老年冠心病讲课

市人民医院老干科nh

老年人冠心病1

冠状动脉性心脏病(coronaryheartdisease)2

【概念】

冠状动脉粥样硬化使血管阻塞导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病，和冠状动脉痉挛一起，统称为冠状动脉性心脏病（coronaryarterydisease），简称冠心病，又称为缺血性心脏病(ischemicheartdisease)3心脏解剖45发病情况冠心病是严重危害人类健康的常见病

90年代我国城市男性本病死亡率为49.2/10万人口，女性为32.2/10万人口冠心病在男性40岁开始发病率增高，50－60岁达高峰，女性50岁开始发病率增高，60－70岁达高峰，70岁后均稍有下降6冠心病的危险因素

冠心病的病因尚未完全确定，目前认为它是多病因的疾病，即多种危险因素或易感因素。主要有：

年龄、性别

是不可改变的危险因素

血脂异常

是最重要的危险因素包括总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白增高，高密度脂蛋白减低

血压增高

60－70％的冠状动脉粥样硬化患者有高血压，高血压患者本病较血压正常者高3－4倍7冠心病的危险因素

吸烟

吸烟者比不吸烟者本病发病率和病死率增高2－6倍，且与每日吸烟的支数成正比糖尿病和糖耐量异常

糖尿病者本病发病率较非糖尿病者高2倍肥胖

体重指数＝体重（kg）/身高(m)2,正常范围是20－24体力活动少，脑力活动紧张遗传8老年冠心病的危险因素

老年冠心病的危险因素与成年人大致相同，但在危险性方面有些差异：老龄是重要的危险因素之一

年龄的增加，AMI、SD发病率增加高血压是独立的危险因素

血压升高常伴随高脂血症、高血糖、及纤维蛋白原增加，增加了CHD的危险因素9老年冠心病的危险因素

糖尿病是CHD的危险因素

目前有“等危症”的说法女性与男性有所不同

绝经期妇女CHD发病率为非绝经妇女的3备；老年妇女冠心病增多与寿命延长及雌激素分泌变化有关10冠心病的发病机制胶原纤维帽形成血栓的脂质核心致命性血栓斑块破裂处冠状动脉中破裂斑块带血栓的显微照片11

12动脉粥样硬化斑块形成过程LibbyP.Circulation.2001;104:365-372;RossR.NEnglJMed.1999;340:115-126.单核细胞LDL-C巨噬细胞泡沫细胞氧化的LDL-C斑块破裂平滑肌细胞斑块不稳定和血栓形成氧化炎症内皮功能受损内皮功能失调炎症/氧化斑块形成不稳定斑块破裂和血栓形成13稳定性(劳力性)心绞痛不稳定斑块斑块破裂血栓形成稳定斑块斑块体积增加管腔狭窄

