抗菌药合理应用的难点和对策

抗菌药合理应用的难点和点评复旦大学华山医院传染病科抗生素研究所

张永信不规范应用抗菌药危害浪费卫生资源，影响疗效增加不良反应发生加快细菌耐药性产生《指导原则》的基本内容抗菌药的适应证治疗性用药预防性用药（内、外科）针对病原选择疗效好、安全的品种尽早明确病原菌依据药物的特点选择抗菌强、在感染部位达有效浓度、安全的品种科学地给药途径、剂量、次数、疗程、联合用药特殊（生理、病理状态）人群的用药落实药事管理措施卫生部已做的具体而细致的工作2004年颁布《抗菌药物临床应用指导原则》（以下称“指导原则”）在全国实施把贯彻“指导原则”列为医疗机构医疗质量管理年的重要内容建立和加强了全国性的细菌耐药监测网，及时公布药敏资料提供临床参考通过“抗菌药物临床应用监测中心”严格考核医疗机构相关工作组织专家编写统一的合理用药教材，对临床医师、临床药师进行全面系列的专业培训出台《医疗机构药事管理暂行规定》，《处方管理办法（试行）》等相关文件卫生部办公厅发布[2008]48号[2009]38号通知，进一步加强抗菌药物临床应用的管理。2010年推行临床合理用药点评。2011年加强对抗菌药物合理应用严格管理力度1.1.治疗性应用抗菌药适应证

细菌性感染

真菌、分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体、原虫感染

■■排除非感染的发热性疾病非感染性疾病特点血液病、实体肿瘤、结缔组织病、变态反应、神经源性发热、组织坏死、大的手术或创伤、甲亢等可有发热最初被误诊为感染性疾病。经抗感染治疗后体温不退，就造成感染难以控制的假相往往缺乏明确的感染部位；毒性症状不严重，畏寒特别是寒战不明显，发热与全身一般状况不相称，投用消炎退热剂或肾上腺皮质激素类药物能退热；除血液疾病外，血常规白细胞计数和中性粒细胞比例往往不高；正规予抗感染治疗无效;经实验室辅助检查有其它阳性结果，如：血液病患者骨髓检查异常,结缔组织疾病患者自身免疫指标异常,实体肿瘤患者影像学检查有异常发现等细菌感染性疾病特点细菌等微生物所致的感染性疾病除不同程度发热外,常有以下特点:①有相应感染部位的感染表现②毒性症状③常规检查中,大多数病例血常规白细胞计数和中性粒细胞比例明显升高。病情极为严重、全身毒性症状明显,如大多革兰阴性杆菌感染,其白细胞计数及中性粒细胞比例反而下降④抗菌治疗特别是选用了针对致病原的抗菌药或广谱抗菌药治疗后,有一定疗效。若用药方案不当,病情则恶化。经换药、正规抗感染治疗多少奏效1.2.内科预防用药适应证一或二种特定菌引起的感染，可能有效一段时间内发生的感染，可能有效原发病可治愈或可缓解，可能有效免疫缺陷者一旦出现感染征兆，留相关标本送培养同时经验治疗预防用药风湿热复发流脑结核病新生儿淋菌、衣原体眼炎卡氏肺孢子菌感染百日咳新生儿B溶血链疟疾甲、乙型流感流行易感者器官移植防乙肝HIV母婴传播HIV接触者上海《实施细则》

1.3.外科预防用药

一般不用药特定情况可用药（污染机会多、重要脏器或异物植入术、高龄、免疫缺陷）清洁—污染手术污染手术清洁手术针对切口感染

针对性规范用药

手术部位感染或术后全身感染

■■常见手术预防用抗菌药物表手术部位抗菌药物选择头颈外科手术第一代头孢菌素经口咽部粘膜切口的大手术第一代头孢菌素＋甲硝唑心脏手术第一、二代头孢菌素神经外科手术第一、二代头孢菌素，头孢曲松血管外科手术第一代头孢菌素乳房手术第一代头孢菌素腹外疝手术第一代头孢菌素应用植入物或假体的手术第一、二代头孢菌素骨科手术（包括用螺钉、钢板、金属、关节置换）第一、二代头孢菌素胸外科手术（食管、肺）第一、二代头孢菌素常见手术预防用抗菌药物表手术部位抗菌药物选择胃十二指肠手术第二代头孢菌素胆道手术第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松，头孢哌酮/舒巴坦阑尾手术第二代头孢菌素或头孢噻肟;＋甲硝唑结、直肠手术第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟;＋甲硝唑泌尿外科手术第二代头孢菌素;环丙沙星妇产科手术第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟;＋甲硝唑注意：对β-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素;如果进行异物植入手术（如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等），且耐甲氧西林葡萄球菌发生率高，可选用万古霉素预防感染。围手术期预防用药大系列的临床验证证实:术前（2～24小时）给药，其手术感染率为3.8％术后（3～24小时）、术中（开始手术0～3小时）给药的手术感染率分别为3.3％和1.4％而术前2小时内给药的感染率仅为0.6％反映术前2小时内给药的预防效果最好，因此作为围手术期预防用药的规范严格控制氟喹诺酮类临床应用

进一步加强氟喹诺酮类药物临床应用管理，严格掌握临床应用指征，控制临床应用品种数量经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染，其他感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下，逐步实现参照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果选用该类药物应严格控制作为外科围手术期预防用药对已有严重不良反应报告的氟喹诺酮类药物要慎重遴选，使用中密切关注安全性问题2.尽早确立致病原针对用药规范培养，测药敏，结合临床评价

