出血性疾病基础概念及凝血谱

出血性疾病基础概念及凝血谱第一页，共四十四页，编辑于2023年，星期五正常生理状态

在生理状态下，血液在心脏和血管内呈流体状态进行循环，既不发生出血，也不形成血栓，主要是由于机体具有正常止血和凝血功能与抗凝血机制处于动

态平衡之故。

第二页，共四十四页，编辑于2023年，星期五基础概念

当某些因素使机体的正常止血和凝血功能发生障碍或抗凝机制增强，则可导致易出血倾向，临床上统称为出血性疾病(hemorrhagicdisorders)。反之，如果凝血机制增强可引起血栓形成，称为

血栓性疾病(thromboticdisorders)。本节主要介绍出血性疾病。第三页，共四十四页，编辑于2023年，星期五基础概念

出血性疾病的临床特征为皮肤、粘膜或内脏自发

性出血或轻微创伤后出血不止。

一般由于血管机械性损伤所引起的出血，如肺结核咯血、溃疡病并发出血，食道、胃底静脉曲张破裂出血，外伤或手术创伤引起的出血等均不属于出血性疾病的范畴。第四页，共四十四页，编辑于2023年，星期五基础概念

机体的完整而有效的止血功能有赖于下列因素维持：

◆

完整的血管壁；

◆有效的血小板数量与功能；

◆

凝血系统（凝血因子）与

抗凝和纤溶系统

之间的平衡。

第五页，共四十四页，编辑于2023年，星期五基础概念

发生出血的原因■

血管壁有缺陷；■

血小板数量异常或功能缺陷；■

凝血机制的紊乱：

●凝血因子缺陷；●循环系统中抗凝物质增多或纤维蛋白溶解亢进。引起出血的原因可以是单一原因的缺陷，也可以是多种原因复合的缺陷。第六页，共四十四页，编辑于2023年，星期五

正常止血、凝血机制

正常止血机制需要有血管壁、血小板和凝血系统

参与来完成。止血过程可以人为的分为两个阶段：

以血小板和血管壁的作用为主形成血小板血栓的

一期止血；

以凝血因子的作用为主形成纤维蛋白血栓的二期

止血。第七页，共四十四页，编辑于2023年，星期五

血管损伤┌─────────────────┐

血管壁血小板

凝血因子

收缩(反射性；粘附(激活)

血管活性物质)聚集凝血酶原酶┆释放凝血酶┆┆纤维蛋白┆┆┆

└─────────┘┆

血小板血栓

纤维蛋白血栓

一期止血二期止血第八页，共四十四页，编辑于2023年，星期五

血小板的作用血管损伤后

1.血小板粘附（经vWF介导）；

2.血小板聚集（经纤维蛋白原介导）；

3.血小板继续释放激活，发生释放反应，加速血小板聚集，形成血小板血栓(白色血栓)，达到一期止血(初期止血)；

4.提供血小板的膜磷脂(PF-3)，加速凝血酶原酶(

凝血活酶)和凝血酶的形成；

5.血栓收缩蛋白使纤维蛋白网收缩，血栓更为牢固。第九页，共四十四页，编辑于2023年，星期五

凝血因子的作用外源性凝血途径凝血共同途径

凝血酶

凝血酶纤维蛋白

内源性原酶

凝血途径

纤维蛋白单体交联后形成不溶性稳定的纤维蛋白，构成纤维蛋白血栓堵塞创口，达到二期止血。第十页，共四十四页，编辑于2023年，星期五

纤维蛋白溶解系统的作用

纤溶酶原激活物使纤溶酶原变为纤溶酶(PL)，纤溶酶作用于：

纤维蛋白原，使降解为碎片X，Y，D，E，Bβ1～42

及其附属物A，B，C，H；

未交联的纤维蛋白单体，使降解为碎片X’、Y’、D、

E’、Bβ15～42及其附属物A，B，C，H；

纤维蛋白，使降解为碎片X’、Y’、D、E’、以及D-

二聚体(D-D)和其他复合物。第十一页，共四十四页，编辑于2023年，星期五

出血性疾病的诊断

出血性疾病的诊断与筛查主要是明确引起出血的原因。一般通过详细完整的采集病史和体格检查可得到初步印象。然后通过实验室检查来确诊。第十二页，共四十四页，编辑于2023年，星期五

