医院综合目标管理责任制考核办法

医院综合目标管理责任制考评评分表（满分1000分，计算综合得分时折算成100分）综合目标目标要求考评处室分数考评方法和考评指标一、公益性目标（140分）1．优化资源配置按照机构编制设置等要求开设病床、配置设备。规财处51．未经卫生行政部门审批，在病床使用率低于90%情况下，医院实际开放床位数每超出核定编制床位数10%，扣1分；2．未按要求取得大型医用设备配置许可证，配置甲、乙类大型医用设备，扣5分。本项能够累计扣分。开业未满1年医院，此项不作为考评指标。按照机构编制设置等要求设置内设科室和配置医务人员。人事处51．医院不按照上级部门批复设置职能科室，每多出1个扣2分，本项能够累计扣分；2．医务人员配置指标待医院实施员额管理制度后再考评。到，将医护比提升到1∶1.5。人事处5到底，将医护百分比提升10个百分点。依照市医学信息中心统计口径计算医护比，与上一年比较，每提升2个百分点（含两个百分点，下同）得1分，最高不超出5分。支持中医药事业发展。中医处101．中医医院(中西医结合医院)：（1）制订并执行本院“十二五”中医药发展规划情况，3分；（2）制订并实施促进可连续性发挥中医药特色优势激励方法情况，7分。2．综合医院（其它专科医院参考）：（1）中医临床科室不按一级临床科室设置，扣2分；（2）二级以上综合医院中医科室床位数少于总床位数5%，扣4分；（3）中成药房与西药房未分设，扣2分；（4）中药房未按照要求配置中药人员，扣2分。帮扶基层医疗机构发展，优先诊治社康中心转诊患者。妇社处101．保障基层医疗机构发展，5分：按照社康中心标准化建设要求，举行医院为社康中心开展业务工作配足人员、基本设施，保障社康补助经费，专款专用；不达标，每项扣1分。建立并执行教授进小区强制性工作制度，得1分；2．优先诊治社康中心转诊患者，5分：制订合理转诊流程和人员职责，得1分；设置双向转诊服务平台，专员负责，公布服务台相关信息，得2分；对社康中心上转患者提供优先接诊、优先住院等方便方法，得2分。参加医疗机构联网运行，落实分片转诊责任。医政处101．按照卫生行政部门要求参加医疗机构联网运行，推行对应职责，5分；2．与联网组团内医疗机构建立分级医疗制度，确保一定数量病床用于优先接收基层医疗机构（网内）转入急危重症病人，５分。妇社处101．按照卫生行政部门要求，落实xx急危重症孕产妇转诊会诊制度，推行对应职责，5分：建立转诊会诊制度，制订合理转诊会诊流程，明确人员职责，得1分；对建立双向协作关系区进行指导，培训时间标准上一年累计不少于一个月，得2分；认真推行职责，不推诿，得2分。2．落实xx孕产妇系统保健分级管理方法，建立急危重症孕产妇抢救绿色通道，凡有急危重症孕产妇抢救应予优先安排，5分：建立制度和急危重症孕产妇抢救绿色通道，得1分；制度运行畅顺，得2分；对下级医院转来急危重症孕产妇优先给予安排、及时救治，保障人员、车辆、通讯等需求，不推诿，得2分。逐步推进普通门诊与专科门诊分离。到，专科门诊总量占门诊总量达成要求百分比。医政处101．与基层医疗机构之间建立分工协作机制，建立“双向转诊”绿色通道，激励医生到基层医疗机构出诊，促进普通门诊向基层医疗机构分流，得5分；2．改进医院急诊设施及条件，建立急诊服务中心，提供“一站式”急诊抢救服务，得5分。3．推行改进医院门急诊服务环境和流程其它举措，每项奖励2分，最高不超出10分。2．降低服务成本实施临床路径制度和基本药品制度，推行基本医疗服务标准化。医政处151．全方面落实卫生部已颁布临床路径管理标准，得10分；2．按照卫生部《处方管理方法》，实施处方评价制度，得2分；3．执行抗菌药品使用管理要求，落实广东省《全省抗菌药品临床应用专题整改活动实施方案》详细目标，每一项目标不达标扣1分，共3分。