的重要组成部分解除焦虑、恐惧减轻生理应激反应解除疼痛使机械通气容易进行完成床边护理、诊断与治疗恢复患者(huànzhě)的昼夜生理节律第四页，共八十七页。编辑课件对于(duìyú)疼痛评价“直观模拟量表(visualanaloguescale,VAS)”。该量表从“无痛”直到“从未经历过的最剧烈的疼痛’分成等级，让患者以手指指着相应的级别。VAS简便易行并有较高的可靠性和确实性，但却忽略了其他的量纲，例如疼痛的性质等。对于危重患者来说，有时无法主观地表达其疼痛程度，从而不得不依赖护理该患者的护士所观察到的一些行为迹象如面部表情、动作、姿势或一些生理学指标如心动过速、血压增高或呼吸加快(jiākuài)等来间接评价，但难以做到准确。Elderlypatientsmayhavediffi-cultywithVAS第五页，共八十七页。编辑课件NRSisalsovalid,correlateswithVAS,andhasbeenusedtoassesspainincardiacsurgicalpatients(21).BecausepatientscancompletetheNRSbywritingorspeaking,andbecauseitisapplicabletopatientsinmanyagegroups,NRSmaybepreferabletoVASincriticallyillpatients.Multidimensionaltools,第六页，共八十七页。编辑课件Thelevelofpainreportedbythepatientmustbeconsideredthecurrentstandardforassessmentofpainandresponsetoanalgesiawheneverpossible.UseoftheNRSisrecommendedtoassesspain.(Gradeofrecommendation

B)Patientswhocannotcommunicateshouldbeassessedthroughsubjectiveobservationofpain-relatedbehaviors(movement,facialexpression,andpos-turing)andphysiologicalindicators(heartrate,bloodpressure,andrespiratoryrate)andthechangeintheseparametersfollowinganalgesictherapy.(Gradeofrecommendation

B)第七页，共八十七页。编辑课件广泛用于评价意识水平的“格拉斯哥昏迷量表Glasgowcomascale)”只对有神经系统缺陷的患者有效而较适用于内科一外科ICU的是钻点拉姆赛量表(6-puintRamsayscale)。后者是根据镇静深度的增加(zēngjiā)观察运动反应而制定的一种数字尺度，其缺点是不能用于摄人肌肉弛缓药的患者还有“镇静一激动量表(sedation-agitationscale,SAS)",“运动活性评价量表(motoractivityassessmentscale,MAAS)"等也都具有类似的缺点。对于疼痛和焦虑(jiāolǜ)的评价第八页，共八十七页。编辑课件常用于外科手术室的双谱指数(bispectralindex,BIS),是借脑电图来提供大脑皮质及皮质下区之间相互作用的信息，从而将意识状态从。0－100分加以计分，用以评价患者麻醉时的镇静程度。最近有些学者(xuézhě)将BIS扩展到用于ICU患者，但所获结果并不一致对于疼痛(téngtòng)和焦虑的评价第九页，共八十七页。编辑课件Ramsay镇静(zhènjìng)分级1级病人(bìngrén)焦虑、烦躁不安2级病人合作、清醒入睡3级病人仅对指令有反应4级病人入睡、轻叩眉间反应敏捷5级病人入睡、轻叩眉间反应迟钝6级深睡或麻醉状态(BritishJournalofIntensiveCare.1992,516)第十页，共八十七页。编辑课件镇静(zhènjìng)分级评分Ramsay评分、OAA/S评分、VAS评分充分镇静Ramsay评分3、4级诊断和治疗(zhìliáo)性操作Ramsay评分5、6级第十一页，共八十七页。编辑课件镇静(zhènjìng)药物第十二页，共八十七页。编辑课件通过影响γ-氨基丁酸（GABA）与中枢神经(zhōngshūshénjīng)系统GABAA受体的亲和力，加强抑制性递质GABA的中枢抑制作用，达到镇静催眠的作用镇静(zhènjìng)药物第十三页，共八十七页。编辑课件小剂量：镇静作用，用于治疗(zhìliáo)焦虑、紧张中等剂量：催眠作用，用于催眠大剂量：麻醉和抗惊厥作用镇静(zhènjìng)药物第十四页，共八十七页。编辑课件

镇静作用(zuòyòng)强对呼吸、循环影响小一定的镇痛作用作用时间短无药物蓄积作用理想(lǐxiǎng)镇静剂第十五页，共八十七页。编辑课件第十六页，共八十七页。编辑课件吗啡(mafēi)

哌替啶芬太尼阿芬太尼

氟哌利多安定咪唑安定

异丙嗪使用最广泛的药物：苯二氮卓类药物异丙酚ICU中常用(chánɡyònɡ)的镇静药和镇痛药第十七页，共八十七页。编辑课件

