精神分裂症宣贯课件

概述概念：历史沿革法国医生Morel（1856）最早将在青年时发病，表现为退缩、怪异、最后衰退的疾病称为早发痴呆德国Kahlbaum（1874）描述了伴有全身肌肉紧张的精神病，称之为紧张症（catatonia）。Hecker（1871）则将发病于青春期而具有荒谬、愚蠢行为的患者称之为青春痴呆。德国克雷丕林（1896）认为上述病人有相同的结局，并非独立的疾病，而是同一疾病的不同类型，统称之为早发痴呆瑞土bleuler(1911):联想障碍Association)情感障碍(Apathy)矛盾症状(Ambivalence)内向症(Autism)是该病所特有的基本症状(即所谓的4A症状),其本质是病态思维导致人格分裂，并提出精神分裂症概念：CCMD定义精神分裂症（schizophrenia）是一组病因未明的精神疾病，具有感知、思维、情感、行为等多方面的障碍，以精神活动和环境不协调为特征。通常意识清晰，智能尚好，部分病人可出现认知功能损害。多起病于青壮年，常缓慢起病，病程迁延，有慢性化倾向和衰退的可能，但部分病人可保持痊愈或基本痊愈状态。病因许多研究者，基于不同的假说，从病理心理、神经生理、神经生化、神经免疫、分子遗传等不同的角度，对本病的病因进行探索。一，遗传说二，神经发育障碍说三，神经递质说四，素质-易感性假说流行病学1993年全国流调资料显示精神分裂症的终生患病率为6．55‰，与1982年的流调结果5.69‰相比差别不大。我国的大部分流调资料都提示女性患病率高于男性，性别差异在35岁以上年龄组较明显；城市患病率高于农村；发病年龄一般在15~45岁；同时发现，无论城乡，精神分裂症的患病率均与家庭经济水平呈负相关。我国目前有近600万人罹患精神分裂症精神分裂症的病程

Arnold于1955年报道了500例精神分裂症的3－30年的随防结果，该研究主要在抗精神病药问世以前进行，基本上反映了本病的自然进程。结果为：15.6%，一次发作，最后痊愈53.4%，一次发作，持续进展恶化9.6%，复发性病程，能缓解17.6%，复发性病程，迁移进展恶化6.6%，其它或混合型式。精神分裂症的病程

应用抗精神病药干预后，精神分裂症的病程有了一些改变。美国1989年的一次调查，对首次住院的精神分裂症作5年随防，结果为：22%一次发作后，恢复正常者，16％一次发作持续进展恶化者35％反复发作者且能缓解者29％反复发作未能完全缓解

与前述数据相比，首次发作未缓解，即呈持续进展者的比例大为减少，呈复发性病程者则明显增加。换言之，抗精神病药使精神分裂症的病程，从以持续进展型为主，改变成复发缓解型为主。临床表现前驱期症状在出现典型的精神分裂症症状前，患者常常伴有不寻常的行为方式和态度的变化。由于这种变化较缓慢，可能持续几个月甚至数年，前驱期症状包括神经衰弱症状如失眠、紧张性疼痛、敏感、孤僻、回避社交、胆怯。情绪不好、执拗、难于接近、对抗性增强、与亲人好友关系冷淡疏远等，有些出现不可理解的行为特点和生活习惯的改变，如一位年轻的大学生，在本次住院前半年，每天5点起床，背贴墙站立1个半小时，自称这样可以纠正自己的驼背；另一位护士，在发病后同事回忆说，患者在1年前就有些古怪的行为，如将所有的体温计编上号，测体温时必须将体温计的编号与病床号相匹配，否则就要重测。感知觉障碍幻觉以言语性幻听最为常见：争论性评论性命令性思维鸣响其他类型的幻觉：幻视幻触精神分裂症的幻觉心体验可以非常具体、生动，也可以朦陇模糊，但多会给患者的思维、行动带来显著的影响。感知综合障碍思维障碍妄想