根据临床特点判断病原种类危重感染先经验用药病原耕诊断12.绝1侄.收集现标本坝送培养测药敏﹡规范﹡必要恋时涂片染色﹡标准印化微生源物实露验室痰培企养清洁孤漱口后取乔清晨脉深部苗痰案以清穴洁无伙菌器蒜皿收降痰涂片见炎叹症细冻胞为思主，焦方做妻培养山痰经聚生理扔盐水阁冲洗吉等处糠理秀及渡时作徐定量阔培养廉取祥支气贯管冲失洗液装、洗尘刷液美、环竖甲膜踪蝶穿刺虹液作丹培养厚重复走培养告其结肉果一些致，网常视广为致帝病菌业，而真反复趟变化断的结掌果，垒多为泳污染读菌或践寄殖渴菌血培波养畏寒董、寒忆颤时两，或瓦高热眨前音选送择不贞同部将位的唱静脉舰间隔灵抽血2-证3次帖抽孔血量稍足哪成稠人10倡ml以上果床碌边直惹接接滑种遗培志养基开加中弟和血姓液杀竞菌因欠子物哗质和交抗菌陪药裂哥介、筐拮抗疯剂晒或革直接付选用搁商售此的血魔培养积瓶亿必得要时努抽骨古髓培耳养敏血培招养1-歉2天怪后发第现培匹养液见混浊浊，可锋先涂判片染镰色直接坏涂片痰涂反片见咽抗酸埋染色顽阳性吵杆菌脑脊庄液或招瘀斑皂刺破妖液涂连片嫁脑脊约液加角墨汁藏混合铺后镜咸检揉白浴喉患稀者咽简部假柳膜涂禁片答免脸疫荧暮光、伟酶标贷抗体占检测锐结合勇直接拴涂片旺镜检药敏探测定咬的原本理测定纯抗菌雪药物桃在体株外对活病原招微生姐物有津无抑头制作父用的蒜方法也，称转为药叠物敏棋感试穷验（药敏）MI相C最低抑菌浓度：在评体外愉抑制浅一定诸比例阿细菌注生长价所需抢要的殃最小圾的抗菌俊药物浓度弓，通买常以MI每C,搏MI伶C50和MI笋C90来表辜示MB触C最低杀菌浓度雕：在烫体外路杀灭谣一定电比例社细菌蜂所需拍要的叫最小态的抗汤生素枕浓度呢，通贪常以MB毒C,乔MB肾C50和MB蹈C90来表逐示药敏欠测定道的意不义目的帮助梦临床紫医师选择才最合势适的第抗菌顽药物进行落细菌耐药向性监密测为抗斧菌药物剑的管可理和新药炒的开偷发研究话提供材参考以下悼情况挑不需计要做狡药敏额测定已知傲某些汪抗菌核药物工对某稀种细凑菌有某良好阴的抗自菌作提用，坊而且脖很少舌有耐谢药菌纳株存懂在，症例如茧溶血屿性链匠球菌腿和脑隆膜炎堤球菌可能巴是污奖染菌杨而不喘是引千起发舅病的盘真正司病原姑菌对一忆些营左养要谎求较赢高，问不易疼生长题的细锈菌，证一般疑也不效做常豆规药遥敏测景定，舟例如画淋球典菌和夸流感发杆菌临床等实验茧室标海准化后协会侦（CL清SI，朴以前课称NC杠CL累S）国际妹性的殿、学被科间禽的、斤非盈换利性掀的、势制定霜标准啄的教越育组扮织促使状人们侍对标尺准和剥指南沾达成袖共识粱并促厨进其帐在医限疗保吉健系桃统内璃的应赛用在为编临床茄试验膀与相富关的乎医疗兰问题福制定尚标准肚与指萍南时愤，CL泄SI实施铺了它脑所特正有的悠达成报一致坝的过字程，电因而冠得到前全世降界的掌认可现国思内的钞药敏侍检测喂也采天用此腊标准常用绩的药稀敏测贱定方恒法稀释匙法优点加：可握以精确测得津药物弊最低塔抑菌所浓度MI刊C扩散锈法（纸痕片法省）操作闪较简镜单，搞所费流材料室、人简力和况时间迅都较偶少，论临床惩使用最广筝泛E舍te盟st在琼凳脂扩饱散法妹的基扣础上绒改良留而成主要源用于宁营养配要求泡高、逆生长击缓慢丙或需仓特殊殿培养策条件抢的病怜原菌侧的药享敏检稀测，伍但价赴格较摸高为妇其缺垮点自动素化药沟敏测蹈定仪快速字，重昂复性剂好，钻节省叔人力美，价拍格昂够贵纸片忠法药荒敏试衫验通常足临床垒上测行定某缠细菌由对某鹿抗菌猎药物咏的敏科感状摘况（告即药恳敏试望验）肾采用铜纸片眉法。手将含乖有规场定量翼的某石抗菌滚药物孝纸片妻贴在袭涂布路规定屠浓度献的某睡细菌仁的琼续脂平旱皿上摊，过罚夜培押养后新，依哄据纸沸片外撒周的抑菌御圈大小娇判定消某细戏菌对剪某抗趋菌药婚物的唉敏感览性（垫敏感违、中挤度敏见感、沫耐药绞）。颠纸片壳法药康敏必结须设谋立标准慕菌株作对零照，淋以判鞠断试勾验结秤果的温可靠踏性，绍该法共得不尼到最侦低抑熔菌浓纪度MI皆C数据纸片予法药牧敏含有抗菌返药物的纸扩片纸片抱周围拣出现抑菌花圈平板那表面队涂布测试庸菌E-试验原理漂：基彻本同患扩散造法，堂浓度首呈连纺续梯撑度的相抗菌丸药物挠从塑满料纸阻条中支向药责敏琼票脂中心扩散集，在或试条眯周围饭检测著菌的蝴生长押被抑止制，赌从而烂形成掏透明咽的抑麻菌圈E-燃te抹st综合削了稀衣释法盈和扩欲散法烫的原串理和纹特点直，直旨接定量测出衡药物婆对测誉试菌得的最钻低抑毒菌浓愿度（MI拦C）E-试验E-试验菌液减，药雀敏平忠板同K-陪B法E-穿Te菊st条宽5m辞m，长60端mm15络0m漆m平皿辅贴6条90方mm平皿诞贴1条药敏嘱判断育标准顶及临沟床意械义高度币敏感(S)常规序剂量觉用药漫时达简到的书平均血药舰浓度超过健对细下菌MI魄C的5倍以桂上中度乞敏感(I)常规蒙用药增时达郊到的良平均处血药另浓度扯相当拥于或略高腥于对笼细菌闹的MI兆C。对于腰毒性忙较小回的药泥物，袄可适竟当加烦大剂该量仍脖可望若获得持临床懂疗效耐药(R)药物朴对某南一细课菌的MI钩C高于拿治疗博剂量违药物骡在血加或体鹊液内于可能芹达到岸的浓浪度；或细喝菌能摘产生暮灭活档抗菌纤药物虚的酶，则执不论蒜其MI锡C值大伏小如震何，记仍应充判定鼠该菌砌为耐姿药（如巴产青赠霉素层酶的绞金葡酱菌对耀青霉笨素耐控药）药敏凳判断鹿标准箩及临副床意菜义药敏颠试验待主要依反映说常规齿剂量逢下达拼到的湿血药丑浓度忘能否存抑制/杀灭今致病饱菌(测试猴菌),并不拌能反幻玉映对所巷有器官忧、组滩织感细染的简疗效药敏誉结果楚与临将床疗业效的先符合骂率约80战%联合往用药迁还需肿考虑煎达到冤协同漏、相趴加、违无关梢或拮屡抗的死结果病原雕诊断22.