动脉粥样硬化斑块进展过程不稳定斑块的进展过程不稳定心绞痛、MI动脉源性脑卒中猝死低灌注性脑卒中14冠心病的危险因素可以改变/控制的因素高血压饮食口味重缺乏运动糖尿病15冠心呼病的敏危险垫因素不能衣改变谣的因逮素性别年龄遗传16老年村冠心顺病的牢四大搏特点疼痛据部位垦不典后型疼痛浴程度里较轻非疼红痛症妄状多冠心轮病病揪史长事，并望存疾四病多17冠心切病的控分型19散79年WH夸O将冠浙心病省分为5型：心绞漏痛(a止ng偶in控a惜pe们ct萍or项is丸)有发青作性席胸骨毛后疼劲痛，弄为一捎过性患心肌谨缺血尼缺氧隆引起心肌醉梗死(m柴yo瞧ca算rd代ia罪l易in掩fa禁rc色ti易on播)症状毯严重陈，由仁冠状班动脉贪闭塞败致心豪肌急荒性缺英血性莲坏死以所致无症浙状性肢心肌胃缺血患者薯无临池床症攀状，亏但客勾观检隶查有在心肌垒缺血崭表现驼，也疮称隐顶匿型应冠心岭病。层患者减有冠针状动恨脉粥或样硬晋化，蒙但病黄变较顷轻或嚷有较植好的秧侧枝这循环许，或厘患者父痛阈终较高戏，因拘而无跑疼痛叙症状18冠心占病的报分型缺血棋性心碧肌病(i该sc谨he弦mi炕cca急rd钻io共my业op恩at蜻hy)表现类为心椒脏增优大、蕉心力职衰竭赖和心亩律失把常，农为长精期心闯肌缺赵血或朽坏死鞠导致贫心肌腰纤维袜化而奖引起猝死(s黑ud戚de茎n笔de巧at誓h)因原火发性钩心脏倦骤停挂而猝跑然死跃亡，妹多为俩缺血把心肌牢局部夜发生纪电生匪理紊到乱，木引起兰严重晋室性悠心律抄失常遥所致牲。由正于本湿型患陷者及尺时抢蛮救可逮以存栋活，衬所以压称为巩“原膝发性山心脏腾骤停露型冠厉心病稀”较仁妥19冠心醋病急性帖冠脉僚综合孤征(A减CS贵)不稳攀性型荡心绞盾痛（UA）非ST段抬评高性困心肌碌梗死铁（NS翻TE北MI）ST段抬崇高性肌心肌呈梗死（ST租EM蚂I）冠心练病猝证死慢性膛冠脉镜病（CA荡D）或慢性缺血唤综合罢征（CI童S）稳定筛型心画绞痛冠脉竿正常华的心头绞痛尖（如X综合奴征）无症闷状性持心肌喉缺血缺血稳性心谅肌病冠心挣病的理分型共同病理由基础均为不稳村定的警粥样棚斑块20（一免）心流绞痛(非an玩gi巨na般p疲ec誓to茎ri璃s适,颠AP沉)由于宁心肌像负荷播的增浸加引笋起心叉肌急敲剧、连暂时饥性的钉缺血爽缺氧亚，引乞起以发作苍性胸泪痛或赢胸部染不适为主竭要表听现的抱临床攀综合绵征21心绞担痛一过答性心肌撤缺血嘉引起决的发湾作性什胸骨病后疼拼痛稳定左型心中绞痛(s箱ta阴bl铸e饮an爱gi耽na塘p滩ec松to更ri府s)不稳收定型平心绞弟痛(u作ns农ta伟bl诉e颠an枯gi盗na骗p劣ec庆to估ri畅s)22【病因】＊冠状谢动脉蠢狭窄＊冠状蓄动脉监痉挛＊狭窄+痉挛＊其他答冠脉忧病变双：冠量脉畸袜形、顾炎症锯、栓扮塞追等＊其他违心脏滴病：闭肥厚冠型心链肌病灯、主幅动脉持瓣狭像窄及吃关闭仁不全蔬等23心肌扑缺血睛与疼趣痛机真制心肌默缺血间→无岁氧代被谢产溉物（踪蝶乳酸符，多腾肽类鸡）↑→刺煤激心世脏传泽入神获经末傻梢→T1～5交感杰神经挑节及央相应隆脊髓堡段至禽中枢新→疼砌痛感柳觉（与暗自主榨神经吧进入咸水平削相同汁脊髓优段的购脊神数经所辟分布学的皮饮肤区境域，浓即胸奴骨后骡及两尊臂前玻内侧和与小圆指，抹而多脏不在朵心脏岛部位体）24【诱因】常见北诱因差：劳禾累、弟情绪失激动岛、饱手食、退受寒顿、急军性循益环衰屑竭等25【临床弱表现】（一标）症但状：即发作网性胸回痛部位胸骨比上段扣或中志段后，可浴波及静心前说区，狂常放射至左新肩背钟、左潜臂内踏侧，显或至尿颈部千、咽等或下邻颌性质常为墓压迫亮性、先发闷梦或紧洗缩感桶，烧型灼感诱因常由执体力模活动靠或情省绪激味动诱崖发，长饱食捏、寒均冷、赤吸烟岗等均通可诱互发，辰疼痛敬发生轨于劳旱力的当时，而茄不是性其后革，早晨多发持续绍时间疼痛参出现节后常精逐步译加重祸，持悔续3～5分钟氏，一例般在蠢休息照或含窑服硝厚酸甘享油后肤缓解缓解要因素休息墨、含始化硝贵酸甘赛油片26（二徐）体免征※表情略焦虑著、面笔色苍链白、敌出冷妈汗※心率艇增快辈、血珠压升齿高※心脏盒听诊邮时可妻出现英心尖叠部收遵缩期纸杂音披，第雁四心音搭或第视三心状音奔类马律【临床辽表现】27心绞敲痛严总重程恼度分悟级根据售加拿板大心妙脏病率学会(C乖CS未)分类恩分为鸡四级千，其依歌据是乐患者恨的主络观症祸状I级一般轿体力常活动霜不受奔限，进仅在染强、员快或菜长时税间劳晚力时兰发生太心绞铅痛II级一般猫体力殊活动狸轻度示受限头，快治步、典饭后亭、寒阵冷或喊刮风困中、粪精神购应激淋或醒全后数咽小时移内发于作心熄绞痛重。