出血性疾病的临床鉴别──────────────────────────────────临床表现血管-血小板缺陷性疾病凝血机制缺陷性疾病──────────────────────────────────紫癜典型罕见瘀斑常较小(＜2～3cm),多发性常较大(5＞cm),单个出现鼻衄、齿龈出血常见少见深部血肿少见典型关节内出血少见典型损伤后发生出血即发出血迟发出血时间出血持续时间较短暂较持久加压止血效果有效反应缓慢性别女性较为常见遗传性凝血因子缺陷发生在男性为多家族史少有常有──────────────────────────────────第十三页，共四十四页，编辑于2023年，星期五

一期止血缺陷的筛选试验指血管壁和血小板异常所引起的止血功能缺陷。出血主要是由于血小板数量或质量异常所致，也可由于毛细血管壁的通透性和脆性增加所引起。常选用出血时间

(BT)测定和血小板计数(BPC)

作为筛选试验。第十四页，共四十四页，编辑于2023年，星期五

出血时间测定出血时间(bleedingtime，BT)是指在标准状态下，将皮肤毛细血管刺破后，血液从伤口自然流出到自然停止所需的时间。出血时间的长短主要受血小板数量和功能的影响，也不同程度地受到血管壁的通透性和脆性改变的影响。

第十五页，共四十四页，编辑于2023年，星期五

【临床意义】

出血时间延长见于：

1．血小板减少原发性或继发性血小板减少性

紫癜。

2．血小板功能异常如血小板无力症、巨大血小板综合征(Bernard-Souliersyndrome)等。

3．严重缺乏某些凝血因子如血管性血友病

(von-Willebranddisease，vWD)、弥散性血管内凝血(DIC)等。

第十六页，共四十四页，编辑于2023年，星期五【临床意义】

出血时间延长见于：4．血管壁异常如遗传性出血性毛细血管扩张症、其他血管性紫癜等。

5．抗血小板药物的应用如乙醯水杨酸(阿司匹林)、双嘧达莫(潘生丁)等。第十七页，共四十四页，编辑于2023年，星期五

血小板计数

血小板计数(plateletcount，BPC或PC，或PLT)

是计数单位容积(L)血液中血小板的数量。是反映骨髓生成和释放血小板，以及血小板的消耗和破坏之间平衡的试验。目前多采用自动化血细胞分析仪法检测。

第十八页，共四十四页，编辑于2023年，星期五

【临床意义】

1．血小板减少血小板＜100×109/L称为血小板减少。引起血小板减少的原因有：

(1)血小板生成不足：见于再生障碍性贫血、骨髓病性贫血(如白血病、骨髓纤维化等)、巨幼细胞贫血、放射性损伤等。

(2)血小板破坏增加：见于原发性血小板减少性紫癜(ITP)、SLE、病毒感染、淋巴瘤、输血后血小板减少症等。

第十九页，共四十四页，编辑于2023年，星期五【临床意义】(3)血小板消耗增加：见于DIC、血栓性血小板减少性紫癜(TTP)等。

(4)血小板分布异常：见于巨脾、巨大血管瘤，导致血小板过多地被“扣押”。或因大量输入库存血或大量血浆，血液被过度稀释。第二十页，共四十四页，编辑于2023年，星期五【临床意义】2．血小板增多血小板＞40×109/L称为血小板增多。引起血小板增多的原因有：