术后镇静

术后24h镇静渡过手术后急性恢复期机械通气支持纤维支气管镜检查PCS-抗焦虑脑外伤病人——预防(yùfáng)颅内压升高镇静(zhènjìng)药物应用的适应症第十八页，共八十七页。编辑课件地西泮曾广泛用于危重患者。它溶于脂类而发生再分布，对于呼吸或循环系统抑制作用小，但危重患者对其抑制呼吸和降低血压的作用可能很敏感。长期摄人能因活性产物而使镇静作用延长，故不宜于TCU中的镇静使用。地西浮有助于长期住院及不能很快脱离呼吸机的患者的恢复。由于(yóuyú)地西洋只溶于有机溶剂，故静注时可引起疼痛及静脉炎。地西浮由肝微粒体系统的酶代谢为两种活性产物去甲地西洋和奥沙西泮。在肝或肾功能不全患者及老年人，地西浮的排除半衰期显著延长，故对这类人使用时需很慎重。地西泮第十九页，共八十七页。编辑课件劳拉西泮劳拉西浮比地西伴的药效高5一10倍，优选用于长期治疗成人危重患者的焦虑。其作用与地西洋相仿，但摄人后不发生注射部位的疼痛(téngtòng)或静脉炎。劳拉西洋的脂溶性较差，故需较长时间才有峰效应它比咪达哇仑的作用持久且较少引起低血压，两者介导相同的顺行性遗忘，但劳拉西伴的价格较低，长期摄人时诱发较能预示的觉醒。由于劳拉西浮是在丙二醇中稀释的，故在溶液中不稳定，并在静脉导管中可发生沉淀。摄人大剂量劳拉西洋或持续滴注时曾发生丙二醇的毒性作用，如急性肾小管坏死、乳酸酸中毒及渗透性过高状态。劳拉西浮也可口服，但丙二醇能使一些患者发生腹泻。劳拉西浮在肝中被葡糖醛酸化为无活性产物。第二十页，共八十七页。编辑课件咪唑(mīzuò)安定咪达哇仑作用时Ail短、溶于水、在生理性pH时嗜脂并迅速跨越血脑屏障。由于其在体内发生快速再分布，故作用时间远短于地西伴。为此它与丙泊酚被推荐用于短期(<24h)治疗危重患者的焦虑。咪达哇仑的药效较地西浮高2一3倍。其不良反应为呼吸抑制和低血压，特别是存在血容量不足和摄人大剂量时。持久滴注有时导致较长时间的作用，特别是在危重患者(由于活性代谢产物蓄积所致)。在肝廓清功能不足的患者，咪达噢仑的排除半衰期可延长到2一4h甚至(shènzhì)12h。在持续滴注时药物间相互作用可能突出，例如由于红霉素、丙泊酚及地西伴都抑制细胞色素P450系统和咪达哗仑的延迟代谢而造成预料不到的镇静作用。第二十一页，共八十七页。编辑课件丙泊酚为一种烷基酚，不溶于水，其剂型为豆油、日一油和蛋磷脂中的I%悬液，在体内能提供4602.4kJ"L-‘的热量。它有良好的镇静和催眠(cuīmián)作用，但不止痛，其作用机制可能涉及中枢神经系统中的GABA受体。滴注时可达到预期的镇静水平，中断用药后可迅速恢复，在ICU中它与咪达噢仑被推4短时间(24h)使用。它可诱致低血压和心肌抑制。曾报道长期摄人时患者发生高甘油三醋血症和胰腺炎。为了防止感染，盛丙泊酚的瓶子和滴注管道都应侮12h更换一次，从瓶中抽出的液体也不应保存6h以上。它也可引起注射时疼痛及代谢性酸中毒、横纹肌溶解及循环性虚脱。它在肝中代谢，但由于其廓清超过肝血流速度，故已证明还有肝外代谢通路，为此丙泊酚在肝功能衰竭患者的作用时间仍较短暂。丙泊酚第二十二页，共八十七页。编辑课件氟派啶醇氟派啶醇为丁酰苯型抗精神病药，已用于治疗危重患者(huànzhě)的诺妄。给ICU患者(huànzhě)静注的生物利用度较好且可预示其作用程度，但FDA未批准其肠道外给药。控制澹妄的剂量个体间差异很大。对于急性激动的患者(huànzhě)开始给予2mg，继而每隔15一20mi。将剂量倍增一次。氟娠咙醇有一些重要的不良反应:降低癫痛发作阐、突发锥体外系反应、使QT间期延长等。心律不齐及摄人可延长QT间期的药物如胺碘酮或普鲁卡因胶的患者(huànzhě)应慎用。曾报道35mg的低剂量可引起娜间期明显延长，静注20mg后几分钟内即可发生。第二十三页，共八十七页。编辑课件右美托咪陡为一种a2激动剂型新镇静药，正推荐用于ICU。它比可乐定结合a2受体的亲和力高8倍，且作用时间较短。其优点是有显著镇静作用而只极轻度减少(jiǎnshǎo)每分钟的换气量。插管和除管时减少(jiǎnshǎo)血液动力学反应，减轻对外科手术的应激反应，加强止痛药的作用。1999年，MA批准它作为镇静剂短期(<24h)给危重患者滴注右美托咪陡的不良反应包括使血压先升高继而降低和心动过缓。为此对于危重患者不能推注及持续滴注给药。肝功能不全时其清除可能延迟。血容量不足、心动过缓或心输出量低的患者可能易于发生不良反应，故患者的选择极为重要。右美托咪啶第二十四页，共八十七页。编辑课件苯二氮卓类：抗焦虑、镇静、遗忘(yíwàng)、抗惊厥1、地西潘（diapezam)：起效时间3-5min，半衰期20-36hrs。2、咪达唑仑（midazolam)：作用快，半衰期短（1.5-2.5hrs)，静脉注射不痛。易引起低血压3、劳拉西泮（lorazepam)：脂溶性镇静(zhènjìng)药物第二十五页，共八十七页。编辑课件异丙酚(propofol)常作为icu连续静脉用药(yònɡyào)有遗忘效应外周静脉注射痛对脑外伤患者有脑保护作用抗恶心呕吐作用可控性好，睡-醒转瞬间镇静(zhènjìng)药物第二十六页，共八十七页。编辑课件氟哌啶醇：强神经安定药，主要(zhǔyào)用于精神极度兴奋、狂乱、错乱及谵妄。