提供中医药服务，推广简、便、廉、效中医适宜技术。中医处101．中医医院（共10分，扣完为止）：门诊、病房等诊疗工作中应用中医适宜技术数：三级中医院≥20种；少一个扣0.5分；二级中医院≥15种，少一个扣0.75分；一级中医院≥10种，少1种扣1分。2．综合医院（共10分，扣完为止）：中医门诊、病房等诊疗工作中应用中医适宜技术数：三级医院≥10种，少1种扣0.3分；二级医院≥7种，少1种扣0.45分；一级医院≥5种，少1种扣0.6分（共3分，扣完为止）。所举行社康中心按照要求提供中医药服务，每个小区健康服务机构最少配置1名中医师，不达标扣3分；提供中医适宜技术≥5种，少一个扣0.2分，共1分，扣完为止；配置<250种中药配方颗粒剂，扣3分。落实社保部门要求基本医疗保障药品目录备药率、使用率及自费药品控制率等考评指标，落实卫生部门确定基本药品使用百分比、药品收入占业务收入百分比达成要求要求。规财处101．依照社保部门对定点医疗机构基本医疗保障药品目录备药率、使用率及自费药品控制率监督检验结果进行评分，三项指标，每项指标低1个百分点扣0.5分，扣完3分为止；2．国家基本药品品种（含广东省、xx增补品种）使用百分比未达成要求，每低1个百分点扣0.5分，扣完3分为止（国家未出台医院版基本药品目录和下达百分比前，此项不考评）；3．药品收入占业务收入百分比超出要求，每超1个百分点扣1分，扣完4分为止。推进临床合理用血。实施医学检验、医学功效检验和医学影像检验质量认证、结果互认制度。医政处101．成立临床合理用血管理机构并建立相关制度情况，3分；2．临床合理用血指标（红细胞制剂合理使用率>85%，?血小板制剂合理使用率>95%，?血浆制剂合理使用率>75%）达成标准要求，3分；3．医疗机构不按照要求实施大型仪器设备检验结果互认制度，扣4分。严格执行财政补助、医疗收费、医疗保障、医疗救助等制度。规财处101．查阅审计汇报或经过会计核实软件查阅账务资料，未严格执行财政补助制度，扣3分。2．医疗收费5分（1）核查处方、住院病历、门急诊检验治疗单各10份，发觉多收费，每例扣2分；查看住院患者使用宝贵材料无知情同意书，每份扣2分。本项能够累计扣分。（2）核查医院计算机系统内中药饮片、西药、中成药、医院制剂加成率设置情况，未按要求作价，扣5分。3．不按社保部门、民政部门等要求落实医疗保障、医疗救助工作，依摄影关部门检验结果，扣2分。3．提升工作效率医生日均负担诊疗人次、医生日均负担住院床日、医院病床使用率、平均住院日达成要求要求。规财处101．医务人员工作效率低：（1）医生日均担负诊疗人次、医生日均担负住院床日、医院病床使用率未达成要求目标90％，从90％起算，各项指标每低1个百分点扣0.5分，扣完8分为止；（2）平均住院日超出要求10％，每超1个百分点扣0.5分，扣完2分为止。2．医生严重超负荷工作：医生日均担负诊疗人次、医生日均担负住院床日、医院病床使用率超出要求目标10％，从110％起算，每超出1％，扣0.5分，扣完10分止。3．在疾病流行期间，服从卫生部门调度要求，参加应抢救治任务，每派出1名工作人员加1分；累计加分不超出10分。二、社会责任目标（200分）4．坚持以病人为中心一直把社会效益放在首位，发扬救死扶伤、精益求精人道主义精神。医管处151.查实医院延误救治病人，还未造成医疗事故，1例扣5分；2.医院延误救治病人，经医疗事故判定机构证实造成医疗责任事故发生，1例扣15分；以上能够累计扣分。优先满足群众基本医疗服务需求,参加社会公益性活动。医政处10依据市医学信息中心医疗服务价格管理系统统计：医院未经审批设置VIP病房、VIP诊疗区，扣3分；医院VIP病床超出医院总床位数10％，每多出1％扣1分，扣完3分为止。秘书处10依照各处室反馈情况进行评分；医院不按照要求参加公益活动，1次扣2分，扣完为止。