一参般情子况下瞧平地溜步行20毛0m以上镰或登努楼一味层以造上受抖限II着I级一般罗体力掩活动注明显串受限丸；一目般情笋况下堤平地誉步行20蚀0m，或叉登楼海一层纠引起性心绞面痛Ⅳ级轻微辰活动离或休拴息时裁即可篇引起婆心绞榴痛28稳定蛾型心铁绞痛心绞爸痛发渔作的程频率樱、程版度、叙持续蝇时间乖和诱捷发因帐素在1－3个月糊内基蕉本不盟变机制限：由于拘冠状胸动脉漂明显锐狭窄缩慧使其娇供血共相对层固定居，但蝇在通亏常情链况下灶尤其脉是静电息时听尚能逢满足拿心肌尘的需秆要。孟在各贪种因屈素的秤作用合下而痕使心像肌需愁血量另增加辱，超胸过了翻冠状米动脉集的供颂血能呀力时谜，就傅会引摆起心仿肌急斥剧的文、暂旱时的眯缺血聋缺氧血而导泳致心妇绞痛29典型签疼痛默特点部位胸骨解体中昼段或弓上段恒之后弹可波音及心丢前区传，有邮手掌粥大小妨范围险，界捆限不朽很清崭楚。常放困射至左缸肩、歪左臂摔内侧缠达无锄名指旷和小拍指，映或至处颈、贿咽或抽下颌独部性质胸痛跃常为压迫、发闷或紧缩勇感，不求象针钓刺或索刀扎停样痛舰。发贸作时滚，患紫者往上往不猎自觉吸地停饶止原序来的焰活动骡，直牲至症拒状缓塔解30典型冈疼痛辩特点诱因发作统常由息体力筹劳动缝或情提绪激权动所激发，饱作食、种寒冷恋、吸佩烟、肉心动写过速恢、休网克等诵也可得诱发旱。疼项痛多洋发生挨于劳久力或玩激动疾的当剃时，享而不凳是在斗一天丹劳累壮之后持续扶时间疼痛毛出现旷后常逐步迁加重，然绵后在3－5分钟临内消妙失，驳可数聚天或民数星测期发训作一炎次，嗽也可过一日坛内发猪作多摆次缓解企方式一般神在停卫止原兆来诱木发症哀状的交活动到后即浸可缓解，舌轧下含装用硝值酸甘隔油有懒效31老年标心绞血痛的释特点疼痛吃部位央不典厅型：老年总心绞浪痛可浓发生也于牙段部至覆上腹芒部之即间的岁任何戚部位嫩，如嗓牙部漆、咽雀喉部磁、下霜颌部视、下铜颈椎丝式、肩绒背部耻、上参肢及惑上腹介部，秆容易蚁误诊偷为其据他疾可病。还老年炊心绞收痛部陡位不么典型时的发号生率搏为35稀.4％，化明显称高于帝成年劣人（11％）疼痛渴程度购较轻狱：由于军老年暴人痛医觉敏索感性脱降低扛所致32老年匹心绞骆痛的今特点非疼晋痛症斜状多多：老年胆人的崖心绞威痛可仇以是劳力爱性气格促而非碎胸痛凉。心凤绞痛布并不禽完全件表现序为疼党痛，练患者亦对心齿肌缺血血的买感觉疾可以白是胸分痛，轰也可悉以是投疼痛代以外寇的症森状，谎如气份促、铸呼吸翼困难符、疲拉倦、却胸闷浴、烧队心、斩出汗脏等症酒状老年灿患者趁这些券非疼蚕痛症揭状的以发生末率明显革高于眯成年尚人，多绣与心脏衰和旬糖尿辜病自哨主神执经病感变有希关33不稳赠定型衰心绞征痛目前孟将稳缘瑞定型届心绞初痛以黄外的灯心肌剥缺血淋性胸枪痛统哲称为为不稳童定型贤心绞戒痛机制刺：与稳榴定型袖心绞薪痛的吧差别以主要羞在于旨冠脉坡内粥仇样斑我块不厘稳定转，继毒发病渐理改泪变，波如斑祸块内除出血定、斑客块纤避维帽捧出现惩裂隙究、溃竭疡或身破裂到，表兽面上授有血洽栓形匠成并延刺激柔冠状写动脉川痉挛剥，使震血管捞腔减挡小，趁从而准使心煎肌供知血突尿然的遣进一事步地昂减少摔，而装导致土心绞疫痛劳力抱负荷坐也可偿诱发腥心绞献痛34不稳堆定型序心绞牢痛特点妄：疼痛义的部贼位、萌性质释与稳锈定型兴心绞出痛相秋似1个月所内新亲发生恭的心蓝绞痛率，并下因较工轻的显负荷绑所诱养发原为施稳定筑型心钉绞痛吸，在1个月鞋内疼输痛发档作的究频率衣增加糟，程袋度加锹重，霸时限肌延长筛，诱竹发因要素变挡化，醉硝酸居酯类牛药物累缓解锐胸痛珍的作伴用减畅弱休息鞋状态杯下发顾作心瞧绞痛糟或较愤轻微踪蝶活动教即可外诱发35不稳预定型耽心绞英痛严伞重程础度评暂价低危吹组：指新耐发的线或原程有劳核力性畏心绞宝痛恶净化加摩重，能发作吐时ST段下数降≤1m著m，持槽续时垫间＜20分钟中危窜组：就诊眠前一寒个月伤内（巷但48小时星内未手发）星发作1次或影数次顶，静跳息心浩绞痛捷及梗忧死后罗心绞项痛，奥发作肃时ST段下岛降＞1m既m，持仙续时然间＜20分钟高危勇组：就诊塑前48小时项内反范复发导作，简静息缸心绞打痛ST段下例降＞1m免m，持帖续时弦间＞20分钟36【鉴别当诊断】1、心虾脏神浇经官掘能症孙：2、急畜性心跃肌梗盲死：3、其假他疾灭病引金起的政心绞老痛：严重租主动卸脉瓣脾关闭鲁不全穿或狭恰窄驾；风览湿性基冠状悦动脉渣炎；翠梅毒趣性主畅动脉链炎；纺肥厚诊型心厦肌病锣；X综合刮征。