悬2勾.依据嗽感染临床落表现渣特点优判断泪病原痰、馅脓、璃分泌嗓物、二便…性状迁移怕性脓诸肿：承金葡斧萄、得化脓么链、接类杆率菌特殊辛症候习群革兰歪阳性华菌感该染的潮临床外毒烂素（剃蛋白齐质、腥多肽挺）*发热穗、高况热及灶其毒浓性表行现（面红、皮劈燕肤发奴烫张，心时率加槽快，脉洪后大、兴奋等）*血讲象：WB音C增高，中巧性↑*特袍殊性受表现不同总于革移兰阴孙性杆读菌内茅毒素看反应:神萎、面豆色青灰、四肢厥冷、皮屯肤虎豹只纹、脉细意速、血压穷下降甚休吸克、WB耽C与中坡性增岸高不输明显外毒底素的赚特殊兆表现白喉厨毒素坊心真肌炎盛、循膛环衰剧竭、慌周围般神经谈麻痹破伤铲风毒滑素救肌痉虑挛搐典、抽稀、角之弓反爆张肉毒壁毒素狱肌嫩肉麻建痹肠毒旦素（家葡）扁呕吐栏、腹桨泻红疹可毒素换（链垮）红荒斑炭疽怎毒素茶损到伤内击皮细视胞、费出血挪、渗爱出↑对、皮肤盘坏死仓、休穿克、DI消C金葡宜表皮耳溶解苗毒素敢大桶疱型兽天疱概疮病原碍诊断32.剃3驱.求助村于经验锦疗法感染帅部位换病增史特乔点临床露特点罚可弱能致录病原当地剪耐药萝状态补首选旧次选植方案常见膛泌尿缝系统区感染颈的经戏验治享疗急性肾盂肾炎轻度、门诊病人肠杆菌科（多为大肠杆菌）、肠球菌口服FQAM/CL、口服头孢、TMP/SMZ住院病人同上静脉用氨苄西林＋庆大、三代头孢、APpen、FQTC/CL、AM/SB、PIP/TZ、厄他培南急性单纯性尿路感染肠杆菌科（大肠杆菌）、腐生葡萄球菌、肠球菌TMP/SMZ-DS、FQ口服头孢、呋南妥因、多西环素、TMP、AM/SB、磷霉素STD危险因素沙眼衣原体多西环素阿齐霉素复发（每年≥3次）所有以上两项致病菌复发时TMP/SMZ长期口服复杂性尿路感染导管、梗阻、反流、氮质血症、移植后肠杆菌科、绿脓杆菌、肠球菌氨苄西林＋庆大、PIP/TZ、IMP、MER静脉用FQ、万古（阳性球菌、青霉素过敏）无症状菌尿学龄前基于培养加药敏孕妇阴性需氧杆菌、溶血链球菌前三月定期检查，阳性时予阿莫西林、呋喃妥因、口服头孢、TMP/SMZ三天泌尿科介入，如导尿阴性需氧杆菌尿培养、然后MP/SMZ－DS三天尿常恰规与活中段遗尿培早养送晨令尿作排尿常雄规检扒查规范姓送中依段尿芳培养值：外肌阴清亿洁消部毒；觉取中裕段尿恋，防谜污染勇；消恶毒导吗尿管堆，无塘菌注隆射器宿穿刺善抽尿限；菌丘落计敞数尽量仍在投集用抗饿菌药划前送辽尿检爬和培饼养相关腹检查＊对疗瘦效不泡佳或法反复袭发作醒者更航需重笋视＊尿木路结您石、拼畸形算、肾布下垂有等＊邻旋近组妖织器监官疾逝患：宅便秘蛙或腹端泻、董慢性葱阑尾膏炎、胡慢性挥盆腔谜炎、金尿瘘凝等＊全范身因次素：撇糖尿职病、值免疫觉功能未不全袜、盆佳浴、党房事劝等区分球上下顷尿路害感染肾区安疼痛炮、叩宅痛明型否发热言程度贝、有爸无明坑显畏谎寒特祥别寒辅战明题显等畅毒血闯症膀胱稼刺激躺症结石芬或畸景形、悔梗阻锹部位以往先发作装的诊遥断抗菌站治疗辩疗效汪及反椒复发乱作对斧肾功娱能的感影响误等区分脸社区揭和医涝院获开得性涉及居细菌炎品种莲及其鲁耐药捆性不注同常见基致病佳菌大肠沸杆菌亦：占单纯砍性尿脂感80％以邀上，探占复倦杂性羊尿感30裕—5枪0％肠球愁菌属变形夸杆菌章属铜绿末假单墓胞菌葡萄拖球菌展、念橡珠菌搞属等大肠赴杆菌膀胱姻炎曲肾洞盂肾湖炎宜选韵：呋错喃妥嫌因、只氨苄-舒巴恋坦磷（杏氨丁必三醇近）阿莫-克拉动维酸可选推：头善孢4、6氟喹般诺酮选类复方启磺胺欢二裁代、被三代惨头孢氟喹土诺酮柔类腐生恳葡萄惕球菌膀胱灯炎袖肾穗盂肾佛炎宜选紫：头贼孢4、6头孢5、6可选投：磷奔（氨燃丁三狭醇）暗头祥孢呋妹辛呋喃弄妥因肠球罪菌膀胱豪炎较肾行盂肾畏炎宜选睬：阿法莫西林氨苄偶西林可选上：呋喃妥此因万古罢、去甲万古骗霉素肾盂蜻肾炎宜选政可选克雷朗伯菌速属颠二、冲三代王头孢奥氟喹去诺酮罚类铜绿挪假单盯胞菌革环幸丙哌拉扛西林±他定婶或哌歇酮氨基夜糖苷担类欧﹢氨吗基糖亭苷类念珠轻菌属侄氟康宝唑吊两性B疗程单纯子性下剖尿路枝感染惭一般3-冒-5天肾盂伙肾炎啊急性第发作鞋大多2周以灰上－4周肾盂程肾炎翁反复摇发作4-逃6周CA掀P与HA上PCA酱P：一碧般指预入院娱前或乞入院48小时极以内发生台的肺摄部炎辜症HA阔P：住院48小时由以后扑出现昌的肺蛛部炎胃症CA偿P与HA渗P的发遮生率辟：7~硬8：1CA桑PCA驰P是社烈区获蜓得性蝇感染狼最主茄要的晃感染剃，是湾导致存死亡资的重因要感先染性败疾病美国奥每年愈有56姻0万人碗患CA牧P，17靠0万人哗因此继而住舍院。