排除疼痛焦虑无呼吸抑制可产生椎体外系综合症可延长QT间期镇静(zhènjìng)药物第二十七页，共八十七页。编辑课件依托(yītuō)咪酯（etomidate)美索比托(methohexital)右旋美托咪啶（dexmedetomidine)镇静(zhènjìng)药物第二十八页，共八十七页。编辑课件镇痛药分类(fēnlèi)：中枢性镇痛药：解热、镇痛、抗炎药第二十九页，共八十七页。编辑课件吗啡被推荐为ICU中使用的一线药，它溶于水，与脂溶性阿片类药如芬太尼相比，其峰效应出现晚(30二，而芬太尼为4ruin).摄人后通过阻滞交感神经及对窦房结的直接作用而导致静脉扩张及心率变慢。其主要不良反应为易于造成(zàochénɡ)呼吸抑制，其他还有镇静、恶心、肠绞痛及奥狄括约肌痉挛，而不依赖于受体的不良反应则为释放组胺而导致的低血压、心动过速，敏感患者可能发生支气管痉挛。吗啡的排除半衰期为2一4h.其活性代谢产物吗啡-6-葡糖醛酸可发生蓄积而导致肾衰患者发生镇静过度。吗啡(mafēi)阿片(āpiàn)生物碱类镇痛药第三十页，共八十七页。编辑课件【药动学】吸收：口服吸收，有首过效应，皮下注射可吸收。结合：三分之一分布：广泛，少量透过血脑屏障进入中枢而发挥作用。代谢：大部分在肝，与葡萄糖醛酸结合，10%成为去甲吗啡排泄(páixiè)：肾，少量乳汁排泄(páixiè)。注意：可透过胎盘屏障，胎儿血脑屏障功能较差，又能经乳汁分泌，故应用时应注意。【药理作用】1.中枢神经系统镇痛镇静作用抑制呼吸镇咳催吐、缩瞳2.消化系统3.心血管系统

①促使组胺释放，②抑制中枢使交感神经张力下降③抑制呼吸，使体内CO2升高，使脑血管扩张，颅内压升高。【不良反应】：1.治疗量下引起：恶心、呕吐、便秘、排困难、体位性低血压、呼吸抑制等。2.耐受性和依赖性戒断症状：兴奋、失眠、腺体分泌增加、震颤，呕吐、腹泻焦虑、瞳孔散大吗啡(mafēi)第三十一页，共八十七页。编辑课件对于有血液动力学不稳定性或对吗啡过敏的危重患者，人工合成的阿片类药芬太尼是优选止痛药，它比吗啡的药效高80一loo倍。它与吗啡有类似的基于阿片受体的不良反应，但不释放组胺。它只引起较轻的血液动力学改变，但不影响心肌收缩力的状态。快速摄人大剂量时可引起心动过缓与胸壁僵硬。由于芬太尼溶于脂类，故小剂量时因从脑再分布至其他组织而使作用短暂。较大的蓄积剂量则依赖于排除而非再分布，在此情况下其作用时间延长而与吗啡相似(两者排除平衰期相似)。在肝或肾功能不全的患者，芬太尼的药代动力学无显著改变。芬太尼的代谢产物虽可发生蓄积，但大多(dàduō)无活性、无毒。只有当肝功能严重不全患者摄人大剂量时，芬太尼的药代动力学才可能发生改变。芬太尼第三十二页，共八十七页。编辑课件哌替啶【作用】1.中枢神经系统：与吗啡相似，较弱。持续时间短。镇痛，镇静抑制呼吸催吐：兴奋CTZ无镇咳作用可成瘾眩晕：可增加前庭(qiántíng)器官的敏感性第三十三页，共八十七页。编辑课件2.平滑肌：类似吗啡，但较弱。肠道：提高张力，不致便秘。也无止泻作用。胆道：平滑肌痉挛，提高胆内压，比吗啡弱。支气管平滑肌：影响小，大剂量可致收缩(shōusuō)。子宫：不对抗催产素对子宫的作用。不缩短产程。3.心血管体位性低血压：同吗啡脑血管扩张：抑制呼吸使CO2积蓄。哌替啶第三十四页，共八十七页。编辑课件【不良反应】治疗量与吗啡相似：恶心、呕吐、体位性低血压、眩晕等久用易成瘾抑制呼吸震颤、肌肉(jīròu)痉挛、惊厥：与其代谢产物去甲哌替啶有关。

第三十五页，共八十七页。编辑课件氢吗啡酮为一种半合成阿片类药，药效为吗啡的5一to倍。其起效时间与作用持续时间均与吗啡相似。它对血液动力学只有轻度作用，不引起组胺释放，而且诱发痉痒、镇静、恶心和呕吐的不良反应也小于吗啡，因而对于不能耐受吗啡的患者是一个良女子的替换(tìhuàn)药。氢吗啡酮与吗啡相同，也是借与葡糖醛酸着缀合而被代谢的，但也被还原型辅酶I(NADPH)还原酶还原成两种活性代谢物，后者比母体化合物的止痛作用强，但产量很少，只有在肾衰患者或在较长时间内摄人大剂量时才蓄积到有毒性的数量氢吗啡(mafēi)酮第三十六页，共八十七页。编辑课件美沙酮第三十七页，共八十七页。编辑课件氯胺酮第三十八页，共八十七页。编辑课件阿片类：中枢(zhōngshū)阵痛，呼吸抑制、欣快吗啡：(morphine)水溶性，起效慢，作用时间长。低血压哌替啶（pethdine)：其代谢产物去甲哌替啶可在体内累积中度引起瞳孔扩大、震颤、惊厥。药物依赖芬太尼（fentanyl)镇痛(zhèntònɡ)药物第三十九页，共八十七页。编辑课件芬太尼（fentanil)：镇痛效能是吗啡的100倍。高度脂溶性，作用迅速。分布广泛。持续静脉应用时半衰期可从30min逐渐延长至9-16hrs，长时间应用时注意半衰期的变化。对血压影响较小。迷走兴奋，可引起心率(xīnlǜ)减慢舒芬太尼（sufentanil)阿芬太尼(alfentanil)镇痛(zhèntònɡ)药物第四十页，共八十七页。编辑课件耐药性、依赖性和撤药反应(fǎnyìng)耐药性：随时间的延长药效降低，或需加大剂量(jìliàng)才能保持药效不减第四十一页，共八十七页。