4、其它他疾源病：颈椎李病；协肋间背神经饭痛；谁肋软政骨炎旺；胸朝膜炎炼、心颂包炎名；消抄化系慌统疾织病－倾食管倦裂孔鼻疝；森食管娱炎；息消化趴性溃沃疡病缩慧等。37常用课辅助寇检查心电霸图动态压心电驾图心脏脖彩超楚：可若发现旨缺血鞭区心途壁的橡运动稳异常多排竖螺旋CT：冠状凳动脉席三维李重建放射仁性核迟素检闻查冠状灯动脉芬造影必：诊摩断金球标准血管芹内超崖声38诊断严冠心前病常怕需要量做哪剥些检直查？超声断心动堡图放射哪性核普素心脏CT冠状香动脉麻造影动态心电孩图心电敬图39心电有图不发砖作时球的心果电图约半参数患营者在估正常点范围心绞寇痛发炭作时扎的心马电图绝大陵多数奶患者笛表现迈为暂伪时性朋心内莫膜下度心肌杨缺血根引起乘的ST段压暴低≥0.类1m析v，发作犁缓解誉后恢晌复。袭有时际出现T波倒私置心电泛图负塔荷试逐验最常息用运顽动负吸荷试录验，羽主要晚运动起方式貌为分络级活吹动平门板、群蹬车廊等动态巧心电毕图连续努记录夏并自左动分粪析24小时绪心电糊图，编从而雹可发执现心供电图ST芦-T改变吨和各诉种心怪律失炸常的名出现庭时间项，并滤能与弹患者夸的活屠动和坝症状忠相对帮照40诊断会冠心弃病常仿需要篇做哪育些检话查？心电驰图运瘦动试译验41◆20库1TL（铊）坚或99问mTc某(锝)-惠MI弃BI心肌懒显象仪：心肌侵灌注志缺损◆放射册性核久素心佳腔造伙影(99合mTc赶)：左心品室射惹血分吐数室壁挪局部子运动泉障碍放射视性核顽素检偶查42多层螺旋利用咱心电非门控洽技术刊对心家脏进捉行容缎积扫荣描，律对所附获得帝的数值据输拦入图矩像工雅作站夺进行使图像痒重建蛛和数啊据分慰析,通过CT心脏帅软件佛包进壮行详缘瑞细分春析43心脏腊多普迅勒超述声缺血慌区心症肌呈地斑点液状低枕回声沙图象群梗蜜塞区骑室壁绍搏动灿消失比或呈幸反向文运动夜非截梗塞构区代乱偿性鉴运动规增强愿瘢缘瑞痕区嫌室壁庸变薄选室除壁节牵段性竿运动缠失调所病离变区诉收缩钞期增园厚率侦减小光或无策增厚44PC句I术后晓，左龟心增皂大伴旗左室葛前壁箱及前径间隔姨变薄驴且收字缩且榜缩活患动减农弱（LV茶EF只:4黎0%）急性结心肌冈梗死患者即恢复轻期45冠状房诚动脉估造影仍是删目前欠诊断燥冠心段病的雨“金标顶准”，季可做喝到：血管蚕及病颂变部糠位的止确定盖；狭窄垫程度扭的测球定；冠脉砌病变菊形态筒学分田类；冠状谦动脉届血流且分级46冠状缘瑞动脉显造影主要躁指征致：药物蚊治疗疼中心溪绞痛蚕仍较画重者怜，为妨明确脂病变挎情况误以考余虑介班入性饶治疗检或旁求路移驳植手滑术胸痛欠似心赠绞痛皮而无折创性搞检查寇不能订确诊窃者中老刺年患升者心倘脏增武大、柿心力气衰竭烂、心其律失底常、绘疑有陈冠心偿病而福无创示性检享查未颂能确盘诊者47冠状睡动脉孩造影叛的历战史第一救次选渗择性搅冠脉球造影还：19晨59年，So芒ne瞒s第一随次成幸功的PT茎CA：19胁77年，Gr椅ue性nt膨zi均g等；第一季次支类架植箱入术旬：19许86年3月Pu取el非s等48冠状柳动脉苹造影吗的途骡径股动租脉穿认刺（衡最常惑用）聚；桡动锈脉穿左刺（绪逐渐带增多忽）49冠状积动脉昆造影脂正常矮的概先念透照朽角度剪能清抽楚暴许露全食部冠际状动摧脉主示干、翼主要铁分支坊、分晴叉部妖位三支尖冠状湖动脉真无缺洲如管径贩逐渐油变细嚷、管榨壁光室滑柔刺软、涉无狭鱼窄血流TI母MIⅢ级50心脏乖的血面液供兆应51冠心冷病诊跳断金惠标准——冠状侨动脉鼻造影阻塞面积：0%30%65%90%52正常砖冠状倚动脉冒造影约图53正常爹左冠塌状动嚷脉54正常矩右冠届状动裁脉55冠状袋动脉变瘤样藏扩张56冠脉器痉挛5758冠状腹动脉越内血邪栓59冠心型病治匆疗目伙的提高岸患者慨生活跃质量延缓馋病变粉进展降低锡死亡阀率、驶致残碌率60稳定热型心孩绞痛职治疗治疗破原则眯：改善悲冠状称动脉践的血枯供，站减轻悠心肌坛的耗跌氧，腔同时上治疗堤动脉启粥样股硬化长期题服用铸阿司渠匹林75－30犁0m杀g/天，筹以及梅有效柏的降亚血脂优治疗裳可促员使粥量样斑刊块稳朝定，戏减少做血栓妇形成查，降件低不薯稳定峰心绞益痛和筝心肌贞梗死绪的发来生61稳定症型心鹅绞痛倦治疗发作僚时的沸治疗缓解舍期的凶治疗62发作姐时的艘治疗休息药物尝治疗硝酸笛甘油0.害3m脏g-谜0.何6m复g,舌下姨含化糕，1－2分钟予开始吐起作禽用，缎半小颈时作喊用消障失。役其中76％在3分钟昏内见舒效。参副作岭用有圆头晕软、头塌胀痛肤、面血红、莫心悸炸等，弱有时南血压俩下降悔。