肾脏疾病中激素的合理应用

肾脏疾病中激素的合理应用

【培训目标】

1.了解糖皮质激素的作用和种类。2.了解糖皮质激素的不良反应。3.掌握糖皮质激素在常见肾病中的应用。糖皮质激素的作用糖皮质激素作用广泛而复杂，且随剂量不同而异。生理情况下所分泌的糖皮质激素主要影响物质代谢过程，超生理剂量的糖皮质激素尚有抗炎、抗毒、抗休克、免疫抑制等药理作用。糖皮质激素的种类和临床选择糖皮质激素的种类繁多，可根据半衰期不同分成短效、中效和长效三种。短效：生物半衰期6~12h，如可的松、氢化可的松；中效：生物半衰期12~36h，如泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙；长效：生物半衰期48~72h，如地塞米松、倍他米松。长期大量应用时的不良反应1.类肾上腺皮质功能亢进综合征2.诱发或加重感染3.消化系统并发症：诱发或加剧溃疡，甚至造成消化道出血或穿孔4.诱发心血管系统并发症：如高血压和动脉粥样硬化5.骨质疏松、肌肉萎缩、伤口愈合迟缓、影响生长发育、自发性骨折、孕妇可致畸胎等6.兴奋中枢：可诱发精神病或癫痫糖皮质激素在常见肾脏疾病中的应用一般建议在肾活检明确病理诊断的基础上结合病因和临床特点决定是否应用糖皮质激素，选择合适的种类、剂量、使用方法和时间。需密切评估疗效、不良反应，根据病情及时调整治疗方案。肾小球疾病→原发性肾小球疾病

（1）微小病变性肾病(MCD)MCD又称为脂性肾病，糖皮质激素对微小病变性肾病治疗效果较好。但随着患者年龄增加，糖皮质激素的疗效有下降趋势。对儿童MCD-NS，推荐泼尼松（龙）口服60mg/㎡/d(不超过80mg/d)或甲泼尼龙48mg/㎡/d，治疗4~6周后（90%的患者尿蛋白可以转阴），剂量调整为隔日泼尼松（龙）40mg/㎡，或甲泼尼龙32mg/㎡，标准疗程是8周，但停药后易复发，可适当延长维持治疗用药时间。隔日疗法治疗4周后，每月减少隔日治疗剂量的25%，总疗程6个月以上，可降低复发率。肾小球疾病→原发性肾小球疾病

（1）微小病变性肾病(MCD)

成人近25%的肾病综合征（NS）患者为MCD，糖皮质激素疗效较儿童略差，常需要更长时间的糖皮质激素治疗。治疗起始剂量以泼尼松（龙）1mg/kg/d（最大剂量不超过80mg/d）或甲泼尼龙0.8mg/kg/d。多数患者于足量激素治疗8周获得缓解，如足量激素治疗8周未获得完全缓解时，排除可逆因素和合并症后，可适当延长足量激素治疗至12~16周，但需注意防治副作用。完全缓解2周后开始减量，每2周减去原剂量的5％~10％。并以每日或隔日5~10mg或甲泼尼龙4~8mg，维持相当长时间后再停药，根据病情选择疗程，一般总疗程不短于4-6个月。肾小球疾病→原发性肾小球疾病

（2）局灶性节段性肾小球硬化（FSG）对于表现为FSG-NS患者，糖皮质激素治疗方案可参照微小病变性肾病，但维持治疗时间需酌情延长。单纯激素治疗疗效常有限，且起效较慢，部分和完全缓解率不高，成人中位完全缓解时间为3-4个月。对于激素依赖或反复复发的患者，需加用免疫抑制剂治疗。

肾小球疾病→原发性肾小球疾病

（3）膜性肾病（MN）

MN多发生于成年人。单用激素治疗常常无效或疗效不好，应联合使用免疫抑制剂。一般主张表现为严重肾病综合征、肾功能减退时使用糖皮质激素。糖皮质激素剂量为泼尼松（龙）0.5~1mg/kg/d或甲泼尼龙0.4~0.8mg/kg/d，如治疗获得完全或部分缓解，则激素酌情减量并维持，总疗程至少6~12月。

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（4）膜增生性肾小球肾炎（MPGN）膜增生性肾小球肾炎，又常称为系膜毛细血管性肾小球肾炎，糖皮质激素和免疫抑制剂治疗原发性膜增生性肾小球肾炎的疗效不肯定，目前也无较为统一的治疗方案。糖皮质激素治疗可能对改善I型MPGN患者的肾功能有效，尤其对儿童。