最多见的妄想是被害妄想与关系妄想具有原发荒谬泛化被动体验被控制感思维被插入被剥夺被洞悉感思维联想障碍

联想结构障碍常见是思维散漫和思维破裂逻辑障碍常见象征性思维。思维贫乏

语量贫乏，缺乏主动言语，在回答问题时异常简短，多用"是"或"否"，同时在每次应答问题时总是延长很长时间思维散漫和思维破裂：例子

一位住院的精神分裂症患者在给其单位领导的信中这样写道：“刘处长，领导，你们好。我在这里一切很好，大家都好。希望您积极工作，努力学习，提高思想素质和业务水平。同志们走共同致富的道路，人人有科学知识，更有理论现代化……”。从这封信的内容来猜测，似乎患者是想首先讲述自己的情况，然后勉励刘处长，最后是想通过刘处长给同事提一些希望，但从其书写的内容中不能够确切地肯定患者所要表达的意思，这就是思维散漫。

另一位患者在给同事的信中这样写道：张刚先生：当你接到我的信的时候，就可能将是你最倒霉的时候——大家对您的信任，请您不要灰心，人民永远支持您，我并未去世——四川日报。他是一个杀人的刽子手。她向您求婚，想盗窃国家机密，请您放心，是用钢笔写的，这种没有心肝的人我经常见到。我没有见过这样忘恩负义的人。王平处长，我明白您的思想——蝶血双雄——五万五千五百五角五分钱——刘小淹——张老三。执笔人：英国——美国。情感障碍主要表现情感迟钝或平淡情感倒错抑郁情绪。约有25％～30％的精神分裂症患者有抑郁症状。可以出现在精神分裂症早期，或和其他精神症状同时出现，或出现在疾病的后期。抑郁症状是导致患者自杀的主要原因之一。精神分裂症出现抑郁症状可能的原因①抑郁症状是精神分裂症本身症状之一；②抑郁症状为抗精神病药物应用后的不良反应，许多抗精神病药物，特别是传统抗精神病药物，如氯丙嗪、氟哌啶醇以及一些长效抗精神病药物等均有引起抑郁症状的报道；③社会心理因素所导致的抑郁症状，特别是当在患者经过治疗精神症状缓解，自知力恢复，开始面对自己的疾病，面对就学、就业、家庭等一系列现实问题的时候容易出现抑郁症状。精神分裂症的抑郁症状（病例2）

女性22岁工人凭空闻语、敏感多疑、认为电视中的内容与己有关，自责自罪2周入院。入院诊断分裂样精神障碍。经抗精神病药物治疗2个月后痊愈出院。出院后坚持服药并门诊复查，1个月后复查时病人家属反映患者情绪不高，对以前感兴趣的事情也不愿参加，整日唉声叹气。患者自己的感觉是好象没有了动力，什么事情都引发不了兴趣，此时考虑患者有明显的抑郁情绪，在保持原有药物的情况下加用抗抑郁药，经过4周的治疗抑郁症状缓解，恢复工作。意志与行为障碍.意志减退患者在坚持工作、完成学业、料理家务方面有很大困难，活动减少，可以连续坐几个小时而没有任何自发活动。不注意自己的仪表、不修边幅，甚至个人生活也懒得料理。紧张综合征以病人全身肌张力增强而得名，包括紧张性木僵和紧张性兴奋两种状态，两者可交替进行，是精神分裂症紧张型的典型表现。阳性症状和阴性症状阳性症状