因碰此第参一次缘瑞用药烫时宜抖平卧筋片刻硝酸测甘油膏气雾溪剂消心摆痛5－10退mg舌下啄含化轧，2－5分钟必见效种，作栋用可劲持续2－3小时63缓解莫期的紧治疗一般短治疗担：避免职诱发影因素荡；调竞节饮吩食，竟特别慰是一椅次进您食不免应过聋饱；白禁绝怎烟酒舍；适顿当体须力活只动，蜓以不苏致发魔生疼秒痛症竭状为原度，论一般喝不需英卧床游休息药物歼治疗夜：硝酸捐酯制枯剂、β受体策阻滞赏剂、钙通沟道阻态滞剂挣，单用候、联湖合或伪交替嫩应用血管乘再通某术：介入钩治疗陵或外硬科手吐术治样疗64不稳漠定心昂绞痛欢的治厕疗不稳疲定心叙绞痛蛋的病钟情发酸展常蹈难以果预料葱，应留观或立即豆住院卧床婆休息1－3天，床扔边24小时恋心电浆监测文，有吊呼吸叮困难躁者吸慎氧止痛祖：抗心饲绞痛晴药物梅，杜从冷丁颈，吗费啡抗栓桌：阿司苗匹林地，低歼分子箩肝素血管陷再通责术：急诊造冠脉丛造影刑介入漆治疗拘或外返科手驱术治应疗65什么巾是(C宰AB钳G)述?6667外科田搭桥肢手术封治疗垒：（CA昌BG）68心绞纠痛的超预后稳定伴型心起绞痛扒患者浑大多卸能生喂存很票多年房诚，但慕有发眠生急买性心库肌梗攀死和北猝死亩的危夸险不稳谅定型票心绞给痛经旋治疗初可能震病情婶缓解剖，变择为稳暴定型炸心绞创痛，扯也可圆能进引展为蔽心肌高梗死决定昂预后灾的主要毫因素为冠任状动渐脉病虚变范社围和吐心功孙能左主碰干病概变最睡为严班重，悄年死倦亡率波可高纹达30％左哥右，缓此后诉依次颤为三题支、犁二支罢和一篇支病言变69心肌弓梗死为冠专心病孕的严重延临床模表现类型基本遇病因是在罪冠脉弃粥样隆硬化伍病变档基础辉上发滑生斑迷块破火裂、王出血收，血歼管痉俘挛，法血小诸板黏贡附、迫聚集刺，凝萝血因宇子参机与，扫致血疑栓形启成和猪血管烈腔阻将塞，爸引起心肌南缺血戴性坏愤死70AM厦I全球松统一川再定列义（20厕12）AM盲I分型1型慈自于发性MI（原衬发冠圣脉事找件）2型俘继拘发于谣缺血亩的MI（需O2↑罪/供O2↓）3型堂突羡发意销外性否心源宜性死自亡4型PC剑I相关黑的MI（a、b）5型CA赞BG相关未的MI71AM好I诊断包标准灶（符恨合下况列之犹一）突发臂心脏单死亡+缺血影证据籍或冠皱造、住尸检PC妄I术+标志蒙物﹥5倍上醉限CA暮BG术+标志硬物﹥10倍上络限+E调CG此/影像/冠造有AM旬I的病柴理学办发现标志替物↑﹥正黑常上饱限1项缺司血证言据①症洪状材②协新缺弓血EC参G（ST迈/L医BB才B）③新Q波泄④影敲像男⑤选冠造哀或尸场检72心肌你梗死分型秆（依用据心查电图猴）：传统壮分型讯：Q波型准心肌搂梗死灰和非Q波型绍心肌迷梗死目前辨分型配：ST段抬兔高型坟心肌袄梗死青和非ST段抬裤高型么心肌替梗死73心肌趋梗死机制:基本砖病因是冠茎状动云脉粥竖样硬将化，纳造成备一支童或多武支血类管管议腔狭丸窄和驱心肌卖供血捕不足摧，而拔侧枝部循环名未充俗分建微立。班在此枝基础链上，骨由于青不稳摔定的胀粥样僻斑块虏破溃纵，继预而出枕血和完管腔耳内血饮栓形矩成，澡而使并管腔枣闭塞少数挺情况首下粥冻样斑条块内籍或其燃下发趟生出保血或夺血管港持续叨痉挛句，也戏可使父冠状董动脉翁完全芝闭塞74心肌梦梗死诱因:大约50％的俘急性仗心肌白梗死臂病人啄有诱策发因唯素，挥具体怜如下穿：冠状死动脉别张力阀增高拔：晨起6时至12时交忠感神樱经活拥动增帆加，婶机体凳应激授反应悼性增刚强，歇心肌恭收缩仗力、言心率忘、血魂压增揭高血粘桌稠度涌增高在饱抗餐特凳别是橡进食陪多量丹脂肪顽后，核血脂床增高左心次室负跃荷明锻显加厌重重体唯力活巴动、呆情绪谨过分静激动塞、血帖压剧浆升或微用力健大便照时冠状惩动脉筹灌流仪量锐灭减休克李、脱书水、性出血燥、外响科手览术或排严重射心律宜失常菊，致鼓心排口血量图骤降75心肌凉梗死临床肃表现:典型暴的病祥人有胸痛或胸闷，可烦以发称生在制上述厘一些贿诱因颂的基泳础上议，也胁可无体明显刑诱因疼痛皆时间祖较长闸，一孤般超畏过30分钟顽以上祝（心仗绞痛河一般混不超芒过15分钟许），鼠休息伍或含渠服硝枣酸甘努油不寇能缓膀解（牧心绞戴痛可示缓解厌）常常伴有烦躁肯不安设、面喂色苍鸭白、躬出汗胞、恐届惧或设濒死诱感76心肌金梗死临床扇表现:全身懒症状发热拌，血知白细仁胞升鼠高，及血沉步增快具等，相这是模由于壮坏死算物质玻吸收下所致优，一旺般在谎疼痛嫂发生京后24－48小时齐出现厌，其烦程度丧与梗懒死范屋围常班呈正灭相关图。心律辱失常见于75％－95％的孟患者烂，多壳发生辅在起鼻病1－2天，哨而以24小时演内最屡多见山。室赛早最衰常见啄。而罢室颤许是急果性心洽肌梗库死早阴期，聪特别哪是入赛院前炭的主幼要死体因。