芬太尼麻醉用于心脏手术全国多中心临床

舒芬太尼麻醉用于心脏手术全国多中心临床研究阜外心血管病医院麻醉科前言舒芬尼是芬太尼N-4位取代的衍生物，其化学和药理作用于1976年首次报道。80年代美欧等国开始舒芬尼麻醉的临床研究和应用。我国去年开始临床应用舒芬尼的药理舒芬尼为μ阿片受体高选择性的激动剂，镇痛效应强于芬太尼、吗啡。舒芬尼与阿片受体的结合具有饱和性，可逆性和特异性。它与阿片受体的亲和力是芬太尼的7.7倍以上舒芬尼与芬太尼的效价比为5～10:1舒芬尼能降低安氟醚MAC达78％，而芬太尼降低安氟醚MAC为65％，均呈现峰顶效应。在人体，舒芬尼降低异氟醚的MAC达88.6%；降低异氟醚MAC达50%的血浆药物浓度为0.145ng/ml舒芬尼的药理舒芬尼可使MAP、HR、CI下降，SVRI上升，LVSWI、RVSWI无明显改变；CVP增加，MPAP无明显变化，PCWP下降，但很快恢复。与吗啡相比心血管系统更稳定，即使使用普萘洛尔时也如此脂溶性大，iv后迅速广泛分布于体内所有组织。主要在肝脏代谢，代谢物基本无活性舒芬尼LD50/ED50为25211，芬太尼和吗啡分别为277和69，说明舒芬尼更安全舒芬尼的临床应用国外临床研究诱导时间、意识恢复时间、恢复稳定的心血管状态时间、拔管时间舒芬尼短于芬太尼恢复自主呼吸时间舒芬尼与芬太尼无显著差异，但恢复到足够潮气量的时间舒芬尼短于芬太尼舒芬尼与芬太尼用于心血管手术血流动力学均稳定原理舒芬尼通过血脑屏障的速度较芬太尼快。药物强脂溶性，在人体PH值范围内较少离子化，进入中枢神经系统较快效价比舒芬尼与芬太尼为5～10:1舒芬尼终末清除半衰期短舒芬尼的临床应用大剂量舒芬尼（8～50μg/kg）用于心胸外科的麻醉镇痛效果比芬太尼强心血管及血流动力学变化更稳定静脉给药临床副作用与芬太尼相似，纳洛酮可拮抗呼吸抑制作用弱于芬太尼全国多中心临床研究

方案研究对象风湿性瓣膜性心脏病患者及冠状动脉旁路移植术患者。其中舒芬尼组300例，芬太尼对照组100例研究方法采用随机、开放的设计方案，每例病人舒芬太尼用量不超过250μg/支×6（实验组），或芬太尼用量不超过500μg/支×30（对照组）方案麻醉前用药，推荐方案

(1)瓣膜性心脏病麻醉前用药为：术前2h安定10mg口服，术前30min吗啡10mg（东莨菪碱0.3mg）肌注

(2)冠心病人麻醉前用药为：术前2h安定10mg及必要的心血管活性药物口服。术前30min吗啡10mg（东莨菪碱0.3mg）肌注麻醉诱导：咪唑安定0.03-0.1mg/kg、舒芬太尼1-4μg/kg方案麻醉维持：手术开始前至少10min持续静注舒芬太尼（试验组）或芬太尼（对照组）。每例病人舒芬尼或芬太尼的用量依手术时间、病人心功能状况、术中循环反应而定。舒芬太尼总量不超过1.5mg，芬太尼总量不超过15mg。体外循环开始可从体外循环机注入咪唑安定0.1mg/kg，如需追加，间隔时间不得短于30min。体外循环全程咪唑安定总量不得超过0.1mg/kg×3次。术中全程吸入麻醉药的浓度不超过1%(特指挥发罐指示的浓度，新鲜气流量推荐为1.0L/min方案治疗过程（1）第一阶段:试验前期患者在试验前期做病史回顾，并接受全面体检，初步确定使用试验药物（2）第二阶段:术中治疗期积极术前准备，选择择期手术治疗病人，均在全麻、低温、体外循环下进行。术中细心观察血流动力学变化（3）第三阶段:术后恢复期术后细心观察血流动力学变化，清醒时间、自主呼吸恢复时间、气管拔管时间及可能与舒芬太尼或芬太尼有关的其它反应方案评价指标:(1)血液动力学：详细记录麻醉诱导前、后，术中，及气管拔管前、后的各项指标(2)血气分析：术前、术中，气管拔管前、后的各项指标(3)围术期血管活性药物的用量(4)术后清醒时间和气管拔管时间伴随治疗:详细记录合并其他同期手术情况以及术后采取的重要治疗措施，如主动脉内球囊反搏、血滤、血透、腹透、气管切开、胸腔或心包穿刺等入选标准慢性瓣膜性心脏病患者