指精神功能的异常或亢进，包括幻觉、妄想、明显的思维形式障碍、反复的行为紊乱和失控。阴性症状

指精神功能的减退或缺失，包括情感平淡、言语贫乏、意志缺乏。社会退缩、注意障碍。Ⅰ型精神分裂症（阳性精神分裂症）以阳性症状为特征，对抗精神病药物反应良好，无认知功能改变，预后良好，生物学基础是多巴胺功能亢进；Ⅱ型精神分裂症（阴性精神分裂症）以阴性症状为主、对抗精神病药物反应差，伴有认知功能改变，预后差，脑细胞丧失退化（额叶萎缩），多巴胺功能没有特别变化；混合型精神分裂症包括不符合Ⅰ型和Ⅱ型精神分裂症的标准或同时符合的患者。临床分型偏执型以稳定的妄想为主要特征，常伴有幻觉。紧张型以明显的精神运动性紊乱为主要表现。青春型多在青春期发病，起病急、发展快，以情感改变为主表现。喜怒无常，扮鬼脸、做怪动作，可伴有幻觉、妄想。单纯型起病缓慢，持续发展。早期类似“神经衰弱”，逐加重的孤僻退缩、情感淡漠、生活懒散。未分型和其他：如儿童精神分裂症晚发性精神分裂症分期分裂症缓解期曾确诊为分裂症，现临床症状消失，自知力和社会功能恢复至少已2个月分裂症后抑郁最近1年内确诊为分裂症，分裂症病情好转而未痊愈时出现抑郁症状；此时以持续至少2周的抑郁为主要症状，虽然遗有精神病性症状，但已非主要临床相；分裂症残留期病情好转，但至少残留下列1项：①个别阳性症状；②个别阴性症状，如思维贫乏、情感淡漠、意志减退，或社会性退缩；③人格改变；但社会功能和自知力缺陷不严重最近1年症状相对稳定，无明显好转恶化慢性符合分裂症诊断标准；病程至少持续2年分裂症衰退期最近1年以精神衰退为主，社会功能严重受损，成为精神残疾。诊断与鉴别诊断诊断中必须考虑的因素病因病程大多数精神分裂症患者初次发病的年龄在青春期至30岁之间，起病多较隐匿，急性起病者较少。症状特点自知力一级症状的意义Schheider在1959年提出了所谓精神分裂症的“一级症状”①争论性幻听②评论性幻听③思维鸣响或思维回响④思维被扩散⑤思维被撤走⑥思维阻塞⑦思维插人⑧躯体被动体验⑨情感被动体验⑩冲动被动体验妄想知觉。临床应用表明，临床医生可以就此达成相当高的一致性，需要指出的是，“一级症状”并非精神分裂症的特异性症状，其他一些精神障碍如双相情感障碍、脑器质性精神障碍中均可见到。表FRS在各种精神障碍中的发生情况(Wing&Nixon,1975)躁狂症(n=79)临床诊断FRS2项或以上1项可疑不存在233(29%)13(19%)5(6%)3(2%)0(0%)144(18%)10(15%)5(6%)4(2%)1(2%)44(5%)2(3%)抑症(n=176)3(4%)2(1%)0(0%)389(48%)偏执性精神病(n=68)精神分裂症(n=810)

躁狂症(n=79)CCMD－3精神分裂症诊断标准

症状标准：至少有下列二项，并非继发于意识障碍、智能障碍、情感高涨或低落，单纯型精神分裂症另有规定；

（1）反复出现的言语性幻听；（2）明显的思维松弛、思维破裂、言语不连贯，或思维贫乏或思维内容贫乏；（3）思想被插入、被撤走、被播散、思维中断，或强制性思维；4）被动、被控制，或被洞悉体验；（5）原发性妄想（包括妄想知觉，妄想心境）或其他荒谬的妄想；（6）思维逻辑倒错、病理性象征性思维，或语词新作；