CA讲P是第塔六位扇死亡画的原呀因(约占14台%)许多恨因CA虹P死亡统的病岭人，旷不知宇其真萝正致眠病菌,绝大严部分的治疗谨为经候验治叶疗,早期逮及时熄正确柴选择抗感劲染药牛物是灭挽救咐病人祸生命徐的关称键Na谅ti稳on埋al鸟C仙en混te贱r吃fo旨r哑He变al偷th刃S烛ta烘ti架st移ic迫s诞(N剖CH钉S)欧V辟it要al午S扮ta品ti摔st裹ic横s榨Sy婶st猾em社区烦获得让性下肯呼吸笛道感逢染致仆病菌CA狐LR飞TI工s包括埋：急慢道性气筝管/支气剂管炎、慢支粗急性卖发作调、支蒸气管蒸扩张清继发感染研、慢壮阻肺肯急性闷发作再、肺拥炎等其他爸致病柜菌包粉括:卡他耽莫拉馆菌,推A组链屿球菌,奈瑟稍氏脑袖膜炎昨球菌,不动以杆菌中国CA运P病原波学根据贫我国20菌00年对尿呼吸陡道感问染的寄病原夜菌监跃测,主要迹致病研菌为佩：肺炎棚链球滋菌,流感腊嗜血财杆菌,卡他辆莫拉过菌中华陈医学久会呼唉吸病终学分床会在20馒04年~2屡00羊5年最局新流晌调显挺示:北京痕牵头只的CA芹P主要拍致病蜡菌为膨：肺炎显链球升菌(10拉.7宪%，其挥中PR右SP为2.怪9%),流感宁嗜血夜杆菌,支原挥体及巨衣原狭体单净独或幅混合仙感染梁比例快超过11含.7案%上海姨牵头忘的CA林P主要奸致病悉菌为拖：肺炎卧链球呆菌(31遥%，其阅中PR佩SP为9.够1%),流感扑嗜血丑杆菌,支原让体及题衣原鼻体单拐独或匀混合伴感染捏比例糊超过15这.6股%《社区搂获得李性肺冬炎诊肠断和数治疗少指南》不同人群常见病原体初始经验性治疗的抗菌药物选择青壮年、无基础疾病患者肺炎链球菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体等(1)青霉素类（青霉素、阿莫西林等）；(2)多烯环素（强力霉素）；(3)大环内酯类；(4)第一代或第二代头孢菌素；(5)呼吸喹诺酮类（如左氧氟沙星、莫西沙星等）老年人或有基础疾病患者肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌(1)第二代头孢菌素（头孢呋辛、头孢丙烯、头孢克洛等）单用或联合大环内酯类；(2)β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）单用或联合大环内酯类；(3)呼吸喹诺酮类《社区治获得真性肺久炎诊怎断和居治疗器指南》不同人群常见病原体初始经验性治疗的抗菌药物选择需入院治疗、但不必收住ICU的患者肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、混合感染（包括厌氧菌）、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、呼吸道病毒等(1)静脉注射第二代头孢菌素单用或联合静脉注射大环内酯类；(2)静脉注射呼吸喹诺酮类；(3)静脉注射β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）单用或联合静脉注射大环内酯类(4)头孢噻肟、头孢曲松单用或联合静脉注射大环内酯类不同人群常见病原体初始经验性治疗的抗菌药物选择需入住ICU的重症患者A组：无铜绿假单孢菌感染危险因素肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌等(1)头孢曲松或头孢噻肟联合静脉注射大环内酯类；(2)静脉注射呼吸喹诺酮类联合氨基糖苷类；(3)静脉注射β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）单用或联合静脉注射大环内酯类；(4)厄他培南联合静脉注射大环内酯类B组：有铜绿假单孢菌感染危险因素A组常见病原体＋铜绿假单孢菌(1)具有抗假单孢菌活性的β-内酰胺类抗生（如头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林/他唑吧坦、头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南、美罗培南等）联合静脉注射大环内酯类，必要时还可同时联用氨基糖苷类；(2)具有抗假单孢菌活性的β-内酰胺类抗生素联合静脉注射喹诺酮类；(3)静脉注射环丙沙星或左旋氧氟沙星联合氨基糖苷类《社区婚获得筝性肺且炎诊勾断和散治疗咏指南》CA网P的抗提菌治旬疗对CA凝P门诊驳病人桥的经户验性厉治疗众，大趋多数万国家摩仍以青霉冤素类为首冒选，碗但美浙国等解则以涨红霉崭素类抽为首楚选中国迁耐青终霉素唐的肺乱炎球走菌较弟低（5%鸽~1宽5%），忍主张拢用青颈霉素掩类，臣但对内疑为京非典奔型病俊原体冷感染验则主铃张用揉大环露内酯核类如果北存在耐药鞋高危宽因素，推窄荐应鲜用具司有抗剑肺炎狮链球献菌活乎性的庭氟喹畜诺酮晨类（软如左运氧沙犹星）天或-内酰舟胺类适加大涉环内绣酯类医院摄获得号性肺炎医院吓获得雁性肺摄炎是煎指患的者入利院时掠不存躺在、海也不冤处感即染潜广伏期榆，而朗于入众院48耐h后在医惧院内抹发生年的肺午炎，叠是医急院获谱得性赛感染鉴的重驻要组悦成部鹊分（23治%~嫌42对%）危重脉、免迎疫抑婶制状驱态及粒免疫睁力衰穴弱等敌病人勾，肺球部感纤染病敌死率慨达30拴%~鉴50侧%穆魁功津、葵何权掏瀛胆主编《肺部该感染》北医芒大协纤和医渗大联肾合出宇版社灭第筛一版P1恐18中华片医学宅会呼奋吸病回学分够会HA僻P分类轻中茫度HA处P：一般增状态秘较好上，早众发性更发病(入院≤5天、求机械唇通气≤4天)，无箭高危帝因素态，生牵命体逼征稳巷定，雁器官龟功能锣无明庭显异事常严重HA讨P：1.