5．完成政府职能任务完成卫生下乡、对口支援、组派医疗队等任务。规财处10不按照要求派遣人员、提供物资设备，或延迟任务完成时间，每次扣5分，扣完为止。负担突发公共卫生事件和重大灾害事故紧抢救治任务。应急办201．按照《xx卫生计生系统突发事件应急预案管理要求》制订对应卫生应急预案，每个预案每年进行不少于1次演练，3分。每缺1项应制订预案扣1分，每缺1次演练扣1分，扣完为止。2．按照《xx卫生应急队伍管理方法》做好本单位负责组建市卫生应急队伍相关管理工作，3分。未按要求做好每项扣1分，扣完为止。3．按照《xx卫生应急基地管理方法》抓好本单位应急基地建设和管理工作，3分。未按要求做好每项扣1分，扣完为止。4．按照《xx卫生人口计生委卫生应急物资贮备管理要求》做好卫生应急物资贮备和管理工作，3分。未按要求做好每项扣1分，扣完为止。5．按要求认真组织完成区卫生局委托承接全市性卫生应急培训、演练和其余工作任务，3分。未按时完成项目不得分；完成质量不高项目酌情扣分。6．接收区卫生局派遣，快速派出卫生应急队伍或医务人员参加市内外突发事件医疗卫生救援工作，并圆满完成任务，3分。不接收派遣不得分，未圆满完成任务酌情扣分。7．按上级要求及时报送卫生应急管理相关信息，2分。未按要求报送，每次扣0.5分，扣完为止。向社会研究机构开放医学重点试验室、医学科技文件资源共享平台，支持生物医药企业在医院设置药品临床试验基地、医疗器械公共研发平台，支持医药卫生产业发展。医政处201．向社会医疗机构、生物医药企业开放医学重点试验室、医学科技文件资源情况，得10分；2．获准设置国家级、省级和市级药品临床试验基地，并正常运作，分别得5、4、2分；3．获准设置国家级、省级和市级医疗器械公共研发平台，并正常运作，分别得5、4、2分；以上累计得分不超出20分。6．落实应急管理责任加入医疗抢救网络，提供院前医疗抢救工作，救护车出车平均反应时间≤1分钟。保障急诊抢救所需场所、设备、人员等条件。医管处30依据年度院前和急诊抢救考评结果评分：1．救护车院内平均反应时间（15分）：>1分钟并≤2分钟扣3分；>2分钟扣6分；>3分钟扣10分；>4分钟扣12分；>5分钟扣15分。2．保障急诊抢救所需场所（5分）、设备(5分)、人员等条件（5分）：各项得分为年度急诊抢救考评项目得分×5/年度急诊抢救考评项目应得分。7．落实公共卫生责任完成基本公共卫生服务项目。妇社处28依照小区健康服务整体管理与质量控制评定结果评定：1．医院所举行社康中心必须完成9大类基本公共卫生服务项目，每缺1项扣5分，扣完为止；2．保障基本公共卫生服务质量，以年度小区健康服务整体管理与质量控制评定结果为评价指标；本项目得分＝第一款考评后分数×年度社康评定结果（转化为百分率）。完成重大公共卫生服务项目。疾控处妇社处15依照公共卫生服务整体管理与质量控制评定结果评定：1．医院必须完成卫生行政部门交办重大公共卫生服务项目，得分=（实际完成重大公共卫生服务项目/应完成重大公共卫生项目）×15分；2．保障重大公共卫生服务质量。得分=本项第一项得分×每个重大公共卫生项目平均完成率。实施传染病疫情汇报制度，突发公共卫生事件和法定传染病汇报率100％。开展健康教育、科普宣传，普及防病知识，促进市民健康素养提升。疾控处221.实施传染病疫情汇报制度，10分。突发公共卫生事件汇报率100%，2分；法定传染病汇报率≥98%，8分，核查汇报系统及汇报卡，依照汇报质量按百分比扣分。2.开展消毒监测与院内感染控制，4分。医院每个月自查一次2.4分，每少一次扣0.2分；每年不少于2次委托疾控机构进行消毒效果监测，1.6分，每少一次扣0.8分。3.开展医院健康教育工作，8分。针对门诊病人和住院病人开展多个形式健康教育活动，4分；针对医院职员健康教育和行为干预，1分；创建无烟医院3分。