第二十二章膀胱疾病的

第二十二章膀胱疾病第一节解剖概要

膀胱为锥体形囊状肌性器官，是一个贮存尿液及排泄尿液的器官，容量为300～500ml，位于盆腔前部，属于腹膜外器官，婴儿膀胱较高，上缘位于腹部。空虚时膀胱呈锥体形，充满时形状变为卵圆形，顶部可高出耻骨上缘。膀胱分为底部、体部、尖部和颈部四部分。膀胱的内壁可分为三角区、三角后区、颈部、两侧壁及前壁。膀胱角形区位于两输尿管口和尿道内口三者连线之间，是易发膀胱肿瘤和炎症的区域。膀胱壁由四层组织组成，由内向外为黏膜层、黏膜下层、肌层和外膜。肌层由平滑肌纤维构成，称为逼尿肌。逼尿肌收缩，可使膀胱内压升高，压迫尿液由尿道排出。在膀胱与尿道交界处有较厚的环形肌，形成尿道内括约肌。在括约肌收缩能关闭尿道内口，防止尿液自膀胱漏出（图22-1）。第二节检查方法

经腹探测时，在检查前饮水以充盈膀胱，插导尿管者应先将导尿管出口卡住，待膀胱充盈后探测，或通过导尿管注入生理盐水充盈膀胱后检查。如测残余尿，则在排尿后立即测量。第三节正常声像图

正常膀胱由于充盈程度不同，形态存在差别。充盈良好时声像图为轮廓清晰、内壁光滑的液性暗区，后壁呈现明亮带状回声，前壁由于混响效应，没有后壁显示清楚（图22-2）。膀胱的内壁可分为三角区、三角后区、颈部、两侧壁及前壁。在三角区可显示双侧输尿管开口和尿道出口。往往可以看到输尿管间歇性喷尿现象。膀胱壁厚度与膀胱充盈状态有关，充盈时较薄，排空时较厚。第四节膀胱肿瘤【概述】

良性肿瘤主要为膀胱移行细胞乳头状瘤（transitionalcellpapilloma），可发生于膀胱黏膜的任何部位，但以膀胱侧壁和三角区最多见。临床上主要表现为无痛性血尿。膀胱乳头状瘤切除后易复发，与低度恶性的乳头状癌难以区别。真正良性的乳头状瘤很少见，在膀胱乳头状肿瘤中仅占1％～2％。膀胱其他良性肿瘤如腺瘤、嗜铬细胞瘤和平肌瘤均罕见。第四节膀胱肿瘤

膀胱癌是泌尿道肿瘤中最多见的，多发生于40～60岁之间，男性比女性高3倍。膀胱癌多发生于膀胱侧壁和三角区近输尿管开口处。肿瘤可为单发性或多发性，大小不等。外观呈乳头状或扁平。乳头状癌在膀胱黏膜表面形成乳头状突起，有蒂与膀胱黏膜相连，有时呈息肉状或菜花状。分化不好，恶性程度较高的肿瘤多无蒂，基底宽，突出于黏膜表面，并向壁内作不同程度的浸润。有些肿瘤不形成突起，表现为膀胱黏膜局部增厚呈扁平斑块状。这种类型早期可局限于黏膜内，但多数浸润至黏膜下，其恶性程度往往比乳头状癌高，表现可有溃疡形成、出血和伴发感染。根据组织学类型可将膀胱癌分为移行细胞癌、鳞状细胞癌和腺癌，有些为混合性。其中以移行细胞癌最常见，约占膀胱癌的90％，腺癌很少见。第四节膀胱肿瘤1.临床表现各种膀胱肿瘤最常见的症状为无痛性血尿。肿瘤侵犯膀胱壁，刺激膀胱黏膜及并发感染时可引起尿频、尿急和疼痛。肿瘤如阻塞输尿管开口可引起肾盂肾炎、肾盂积水，甚至肾盂积脓。2.转移膀胱癌主要通过淋巴道转移到局部淋巴结，并常侵犯子宫旁、髂动脉旁和主动脉旁淋巴结。晚期可发生血行转移，常见于肝、肺、骨髓、肾、肾上腺等处。第四节膀胱肿瘤【声像图特点】在膀胱暗区内见团块状回声，多位于三角区和侧壁，其大小随肿瘤大小而异。小于0.5cm的膀胱肿瘤，超声易遗漏。肿瘤一般为中等强度，后无声影，不随体位改变而移动。少数表面有钙质沉积，肿瘤表面回声较明亮，可伴轻度声影。肿瘤较大者几乎充满整个膀胱，仅在部分区域可见少量液性暗区。彩色多普勒可显示彩色血流由基底部进入肿瘤体内（图22-3）。肿瘤附着部膀胱壁的轮廓是否完整，可大体判断肿瘤对膀胱壁是否浸润和浸润深度。膀胱壁无浸润，其轮廓明亮整齐、完整。如膀胱壁局部不完整，增厚或结构不清，则提示肿瘤对膀胱壁肌层的浸润。膀胱乳头状瘤，呈菜花样或海藻样向腔内凸出，有蒂者可随体位改变而漂动。第五节膀胱结石【概述】