低血糖压和励休克发生晨率20％，用多在痰起病馅后1小时泥至1周内乡丰发生77心肌妥梗死临床文表现:心力区衰竭发生茫率32％－48％，仆可在姜起病鲜最初仓几天主内发污生不典滚型病昏人：老年湾病人霞或糖祝尿病京患者负疼痛绒可不陕明显剖，一君开始晴即表剧现为档休克杀或急兽性心居力衰仍竭，值还可轨出现达头昏本、昏贴迷，奖被误判以为除脑血挂管以内外；注或以披腹痛研、恶营心、笋呕吐包为表懒现，然被误占诊为透急性锤胃肠陷炎、猪急性善胰腺玻炎；酿部分泛患者训疼痛悄放射习至下栽颌、定颈部悟、背泡部上岂方，反被误素认为药骨关枕节痛78老年途人急社性心然肌梗祖塞特串点（1）疼痛奥症状恋不典类型疼痛拉的部假位、谈性质款、持购续时列间、对药鲁物的畅反应矛等不疼典型无痛澡性心坚肌梗础死占20渗~6俭0%▲无典展型的息胸痛▲隐无左酷肩、立左臂诵、背逼疼痛▲目除外凤意识找丧失撒、偏萍瘫、苹突然众发生撕的心凯衰、刃休克师、严重翻心律时失常腿等并陷发症摧造成说神志醒不清泊而不抢能诉倘说者79老年奴人无印痛性怨心肌蹈梗塞拉原因冠脉联病变喜多见宇于小分狭支而非酒主支并，其夸心脏投传出砌神经洞阻断地，或壤对痛街觉敏稻感性千下降老年毅人合防并糖尿叫病较多堆，糖疏尿病膝可累亚及感纤觉神挪经，静也是棕造成猫无痛扬性心锯梗的骗原因未之一老年蒜人常博并有脑动珠脉硬野化，脑监供血日不全踪蝶而感钩觉迟摔钝，您故心妙梗发衣作时议可能粪无疼订痛感老年奥人心痛梗伴随石疾病刺多，使叠其症让状更车加复揪杂和裳不典晨型，马如常泽合并沙慢支忍、肺参炎或开肺气烛肿，贝病人融咳喘底、胸束闷，宪而忽列视了旁心梗低的诊摇断80老年叶人急逐性心跌肌梗翠塞特臂点（2）老年读人急掘性心砌肌梗在塞以筋心衰峡、休善克、逃脑循皂环衰训竭和恐胃肠脏道症荣状为敢首发勿症状肝者不雅少见以发裳作的析呼吸虾困难渣、左术心衰谊、肺境水肿者为首腊发症城状原因掌不明稠的低锅血压判、心鬼律失茎常突然漠昏迷抗、晕偷厥、蚁抽搐俩等脑晴血管企病症捞状为箩主要上表现上腹吴痛、铃恶心闲、呕夜吐81老年塑人急朵性心颜肌梗牢塞特捡点（3）原有壮的基签础疾抓病症呆状突肥出：如肺送心病匠、哮岛喘等蹦以咳俊嗽、谱心悸室症状柱，可尿与AM应I的主象要症应状胸昆闷、摆心悸秀、气傲短共滔存、解重叠甜，易迟忽视AM协I的存新在82老年珍人急蛛性心寸肌梗芒塞特犯点（4）急性大心肌扇梗塞票伴有肢急性孔脑卒权中临钢床表动现者锅，临兄床上辆称之宜为心脑阶综合酬征高龄帜老年达人中鹊日益诊增多由于急性矿脑循养环和冠脉珠机能胡不全同时培发生肺可使毒痛觉战缺如撤，掩协盖急理性心肯梗而愚漏诊寒，因箩此，敞对突析发脑汽血管兰病变顽的老岭年患自者，尺应同格时行香心电暖图检闷查，芦以早匹期发保现急摔性心权梗83老年盛人急举性心败肌梗论塞特居点（5）极易食发生严重某心律墙失常棕、泵处衰竭关或猝览死84老年邻人急果性心站肌梗荡塞特打点（6）特殊列部位魄的心络肌梗般死并渐不少闯见（高均侧壁朝、正罚后壁欣）再发乳梗死延、多绍部位保梗死遥发生佩率高病死啦率较赢高85老年巡寿人急凭性心泄肌梗眨塞特桃点（7）老年辱人心梗谱并发掌症较多老年阻冠心开病人冲冠状换动脉剧造影仇显示多支善血管厦病变、多处共血管察病变棋较多，合并糖尿蛮病常为卧小分种支病雹变;合并渠症多鄙，高另危病客人多樱，使维病情轻更复咱杂86心肌感梗死体征:血压形下降搂，且隙可能灵不再猜恢复妖到起柴病前尿的水版平。心率踪蝶增快跳，心纵尖区桥第一希心音设减弱颂，可颤有奔美马律不，心疲包摩炸擦音疲，心住尖区渴收缩圾期杂者音，做各种需心律删失常87心电慎图特征陶性改犹变动态缩慧性改狮变88心电粪图特征际性改绑变：ST段抬仁高性挨心肌并梗死ST段弓萍背向箩上型腐抬高赢，病墨理性Q波，T波倒歌置非ST段抬爸高性幕心肌脚梗死（1）普遍茎性ST段压弟低，磨或有犬对称性T波倒井置，援为心恨内膜渔下心拔肌梗爹死；（2）仅有T波倒影置改浊变89心电冷图动态娃性改效变1：ST段抬该高型充心肌尼梗死钩：（1）超急茎期起病锐数小徐时内振，可损无异言常或接出现堵异常权高大棵两肢掏不对素称的T波；（2）急性绞期数小祸时后刃，ST段明叛显抬偏高，候弓背扩向上千，与饭直立臂的T波相含连，否形成绢单相博曲线杀。数演小时分至2日内掌出现倚病理漠性Q波，沈同时R波减庄低。Q波70％－80％永甲久存瓶在90心电匀图（3）亚急虎性期ST段抬晋高持以续数纷天至2周左冰右，嚼逐渐望回到巡寿基线数水平伯，T波则饥变为屿平坦左或倒冻置（4）慢性匠期数周康至数率月后个，T波呈V型倒明置，翅两肢说对称池，波最谷尖给锐。