金鸿宾浅谈骨折治疗学

浅谈骨折治疗学金鸿宾骨折是常见的较严重的创伤，虽不属疑难大症，但对机体和心理都会产生不良影响。当今多发伤、多发骨折对人体就不单是造成疼痛和功能障碍了，严重的多发骨折引发休克及重要脏器损伤可导致伤残与死亡。因此，如何确定对骨折的处理是至关重要的。创伤的治疗尤其是多发伤、多发骨折的严重创伤之处理在时间与空间上都是立体交叉全方位进行的系统工程，尽管时间紧迫但每个环节都是相互联系的，彼此相互影响的。这就更需要分清轻重缓急，有程序、有规范的抓紧每个环节，其目的是统一的，首要确保生命安全，恢复受伤部位和肢体的解剖形态与功能。生命在于运动，运动就是生命。特别是主动、无痛的活动可促进骨与软组织血液循环，增进关节软骨营养对防止肌肉萎缩、关节粘连、骨质疏松有不可缺少的积极作用。近30多年来，随着科学技术的发展、生物力学、生物医学工程学、材料学、生物学及计算机科学的进步，骨折治疗无论在理论上、原则上、方法上以及辅助设备上，都有长足的进展。AO为德文ArbeitFuerOsteosynthese的缩写，意为骨连接研究学会，因其总部设在瑞士故又曾被称为瑞士内固定学会。英文名称应是AssociationfortheStudyofInternalFixation缩写为ASIF，现正成为国际性组织，专门研究骨折内固定的原理与理论，推广应用及应用器材的研制开发。一、AO内固定技术AO技术的核心是强调骨折块间的加压，通过AO内固定器材，最具代表性的是加压钢板的加压固定，以实现AO派1958年提出的骨折治疗四原则：①骨折的解剖对位；②坚强的内固定；③无创操作技术；④伤肢早期主动无痛的活动。Denis最早提出骨折“一期愈合”的概念。Hans和Schenk等在研究中发现，只有使骨折片之间产生一定的压力才能保持稳定和骨折一期愈合。于是所谓的骨折“一期愈合”曾成为内固定绝对稳定的标志和早期AO技术追求的一个目标。Muller认为骨折端存在应力时，将形成纤维软骨，而骨折处无应力时，骨折端之间可直接骨性愈合，即为一期愈合。这些观点虽对骨折内固定技术及器材研制方面的发展起到了推动作用，且取得了一些令人鼓舞的效果，但也陆续发现了一些致命的缺点和问题，特别是钢板螺钉的应力遮挡作用和常出现的再骨折现象使人们对一期愈合理论进行了反思，提出质疑。近年来，通过大量动物实验采用血管灌注、电镜观察发现，切开复位内固定与中西医结合治疗骨折最大差别在于切开复位组早期由于骨皮质外侧血运的破坏，产生外侧近1/4的骨皮质萎缩，这种皮质萎缩的修复往往需要5-6周，基本上与骨折愈合同步，而骨折周围血肿因无成骨细胞进入而形成纤维疤痕。中西医结合治疗骨折组则无骨皮质萎缩，骨折周围血肿依靠骨外膜的成骨细胞侵入形成外骨痂，因此中西医结合治疗骨折的骨折愈合模式应定义为无外侧骨皮质萎缩的情况下伴有外骨痂形成。绝非为“二期愈合”。AO在发展与反思中，逐步认识到一味追求加压坚强固定与解剖对位，并不能促进骨折坚强愈合。于是从原强调生物力学固定的观点，逐渐演变到以生物学为主的观点即BO（BiologicalOsteosynthesis）生物学的、生理的、合理的接骨术观点。二、BO接骨术的观点其核心思想是在达到骨折坚强内固定的同时，更要注意充分保护骨折局部的血供，固定坚强，而不加压以保证骨折愈合。在以往认为钢板“应力遮挡”导致钢板下骨萎缩，其实质是由于骨膜和骨皮质血运遭受破坏，造成局部血供障碍才使骨萎缩的。BO原则是远离骨折部进行复位，以保护骨折局部软组织的附着不以牺牲骨折部的血运来强求粉碎骨折的解剖复位；使用生物相容性好的内固定器材或可降解的生物制品；尽量减少内固定物与所固定骨之间的接触可，尽可能减少手术暴露范围和时间。为此又提出骨折片不搔扰观点，设计出“有限接触动力加压钢板”。其特点是：①钢板下面设计出沟槽，改变了原来钢板与骨质广泛接触的特点而成为有限接触；②每一螺孔两端均有斜行切迹，以便于对短斜行骨折垂直上拉力螺钉，并减少了钢板与骨质接触的面积；③螺孔间距一致，更适合不同类型的骨干骨折；④钢板截面呈梯形，仍然保留着螺孔的基本球形滑动加压原理。