意识稀障碍2.呼吸锦频率>3绢0次/m春in3.博Pa么O2欺<6铃0画mm基H联g，需行鸦机械爱通气乖治疗4.血压<9帖0/叹60灭m流m听Hg5.胸片梨显示壤双侧纯或多察肺叶羞受累饶，或野入院48钱h内病植变扩榆大≥50帮%6.少尿性：尿腿量<2厅0寄ml鸦/h，或<8搏0特ml粮/4石h，或急她性肾祖功能玩衰竭休需要概透析扬治疗晚发朽性发箩病(入院>5天、洗机械摧通气>4天)和存榜在高攀危因衣素者钟，即吊使不煤完全帜符合朵重症敢肺炎适规定腹标准座，亦召视为关重症非重滚症HA猛P常见灵病原砍体：肠悔杆菌猫科细村菌、奔流感滨嗜血东杆菌栗、肺门炎链刻球菌挣、甲耳氧西惕林敏牛感金召黄色炸葡萄御球菌(M弯SS伶A)等抗菌辈药物生选择：头孢炼菌素（二铁代头拼孢菌医素或狱三代指不针歇对假兵单孢鱼菌的煮头孢堡菌素)是首马选，著也可炒以选彼择β内酰称胺类/β内酰嘴胺酶拒抑制蔽剂；青餐霉素纵过敏景者选粘用氟喹颠诺酮先类或林唤可霉露素联忧合氨显曲南严重HA文P常见蒸病原萄体：铜绿帮假单笼胞菌带、耐徐甲氧勉西林掠金黄轮色葡勉萄球级菌(M扇RS膨A)、不动羡杆菌络、肠王杆菌茧属细察菌、赛厌氧寸菌抗菌歪药物亚选择傍：喹诺冤酮类亚或氨善基糖膏苷类富联合卡下列粉药物哗之一徒：抗假值单胞焦菌的神青霉团素:哌拉复西林持等β内酰且胺类/β内酰开胺酶伙抑制康剂头孢摇他啶瓶或头党孢哌嫂酮碳青拥霉烯肿类:美罗械培南研、亚御胺培务南等必要兄时联伸合万甚古霉桃素(针对MR摊SA冰)术后摄腹腔救感染克的抗须菌治穴疗胆道年感染蹄：大唇肠杆泡菌等肠杆蔑菌科诱细菌、肠放球菌诉属类杆状菌属、梭菌躺属宜选氧：三奇代头挽孢＋评甲硝贴唑幼氨苄辆（哌积拉）骨西林旧＋氨涝基糖促苷类广＋甲健硝唑可选遵：氟幅喹诺逝酮类晴＋甲遣硝唑草酶抑析制剂纽奉复合沉剂，虎碳青零霉烯虾类术后腐腹腔品感染火的抗蛋菌治经疗肝脓全肿：欣大肠跳杆菌关等肠跪杆菌肢科细陵菌、唯肠球攀菌属琴、类苗杆菌历属宜选译：三谅代头祝孢＋甲硝雅唑氨苄刃（哌腾拉）匀西林遥＋氨四基糖牲苷类摊＋甲硝乘唑可选拣：氟探喹诺棋酮类泪＋甲硝碑唑甲硝浙唑＋酶关抑制杠剂复乌合剂奴或碳示青霉治烯类术后鲜腹腔套感染洪的抗事菌治疑疗继发盏性腹嗓膜炎索：大回肠杆迈菌等醋肠杆族菌科颗细菌沫、肠同球菌齐属、拾类杆鄙菌属标、铜绿厨假单甲胞菌宜选贺：三歪代或四代头孢谣＋甲黄硝唑可选贫：氟熄喹诺席酮类章＋甲赖硝唑惩酶抑笛制剂唯复合料剂、辜碳青歌霉烯岩类碳青组霉烯晓类亚胺培窝南美罗盯培南帕尼药培南泰能Me裙ro衬pe括ne慕m克倍宁Im衰ip虹en小em比阿重培南Pa挖ni掩pe轻neBi坦ap武en璃emG+瓜+缎+归+~销++++见~+核++肠杆狠菌科++翼+++忠++++锯~+势++霞+绿脓杆菌++针~+健++++种+++厌氧涝菌++验+杆++鄙+席+艳++对去氢肽莲酶俱不增稳兼稳着定尚稳稳定侄性中枢毒性++++碳青驴霉素谎类主拥要适士应证产ES除BL钞s多重困耐药鬼菌严店重感晴染需氧袖菌与厘厌氧嚼菌的物混合械感染确，腹柏腔、豪盆腔牧感染织等不明严致病盈菌所躲致的偏免疫老缺陷糊者严卫重感越染、太院内险感染优力迫新力百汀努特美抄汀袜舒谣普深特治星肠杆衣菌科++抖+滋+数++～++夜+益+头++废+暑+～++胞+绿脓、品沙雷++～++窑+++街+++～++熔+不动忙杆菌音肠球坝菌++尊++动++～++柔+++血+嗜麦陵芽窄械食单胞亲菌++替+++粮+中枢恨感染+涉+氨苄晌西林阿莫钱西林替卡嫁西林兵头戏孢哌盐酮莫哌拉西蓬林舒巴坦克拉窄维酸锐克拉石维酸舒巴鹅坦三唑念巴坦酶抑械制剂殃复合巴剂酶抑慈制剂塌复合评剂适熄应证1.革兰荷阴性占杆菌束产酶辰株、耐药华株包括届部分活产ES迎BL均S菌株芦、非掌发酵朽菌所葡致各岂种感叛染，赴主要苍为严柿重感斩染、漂院内启感染趁、免慎疫缺努陷者塌感染提。2.混合废感染：G+与G－，关需氧房诚菌与姑厌氧嗽菌混录合感僻染、丈包括搁腹腔伯、盆靠腔、逗口腔掀感染3.不宜锻选用犁氟喹买诺酮贷类、族氨基营糖苷硬类、尿甲硝舰唑等堵药的姻人群发发生掉的革羡兰阴偶性杆翅菌为蚂主的及耐药最感染狠，严化重感廊染国内成产ES茶BL伐S菌株猪多,可适当稿减少青霉核素类、头沾孢类逃的应姓用,多些搭选用酶抑辛制剂治复合辱剂、头霉挽素头霉羽素二代将头孢+抗厌所氧菌头孢尸西丁Ce泛fo表xi屈ti示n头孢把美唑Ce墙fm齐et办az蜓ol煎e头孢汽替坦Ce构fo佛te衔ta池n头孢宽拉宗Ce镜fb娱up浓er面az董on造e头孢毕咪诺Ce典fm介in捎ox①需粘氧菌祸与厌攀氧菌络混合灶感染②产ES勺BL没S菌株感染免疫疤缺陷乌者感逆染常键见病牵原疾病页免像疫缺畜陷薄病原再障宝，急变性白虽血病慈中性门粒细雅胞减统低G-：肠杆托菌科昨、绿董脓自身锻免疫奖病、侨肿瘤G+：葡化疗立、胶郑原病轧真赵菌器官其移植鉴、淋肆巴瘤细胞臭免疫妻缺陷李斯哄德菌肿瘤居化疗胞内瘦病原（军胳团菌芳、弓形体罗、结具核杆辅菌与鲁其他分枝书杆菌析、麻向风杆亚菌等暖）真菌姓、病研毒（骨水痘治疱疹病毒厨、巨绞细胞钩病毒超等）免疫乳缺陷李者感挽染常蜻见病兽原疾病倾免稀疫缺涉陷甲病原补体平缺乏戏症，今丙球体液赤免疫咏缺陷具荚膜此细菌（肺乞炎球篮菌、枝流蛋白习减低蜡、多艺发性薪感充杆菌治、脑攻膜炎下球菌够等）骨髓制瘤、性脾切脸除、实体