T波倒筋置可导永久音存在忠，也众可在坐数月伯至数咬年内床恢复91心梗扇演变挂及分饰期9293急性疏期前容侧壁轨心梗94心电段图动态紫性改穗变2：非ST段抬忘高型跑心肌抛梗死伪：（1）先有ST段普畅遍性青压低兴，继日而T波倒轿置加东深呈兽对称杆型，个但始涝终不践出现Q波（2）T波倒骗置在1－6个月艺内恢乒复95心肌城坏死佳标记何物增疏高肌红税蛋白饶：起病笛后2小时甩内升挖高，12小时水内达抗高峰麻，24－48小时慈内恢温复正焦常。AM蚕I后出钳现最哪早，斑十分拉敏感烦，但构特异仆性不版强肌酸丢激酶帅同工酶CK响-M欠B：起病4小时闸内升恰高，16－24小时怒达高即峰，3－4天恢鞭复正匪常。蝇其增叠高程足度能踩较准刺确反晒映梗系死范台围，恐特异贡性较慨强，叠敏感甩性不闲如cTn瓣T和cTn肺I96心肌代坏死关标记澡物增浩高肌钙骂蛋白I（cT敞nI）或T(思cT翁nT)起病3－4小时骡后升揪高，乳前者11－24小时对达高捉峰，7－10天降侮至正左常，衡后者24－48小时吸达高座峰，10－14天降滨至正欣常。冲敏感威性和夜特异请性均堪很高97心肌然梗死诊断:临床平表现笋＋心族电图血＋心切肌酶国或＋阴超声法心动偷图98急性饲心肌形梗死田并发亿症心律龄失常心力桃衰竭心源火性休耗克乳头案肌功灶能失萍调或妥断裂心脏及破裂心室捞室壁文瘤左室芝附壁跪血栓律形成稀与栓齐塞梗死懂后综筝合征99急性心肌辞梗死并发信症乳头喝肌功某能失愚调或必断裂期：总发沫生率50％，易轻者葡可恢散复，角重者陶继发朴心衰饶、肺剥水肿馆数日拒内死络亡。心脏唉破裂政：常在更起病1周内驳发生牵。多该为心地室游盐离壁逗破裂书，造获成心奇脏压踏塞而辫猝死姑；偶拥为室邻间隔腿穿孔顿，造山成心创衰、肌休克跌，数祝日内亩死亡且。栓塞瓦：发生查率1－6％，抹见于超起病绳后1－2周，钩可为惭左心讨室附风壁血赠栓，仰也可沾为下童肢静凡脉血票栓心室衣壁瘤血：发生栏率5－20％，染心电喉图ST段持错续抬播高，牙超声旧心动他图有务助于百确诊10鸣0心肌暖梗死入院禾前处测理:1．立延即休酬息停止烫一切室主动册活动玻，有矩条件桌者可锻平卧哲休息罚，以裤减轻倡机体乞的耗锯氧2．保拆持镇养静过度恨的紧佩张兴漂奋，自刺激案交感租神经暑，会霉使血肚压升损高，邪心跳踏加快震，增吧加心积脏的造负担10瓣1心肌滋梗死入院款前处策理3．如皮果身棵边有逼治疗题心绞劝痛的讨药物衬，可河以应笨用舌下督含化昆硝酸宗甘油1片（0.慌5m链g），必要乌时轻迟轻嚼摄碎后劝含化4．在形进行悉上述展处理栏的同方时，贸立刻萍通过障急救扇电话企如12奏0与当换地急追救中梨心联差系，暖就近厕就医念，而母不要朋盲目针地搬高动病哈人，强以免南病情提加重10末2心肌疯梗死治疗符原则醋：尽快醋恢复遍心肌伪的血躬液灌约注以勇挽救千濒死佛的心乌肌、议防止把梗死喂扩大亿或缩丘小心逗肌缺暴血范巡寿围，朝保护糟和维呀持心改脏功撞能，年及时饮处理甚严重占心律券失常今、心虾力衰耗竭和茅各种倦并发需症，冻防止程猝死拌，使获病人束不但邻能渡表过急玩性期惜，且袜康复谣后还燃能保帝持尽鄙可能耗多的辞有功添能的杏心肌10押3心肌墙梗死侄的治弯疗一般呜治疗再灌铅注心焦肌：是最重超要的住治疗掠，包兄括溶挑栓疗库法和故介入摆治疗肺（PC描I）药物栗治疗并发室症治估疗出院磁后治状疗：肌即二员级预智防10边4急性枣心肌纤梗死欧的治疼疗一般模治疗价：休息急性挽期12小时将卧床塞休息举，如桶无并贺发症贷，24小时鼓内鼓落励患翼者在料床上言行肢侨体活终动，跨如无扭低血找压，群第3天可月在病升房内匀走动隐，第4－5天逐续步增券加活透动直信至每伞天3次步益行10汗0－15穿0米。酱减少旦探视誓，防电止不斩良刺发激监测心电序、血叮压监无测，服除颤程仪随仰时备角用吸氧有呼铜吸困汉难和易发绀察者间懒断或终持续浙吸氧登。建立旨静脉亿通路，保犬持给辞药途楼径通葡畅。嚼服肠溶肿阿司姓匹林15桃0－30平0m犹g，每天挂一次纵，3天后亲改为75－15派0m坟g每天岂一次锐长期奸服用10冶5急性割心肌哗梗死亏的治芒疗溶栓辟疗法适应肚证：两个掉或两垃个以伞上相炒邻导彩联ST段抬上高（直胸导辰联≥0.除2m狗V味,肢导赴联≥0.幼1m撑V），或病倚史提污示AM叉I伴左念束支叠传导吐阻滞胸，起飞病时后间＜12小时样，患膏者年增龄＜75岁，租如无荣禁忌缺症可置溶栓旱治疗搜。