危重病人的肠外营养治疗

危重病人的肠外营养治疗第一页，共五十三页，编辑于2023年，星期五临床营养不良导致的后果

住院病人营养状况评定

(NutritionalStateAssessment)

国家病人类型营养不良的发生率(%)英国普外科病人24-40美国普外科病人44荷兰癌症病人40荷兰普外科病人50丹麦腹部外科病人28数据来源：Hill.1977,ENGLAND;Bristrian,1976,USA;Wesdorp,1986,NETHERLAND; Smit,1991,NETHERLAND;Jensen,1982,DENMARK.众多的临床经验告诉我们：大部分的住院病人都处于营养不良或营养风险第二页，共五十三页，编辑于2023年，星期五重要生命器官功能受损，营养不良将使疾病恶化并使病程延长体重丢失

0-10%安全期

10-15%进入危险期，如需继续治疗，应开始营养支持

20-25%危险期应马上开始营养支持

30-35%恶液质，死亡，马上开始营养支持临床营养不良导致的后果第三页，共五十三页，编辑于2023年，星期五机体蛋白丢失与功能的关系急性体重丢失(5-7d)

临床表现约增加死亡率（%）10-15%免疫抑制，增加感染机会515－20％愈合下降不能脱机15－3030％需卧床，高肺炎风险5040％死于肺炎或其他感染100JiangZM，WilmoreDWWordJSurg.2000;24:1514-1518第四页，共五十三页，编辑于2023年，星期五感染病人低白蛋白血症的发生率感染病人非感染病人低白蛋白血症92.4%低白蛋白血症7.6%第五页，共五十三页，编辑于2023年，星期五治病必先固本！危重病人的代谢特点第六页，共五十三页，编辑于2023年，星期五自主神经介质--儿茶酚胺刺激肝脏和肌肉糖元分解刺激糖异生刺激脂肪细胞脂分解，刺激肝脏酮体生成抑制胰岛素分泌，促进胰高糖素的分泌调节血压和心率的变化，增加机体的代谢率第七页，共五十三页，编辑于2023年，星期五内分泌介质—代谢激素的变化糖皮质激素胰高血糖素肾上腺素高血糖高代谢脂肪分解蛋白质分解第八页，共五十三页，编辑于2023年，星期五免疫介质—细胞因子的变化TNFIL-1IL-6….急性相蛋白合成高血糖脂肪分解蛋白质分解第九页，共五十三页，编辑于2023年，星期五MODS高分解代谢蛋白合成减少分解增加显著负氮平衡急性体重丢失营养不良免疫应答下降组织愈合减慢呼吸肌肉萎缩细胞代谢障碍病情迁延ICU内滞留危重病人的高分解反应的结果第十页，共五十三页，编辑于2023年，星期五■危重病人的高代谢、高分解是导致MODS的原因之一■特殊营养物有免疫调节作用有望成为防治MODS的重要手段■呼吸循环功能支持手段的进步营养支持越来越重要营养支持已成为危重病救治越来越重要的组成部分第十一页，共五十三页，编辑于2023年，星期五第十二页，共五十三页，编辑于2023年，星期五肠外营养（parenteralnutrition)肠内营养(enteralnutrition)营养支持的途径第十三页，共五十三页，编辑于2023年，星期五营养支持途径

肠外营养（parenteralnutrition，PN）:即静脉内营养（intravenousnutrition），指经过静脉系统补充营养和体液的营养支持方式。根据病人的情况可考虑部分或全部采用这种营养支持方式。采用前者时称作部分肠外营养（partialparenteralnutrition，PPN），采用后者时称作完全肠外营养（totalparenteralnutrition，TPN）。

第十四页，共五十三页，编辑于2023年，星期五第十五页，共五十三页，编辑于2023年，星期五营养支持的途径

肠内营养

经胃肠道用口服或管饲来提供代谢需要的营养素的营养方式。第十六页，共五十三页，编辑于2023年，星期五标准肠内营养输注系统各种营养液+

喂养泵

+

泵管第十七页，共五十三页，编辑于2023年，星期五营养成分全面、丰富，且价格较PN低廉；改善和维持肠道粘膜细胞结构完整性，维持肠粘膜的屏障功能，从而有防止肠道细菌移位的作用；营养物质经门静脉系统吸收输送到肝脏，有利于内脏的蛋白质合成及代谢调节；在同样热量和氮量摄取条件下，应用EN的病人体重增加和氮潴留均优于全静脉营养；技术和设备的要求较低，费用仅为全静脉营养的十分之一。