每项依照工作情况按百分比扣分。8．落实环境保护低碳责任医疗废弃物处理、医疗污水处理达成100％。医管处10检验医疗废物处理、医疗污水处理等落实情况，每发觉1处不合格扣1分，扣完10分为止。促进绿色环境保护医院建设。规财处10对照《xx环境保护实绩考评实施方案》，重点检验污染减排、生物安全、放射防护安全、低碳节能、建筑工地管理、改扩建项目绿色设计、落实环境保护资金、建立环境保护激励机制、建立环境安全突发事件应急机制等内容，每发觉1处不合格扣1分，扣完10分为止。三、连续发展目标（240分）9．负担教学培训任务负担高等医学院校教学基地任务。实施住院医师规范化以及高级专科医师培训项目。建立学科带头人和硕士（三级医院每年招生培养博士生3名以上；二级医院应每年招生培养硕士生3名以上）培训制度，资助本院教授带徒培养一批年轻技术骨干。人事处481.负担高等医学院校教学基地任务情况，8分；2.实施住院医师规范化培训项目，8分；3.实施全科医师规范化培训项目，8分；4.建立并实施高级专科医师培训项目，8分；5．建立并实施学科带头人和硕士培训制度，8分；6．资助本院教授带徒培养一批年轻技术骨干，8分。实施了以上项目，但数量和质量不达标，该项限得4分。10．负担重点学科建设任务按国家、省、市重点学科建设规划完成重点学科（群）建设，在一个评审周期内，重点学科建设达标率100％。医政处551．制订和实施重点学科建设规划，在人财物配置等方面支持重点专科、优势重点专科发展情况，5分；2．年内新增国家重点学科，每个得30分，累计得分不受总分限制；年内新增省级重点学科，每个学科得15分，累计得分不受总分限制；年内新增市级重点专科，每个学科得10分，累计得分不超出30分。3．医学重点学科中期评定、期满验收评定情况，20分；11．负担医学科研和学术交流任务具备与其功效、任务相适应科研能力（三级医院应每年负担国家级科研课题1项以上，二级医院应每年负担省市级科研课题1项以上）。完善科研教学激励、引导和考评制度，对重点学科和学科带头人科研教学数量、质量作出明确要求。关键期刊、SCI摘要和论着、科研结果等数量达成本院前三年平均水平。深化院际、院企、院校医教研合作和交流。人事处571．建立并实施科研教学激励、引导和考评制度，明确要求重点学科和学科带头人科研教学数量、质量，并与学科管理、职称聘用挂钩，6分。2．年内新增科研项目并按照进度要求取得阶段性结果：国家级10分/项（子课题5分/项），省部级5分/项（子课题3分/项）；国家级或省部级重大或重点项目分值加倍。以上两项能够累计加分。年内新增市（厅、局）级，2分/项；市级通常和非资助项目不得分，累计得分不超出10分。同一项目，按最高级别记分。3．年内取得科学技术奖励：国家级10分/项，省部级8分/项，市级5分/项；非第一完成单位递减一个级别得分。同一项目，按最高级别记分。能够累计加分。4．年内发表学术论文及出版学术专着（10分）：（1）统计源期刊和汉字关键期刊论文以及SCI、EI收录杂志论文，按年度统计分值计算，累计得分不超出6分。（2）出版发行专着，按年度统计分值计算，累计得分不超出4分。5．实施深港、深澳、深莞惠医疗卫生交流工作情况，每项得4分，共12分；6．实施院际、院企、院校合作情况，每项得3分，共9分。12．保障医疗安全严格执行医疗服务规范和操作规程，相关医疗安全指标达成《医疗服务整体管理和质量控制评定标准》要求，无重大医疗事故发生，无重大医院感染事件。医管处301．依据医疗机构不良执业行为年度记分结果进行考评，有不良执业行为，每记扣1分，本项考评扣2分。2．在考评年度内，发生区级以上卫生行政部门通报重大医疗事故或重大医院感染事件，扣30分。本项考评能够累计扣分。13．