年股龄超悠过75岁，言或发司病时垂间12－24小时疫，应氧权衡狼利弊迹，慎刊重溶貌栓发病胖时间朗超过24小时塑，或膛仅有ST段压慨低的AM缩慧I患者蚊不主绘张溶冠栓10捆6急性听心肌橡梗死椒的治身疗溶栓努疗法禁忌京证既往据发生步过出血高性脑察卒中写，1年内波发生欠过缺佩血性巡寿脑卒厉中颅内茶肿瘤近期疫（2－4周）贺有活坐动性悉内脏脱出血可疑富主动饼脉夹辱层入院巡寿时严多重且贺未控蓝制的布高血唐压（福＞18预0/傍11眉0m会mH幼g），或慢悦性严辣重高牙血压剖病史目前千正在项使用胞治疗舞剂量饶的抗炸凝药饿或已期知的设出血溜顷向近期洗创伤枝史，陕外科绕大手毕术史价，或身不能贵压迫位部位吊的大泪血管剂穿刺酬术活动栽性消昨化性货溃疡妊娠10享7急性衣心肌休梗死只的治箭疗溶栓疫疗法溶栓穷药物尿激译酶rt-P违A10幻玉8急性过心肌贵梗死艘的治嫩疗溶栓柳疗法再通居的判潮断：冠状粗动脉行造影笑直接续判断间接情判断浇方法:心电兼图抬授高的ST段于2小时拾内回呢降超禽过50％胸痛2小时谱内基米本消牢失2小时流内出盯现再件灌注康心律冒失常血清CK盈-M币B酶峰厕值提蹄前出虚现（14小时柏内）10框9冠心己病的室介入广治疗是用点心导期管技伞术疏才通狭糟窄甚逮至闭童塞的如冠状恼动脉姻官腔防，从雄而改厕善心闪肌的贿血流卖灌注珠的方芒法是心悠肌血膏流重丈建术裳中创拒伤最晨小的筒一种常用乘方法多：1.经皮多冠状盆动脉宏腔内普成形充术（PT大CA）2.冠状咳动脉喜内支鹿架置陆入术11姑0介入深治疗塌适应轿症轻度之心绞瞎痛或挖无症肃状，多但心祝肌缺告血客北观证懒据明犁确，趟狭窄轿病变阳显著稳定萍型心蕉绞痛设药物悄治疗梁后仍科有症董状不稳唱定型怀心绞米痛经如积极恶药物池治疗撑，病袜情未闹稳定急性厘心肌粉梗死介入被治疗奇后心竟绞痛桶复发疯，血坏管再秋狭窄晋的患承者冠状锋动脉撒搭桥狠术后景复发厘心绞梅痛11镜1急性晃心肌甜梗死授的治桨疗介入挥治疗羞（PC兰I）医院道应具廊备的理条件值：能在柴患者歇入院90分钟界内施跟行PC宽I心导棵管室惜每年PC尖I超过10剪0例，艰并有君心外蒙科待醒命的绝条件术者蝇每年PC芦I术超假过30例AM耻I直接PC呈I成功端率超省过90％在所腊有送束到导末管室鼠的患赚者中悄，能虽完成PC艳I者达85％以名上11冈2急性抄心肌锐梗死庆的治面疗介入骡治疗品（PC枪I）直接PC洞I补救霞性PC样I溶栓饲再通赖者的PC葱I急性渠期后携的PC不I11啦3急性浓心肌赌梗死震的治顽疗介入乏治疗华（PC叶I）直接PC陡I适应兽证：ST段抬航高和境新出担现左短束支伶传导俱阻滞援的AM买I患者扰，于搁发病12小时偿内，于或虽文超过12小时君但缺掘血症王状仍焰持续泡时，蠢对梗卷死相隔关动蛛脉进赖行PC效IST段抬级高和伙新出棕现左森束支手传导蔬阻滞的AM猎I患者碍，并乞发心卷原性维休克亮，年协龄不拜到75岁，AM和I发病36小时丧内，炕并且忙血管坏重建维术可鸡在休药克发缴生18小时冲内完碑成者稻，应彩首选垃直接PC遭I11妥4急性顶心肌驻梗死蚀的治鱼疗介入扰治疗彻（PC饺I）直接PC代I适应抹证：适宜饭再灌厌注治罗疗而膏有溶灶栓治乘疗禁插忌证AM抚I患者非ST段抬判高的AM片I患者仆，但眉梗死予相关茄动脉袍严重柴狭窄猫、血增流减然慢，糟如可务在发买病12小时腐内完玩成，扭可考绢虑进垦行PC星I11限5急性撕心肌塘梗死谷的治税疗介入乔治疗恋（PC捞I）补救控性PC命I：对溶芒栓治阿疗未疲再通悟的患刑者使咬用PC钞I恢复敲前向尾血流呼即为篮补救性PC律I。建议萝对溶夜栓治搏疗后淋仍有悉明显堡胸痛扩，ST段抬沸高无校显著里回落司，临自床提踢示未监再通税者，汪应尽秤快行吼急诊省冠状插动脉借造影辣，若TI此MI血流0－2级应缺立即始行补竟救性PC卫I尤其筛对发根病12小时降内、汽广泛巡寿前壁笑心肌困梗死欢、再吸次梗辛死及岗血流听动力茧学不除稳定串的高唉危患浊者意龙义更霞大11户6急性眯心肌饮梗死叠的治沫疗介入尊治疗袋（PC散I）溶栓酬再通犹者的PC绞I：建议连对溶捕栓治耕疗成免功的刃患者逃，如园无缺候血复廉发，坑应在7－10天后曲行择住期冠拣状动逐脉造很影，类如病挠变适发宜可朗行PC被I11者7急性糖心肌衬梗死籍的治维疗介入拴治疗（PC终I）急性访期后汤的PC积I：出院篮前常钱规行吼冠状誓动脉镇造影喜和PC绸I的意班义尚竖有争身论。纯但有叉证据灯表明泻，即他使在攀数小责时或传数天专后开备通梗量死相烦关动窝脉也羡能改寻善预欧后鉴于良冠状圣动脉湾造影破能提聪供重翼要的民解剖西、功攻能和建预后僻的信舰息，会而且葵比较鱼安全，AM忌I患者钩出院认前行虽冠状子动脉遍造影因，并贝根据至情况谢做血瞎管重鬼建治