肠内营养的优点第十八页，共五十三页，编辑于2023年，星期五

随着肠外营养的广泛应用，肠外营养的并发症及不足也逐渐被重视:肝功能受损及淤胆的发生静脉输注引起的并发症

80年代肠道粘膜屏障及细菌易位学说提出多功能器官衰竭的机理研究进展临床营养支持的发展肠内营养和肠粘膜屏障的维护！第十九页，共五十三页，编辑于2023年，星期五营养支持途径的转变ENPN20%80%70年代ENPN20%80%90年代PN+EN；尽可能早期肠内营养介入；在病变的不同阶段和时期采用不同的营养方式或组合目前第二十页，共五十三页，编辑于2023年，星期五21肠外营养一、PN的适应症：

1.胃肠道梗阻

2.胃肠道吸收功能障碍

1）广泛小肠切除术后（短肠综合征）

2）小肠疾病

3）放射性肠炎

4）严重腹泻

5）顽固呕吐

第二十一页，共五十三页，编辑于2023年，星期五3.大剂量放疗、化疗或接受骨髓移植病人4.中、重症急性胰腺炎5.蛋白质热能营养不良6.高分解代谢状态，如严重感染、灼伤、创伤7.炎性肠道疾病8.围手术期9.妊娠剧吐或神经性厌食10.七天以上不能进食者PN的适应症第二十二页，共五十三页，编辑于2023年，星期五1234胃肠道功能正常，适应肠内营养

。需急诊手术，不因应用TPN而耽误时间。不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏迷病人

禁忌证心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者。

A.S.P.E.N,guidelinesfortheuseofparenteralandenteralnutritioninadultandpediatricpatients.2007,JPEN第二十三页，共五十三页，编辑于2023年，星期五周围静脉营养（PPN）营养液的渗透压不应太高,以避免对静脉造成损害。因此PPN配方应相应稀释。因此，为达到总的营养需要，营养液的体积较大。如果病人可耐受的液体总量≥2000ml/d，那么短时间（少于10d）给予PPN或PPN加EN是可以实现的。肠外营养的分类第二十四页，共五十三页，编辑于2023年，星期五

对于需长期PN支持、输注的液体量受限以及营养需求较高的病人应选择中心静脉营养（CPN）。由于上腔静脉管径粗，液体流速快，血流量大，输入的液体很快被血液稀释，不引起对血管壁的刺激，常被选做CPN的途径。肠外营养的分类第二十五页，共五十三页，编辑于2023年，星期五中心静脉置入的方式经颈内或锁骨下置入上腔静脉管PICC第二十六页，共五十三页，编辑于2023年，星期五PICC与CVC的比较PICC外周穿刺穿刺危险小穿刺成功率高外周留置感染率低(<2%)留置时间长(数月至壹年)长期静脉输液CVC颈内、锁骨下穿刺盲穿穿刺并发症危险躯干部位留置感染率高(>26%)短期留置急重症、大手术，短期留置第二十七页，共五十三页，编辑于2023年，星期五第二十八页，共五十三页，编辑于2023年，星期五肠外营养成分组成糖类脂肪氨基酸维生素微量元素全合一第二十九页，共五十三页，编辑于2023年，星期五肠外营养：“全合一”包括“各种营养物质”科学的混合配制同一容器（玻璃瓶或塑料袋）所有成分输注病人第三十页，共五十三页，编辑于2023年，星期五MixingRoom第三十一页，共五十三页，编辑于2023年，星期五第三十二页，共五十三页，编辑于2023年，星期五第三十三页，共五十三页，编辑于2023年，星期五“全合一”的特性和优势糖脂利用率氮平衡代谢性并发症↓污染↓，导管感染↓各种成份得到稀释静脉炎和血栓形成更少的护理时间更少的床旁技术设备较少的并发症治疗费用减少病人的住院时间第三十四页，共五十三页，编辑于2023年，星期五外科营养-PN的输注方法持续输注法：是指将一天的营养液在24内均匀输入。适用于开始接受TPN的患者以及全天输液量大于3500ml的患者。循环输注法：是指营养液在一天中的某段时间内（12～18h）输注。适用于已稳定接受TPN以及需长期行TPN的患者，尤其是家庭应用TPN的患者。优点：增加患者活动范围，改善心理状态，提高生活质量。第三十五页，共五十三页，编辑于2023年，星期五