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（5）IgA肾病原发性IgA肾病的临床和病理表现多样，应根据肾脏病理检查和临床情况选择适当治疗方法，强调糖皮质激素联合其它药物（免疫及非免疫药物）的综合治疗。24h尿蛋白定量小于1.0g的患者，尚无足够证据表明糖皮质激素治疗有效。24h尿蛋白定量介于1.0g~3.5g，如肾功能正常时，可应用糖皮质激素；如肾功能减退，肾活检病理为活动性的、增殖性病变为主，可以考虑糖皮质激素治疗或联合应用免疫抑制剂。糖皮质激素用法为：泼尼松(龙)0.5~1.0mg/kg/d或甲泼尼龙0.4~0.8mg/kg/d，持续给药6~8周后逐渐减量，减至每日或隔日5~10mg时维持。总疗程为6个月或根据患者情况适当延长。肾小球疾病→原发性肾小球疾病

（5）IgA肾病尿蛋白定量≥3.5g/24h，临床表现为肾病综合征、病理表现轻微者，治疗同MCD。若病理提示严重的肾小球硬化及间质纤维化，则糖皮质激素疗效常较差，如用药后尿蛋白无明显减少，则根据病情及时减量并停药。临床表现为急进性肾炎，肾脏病理提示为IgA肾病-新月体肾炎类型的，治疗同急进性肾炎，需用甲泼尼龙冲击治疗。甲泼尼龙0.5~1g/d冲击3天，根据病情可重复l~2个疗程，然后予泼尼松（龙）0.6~1.0mg/kg或甲泼尼龙0.5~0.8mg/kg口服治疗，疗程同上。临床表现为单纯性镜下血尿，不建议激素治疗。肾功能检查明显减退，病理表现为重度慢性硬化性病变，不建议激素治疗。肾小球疾病→原发性肾小球疾病

（6）急进性肾小球肾炎（RPGN）又称新月体性肾小球肾炎（CrGN），必须根据肾活检分型治疗。根据免疫病理分为三型，各型有不同的病因。I型：抗肾小球基膜抗体（GBM）型。足量糖皮质激素（泼尼松（龙）每日1mg/kg或甲泼尼龙每日0.8mg/kg），或先给予甲泼尼龙1.0g/d(或每日30mg/kg)3天，可根据病情重复使用甲泼尼龙冲击，然后给予足量糖皮质激素治疗，联合其它免疫抑制剂。根据病情决定维持治疗时间。同时可进行血浆置换或免疫吸附治疗。II型：免疫复合物型。可见于IgA肾病、链球菌感染后肾炎，狼疮性肾炎、过敏性紫癜性肾炎等。建议糖皮质激素联合免疫抑制剂治疗，具体用法参见I型新月体肾炎。III型：少免疫复合型。具体情况参照系统性血管炎。肾小球疾病→原发性肾小球疾病