随之内固定技术也相应改变骨折外固定器，髓内针技术在临床上普遍开展，髓内针固定技术，著名的德国医师Kuntscher(1900-1972年)毕生从事髓内针的设计、研究及临床应用，为此奠定了牢固的基础，近30年来各种新型带锁髓内针显著的扩大了原髓内针的应用范围与手术指征。使用方法上还可分为静力型即两端均带锁和动力型即仅一端带锁。手术方式有闭合穿针、开放穿针及半开放穿针三种术式几乎可应用于各类型长管状骨折。Groose-Kempt钉，Gamma钉等能有效治疗一些复杂骨折其防旋效果及固定牢固性均有特点。Rush钉的弹性固定原理，Zenker倡导的弹性接骨板。Mckibbin（1980年）应用碳素接骨板以及一些可降解复合材料制成的内固定器材如BioFex螺钉及棒等，还有抗感染能力的洗必太和氯二甲苯酚复合的抗菌涂层髓内针，均显出一些新优点，正被临床推广应用中。CO是Ch沟in龟es盗e偷Os尸te绕os块yn锋th匹es卡is的缩调写与喝简称险，原献曾称兔为中她西医拆结合代治疗似骨折箭，经次40尝余年退的发辣展与斯提高修，如晓今被体称为孟“中肉国接微骨学桨”了坊。它共源于店中西茄医吸亚取二苏者之魄长，塑其指唯导思茄想治欠疗原拐则是妻“动随静结剥合、趣筋骨疼并重歇、内懒外兼施治、茧医患爬合作缠”。三、CO中国光接骨编学这也肃是溯况源于割传统桂中医争正骨手的活婆血化床瘀，口去瘀露生新移，动先静结叶合，拔筋骨窑并重勤；骨址肉相的连，菌筋可填束骨团，祛袖腐生歪肌，封煨脓日长肉手等思更想逐睡渐发渣展起墓来的领。中坐西医内结合气治疗颠骨折发手法板复位献、小作夹板宰局部扮外固仙定初列衷也编是追扎求实引现Cl糟ay壶R捡ay滴M顶ur培ra派y提出庄的理锈想骨挽折疗颂法：叔“用每仁慈堪无损芒伤的矿办法翅让骨气折对颤位，爷将骨社局部泥固定宣而不少要影慌响关见节活具动，亮让患似者在墨骨折逢愈合域期间墨能生垃活得捞象正攀常人斥一样翠”。Gi兄rd积le尚S践to瞎ne融（1睬93凑2年）寸说：滑“骨惧头是明树苗参，它慢的根赴扎在哨软组恋织中允，接奶骨者斜应该盈象园仗丁，津而不米是泥驳瓦匠朽、木仁匠和默铁匠扰”。更治疗闹骨折缓要顺算乎自御然，苗合乎缘瑞生理甩，符椒合生毫物力邀学，株适应涌骨组叮织的散生物蚊性能挺。现逆代医互学也终认识西到“归骨折貌愈合慰的两误个重窑要因普素是每供血马与固时定。风”Co勿nn举ol尼ly曾强话调“罪骨折塌愈合球完全核依靠盛血管柱再形僚成过碎程，介评价嘴骨折批愈合绢过程务完全病依靠爷血管更再形屠成过闪程，壳首先戚应当欣理解描正常躺与变舍化的纺血循絮环。许”正愿如Wi嫌ll虽ia成m搞Ha孩ll开an电an骨折剂愈合植三角陡——勾活动季、血且运、过骨痂手。他形夺象的握说：壁“假婶如骨复头会士说话足，在夜进入塑手术输室之报前，易会向始骨科越大夫董提出屈申诉缴和辩船解：开‘你覆可要鞭手下宜留情乌，不述要对仔我赖远以生槽存的桂血运蠢进行申干扰堆和破社坏，峰我本斯身不束但有阿愈合团能力亩，还禁可塑爹形改劫造。编’”叉因此晋，近荡些年CO一直申倡导衬有限准手术攻论，决微创羊手术机，主龙张能池闭合吐复位拆就不我切开婚整复泳，非吸要切含开整揪复的塌也尽爹量做种到少立剥离主小切份口有女效固数定即联可。这也遍正符兵合当燃今外柱科学共发展刘趋势净：有杆限化陕、显圾微化句、取科代化倘和人舞工智妻能化浆。现筐代骨番科奠捏基人见之一Ro训be题rt蹄J业on态es早在土19柱21牙年就嘱曾说桌过：旋“功洲能是营矫形买外科疏医师肉的目蝇标，窑其专孟业就萍是了敲解并摸选择抽最好您的方衡法去袍获得戏功能楚，手鼓法或云手术够是治牺愈骨辱折的兽开端竟，最深卓越榴的功奖绩只珠能以曲在功辞能上熄的成介功来唇衡量暴。”中西奇医结完合治续疗骨讯折的得原始装方法般卧床纲时间忍较长臣，为镇克服民这一摄弊病反，复赖位固我定支拦具，雀在原电外固糟定支驶架基版础上黎被不弯断改细进。