肠外营养不同于肠内营养，属强制性的营养支持手段，不同于正常经口摄食时的生理过程，故更易出现各类并发症。

肠外营养支持的并发症及防治

第三十六页，共五十三页，编辑于2023年，星期五与静脉穿刺置管的并发症1．气胸

2．血管神经损伤

3．胸导管损伤

4．纵隔损伤

5．空气栓塞

6．心脏损伤7．导管内血栓形成8．导管错位或移位9．静脉内血栓形成10．血栓性静脉炎第三十七页，共五十三页，编辑于2023年，星期五与TPN有关的严重的感染性并发症是导管性和肠源性感染。随着肠外营养知识的普及和技术水平的提高，导管性感染的并发症发生率已明显下降，但肠源性感染的临床意义已引起高度重视。

1．局部感染

2．导管性败血症

3．肠源性感染感染性并发症

第三十八页，共五十三页，编辑于2023年，星期五导管感染并发症第三十九页，共五十三页，编辑于2023年，星期五1．高血糖高渗性非酮症昏迷

2．低血糖休克

3．高脂血症及脂肪超载综合征

4．氨基酸代谢异常

5．电解质紊乱

6．肝胆系统损害代谢性并发症

第四十页，共五十三页，编辑于2023年，星期五长期禁食及TPN治疗可破坏肠道粘膜的正常结构和功能，导致肠粘膜上皮绒毛萎缩，变稀，皱折变平，肠壁变薄，从而使肠道屏障结构受到影响，功能减退，极易导致肠道菌易位而引起肠源性感染。大量的文献报道认为：谷氨酰胺是小肠粘膜细胞的特殊营养物质，它在维持小肠的结构和功能方面有着重要作用。消化道并发症

第四十一页，共五十三页，编辑于2023年，星期五长期应用TPN治疗的儿童病儿易发生佝偻病，其中的原因是，新生儿的生长发育需要大量的钙和磷，而TPN溶液中所含的钙、磷极有限，远不能满足新生儿代谢的需求，这也许能被临床医生查觉，但维生素D的适量供给常常会被忽略代谢性骨病

第四十二页，共五十三页，编辑于2023年，星期五护理心理护理输液护理中心静脉导管的护理定期监测患者营养指标第四十三页，共五十三页，编辑于2023年，星期五输液护理合理控制输液速度：过快引起代谢并发症，过慢不能完成每日所需量，达不到治疗的目的。（高血糖、低血糖）观察不良反应：①高热；②静脉炎；③穿刺置管最常见的并发症是气胸、血胸、血管神经损伤。

鼓励多下床活动，防止静脉血栓的形成。第四十四页，共五十三页，编辑于2023年，星期五中心静脉导管的护理导管入口处的敷料更换输液管道的更换肝素帽的更换拔管程序第四十五页，共五十三页，编辑于2023年，星期五拔管程序①用碘伏消毒导管口及周围皮肤；②用无菌剪刀剪去缝线；③嘱患者屏住呼吸，拔除导管，用另一无菌剪剪下尖端送细菌培养；④拔管后穿刺口局部按压3min，防止空气从穿刺眼沿导管窦道进入而产生气体栓塞；⑤拔管后有渗血，应延长按压时间；⑥局部覆盖无菌纱布。第四十六页，共五十三页，编辑于2023年，星期五定期监测患者营养指标①监测血清磷、镁、钾等；②糖尿病患者，液体的输入速度应减慢，严密监测血糖；③定期测骨密度。第四十七页，共五十三页，编辑于2023年，星期五谢谢耐心倾听！！！第四十八页，共五十三页，编辑于2023年，星期五肠外营养液的成分均由小分子营养素组成。非蛋白质能量由糖类和脂肪平衡的提供。

(一)糖类糖类中最易获得、最经济、且适合于静脉输注并能被人体组织代谢利用的是葡萄糖，也是肠外营养支持治疗时主要的供能物质之一。但机体代谢、利用葡萄糖的能力是有限的，当供给过多或输入过快时，多余的葡萄糖可转化为脂肪沉积于肝脏，导致脂肪肝，故每天的供给量不宜＞300～400g。葡萄糖约占总热量的50％～60％。

三、肠外营养制剂

第四十九页，共五十三页，编辑于2023年，星期五脂肪的营养价值主要是供能，其次提供生物合成所需的碳原子和必需脂肪酸。脂肪不能直接输入静脉，必须制成微细颗粒的乳剂才能供静脉输注，早期肠外营养中的非蛋白质能量是以葡萄糖为基础的单能源，随着医药工业的发展和营养支持技术的不断完善，至20世纪60年代初，由Wretlind等为代表研制的由大豆油精炼而成的脂肪乳剂已可供临床安全使用。由此开创了肠外营养中的非蛋白质能量由单能源转向双能源的历史。

脂肪乳剂的剂量，成人每天约提供1～2g／kg(体重)，约占总能量的20％～30％。(二)脂肪

第五十页，共五十三页，编辑于2023年，星期