编辑课件撤药反应：中枢神经系统紊乱：易激惹、精神狂乱、注意力不集中、打哈欠、肌张力增加等交感神经兴奋：心动过速、血压(xuèyā)增高、出汗、发热、气急胃肠道反应第四十二页，共八十七页。编辑课件ICU疼痛(téngtòng)来源1.preexistingdiseases,invasiveprocedures,ortrauma.2.Monitoringandtherapeuticdevices3.Routinenursingcareandprolongedimmobility后果(hòuguǒ)：inadequatesleep,exhaustionanddisorientation.evokesastressresponsecharacterizedbytachycardia,increasedmyocardialoxygenconsumption,hypercoagulability,immunosuppression,andpersistentcatabolism.pulmonarydysfunction第四十三页，共八十七页。编辑课件Recommendation:Allcriticallyillpatientshavetherighttoadequateanalgesiaandmanagementoftheirpain.(Gradeofrecommendation

C)第四十四页，共八十七页。编辑课件PainAssessmentThemostreliableandvalidindicatorofpainisthepatient’sself-report。第四十五页，共八十七页。编辑课件AnalgesiaTherapy1.Nonpharmacologic：properpositioningofpatients,stabilizationoffractures,andeliminationofirritatingphysicalstimulation；Applicationofheatorcoldtherapy第四十六页，共八十七页。编辑课件2.Pharmacologictherapies：includeopioids,nonsteroidalanti-inflammatorydrugs(NSAIDs),andacetaminophen.第四十七页，共八十七页。编辑课件第四十八页，共八十七页。编辑课件第四十九页，共八十七页。编辑课件理想(lǐxiǎng)：Desirableattributesofanopioidincluderapidonset,easeoftitration,lackofaccumulationoftheparentdrugoritsmetabolites,andlowcost.Fentanylhasthemostrapidonsetandshortestduration,butrepeateddosingmaycauseaccumulationandprolongedeffects.Morphinehasalongerdurationofaction。hypotensionmayresultfromvasodilationandanactivemetabolitemaycauseprolongedsedationinthepresenceofrenalinsufficiency.第五十页，共八十七页。编辑课件hydromorphonelacksaclinicallysignificantactivemetaboliteorhistaminerelease.Meperidinehasanactivemetabolitethatcausesneuroexcitation(apprehension,tremors,delirium,andseizures)andmayinteractwithantidepressants(contraindicatedwithmonoamineoxidaseinhibitorsandbestavoidedwithselectiveserotoninreuptakeinhibitors),soitisnotrecommendedforrepetitiveuse。第五十一页，共八十七页。编辑课件RemifentanilhasnotbeenwidelystudiedinICUpatientsandrequirestheuseofacontinuousinfusionbecauseofitsveryshortdurationofaction。Beusefulforrequiringinterruptionsforneurologicexamination第五十二页，共八十七页。