（7）其它急性链球菌感染后肾炎(除病理表现为II型新月体肾炎外)一般不用激素治疗。肾小乡丰球疾屋病→成继发搁性肾唐小球使疾病（1）狼刃疮性陕肾炎(L景N)提倡恶个体饰化的宏治疗桥方案拐。以拦肾脏尖病理后活检械为主侄要的输治疗忧依据临。需具要定寇期评迫价治水疗效纪果，杏单一葛激素唇口服哑治疗赛可能编效果剩不佳委，必脱要时陪应糖喷皮质均激素碧冲击礼治疗始或加滨用其敬他免脚疫抑寒制剂察。I型、II型：锹对于馋尿液吵检查如正常俭或改膜变极黎轻微额者，场不需踢针对形狼疮妙性肾圾炎给寸予特俩殊治爸疗。境若有走肾外狮症状疲可据径其严圾重程草度决径定糖弟皮质史激素驾应用久剂量绳及是丧否需肿联合棵应用驳其它纸免疫剃抑制僵剂。II英I型和IV型：件糖皮滴质激浊素为桥基本秃治疗罚药物鸟，可写根据租病情访联合慰使用遮其它踪蝶免疫访抑制忌剂。傻治疗率分为肃诱导避治疗出和维掉持治胶疗。速前者优主要狮处理长狼疮奥活动誓引起普的严碰重情洞况，凭应用或较大殿剂量恐的糖得皮质业激素颠和免强疫抑郑制剂永；后嫌者为想一种盐长期货治疗路，主躲要是戚维持遥缓解镇、预份防复辱发、骆保护申肾功阿能，捏小剂葵量糖无皮质祖激素春联合捏免疫含抑制还剂，甲需避集免治狸疗的区不良斧反应省。肾小切球疾烫病→洽继发嘉性肾袋小球疫疾病（1）狼削疮性和肾炎(L坛N)轻至哈中度II饼I型LN：病烟理表财现为论轻至社中度敞的局退灶节零段性骡系膜百增生束，累符及的使肾小贪球少概，没中有明舅显的挽袢坏珍死、劳新月两体形犹成等私活动侍性病预变。民可给撕予泼货尼松芹（龙改）1m锄g/水kg藏/d或甲然泼尼匪龙每国日0.坝8m池g/当kg爷/d口服聚，共4链~搏8周。认如反劣应良延好，纹可于6个月绢内缓岛慢减榜量至毒每日班或隔淋日泼啊尼松厚（龙膀）5锯~挣10貌mg或甲酒泼尼珍龙4-裹8m忌g维持孝。如叮对糖乖皮质诱激素鱼抵抗哄，可胆加用馆免疫饭抑制主剂。重度II面I型LN：有以严重岭的节造段性秃病变鉴，有和袢坏严死及袋新月堪体形染成，辛治疗朗同IV型LN。IV型LN：可书给予杯泼尼未松（疼龙）1m喊g/航kg级/d或甲酒泼尼逆龙0.幼8m施g/萍kg浓/d舱,需要副联合喝使用里免疫厘抑制赖剂。婚有以侧下情属况者钢适合治甲泼辽尼龙观静脉舌冲击刚治疗汪。（a）临裤床表呢现为男快速听进展怕性肾魂炎综寺合征剖；（b）肾泄活检糕显示您肾小痕球有虹大量孩细胞芬浸润挡及免塘疫复贺合物盼沉积且、伴惹细胞才性新滤月体堡、袢雀坏死谁；肾小贺球疾惩病→维继发杰性肾掌小球懒疾病（1）狼名疮性惧肾炎(L途N)（c）严旷重血萌细胞隆减少破（系潮统性野红斑凯狼疮托所致毁）、认心肌礼炎、例心包量炎、校狼疮纳性肺啦炎、宏肺出习血（碍需排北除感灾染）味、狼包疮性柳脑病器、狼锤疮危垒象及妙严重饰皮损煮。具凝体用缎法为婚甲泼良尼龙0.淋5软~顷1.站0g储/d静脉吗滴注兄，连包续3天为赞一疗单程，仍必要声时重蒙复。稀冲击幸治疗照后予冰泼尼牧松（艇龙）0.状5俱~鹿1m蜜g/弃kg崭/d或甲吴泼尼乔龙0.爽4穗~穷0.恒8m石g/梦kg利/d。4括~蛇8周后恶逐渐船减量条至每印日或鉴隔日看泼尼送松（踢龙）5受~白10品mg或甲旺泼尼叙龙4蹦~扛8m糠g维持安。V型LN：单助纯V型LN给予旺每日损泼尼抓松（台龙）1m识g/油kg或甲断泼尼势龙0.望8m制g/傻kg，共8周。单有反旨应者3互~生4月内胃缓慢少减量结至每巷日或恳隔日猫泼尼畏松（晕龙）5凝~捆10柔mg或甲违泼尼倦龙4相~殃8m依g。疗绿效不妖佳时逐应加滨用免趴疫抑问制剂饱。此货型一顷般不朝主张损大剂柔量甲撕泼尼狂龙冲桨击治苹疗。VI型LN：肾派小球赢硬化惭型。妖一般执不使耳用激姻素治续疗。范如有LN以外荣的SL潜E活动计可用等糖皮凭质激革素或雷联合勤免疫葡抑制委剂治笋疗。肾小桶球疾吃病→握继发咐性肾跳小球丹疾病（2）猜系统读性血趣管炎绝大呢多数康成人处少免胖疫复帐合物赤性系润统性虾小血缓管炎爸与AN锅CA相关送，累给及肾惊脏，姥表现护为II慌I型即阴少免烫疫复贝合物封新月盛体肾傲炎。足量院糖皮简质激郊素（测如泼徐尼松潮（龙矿）每留日1m蜻g/吴kg，或之甲泼奖尼龙休每日0.香8m真g/碌kg）治比疗4季~庙8周后部逐渐坝减量际，一确般于6个月狱后减究量至药每日过或隔舌日泼吉尼松指（龙松）5免~迁15毯mg或甲辣泼尼挣龙4浮~魔12池mg维持权治疗勿，同崇时合易用免哗疫抑锯制剂睡，总劫疗程速一般请不少插于12个月著，必累要时泥可延块长维付持治逗疗时亦间。弓对重近症患胆者可迅应用域甲泼犬尼龙猜冲击(5田00榨mg蓝/d，连街续应鸣用3鞭~焰5天)治疗央，并经给予广血浆究置换泥或免险疫吸爸附治跨疗。肾小缘瑞管-间质剑疾病→急性音间质敬性肾垫炎（AI唉N）（1）特蜻发性形急性盯间质终性肾标炎可给缺予泼普尼松(龙)1戏mg重/k殖g/友d或甲戏泼尼胆龙0.蔽8m杠g/择kg他/d，2茎~宏4周病豪情好切转后谷逐渐夺减量由和维秋持治汽疗，皂部分厘患者歉治疗4守~印6周可捞以停派药，观一些问继发饲于系声统性步