峰瘤亚肿陈瘤致宏空腔陈脏器撑阻塞势局铅部器县官感手染静脉汉导管版、脑直室导宝管沸皮各肤粘狭膜屏雅障破撤坏扯葡、削邻近仅器官赌寄殖贱菌治疗壶原则*尽早授开始萄经验蚕治疗*根顷据病线原选赌药，昌规范午送培虾养*宜埋选杀麻菌剂锁，感讨染部漆位达保有效颠浓度北、毒乔性低*足参量，寇静脉轰给药*免眠疫缺乒陷纠狭正传统炮经验堤疗法抗绿倾脓-内酰历胺类+氨基疮糖苷榨类抗绿绩脓的-内酰沫胺+仇-内酰愿胺抑战制剂粮或其啦他-内酰难胺类单药这，非细绸菌感伸染（罗抗病营毒、改抗真旋菌等姥）现行色经验里疗法病情嚼用稀药中性骡粒细督胞<5迅00谁×1寺06/L哌拉芝（或宵他定蛛）+阿米旁卡星中性术粒细手胞低李：>6孝0y，青过纷敏毯万昏古+氨曲惊南血肌止酐异抵常高因哌裳拉+头孢前他定第8颅神衰经损念害中性希粒细检胞>5岭00赶×问106病情裕稳苯唑蔬（邻商氯、奴头孢）+阿米草卡星头孢约他定亚胺钥培南弥漫键性肺信浸润SM谨Z—粘TM珍P多发店性实解变套大阀环内塘酯导管装感染次万古严重防腹泻赶、腹亦部明浸显症环状均甲耽硝唑广谱刷抗生架素正摸规使肃用无陶效凭加挽两性B，脂质流体预防臣措施严格徐控制掏创伤晚性诊约治措震施魂操作哪前后瓦短期膊抗菌僵药环境乎严密萍消毒浆层竭流室刚隔离圾（WB娱C搭<1绑00棍0）隔离孕效果闻不佳烤时口膛服抗陷菌药蛙预防预防娃用药迎特吴定情盈况时成口服狐新、妇巴龙师、SM赤Z-TM朵P制霉约菌素斧、甲信硝唑调整颗免疫次功能仁免投疫球俩蛋白声、转芒移因母子、穗中性盲粒细胞菌啄苗等“理旦想”抗菌赠方案抗菌穷作用晨独特在感金染部裳位药肯物浓乐度足乱够高对患锻者安因全具独贿特特钟点的牵抗菌袜药耐药锤革兰寻阳性妈菌万古别霉素叛替考红拉宁美夫剂西地提酸MR税SA鼓,M洒RC谅NS利福木平磷二甲绵胺四浪环素利奈哲唑酮产ES嘴BL革兰刻阴性己菌恒碳扇青霉态烯类赢酶眯抑制想剂复杂合剂稼头涛霉素耐庆赤大革轿兰阴宅性菌礼异帕小米星命、阿度米卡从星、巩奈替辨米星嗜麦卵芽窄腰食单关胞菌究特美苦汀、译舒普社深、朴氟喹辈诺酮丽类泛耐岸药菌絮（PD怎R）捐多粘傅菌素感染项变化G-(7台1%)肠杆伤菌科耐药产ES逝BL厚s增加葡萄出糖非发吃酵菌耐药秆增加(绿脓诵、不教动、告产碱…)G＋(2卡9％)耐药锯葡(MR晕SA宴M亡RS究E)，PI袍SP哥,肠球菌混合雁感染佛多真菌六增加MR瞧SA葡萄耕球菌罢感染谢的药富物选傻择首选注可选不产咽酶胳青G红、班林可北、一代和头孢产酶必耐暂酶青仗红、一代穿头孢、万古耐甲宁氧西倒林万古替考行拉宁、夫西持地酸(M雾RS臭A,律M篇RS孤E)去甲万SM驻Z-屑TM榜P、利奈殊唑胺古利福邻平(合用),磷，腹四VR直S利奈萄唑胺主要稳抗G+菌药虑物比故较万古芳霉素但去案甲万量古龄替与考拉托宁翅夫紧西地劝酸抗菌G+菌作猾用配强椒相似圆相似端，对骗对MR舍SA更强凝固苹酶（-）懂对其容他稍泻差葡稍烧差耐药少少已出霜现羽单灿用，单易产叮生入CS锄F可透屠过可透贷过少奴少T1日/2（h）6语6吴47毁1角4毒性舍耳幻玉肾夹相似耻、红唉低牲、局励部痛守低骄微人综盆合症TD滴M必要工时魔必妄要时不需敏不需给药当途径Ⅴ崭Ⅴ鸟Ⅴ.I替M.Ⅴ.日PO酸.外用利奈废唑胺Li姐ne幼zo舅li规d噁唑兰烷酮址类合悔成抗某菌药鬼属抑蹄菌剂主要毅对MS齐S、MR赛S、肠仍球菌相属，踩包括屯耐万察古菌渗株，忧耐药拜肺炎夸球菌顿具良江好抗勉菌作次用,注视坊细菌羞耐药作用坡于核发糖体50醒S亚基筹，浓盗度依批赖性口服愤全吸迫收主要令用于耐万债古的洽葡萄摆球菌拉，肠尘球菌触感染及难以膏承受急万古悠的严帽重感退染(菌血奶症、院内定肺炎、复杂邻性皮歉肤软沫组织葡感染嫁等)产ES雀BL交s菌大僻问题中国锋产ES漂BL服s菌耐江药问宇题形害式严县峻20死08巩5胆6.胃2%递,积43帮.6本%20顿09陪5亩6.筝5%沙,摔41浊.4脉%导致观耐药母增长埋原因:大量茅使用歼对β-内酰收胺酶浪不稳抬定的债头孢央类肠杆汉菌科呼产ES淡BL私s比例20甘09大肠把杆菌56邮.5正%肺杆41惜.4逗%奇异猜变形16袋.0商%ES诱BLS感染菠的用弄药*碳青霉偶烯类*席酶抑制沿剂复疗合剂宾（含披克拉条维酸雀、他赤唑巴待坦）*想头霉素邮类*羽三抵、四代头语孢不蹦确切非发命酵菌单是医蚕院感叉染重桂要病勿菌57损0265挨0251依5250巧8948犹0555计1571紧0193导9597露2511护60闻625填18膀440唐.1浙%33按.6累0%33支.7烧0%32市.2右0%28此.6策0%30台%28米%23倘%23轮.6蹲0%25爱.6脊0%25砍.1年0%5%10唉%15沙%20蜻%25低%30灿%35道%40菊%19抗9119占9219熟9319腾9419鸭9519僚9619茶9719使9819义9920束0020咱0814沃6116眠3212骑1511英7113呈6916讨6120雕2830蔑2832倘7339猎0510混31西9革兰需阴性枣杆菌(株数)非发睁酵菌(株数)汪复准，等.中国微抗感边染化丽疗杂择志.非发览酵菌兴的耐纵药率绿脓不动伯克霍尔德嗜麦芽哌拉/三唑替卡/克拉阿米卡星环丙SMZ/TMP24.141.114.823.9－58.5－49.463.0－13.9－－－16.8－－－－13.2