编辑课件Adverseeffectspatients.Ofgreatestconcernarerespiratory,hemodynamic,centralnervoussystem,andgastrointestinaleffects.hypotension:thecombinationofsympatholysis,vagallymediatedbradycardia,andhistaminerelease(whenusingcodeine,morphine,ormeperidine)centralnervoussystem:hallucinationsmayincreaseagitationinsomepatients.gastrointestinaleffects:Routineprophylacticuseofastimulantlaxativemayminimizeconstipation.Small-bowelintubationmaybeneededforenteralnutritionbecauseofgastrichypomotility(45).第五十三页，共八十七页。编辑课件OpioidAdministrationTechniques.BolusdosesIntravenousadministrationintramuscularadministration.atransdermalpatch(onthepermeability,temperature,perfusion,andthicknessoftheskin).Intramuscularadministrationisnotrecommendedinhemodynamicallyunstablepatientsbecauseofalteredperfusionandvariableabsorption.Dailyawakening第五十四页，共八十七页。编辑课件TheuseofareversalagentNaloxone,isnotrecommendedbecauseitcaninducewithdrawalandmaycausenausea,cardiacstress,andarrhythmias.第五十五页，共八十七页。编辑课件Recommendations:1.Atherapeuticplanandgoalofanalges(c)2.intravenousdosesofanopioidanalgesicarerequired,fentanyl,hydromorphone,andmorphinearetherecommendedagents.(c)3.Scheduledopioiddosesoracontinuousinfusionispreferredoveran“asneeded”regimentoensureconsistentanalgesia.APCAdevicemaybeutilizedtodeliveropioidsifthepatientisabletounderstandandoperatethedevice.(b)第五十六页，共八十七页。编辑课件4.Fentanylispreferredforarapidonsetofanalgesiainacutelydistressedpatients.(C)5.Fentanylorhydromorphonearepreferredforpatientswithhemodynamicinstabilityorrenalinsufficiency.(C)6.Morphineandhydromorphonearepreferredforintermittenttherapybecauseoftheirlongerdurationofeffect.(C)第五十七页，共八十七页。编辑课件NSAIDsadverseeffects,includinggastrointestinalbleeding,bleedingsecondarytoplateletinhibition,andthedevelopmentofrenalinsufficiency.NSAIDsshouldnotbeadministeredtopatientswithasthmaandaspirinsensitivity.ibuprofenKetorolacandnaproxen第五十八页，共八十七页。编辑课件COX-2inhibitorsAcetaminophenshouldbemaintainedatlessthan2gperdayforpatientswithasignificanthistoryofalcoholintakeorpoornutritionalstatusandlessthan4gperdayforothers第五十九页，共八十七页。编辑课件第六十页，共八十七页。编辑课件Recommendations:NSAIDsoracetaminophenmaybeusedasadjunctstoopioidsinselectedpatients.(B)Ketorolactherapyshouldbelimitedtoamaximumoffivedays,withclosemonitoringforthedevelopmentofrenalinsufficiencyorastrointestinalbleeding.OtherNSAIDsmaybeusedviatheenteralrouteinappropriatepatients.(B)第六十一页，共八十七页。