（7）情感倒错，或明显的情感淡漠；（8）紧张综合征、怪异行为，或愚蠢行为；（9）明显的意志减退或缺乏。CCMD中精神分裂症诊断标准2．严重标准：自知力障碍，并有社会功能严重受损或无法进行有效交谈。3．病程标准：（1）符合症状标准和严重标准至少已持续1个月，单纯型另有规定。（2）若同时符合精神分裂症和心境障碍的症状标准，当情感症状减轻到不能满足心境障碍症状标准时，分裂症状需继续满足精神分裂症的症状标准至少2周以上，方可诊断为精神分裂症。4．排除标准：排除器质性精神障碍及精神活性物质和非成瘾物质所致精神障碍。尚未缓解的精神分裂症病人，若又罹患本项中前述两类疾病，应并列诊断。鉴别诊断：脑器质性及躯体疾病所致精神障碍不少脑器质性病变如癫痫、颅内感染、脑肿瘤和某些躯体疾病如系统性红斑狼疮以及药物中毒，都可引起类似精神分裂症的表现，如生动鲜明的幻觉和被害妄想。但仔细观察就会发现这类病人往往同时伴有意识障碍，症状有昼轻夜重的波动性，幻觉多为恐怖性幻视。更为关键的是，有确凿的临床及实验室证据，证明患者的精神状态与脑器质性或躯体疾病有密切的联系，一般情况是精神症状在躯体疾病的基础上发生，随着躯体疾病的恶化而加重、躯体疾病的改善会带来精神症状的好转。鉴别诊断：心境障碍无论是在躁狂状态还是在抑郁状态，都可能伴有精神分裂症的症状。多数情况下，精神病性症状是在情感高涨或抑制的背景下产生的，与患者的心境相协调。如躁狂病人出现夸大妄想，抑郁患者出现贫穷或自罪妄想；但有时也会出现一些与当前心境不协调的短暂幻觉、妄想症状需要结合既往病史、病程、症状持续的时间及疾病转归等因素做出判断。鉴别诊断：神经症一些精神分裂症患者在早期可表现出神经症的某些表现。如有部分患者会在疾病初期或疾病进展中出现强迫症的症状。与神经症患者不同，精神分裂症患者对待自己的种种不适缺乏痛苦感，也缺乏求治的强烈愿望。有些貌似“神经衰弱”的精神分裂症患者存在显著的动机不足、意志减退。有些精神分裂症患者的强迫症状内容荒谬离奇，且“反强迫”意愿并不强烈。这些都有助于我们区分这两类精神障碍。精神分裂症的治疗治疗简史精神分裂症患者长期受到监禁、束缚，20世纪30年代起采用的电休克、胰岛素昏迷治疗，才使精神分裂症患者接触到科学、人道的治疗。50年代初，氯丙嗪引入精神科临床，此后数十年又有多种抗精神病药被用来治疗精神分裂症，使精神分裂症的预后大为改观。近年对难治性患者以X刀微创精神外科治疗。药物治疗：经典药物抗精神病药物按作用机制可分为经典药物与非经典药物两类。经典药物又称神经阻滞剂，主要通过阻断DA受体起到抗幻觉妄想的作用，按临床特点分为高效价和低效价两类。前者以氯丙嗪为代表，镇静作用强，抗胆碱能作用明显，对心血管和肝功能影响较大，锥体外系副作用较小，治疗剂量比较太；后者以氟哌啶醇为代表，抗幻觉妄想作用突出，镇静作用很弱，心血管及肝脏毒性小，但锥体外系副作用较大。药物治疗：非经典抗精神病

近年来问世的非经典抗精神病药物通过平衡阻滞5-HT与D2受体，起到治疗作用，不但对幻觉妄想等阳性症状有效，对情感平谈、意志减退等阴性症状也有一定疗效。代表药物有利培酮、奥氮平、氯氮平等

药物治疗：原则与进程精神分裂症药物治疗应系统而规范，强调早期、足量、足疗程。一旦明确诊断应及早开始用药。药物应达到治疗剂量，急性期治疗巩固治疗2－6个月。维持治疗对于减少复发或再住院具有肯定的作用。第一次发作维持治疗2年，第二次或多次复发者维持治疗时间应更长一些，甚至是终生服药。心理治疗心理治疗必须成为精神分裂症治疗的一部分。心理治疗不但可以改善病人的精神症状、提高自知力、增强治疗的依从性，也可改善家庭成员间的关系，促进患者与社会的接触。行为治疗有助于纠正病人的某些功能缺陷，提高人际交往技巧。家庭治疗使家庭成员发现存在已久的沟通方面的问题，有助于宣泄不良情绪，简化交流方式。心理与社会康复仅仅让病人消除精神症状是不够的。临床症状消失，自知力恢复，仅达到临床痊愈的标准。理想状态是，病人恢复了由于疾病所致的精力与体力下降，达到并保持良好的健康状态，恢复原有的工作或学习能力，重建恰当稳定的人际关系。