非发扰酵菌伟的耐痕药率绿脓不动伯克霍尔德嗜麦芽吡肟他定哌酮氨苄/舒哌酮/舒30.519.720.329.1—18.250.057.756.2－49.023.6

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11.1－－－－－－－－15.1

亚胺袄培南20浊10年上狮海肿缝瘤医所院18义79株临唱床分互离菌照中浙排名迅前10位细烫菌细菌株数量百分率排名铜绿假单胞菌36219.3%1鲍曼不动杆菌19610.4%2大肠埃希菌19210.2%3白色念球菌1668.8%4嗜麦芽窄食单胞菌（黄单胞菌）1548.2%5耐甲氧西林凝固酶阳性葡萄球菌1115.9%6耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌1105.8%7肺炎克雷伯菌975.2%8粪肠球菌（D群）754.0%9热带念球菌482.6%108420摇10年肿瘤医院铜绿掏假单昨胞菌游对抗近菌药肯敏感\中介\耐药8520队10年肿瘤医院大肠极埃希予菌对胞抗菌堆药敏场感\中介\耐药8620河10年肿瘤医院肺炎暮克雷夸伯菌险对抗美菌药死敏感\中介\耐药8720皇10年肿瘤医院阴沟狐肠杆减菌对木抗菌低药敏杂感\中介\耐药8820跑10年肿瘤医院鲍曼础不动获杆菌县对抗劳菌药戒敏感\中介\耐药8920刃10年肿瘤医院嗜麦耀芽窄除食单销胞菌顾对抗吸菌药牙敏感\中介\耐药9020社10年肿瘤医院金黄励色葡甚萄球铁菌对袖抗菌逝药敏倾感\中介\耐药9120伴10年肿瘤医院耐甲仓氧西筋林葡惊萄球炎菌对牙抗菌莲药敏咸感\中介\耐药9220钢10年肿瘤医院屎肠形球菌房诚对抗矮菌药辽敏感\中介\耐药9320范10年肿瘤医院粪肠恶球菌凝对抗供菌药啄敏感\中介\耐药94病例龙介绍患者桐，男鬼，73岁。准因反版复头况晕14小时柔，伴意识文障碍3小时浅于20贼10年4月25日23：00来院非就诊唐。查体红：嗜睡状态凉，呼屠吸尚错平，受呼之掌能睁背眼，失语。体倚温36家.8甩C，HR晌80次/分，Bp持13避0/扰80遭mm贫Hg。右初侧鼻唇飘沟变戴浅，伸舌洋不配径合。颈坚软，圾无强秩直,颈静超脉无状充盈简。胸灭廓无盲畸形,双肺导呼吸天音粗等，未井及明舞显干授湿啰兴音。瓣心律损绝对芦不齐纳，未待及异颤常病译理性故杂音幕。腹减软，锡无压索痛，宿肝睥奸肋下猫未及献肿大救。双舒下肢侄不肿库，四明肢肌腊力检业查不日配合严（左布侧肢御体可坏及自淡主活厚动，酬右侧吸肢体铲肌力无自榨主活筝动），劲右侧背肢体弹肌张稀力稍俩高，右侧岗巴氏仅征阳穗性。既往穗患者贸有冠缺心病娱（缺跟血性洽心肌蔽病型桨）、掩房颤剂、高课血压津病3级（贼极高着危险经组）环、2型糖坐尿病宪、慢窑性肾汗功能饶不全鼓（代枯偿期援）、广慢支因史病例袄介绍实验蒜室检抢查：守尿素氮13艺.4遗mm购ol跪/L，肌虑酐12冠6u桥mo裂l/竹L；入院象后即堤刻行阳头颅CT：双旬侧基录底节精区数找枚腔北隙性葡脑梗相塞，搬老年麻性脑天改变颗；2天后（4/休27）复伯查：训左侧合丘脑桃及内繁囊后针肢脑昂梗塞魂，为新出紧现病国灶，双寨侧基豆底节汪区数孙枚腔既隙性肿脑梗租塞，烟老年诞性脑烈改变储；4/糠27胸片:两肺廊慢支扬改变,心影扒增大毁。入院扫诊断最：脑书梗塞钻；冠阵心病量（缺蠢血性宝心肌万病型返），忽房颤无；高裹血压萄病3级，慌极高信危险茂组；2型糖汪尿病设；慢汗性肾寒功能鸭不全过（代另偿期风）；遗慢支,急性妖发作茫期。病例辛介绍诊疗掩经过游：入院抚后即这予以园告病危，加普强各氏项监挤护（捞包括荒生命晨体征矩、心块电监伞护、增出入同量及镜血糖茫、血特电解毙质、洲酸碱捉平衡共、肾筝功能明等血灾生化自监测你），衬并予挣以各栏项积厦极抢狼救治枪疗（嫁活血真化瘀求、抗施凝、拘抗血肝小板喜聚集层、营葱养脑眉细胞剑、抑殖制脑开水肿楼、改巾善微诊循环砌、稳盏定斑判块、缺营养盒支持传等）笔。患吊者于4月26日起匠出现子昏迷停、咳桨嗽咯夹痰、梢无自透主排鹿痰能融力伴发热（T3帝8.苏4℃），合予以益抗感隔染（美罗忽培南0.鸭5q的8h）、滥加强划护理松、定肚时负绒压吸测引器讲吸痰叔。4月27日夜砖间咳预嗽咯撑痰加蒜重、学张口妥呼吸情、体坏温上牛升至39贴.2臂℃。4月28日凌学晨加邪用磷霉污素。当密日患概者咳境嗽咯风痰气米急有戏好转偿、热弄退、错神志尺转为手嗜睡双状态服。5月2日因曾病情割平稳捐而停尚用美阵罗培边南和夕磷霉和素，鞋改头启孢他麻定多重微耐药献鲍氏夫不动荐杆菌局肺炎5月6日起隐患者村又出捐现咳松嗽咯软痰加凭重伴学气急魔、发趁热（T3狐8.奴6℃），叫之后垃多次店痰培籍养见鲍氏攻不动浸杆菌：5/哀8鲍氏膀不动坟杆菌劫对亚见胺培踩南、粮美罗畜培南锄敏感厉，对撒头孢嚼哌酮栏－舒庙巴坦消、环眼丙沙饺星等难皆耐菌药）MD钓R；5/律10鲍氏网不动劲杆菌勤对亚忽胺培殃南、斥头孢诊哌酮驴－舒签巴坦先敏感煮，对才美罗还培南码中敏茂，环李丙沙阵星等浆耐药火）；5/读13鲍氏敲不动予杆菌扶对头郊孢哌阴酮－斥舒巴梦坦中垄敏，钉对亚京胺培贫南、猴美罗趁培南塘、环仪丙沙折星等唤耐药驻）；5/渔17鲍氏否不动姐杆菌恳对头半孢哌吵酮－溜舒巴罪坦中妨敏，佩余皆妄耐药恰）。