(1)18—55岁男或女性需要瓣膜置换术治疗的慢性瓣膜性心脏病患者

(2)根据1998年11月3日美国‘Circulation’发表的关于瓣膜性心脏病患者临床治疗指南（GuidelinesfortheManagementofPatientswithValvularHeartDisease）指定的标准(3)患者具有慢性瓣膜性心脏病病史；相关的物理及辅助检查证实患有明确的严重瓣膜病变；慢性瓣膜病变所致的心脏功能明显受损的临床表现(症状与体征)

(4)超声心动图及胸片检查示慢性瓣膜性心脏病患者左心室射血分数（LVEF）≥50%，左心室舒张末期直径≤70mm，心胸比≤0.70入选蛙标准冠状垒动脉攻粥样铜硬化猎性心套脏病疏患者⑴18环—7截0岁男爷性或皱女性发冠状干动脉罩粥样导硬化款性心制脏病炭患者缘瑞，经膝选择活性冠图状动预脉造蚁影证损实为毛冠状裕动脉降内狭结窄≥6垄0%或左报主干地严重米病变惹，均资有典天型心辈绞痛窜或心烟肌梗民塞病忌史⑵拟择准期行通冠状段动脉倡旁路挥移植抬术患摄者⑶左心府室射栏血分见数（LV置EF许）≥40%突，左心问室舒促张末榜期直径≤6快5mm，心胸千比≤0.赢65排除苏标准超声祸心动智图及壁胸片桑检查醉示：①冠心抄病患论者左先室射荡血分岁数（LV粉EF锈）＜晒40蒸%，左心倍室舒欢张末锹期直径(LV群ED愈D)案＞65m柿m，心胸最比＞0.慎65消。②瓣膜伏性心扩脏病螺患者LV梨EF叉＜5鸭0%闲，L浴VE貌DD＞70中mm梁，心胸怪比＞0.闪70既往妈有心捧脏手免术史感染剧性心贫内膜师炎所四致瓣签膜病朽变重要学脏器哪功能失严重晌受损凝血巴功能赛异常严重丘室性思心律假失常哺乳醋及妊派娠妇楚女精神劝或法厦律上偏的残策疾患成者伴发强其它翻可能圈妨碍万其入伯组或栽影响且其生抛存的六严重谁疾病粗，如夏肿瘤近三墓个月惕内有澡过试户验采炼血者有严忍重过谊敏史童者结果两组证入选旬病人腐术前愿一般触情况窜均无膊显著校差异议。其口中瓣店膜病浑人21暖4例（洋舒芬部尼组16伤8例，不芬太兆尼组46例）亏，搭胡桥病辅人18渔6例（镰舒芬毕尼组10抢8例，啦芬太档尼组54例）瓣膜架病术密前舒尚芬尼娘组和贪芬太常尼组LV灯EF与LV我ED望D无显跑著差程异；棕搭桥若组术忆前LV纵ED状D芬太快尼组虽小于呀舒芬腐尼组机，有森显著少差异括。两巨组LV样EF无显跌著差为异术前邮心功掘能分氧级无皇显著辣差异结果诱导闲总量(μg/例)舒芬尼芬太尼瓣膜组157.26±52.79763.18±484.28搭桥组204.43±80.36960.00±354.16结果诱导妻浓度(μg/衫kg喷)舒芬尼芬太尼瓣膜组2.71±0.8417.17±3.65搭桥组2.75±1.0213.87±5.31瓣膜债组血骑流动患力学娇变化两组护诱导叨后收蛾缩压竭、舒鞋张压客、平胆均动惧脉压云、心鞠率理均例明显岩降低关，较寻诱导利前有衔显著支性差宗异术中凡收缩倚压、掌舒张酷压、极平均顷动脉孤压均业低于台诱导菠前水享平心率恢除诱融导后纤有显劲著降庙低外违，其恩余时输段与岭诱殃导前拥无显漫著性桐差异以上疮结果偿组间踪蝶比较杂均无驴显著竭性差湿异瓣膜嗽组血吼流动以力学猾结果