编辑课件SEDATIONanxietyandagitation原因(yuányīn)：aninabilitytocommunicateamidcontinuousnoise(alarms,personnel,andequipment),ontinuousambientlighting,andexcessivestimulation(inadequateanalgesia,frequentvitalsigns,repositioning,lackofmobility,androomtemperature).SleepdeprivationandthecircumstancesEffortstoreduceanxiety,includingfrequentreorientation,maintenanceofpatientcomfort,provisionofadequateanalgesia,andoptimizationoftheenvironment。第六十二页，共八十七页。编辑课件SEDATIONAgitationcanbecausedbymultiplefactors,suchasextremeanxiety,delirium,adversedrugeffects,andpain处理(chǔlǐ)方法：thefirstpriorityistoidentifyandtreatanyunderlyingphysiologicaldisturbances,suchashypoxemia,hypoglycemiahypotension,pain,andwithdrawalfromalcoholandotherdrugs.第六十三页，共八十七页。编辑课件deleteriouseffectVentilatordysynchrony,anincreaseinoxygenconsumption,andinadvertentremovalofdevicesandcatheters。第六十四页，共八十七页。编辑课件SedativesreducethestressresponseandimprovethetoleranceofroutineICUproceduresmaintainpatientsafetyandcomfortofrestraintandarenottobe“usedasameansofcoercion,discipline,convenience,orretaliationbystaff”。followtheintentoftheCentersforMedicareandMedicaidServicesregulationregardingrestraints.Opioidsmayproducesedatingeffects,theydonotdiminishawarenessorprovideamnesiaforstressfulevents.第六十五页，共八十七页。编辑课件recalltheirICUstayreportunpleasantorfrighteningmemories,whichmaycontributetoposttraumaticstressdisorder(PTSD)symptoms。AcutePTSD-relatedsymptoms。Sedationofagitatedcriticallyillpatientsshouldbestartedonlyafterprovidingadequateanalgesiaandtreatingreversiblephysiologicalcauses.(C)第六十六页，共八十七页。编辑课件(SAS)wasthefirstscalereliableandvalidScale(MAAS)fromtheSASRamsayscaleTheVancouverInteractionandCalmnessScale(VICS)theObserver’sAssessmentofAlertness/SedationScaleintheoperatingroomTheCOMFORTscaleinchildrenSubjectiveAssessmentofSedationandAgitation.第六十七页，共八十七页。编辑课件第六十八页，共八十七页。编辑课件第六十九页，共八十七页。编辑课件ObjectiveAssessmentofSedation.Includeheartratevariabilityandlower-esophagealcontractilitythebispectralindex(BIS)usesadigitalscalefrom100(completelyawake)to0(isoelectricEEG)BISLimitationsintheICUenvironmentMusclebasedelectricalactivitymayartificiallyelevateBISscoresifthepatienthasnotreceivedneuromuscularblockade第七十页，共八十七页。编辑课件Recommendations:Asedationgoalorendpointshouldbeestablishedandregularlyredefinedforeachpatient.Regularassessmentandresponsetotherapyshouldbesystematicallydocumented.