(1)原发性增多：见于骨髓增殖性疾病(MPD)如原发性血小板增多症、真性红细胞增多症、慢性粒细胞白血病、骨髓纤维化早期等。

(2)继发性增多：见于急性感染、急性溶血或失血、某些恶性肿瘤、脾切除术后等。第二十一页，共四十四页，编辑于2023年，星期五

筛选试验的结果分析

1．BT和BPC均正常

正常人或由单纯性血管壁通透性或(和)脆性增加的血管性紫癜(部分人BT也可延长)。

2．BT延长、BPC减少

原发性或继发性血小板减少性紫癜。

3．BT延长、BPC增多

原发性或反应性血小板增多症。

4．BT延长、BPC正常

血小板功能缺陷或某些凝血因子缺陷，后者如血管性血友病、低(无)纤维蛋白血症。第二十二页，共四十四页，编辑于2023年，星期五

血管壁异常的检测

1．毛细血管抵抗力试验(capillaryresistancetest)，又称毛细血管脆性试验、束臂试验。

2．出血时间测定。

3．血管性血友病因子抗原（vWF:Ag）测定。

4．其他。

第二十三页，共四十四页，编辑于2023年，星期五

血小板异常的检测

★1．血小板计数。

2．血小板平均容积和血小板分布宽度测定。★3．出血时间测定。★4．骨髓检查。★5．血小板相关免疫球蛋白(PAIgG)测定。

6．血小板粘附试验。

7．血小板凝集试验。

8．血小板有关因子测定。

9．血块退缩试验。第二十四页，共四十四页，编辑于2023年，星期五

二期止血缺陷的筛选试验

指凝血障碍或抗凝物质所引起的止血功能缺陷。主要是由于凝血因子缺乏或体内产生生理性或病理性抗凝物质所致的出血。

常选用活化部分凝血活酶时间(APTT)和血浆凝血酶原时间

(PPT)作为筛选试验。

第二十五页，共四十四页，编辑于2023年，星期五APTT与PT检测试验的意义APTT是反映内源性凝血途径有无障碍常用的较为灵敏和准确的试验。

PT则是反映外源性凝血途径有无障碍主要的试验。

第二十六页，共四十四页，编辑于2023年，星期五

活化部分凝血活酶时间活化部分凝血活酶时间(activatedpartialthrombo-plastintime，APTT)测定可反映除因子ⅩⅢ以外的所有其他内源性凝血因子(包括因子Ⅻ、Ⅺ、Ⅸ、Ⅷ、Ⅹ、

Ⅴ、Ⅱ、Ⅰ)有无缺乏，故主要用于检测内源性凝血途径有无障碍。

第二十七页，共四十四页，编辑于2023年，星期五

在受检血浆中加入接触因子(FⅫ)激活剂

(常用白陶土‘

kaolin’)和血小板第3因子(PF-3，常用粗制的磷脂代替)，混合后加入Ca++，立即记录血浆凝固的时间。

【参考值】35～45s(32～43s)。与正常对照相比，延长10s以上为异常。第二十八页，共四十四页，编辑于2023年，星期五APTT的注意要点1、标本抽血顺利，及时颠倒混匀，不能有微及血液凝固。2、抗凝剂应是枸橼酸钠109mmol/L，1：9抗凝。

3、标本应及时检测，最迟不超过2h。4、分离血浆应在3000转/分,离心10分钟。5、急活剂有三大类，白陶土、硅藻土、鞣化酸，急活剂不同APTT结果不同。第二十九页，共四十四页，编辑于2023年，星期五

【临床意义】1．APTT延长见于因子Ⅻ、Ⅺ、Ⅸ、Ⅷ、Ⅹ、

Ⅴ、Ⅱ、激酞释放酶原(PK)、高分子量激酞原

(HMWK)和因子Ⅰ(纤维蛋白原)缺乏，尤其是因子

Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ缺乏(血友病A、血友病B、血浆凝血活酶前质缺乏症)。

2．APTT缩短见于血栓前状态和血栓性疾病。

3.APTT是抗凝治疗的监测的良好指标，特别是肝素监测的首选指标一般APTT较正常人对照值的1.5-2.5倍，最佳抗凝疗效。第三十页，共四十四页，编辑于2023年，星期五