心率收缩压舒张压

舒芬尼芬太尼舒芬尼芬太尼舒芬尼芬太尼诱导前诱导中据胸骨后维持期转流前停机10min关胸术毕术后2h拔管前拔管后82.02±16.3872.36±13.0288.79±16.0880.23±12.4578.93±19.1386.11±11.8087.30±12.0884.83±11.0288.51±13.6888.40±13.3188.21±11.0185.49±24.1177.53±20.2689.07±17.6680.73±14.8180.25±19.2087.82±15.8689.42±16.9088.53±16.0593.37±14.2391.69±14.3291.34±14.27117.89±15.28103.74±10.20110.74±11.36102.79±10.2697.67±10.91106.70±9.64113.55±8.75108.45±7.61116.43±14.18113.21±9.22113.36±9.52123.02±15.81109.62±12.65118.29±12.36109.93±11.69105.60±10.36108.27±10.34113.16±13.69109.87±9.21115.47±9.75114.82±11.21115.91±11.1967.49±10.8361.79±10.3665.00±9.3961.6±69.3058.13±10.2163.02±7.2467.17±7.6665.55±7.8269.19±8.8966.77±7.7267.66±6.5869.07±11.3862.69±10.9966.87±9.7362.31±8.6561.60±7.4761.67±8.8964.09±7.9564.27±8.5768.31±8.3165.96±8.8366.33±8.33搭桥煎组血轰流动析力学推变化诱导晚后收奶缩压骨、舒州张压血、平东均动导脉压小、心咸率福均明躺显降众低，论较诱绣导前铜有显侍著性粗差异术中决收缩从压、书舒张据压、誉平均兴动脉矩压均渠低于朗诱导煮前水郊平心率隆诱导步后至眠体外翼循环渠转流揪前显劳著低蜘于诱暗导前天水平欣；停浆机后杜显著厚高于念诱导没前水坊平，院两项说均有皮统计得学意钓义芬太瓦尼组受自诱栗导后犹至手粱术结予束心冶率低弯于舒驻芬尼胖组，附除体切外循歪环转健流前龙有统今计学睁意义脖外，熟其余猎组间肃无统序计学抹意义搭桥笼组血唉流动渡力学虏结果

心率收缩压舒张压

舒芬尼芬太尼舒芬尼芬太尼舒芬尼芬太尼诱导前诱导中锯胸骨后术中转流前停机10min关胸术毕术后2h拔管前拔管后66.05±15.1159.8±313.2166.05±18.0260.41±14.3963.17±17.69×80.35±16.7680.04±16.7480.48±16.4088.17±15.0195.26±14.3994.14±14.8167.67±17.2958.00±8.9058.87±8.8355.67±7.8556.08±7.81*74.93±7.0074.50±7.7875.20±8.1679.60±12.0689.73±15.4988.60±15.90129.26±26.00113.83±15.72120.5214.25108.43±9.24110.75±9.40107.91±8.88112.57±10.57109.17±8.87123.4318.80125.87±16.10125.83±17.28129.80±14.72108.40±13.55125.9314.07113.00±8.01105.67±7.20106.53±9.68113.40±8.28113.29±10.16124.33±15.51125.60±14.05125.00±15.1868.13±12.4363.48±9.4167.74±12.4561.26±9.3762.00±7.8661.22±8.4563.61±7.3761.30±6.7769.30±10.3566.52±7.2266.87±7.0368.87±10.3559.20±5.3669.00±9.3763.93±6.7060.08±7.9859.33±7.8363.20±6.4262.93±7.8169.87±6.5568.80±7.5970.33±7.81*P<寨0.涉05舒芬兔尼与吴芬太呈尼组貌间比逗较。结果体外浊循环接转流绕期间袜瓣膜欺病人锹和搭识桥病港人平嚷均动铅脉压浩无显吵著性取差异结果术后阶清醒造时间渡（小幻玉时）舒芬尼芬太尼