5月6日停给头孢姜他定铺、改用美罗厉培南0.模5q俊8h静滴给，但信疗效击不佳兰。5/缓15血常特规示血WB肤C13榜.6×1012/L、N91谣.2%，当辆日停刃美罗院培南引、改填为头孢睁哌酮霸－舒淋巴坦3.假0q洲12郊h静滴隆，症仇状仍域无明桶显好厌转，超并出连现意毫识障貌碍加烤重呈役浅－另深昏蹦迷状载态，火张口县呼吸爹、高尘热39便.4有℃。5/维18血气堤分析责示2型呼槐吸衰普竭（PO250霉mm欲Hg牌,股PC念O253滚mm新Hg）,予以恰持续卵无创颠呼吸劣机辅锻助呼贤吸，浆并加浩用静瞧滴环丙继沙星0.旗3q填d抗感洽染，晚次日客起患离者病芽情明岛显好污转，锋咳嗽恒、咯蛙痰、躺气急驳、发所热、对意识刻障碍雄好转采，血充气分证析示挨呼吸衫衰竭喘纠正苹，血剑常规际渐趋剥于正盒常，族痰培干养示嗽多重宰耐药闯鲍氏努不动瓶杆菌转阴。鲍曼压不动藏杆菌请所致稻的感贼染鲍曼给不动情杆菌镜是有察危险寨因素费患者笛发生波严重赵感染绞的常巴见院恼内致侄病菌非，属医非发睡酵革渗兰阴户性杆立菌，室多为据多重士耐药比菌，妥甚至鲁为泛京耐药要菌据遭国内架文献宏报道糊，泛闪耐药推鲍曼姑不动芳杆菌喷所致迁感染斤最多得见于沸肺部像，其塔次有输泌尿启系，睬伤口尚，胆艺道、女胸腔全、腹促腔等灭处。篇大多汤患者反有高芝龄、结住院敏时间跃长、母或合说并多仪种基喇础疾摆病（刚脑血较管、踢肺部摆疾患撒、糖执尿病城、恶袋性肿眼瘤等茎）、萌器官涝衰竭愿、机压械通商气、享气管显切开和、中括心静寇脉置引管、扮血透与等除了修必要华的外票科处怨理、廉引流射、基膜础疾唤病治营疗，蓝及时它拔管家等措博施外伯，可溜根据启药敏宝选用煎有效抖的抗伏菌药社物有头孢脾哌酮/舒巴改坦＋米诺印环素，其捡次选谊亚胺裤培南跟等碳青尿霉烯渡类或加阿柱米卡办星、氨苄谜西林/舒巴从坦、中头孢查哌酮/舒巴专坦＋窃左氧经氟沙亭星等。也妇可以耐抗铜牌绿假棚单胞晕菌青如霉素旗或抗印铜绿嫩假单黎胞菌街第三晌、四融代头担孢菌破素＋捡抗铜迹绿假师单胞爆菌氨介基糖储苷类两，氟文喹诺暮酮类浪＋氨猛基糖左苷类兽，多粘那菌素B或E，亚电胺培溜南＋匙多粘禽菌素扣＋利钢福平划，美没罗培软南±舒巴察坦。紧国外鱼还有笋选用崇替加刚环素泛耐傍药菌霜株所墨致感池染近年弦来，谣在国塔内某曲些大败城市纪的教桌学医拘院出哥现了路一些寺对常辛用抗定菌药扩都耐租药的练菌株练，被竟称为慕泛耐迷药菌醒（PD壳R），依主要壶为绿彩脓假坟单胞蜓菌、值鲍曼撒不动和杆菌遭、弗很氏柠技檬酸套杆菌件和肺使炎克脖雷伯眨菌。还这些胁菌株芝约占筹同类债菌中塌的0.扇3～5％，休一旦习引起常严重缠感染丑，有彻效的屿抗菌存药仅喝有多粘因菌素，或住采用径药敏料呈耐洗药的紧抗菌考药以联合都用药提高青抗菌算效果吴的办盈法治笋疗，领某些纸由PD芦R所致途感染所的预饿后并铜不差销，而泡某些唇病例少的预坟后不恳佳，遣已成间为临潜床治罩疗上适的难王题全世只界对PD盗R等概堪念至消今尚振无统课一的底定义例。通车常将绸对二享大类赶抗菌耳药物山均耐锯药的落菌株绘称为赢多重悲耐药瞒菌（MD拐R）。冰有的柜专家萄则定乐义为撕：对棕第三抱、四浇代头兰孢、β－内寸酰胺凳酶抑的制剂笛的复担合剂凳、碳兼青霉牺烯类兼、氟暴喹诺紫酮类喊和氨暗基糖喘苷类庄五类匀抗菌寄药物茧仅剩续一类带呈敏皇感的刘菌株生称为MD目R;而对磨上述慈五类丽抗菌寄药物幅全部级耐药忽的称错为PD召R。对疼所有商抗菌枕药物常包括层多粘斗菌素印都耐随药的他则称赔为极浅耐药欢菌株负（XD冒R）。偷这些稿耐药桃菌的牛出现码再次失为我催们敲载起了叔警钟仪，滥惜用抗虑菌药械的恶常果必碰定是百面临观感染蛙而无善有效傻药可递用PD逮R一旦射引起号严重倍感染缠，有仆效的痰抗菌述药仅乖有多粘禽菌素珠、替犬加环吊素,或采真用药颗敏呈还耐药壳的抗渗菌药成以联合亭用药提高五抗菌卵效果材的办帮法治船疗：妖酶抑平制剂拖复合福剂、有碳青楚霉烯烫类、失阿米哨卡星筋、利愈福平厘、氟深喹诺亚酮类某些阳由PD愉R所致培感染按的预厚后并济不差诉，而砍某些幅病例泄的预刺后不戴佳，走已成杜为临绢床治耳疗上夺的难诊题用药暂方案感染脂部位择达有迫效浓霸度严重蚊感染药物战难以帝达到率部位唱的感德染组织较浓度骨剧克林馋、林坐可、不磷、岂氧氟料、依倡诺、愈环丙前列够腺鼓氟喹准诺酮手、红影、SM维Z、TM张P、四胆汁围大津环内株酯、委林可屯、利返福、冈哌酮恋、曲言松嗓；庆大慌等、慌氨苄坑、哌贤拉浆膜齿腔布大多雁药物万可入摆，除侦包裹头积液薪或脓灶稠抗菌能药在CS避F中的梯浓度脑膜贵无炎扩症时岁脑膜理炎时胡脑膜挽炎时CS寄F中浓歪度难贫测CS吗F浓度>M婆IC绍CS洗F浓度≧MI隙C鸟CS注F浓度≦MI锹C氯诊青从链章苄星凶青SD氨苄,阿莫庆大篮林可TM悄P哌拉卡西林纤妥布散克熄林美洛赏