血浆凝血酶原时间血浆凝血酶原时间(plasmaprothrombintime，

PPT，常简称PT)测定是反映所有的外源性凝血因子，包括因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅹ、Ⅶ和纤维蛋白原有无缺乏，是检测外源性凝血途径有无障碍的主要试验。在受检血浆中加入组织凝血活酶(FⅢ)，然后加入Ca++，记录血浆凝固的时间。第三十一页，共四十四页，编辑于2023年，星期五PT试验注意要点

1、标本抽血顺利，及时颠倒混匀，不能有微及血液凝固。2、抗凝剂应是枸橼酸钠109mmol/L，1：9抗凝。严重贫血，适当多加抗凝剂，调整。

3、标本应及时检测，宜在1小时内完成，4℃不超过4h,-20℃可放2周，-70℃可放6个月。4、ISI应选择，<2.0s,的组织凝血活酶为宜。5、在红细胞比容（Hct)<20%>55%时，抗凝剂(ml)-(100%-Hct)＊血液(ml)＊0.00185调整。第三十二页，共四十四页，编辑于2023年，星期五

【参考值】

1．凝血酶原时间(PT)

11～13s。与正常对照相比，病人测定值超过正常对照3s以上为异常。

2．凝血酶原时间比值

(prothrombinratio，PTR)

即受检血浆的PT(s)/正常对照血浆的PT(s)。参考值为

1.0±0.05。

第三十三页，共四十四页，编辑于2023年，星期五

3．国际标准化比值

(internationalnormalizedratio，INR)，即PTRISI，参考值为1.0±0.1。

ISI为国际敏感度指数(internationalsensitivityindex)，主要用来表示不同种属或器官来源的组织凝血活酶(FⅢ)的敏感性，从而“标化”不同实验室所采用的不同种类的组织凝血活酶的活力，以求得各实验室报告的PT值的可比性。ISI越小，组织凝血活酶的敏感性越高。

第三十四页，共四十四页，编辑于2023年，星期五

【临床意义】

1．PT延长见于：

(1)先天性因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ缺乏。

(2)后天性凝血因子缺乏如：①严重肝病；②维生素K缺乏(因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ为维生素K依赖因子)；③使用抗凝药物；④DIC、纤溶亢进；⑤存在抗凝血酶原抗体或异常凝血酶原和异常纤维蛋白原。

第三十五页，共四十四页，编辑于2023年，星期五【临床意义】2．PT缩短见于血液高凝状态(hypercoagulaticstate)如DIC早期及血栓性疾病如心肌梗死、脑血栓形成、深静脉血栓(DVT)和多发性骨髓瘤等。

3.一般华法林治疗要求PT-INR为1.5~2.0，PT-INR＜1.5，抗凝效果差（往往达不到临床要求）；PT-INR＞3.0出血事件增加，PT-INR＞5.0出血危险度剧增。第三十六页，共四十四页，编辑于2023年，星期五

筛选试验的结果分析

1．APTT和PT均正常

正常人或仅见于遗传性继发性因子XⅢ缺陷症。

2．APTT延长、PT正常

内源性凝血途径缺陷引起的出血性疾病，如血友病A、血友病B，血浆凝血活酶前质(因子Ⅺ)缺陷症；或血循环中有抗因子Ⅷ、

Ⅸ或Ⅺ抗体存在等。第三十七页，共四十四页，编辑于2023年，星期五

3．APTT正常、PT延长

外源性凝血途径缺陷引起的出血性疾病，如因子Ⅶ缺陷症、或血循环中有抗因子Ⅶ抗体存在和口服双香豆素等。

4．APTT和PT均延长

多数为共同凝血途径缺陷引起的出血性疾病，如遗传性或获