充使其割最大巨特点柱为既蒸有固森定作伙用又沉有复研位作瘦用，疮部分杨支具盛可在小功能歉锻炼朝过程册中利巩用生须理应辅力自店身磨渣造，园使骨匀折复连位更冷臻完秩善。燥此种西疗法诊卧床薪时间苦明显困减少桑，将突复位瞧和固毙定融编为一垫体，妻有利喇于早循期功备能锻记炼，转并能开在骨徒折断梳端产早生一违定的柜生理呜应力栋刺激筐，充午分体轰现了桌中西凝医结坟合治框疗骨创折的旬基本优原则似。具僵有代安表性霜的复专位固砍定支蕉具包污括抓吨髌器桑，平延衡固滩定牵捆引器括，锁灰骨固堂定带均，鹰流嘴钩模，踝强钳复弊位固稼定器停等。“动静己结合臂、筋干骨并把重”香可谓路是CO中国侍接骨色学的俯精髓肌。从牌手法啄复位些小夹备板固顺定到状有限圆手术足，外傍固定脚支具王，都护贯彻誉尽量蚀减少千软组县织与费血供训的损右伤，档且保梅留关云节的鬼活动衡。力防争骨绪折愈记合与倘功能顶康复贯同步倡进行鲁。每当欣系统斩复习总骨折麻治疗愿的发吊展历练史，炕了解明与比得较前素述的AO撤、B华O、乓CO等代困表性慨的学竿术思激想，惧不难眨发现文其相康通性守、互执补性弓，尤爸其随窝着临扎床实脱践的跟考验慰和大岸量的撇实验胃室研沈究结忙果，夺使之咱观点吴正向好着日桐趋接萝近的收方向言发展狠，这滔是令艇人鼓皂舞的菊。四、厘多发愁伤、战多发袄骨折孤处理私原则现阶坑段理庸智的棵临床夕医生垄就应滤融汇版贯通舟各家铲之长列，取诞长补要短，殃多方库互补扇，不肃拘一答格地边为各浸类复蚕杂骨坡折选稳择最匹佳方副案—邮—在辫时间乞、空金间各睡种客游观条泄件方个面最膛适宜脖当时吴当地岂该骨堆折的活治疗目方法昌。不展要刻倦意追酷求某怜种单坝一术参式而薄应灵焰活开欠展最浮为适番宜的孔术式镜，安铲全，科有效启，代啦价小四，破斑坏性明小，腾风险覆小，良简捷跨可靠猎的方泻法理科应列族为首午选。多发循伤、受多发混骨折习本身告有其决特殊尾规律参，抛营开易猜漏诊略等诊歪断困葬难外区，仅圈就治游疗而唤言也怖常显抵得时延间紧蜡迫在未抢救勇与处或理危楚及生搅命的兔一些劝器官刃损伤销时，办不容限插手偷骨折曲妥善菌处理貌。但瓜又不阳能无圾限期椅等待逢，而呜应积字极地方争取谈尽快枪处理闻骨折挤，减牺少出音血与普继发瓦损伤事。国内谦外大厨宗临境床实墙践与旁病例收报告走都无垒可争卷辩地验证明巴，在钓多发粉伤、语多发存骨折渣中，捆尤其老一些闲长管膀状骨罗——温如股躬骨干偷等复除杂骨弟折，灶高能蓄量伤绢所致凤胫腓棋骨折增等，怖只有宜早期吗切开圆复位锻内固忽定，率才能讲预防采与减范少这距类危帆重伤袋员常巴发生匆的危体及生活命的统一些纵严重好并发标症—救—特概别是及脂肪后栓塞那、AR连DS继、挤压莫综合提征、抖肾衰备以及周肺栓拥塞等向。因此滴，2爆0世酬纪7兴0年哭代以酿后逐思渐被篮人们筝所认诱识：胸①多乱发伤孕、多省发骨蛙折首贵位任隙务是衔抢救晨生命努！应颤警戒垦这类哈伤员陵处理箱不当万随时杰会有席生命戴危险雄，更妹要全弯面检痰查，王万勿弃漏诊府胸、阀腹腔夸内脏骆器损券伤，燃颅内座血肿撞的发桃展与竭变化厘。对迈骨折冷的处率理应勒在生帖命体袖征基迟本稳径定，宿且排备除或蚀已经访处理芽好上虑述这框些危窗及生蹦命的厅严重托创伤圣后再咏尽快用实施字骨折法处理醉。②早期抢手术雄有效稍固定加骨折遍是必纯要的怨。应零尽早掩尽快边将主羊要骨恼干骨择折施碧行手盈术固念定，至这是答现代写多发捷伤治贫疗一影大进羽展。兵对骨情盆骨倦折开躺展介讲入治镰疗对越抗休肾克是苗一有爆效措贞施。唤结合庆骨盆悼及髋拼臼损熄伤的趟手术眼治疗夏及内字外固擦定技央术明板显地搬提高拘了伤商员的锋生存链率及狭生活躁质量来。同睡样脊低柱、翅脊髓娇损伤岭的早壳期药奇物治拘疗（跨大剂摘量甲绪强龙缘瑞及脱窃水药忙的应劲用）径和脊皱柱外菠科手跟术的延开展赞，将敞早期越复位抓、减各压融怜合固替定一资期完茫成，米对康黎复无窝疑有枝促进敢作用妥。ORION内固定多节段非连续性椎体骨折TSRH内固定“浮椎总”损免伤“浮椎移”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