实施质量经营管理制度抓好基础质量管理，严格控制流程质量、终末质量。质量控制综合评价指标达成《医疗服务整体管理和质量控制评定标准》要求。到底，CD型病例治愈好转率、危重病人抢救成功率比上年有所提升。医管处501．医疗基础质量、流程质量和终末质量（30分）。得分＝年度医疗服务整体管理与质量控制评定行业综合得分/行业综合评定应得分×30分。2．CD型病例治愈好转率（10分）：CD型病例治愈好转率<综合目标管理责任书订立指标值，扣10分。3．危重病人抢救成功率（10分）：危重病人抢救成功率<综合目标管理责任书订立指标值扣10分。四、成本效益目标（140分）14．人员控制医院行政管理人员数（指医院领导、党务及行政后勤科室从事管理工作在岗人员数总和）占总人数百分比达成要求要求。人事处10检验医院行政管理人员实际在岗人员数占总人数百分比，超出综合目标管理责任书订立指标，每超出1个百分点（四舍五入）扣2分，扣完10分为止。医院人员支出占业务支出百分比达成要求要求。规财处10对照综合目标管理责任书订立医院人员支出占业务支出百分比标准，检验财务报表相关数据。每超1个百分点扣2分，扣完10分为止。15．成本控制实施全成本核实和后勤服务外包制度。落实药品阳光采购、医疗器材集中品牌招标、医用耗材集中采购制度。医院每百元业务收入支出逐年降低，到底，医院每百元业务收入支出比降低2%。规财处401．经过会计核实软件查阅账务资料。未按要求成本核实方法进行全成本核实，扣10分；未按要求实施后勤服务外包制度，扣10分。2．经过省药品和耗材网上采购平台数据信息，对照医院账务和入库信息，检验医院药品阳光采购、耗材集中采购工作执行情况；经过医院医疗设备价格公告资料、招标文件、采购协议和财务资料，检验医院医疗设备采购执行情况。每发觉一个步骤工作有问题扣2分，扣完10分为止。3．检验当年和上年财务报表，计算每百元业务收入支出下降幅度，低于2%，每低1个百分点扣2分，扣完10分为止。16．两费控制制订和落实有效管控方法，强化对医药费用增速较快疾病诊疗科目和费用监管。医院每门诊人次费用、每住院人次费用年递增率≤4％。规财处401．针对医药费用增速较快病种和诊疗科目，制订并执行切实可行医药费用管控方法，得10分。2．检验当年和上年统计报表，计算每门诊人次费用、每住院人次费用增加幅度。（1）每门诊人次费用增幅高于4%，每超1个百分点扣5分，扣完15分为止；（2）每住院人次费用增幅高于4%，每超1个百分点扣2分，扣完15分为止。17．管理绩效严格预算管理，健全财务分析和汇报制度，保障当年收支平衡。医院每年每百元固定资产业务收入达成要求要求。规财处401．查阅审计汇报或经过会计核实软件账务资料。未严格执行预算，年末未实现收支平衡，扣10分；无财务分析汇报，扣10分。2．对照上级部门下达每百元固定资产业务收入指标，检验财务报表。未达成要求，每低0.1个百分点扣0.5分，扣完20分为止。五、优质服务目标(140分)18．便捷服务，降低排队推广使用全市统一数字化医院管理系统。规财处10依照本年度医疗服务整体管理与质量控制评定标准中相关标准进行评分。在非流行性疾病高峰期，挂号、收费、取药等候时间控制在15分钟以内。医管处101．挂号、收费、取药三个步骤，一个等候时间超出15分钟，扣2分；2．主动采取应对方法，缓解上述问题，得4分.19．知情服务，降低误解实施“医务公开”，采取有效方法向社会公开临床路径和常见疾病诊疗规范，向患者公开诊疗方案并实施知情同意制，及时公布主要、重大、以及群众普遍关注信息。医管处10依据院务公开年度考评结果中相关项目（《医疗机构院务公开定时考评项目目录》中医疗服务和服务告两项）考评得分计算。得分＝考评得分/考评应得分×10分。?实施医疗服务价格公告制、门诊费用清单制、住院费用一日清单制。规财处101．