(C)Theuseofavalidatedsedationassessmentscale(SAS,MAAS,orVICS)isrecommended.(B)Objectivemeasuresofsedation,suchasBIS,havenotbeencompletelyevaluatedandarenotyetprovenusefulintheICU.(C)第七十一页，共八十七页。编辑课件SedationTherapy第七十二页，共八十七页。编辑课件Benzodiazepines(anterogradeamnesia)butdonotinduceretrogradeamnesia.haveanopioid-sparingeffectbymoderatingtheanticipatorypainresponseBenzodiazepinesvaryintheirpotency,onsetanddurationofaction,uptake,distribution,metabolism,andpresenceorabsenceofactivemetabolitesPatient-specificfactors,suchasage,concurrentpathology,prioralcoholabuse,andconcurrentdrugtherapy,affecttheintensityanddurationofactivityofbenzodiazepines第七十三页，共八十七页。编辑课件Compromisedhepaticorrenalfunctionmayslowtheclearanceofbenzodiazepinesortheiractivemetabolites.tolerancetobenzodiazepinesmayoccurwithinhourstoseveraldaysoftherapyparadoxicalagitationhasalsobeenobservedduringlightsedation(drug-inducedamnesiaordisorientation.)rapidonsetandawakeningaftersingledosesItslong-actingmetabolites,aprolongeddurationofsedativeeffectmayoccurwithrepeateddoses第七十四页，共八十七页。编辑课件LorazepamLorazepamhasasloweronsetbutfewerpotentialdruginteractionsbecauseofitsmetabolismviaglucuronidation.lessusefulforthetreatmentofacuteagitation.Lorazepaminfusionsshouldbepreparedusingthe2mg/mLinjectionanddilutedtoaconcentrationof1mg/mLorlessandmixedinaglassbottle.Despitetheseprecautions,precipitationmaydevelop.usingaPCAdevice.Thelorazepamsolvents(PEG)and(PG)havebeenmplicatedasthecauseofreversibleacutetubularnecrosis,lacticacidosis,andhyperosmolarstatesafterprolongedhigh-doseinfusions.exceeded18mg/hrandcontinuedforlongerthanfourweeksandhigherdoses(25mg/hr)continuingforhourstodays第七十五页，共八十七页。编辑课件beadministeredviatheenteralrouteintabletorliquidform.Largedosesofliquidlorazepam(i.e.,60mgof2mg/mLeverysixhours)mayleadtodiarrheabecauseofthehighPEGandPGcontent.Lorazepam第七十六页，共八十七页。编辑课件MidazolamarapidonsetandshortdurationAccumulationandprolongedsedativeeffectsusingmidazolamwhoareobeseorhavealowalbuminlevelorrenalfailure.Prolongedsedativeeffectsmayalsobecausedbytheaccumulationofanactivemetabolite,alpha-hydroxymidazolam,oritsconjugatedsalt,pofol,diltiazem,macrolideantibiotics,andotherinhibitorsofcytochromeP450isoenzyme3A4,whichcouldinflue