补充医疗保险方案

年4月19日补充医疗保险方案文档仅供参考 国内首家经过ISO9002国际质量认证的中资寿险公司新华补充医疗保险公司地址：丰台区莲花池西里八号新华保险大厦二十层健康保险部100073E-mail：

一、前言新华人寿保险公司在北京市政府及市劳动和社会保障局的大力支持下，与市劳社局合作开发了首款补充医疗保险产品，经过六年多的市场开拓与实践，保险方案不断创新、保险责任不断完善，为参保单位提供多种选择形式，满足参保单位多方面的保险需求。当前新华人寿保险公司补充医疗险业务已覆盖北京市城八区五千余家参保单位，三十万被保险人，至今，从产品销售到售后服务无一例投拆案件，受到广大企事业单位和职工的好评，连续三年受到北京市保险监督管理局领导的通报表扬，被评为寿险行业内补充医疗险业务的优秀典范。二、新华补充医疗保险特色介绍5月成立健康保险部，采取事业部管理模式为参保单位提供关于补充医疗保险的咨询、投保、理赔、保全一条龙式的服务，避免了多个部门间相互交叉，影响赔付时间和工作效率的情况。(2)1月与西城区、东城区、丰台区、崇文区、朝阳区、宣武区六大城区社保中心签署全面合作协议，在社保办公大厅设立了服务窗口，为参保单位提供咨询、投保、理赔服务柜台，真正做到简化手续、轻松理赔。(3)1月专门设计研发了补充医疗保险专用业务系统和后援服务平台，为客户提供更专业、更准确、更高效的保单服务提供技术支持。三、新华补充医疗保险方案投保范围：凡已参加北京市基本医疗保险的单位可作为投保人为其职工和退休人员投保补充医疗保险。投保时，投保单位的职工和退休人员应100%参加本保险。保险期间：与投保单位参加基本医疗的起始日期一致，保险截止日期为当地基本医疗保险的当年截止日期。保险责任

保险责任示意图住院费用住院费用个人自付部分0至1300元基本医疗保险统筹基金负担部分个人自付部分1300至78531元个人自付部分78531至20元大额住院医疗费用互助基金负担部分5、新华大额住院补充个人自付部分免赔额至1800元个人自付部分1800至41800元大额门诊医疗费用互助基金负担部分门诊费用2、新华大额门诊补充1、新华大额门诊起付线以下补充3、新华基本住院起付线以下补充4、新华基本住院补充保险责任包括：大额门诊起付线以下补充保险、大额门诊补充保险、基本住院起付线以下补充保险、基本住院补充保险、大额住院补充保险、团体人身意外伤害保险六部分，具体如下：1）大额门诊起付线以下补充保险（社保报销0元，费用范围免赔额——元部分）被保险人发生符合北京市大额医疗互助资金管理规定的合理且必须的门急诊医疗费用，我公司对于大额医疗互助资金门急诊费用起付标准以下、需要被保险人个人负担的医疗费用，在扣除免赔额后，按赔付比例给付保险金。2）大额门诊补充保险（社保报销1800——41800元部分）被保险人发生的符合北京市大额医疗互助资金管理规定的合理且必须的门急诊医疗费用，我公司按大额医疗互助资金门急诊医疗费用起付标准之上、大额医疗互助资金门急诊医疗费用最高支付限额之下的需要被保险人个人负担的医疗费用，按赔付比例给付保险金。基本住院起付线以下补充保险（社保报销0元、费用范围0——1300元部分）被保险人发生符合北京市社会基本医疗保险统筹基金管理规定的合理且必须的医疗费用（不含乙类药品和部分支付项目中需要被保险人先自付的部分），我公司对于统筹基金起付标准以下、需要被保险人个人负担的医疗费用，按赔付比例给付保险金。基本住院补充保险金（社保报销范围1300——78531元部分）被保险人发生符合北京市社会基本医疗保险统筹基金管理规定的合理且必须的医疗费用（不含乙类药品和部分支付项目中需要被保险人先自付的部分），我公司按统筹基金起付标准以上、统筹基金最高支付限额以下、需要被保险人个人负担的医疗费用，按赔付比例给付保险金。5）大额住院补充保险（社保报销范围78531——94元部分）被保险人发生符合北京市社会基本医疗保险统筹基金管理规定的合理且必须的医疗费用（不含乙类药品和部分支付项目中需要被保险人先自付的部分），我公司按统筹基金最高支付限额以上、大额医疗互助资金住院医疗费用最高支付限额之下的需要被保险人个人负担的医疗费用，按赔付比例给付保险金。6）团体人身意外伤害保险金被保险人在保险期间内因一般意外伤害（指外来的、突然的、非本意的、非疾病的身体伤害）、或因交通工具（航空、火车、轮船、汽车、自驾车）导致意外伤害、残疾或身故的，我公司根据伤残程度按保险单载明的保险金额给付意外伤害保险金。四、新华补充医疗保险方案报价保险费测算依据人员状况：总人数95人，退休比0%、平均年龄28-30岁；保障需求：门诊200或300元免赔、住院0免赔，赔付比例50%至90%；保障期间：1月1日至12月31日。费用类型保险责任保险责任范围门诊大额门急诊起付线以下保险免赔额——1800元社保大额门急诊补充保险1800元——4元住院社保基本住院起付线以下保险0元——1300元社保基本住院补充保险1300元——78531元社保大额住院补充保险78531——20元赠送每人每年：10万元人身意外伤害保险、15万汽车意外伤害保险5000元意外伤害医疗保险方案免赔额赔付比例人均保费方案一200元90%667元方案二500元574元方案三200元80%586元方案四500元505元方案五200元70%517元方案六300元448元五、新华补充医疗保险服务流程（一）投保流程应备文件：投保书、人员清单、基本医疗缴费申报表（表十三）、团体健康声明、支票。人员清单内容：姓名、身份证号（18位身体证号）、是否退休。提示：投保书、健康声明、人名清单均需加盖单位公章，单位总人数超过50人的需提供电子版的人名清单。（二）理赔流程1、理赔应备单证：费用类型理赔应备单证出具单位门诊起付线以上《北京市医疗保险手工报销费用审批表》（加盖社保章）社保门诊起付线以下（在职元、退休1300以上）1．《北京市基本医疗手册》首页复印件个人2．《北京市门诊收费专用收据》原件医院3．发生药费时需提供《北京市医疗保险专用处方》原件及收费明细凭证原件4．挂号时《诊疗费收据》原件5.相应治疗费、检查费、手术费明细原件6．《新华人寿门诊费用审批表》新华基本住院1．《北京市住院收费专用收据》原件（有财政局章）医院2．《****医院住院费用清单》原件3．《****医院住院费用明细》原件4．《住院诊断证明》原件门诊特殊病1．《北京市门诊收费专用收据》原件（有财政局章）2．《北京市基本医疗手册》首页复印件个人3．《****医院特病费用清单》原件医院急诊留观《北京市医疗保险手工报销费用审批表》（加盖社保章）社保单证收集：单位可将理赔单证直接交到医保中心设立的新华窗口，也可由新华公司派人定期到单位收取。理赔款支付方式分为两种：第一种为支付到单位帐户，需在投保书中填写单位名称、开户银行和帐号；第二种为支付到个人帐户，保险公司可为每位被保险人开立个人理赔卡。（三）人员增减人员增加应备单证：投保单位需提供《基本医疗参保人员增加表（表八）》原件；基本医疗追缴时需提供《基本医疗保险基金补缴情况表（表十）》原件；加费标准：新增人员保费=年缴保费×实际承保月数/1