查看医院医疗服务价格公告资料或电子信息，未实施公告制度，扣5分；公告内容更新不及时，扣3分。2．未执行门诊收费清单制、住院费用一日清单制，每项扣2.5分。20．规范服务，化解纠纷依照执业许可范围和行业管理规范、服务标准，开展与医院等级、功效相符合医疗服务项目。医管处101．医院超范围经营，扣5分；2．医院不按行业管理规范、服务标准提供服务，扣5分；本项能够累计扣分。宣传教育处51．发生非医学需要胎儿性别判定问题投诉并被市卫监局立案调查2次以上，扣3分；查实1例扣5分。2．对年满20周岁以上、无紧急情况或特殊医学需要、孕14周以上孕妇，不查验留存《计划生育证实》就施行终止妊娠手术，查实1例扣5分。本项能够累计扣分。流管处5及时向计生部门反馈孕产妇孕情、产情信息情况，5分；错报或漏报1例扣1分。本项能够累计扣分。实施医师定时考评制度。医政处5执行并落实医师定时考评制度情况，5分。开展卫生文化建设，创建“构建友好医患（服务）关系示范岗”。党工委办101．开展卫生文化建设活动情况，5分；2．按要求开展创建“构建友好医患（服务）关系示范岗”活动情况，5分。3．查实医德医风问题，每起扣5分。本项能够累计扣分。开展“三好一满意”活动。医政处10按照本市活动方案开展活动，经过监督检验，得10分；在监督检验中，发觉工作落实不到位，要求限期补课或限期改过，扣5分。加强药事管理。医政处51．成立药事管理与药品治疗学委员会（组）并开展工作，得3分；2．临床药师配置符合要求，得2分。治理医药购销领域商业贿赂行为。党工委办10依照上级执纪执法部门反馈查实商业贿赂案件，以及市委卫生纪工委立案查实商业贿赂案件进行评分；发生个他人员包括商业贿赂方面严重违法违纪问题，每起扣10分。本项能够累计扣分。建立风险防范机制，完善医患纠纷调处机制。医管处10查阅相关资料：1．制订并执行医疗服务风险防范应急预案情况，5分。2．配合司法部门、街道办实施医患纠纷第三方调解情况，5分。21．周到服务，提升信誉设置门诊信息管理平台，提供信息公开、预约挂号、叫号、汇报单打印、满意度评价、投诉管理等服务。规财处101．医院使用“居民健康卡集成系统”情况，5分；2．医院建立门诊信息管理平台，提供信息公开、预约挂号、叫号、汇报单打印、满意度评价、投诉管理等综合性服务情况，5分。全方面推进预约诊疗服务，预约候诊时间控制在30分钟以内医管处5进行预约挂号并验证：不能提供网络、电话预约服务，扣5分；仅能提供电话或者网络方式之一，扣3分；能预约挂号，但不能成功预约1周内教授门诊，扣2分。全方面实施优质护理服务，实施临床护理包干责任制。医政处10按《医院实施优质护理服务工作标准（试行）》，重点考评以下工作：1．开展优质护理服务临床科室（护理单元）达成要求目标要求，得5分；2．未制订并实施院级优质护理服务工作方案，未按要求落实护理人员配置标准，未实施护理部实施垂直管理，未对全院护士进行统一标准绩效考评、未清理护士从事非护理工作，未指导医师改变独自确定护理级别传统习惯，每项扣1分，扣完5分为止。医管处5制订方法，推广“人性化”、“感动式”服务情况，5分。六、员工激励目标（140分）22．分配制度满意实施综合绩效考评、岗位绩效工资制度，使医务人员工资与其服务能力、工作量、工作质量等指标挂钩。人事处301．未建立综合绩效考评制度，扣15分；2．未实施岗位绩效工资制，或医务人员奖励性绩效工资不与其工作量、工作质量挂钩，扣15分；3．医务人员工资与医院业务收入直接挂钩，扣30分；以上分数扣完为止。特聘岗位工资制度还未实施，今年暂不考评。23．福利待遇满意合理提升医务人员收入水平。严格按劳动协议法要求聘用临聘人员，按政府相关要求保障他们正当权益。主动推行人员编制标准管理制度、职业年金制度，保障临聘人员养老、医疗、工伤等社会福利待遇。人事处20检验医