膀胱结石多为原发性，在膀胱内形成，体积较大，为单个性，呈卵圆形。少数为肾结石经输尿管落入膀胱内，体积较小。主要症状是：尿频、尿痛、排尿中断和血尿等。第五节膀胱结石【声像图特点】充盈尿液的膀胱腔内见有强回声斑，原发性结石体积较大，输尿管落入的结石体积较小。强回声斑后伴声影，可随体位的改变而移动（图22-4）。膀胱手术缝线可形成结石，可呈吊灯状悬挂在膀胱前壁，体位改变时结石声像图可呈钟摆样移动。缝线结石需与膀胱占位表面钙盐沉积相鉴别，后者钙化后方可见实性低回声，改变体位时不出现摆动，彩色多普勒基底部可见血流进入。第六节膀胱异物【概述】膀胱异物包括导管、缝线、子弹头、蜡块、发卡、电线等，多为患者由尿道自己放入，少数为医源性，节育器有时穿透子宫肌层和膀胱壁进入膀胱内。第六节膀胱异物【声像图特点】膀胱异物回声的强弱和声像图的形态以及声影的有无，完全取决于异物的性质。金属异物均有点状或团块的回声，并伴有“彗星尾”征；线条状异物在盘曲时的切面为多个点状回声，有时可见线条样回声。实时超声可见异物在膀胱内移动的情况。第七节膀胱结核【概述】膀胱结核多继发于肾结核，少数由前列腺结核或精囊结核直接蔓延所致。起初膀胱黏膜充血发红呈炎症改变，以后发生溃疡，并向肌层扩展，形成肉芽肿或纤维化，输尿管口发生狭窄，引起上尿路积水。待膀胱结核进一步发展，广泛纤维化时，可形成挛缩性膀胱，容易不足50ml。膀胱结核溃疡向深层发展，可穿透膀胱壁，形成膀胱-直肠瘘或膀胱-阴道瘘。肾结核多见于青壮年，男性比女性多一倍左右，儿童和老人较少，儿童大部分在10岁以上。临床表现：取决于膀胱结核的严重程度。早期膀胱结核并不引起症状，但是尿中可发现结核杆菌，影像学检查也不能发现任何改变。典型症状有尿频、尿急、血尿、脓尿以及低热等结核感染的全身症状。第七节膀胱结核【声像图特点】早期超声无异常发现。发生纤维组织广泛增生后，膀胱壁增厚，大于3mm，内膜毛糙，回声增强，有时可见钙化强回声斑。病变进一步发展发生挛缩，膀胱壁增厚更明显，内径明显缩小，饮水后不能扩张，内透声差，可见絮点状回声沉积。累及输尿管开口时可出现肾、输尿管积水。检查其他部位可见肾结核或前列腺结核、精囊腺结核等表现。第八节腺性膀胱炎【概述】腺性膀胱炎是1899年Stoerk首先描述的一种膀胱黏膜增生性病变。最常累及膀胱颈和三角区，亦可累及全膀胱黏膜，是慢性膀胱炎中的一种特殊类型。腺性膀胱炎是膀胱黏膜增殖性非肿瘤性病变，病因目前仍不清楚，该病发生可能与膀胱慢性炎症、结石、梗阻、神经源性膀胱、膀胱外翻等原发病有关，膀胱黏膜受长期的慢性炎症刺激，上皮增生首先形成上皮芽，上皮体积不断增大，与表面黏膜连续的上皮愈来愈少，以致完全脱离而在固有层内形成腺腔，并可由于上皮细胞分泌黏液形成含有黏液的腺体，即膀胱黏膜上皮的腺性化生——腺性膀胱炎。由于上皮细胞分泌物不断增多和淤积，致腺腔逐渐扩大而形成小囊肿，即囊性膀胱炎。膀胱黏膜上皮以上的一系列病理变化过程决定了腺性膀胱炎的声像图表现特征。目前多数人认为是癌前病变。目前研究认为腺性膀胱炎是一种增生与化生同时存在的病变。腺性膀胱炎好发于膀胱三角区和膀胱颈部。临床多表现为尿频、尿急、尿痛及无痛性血尿或镜下血尿。第八极节酒腺性填膀胱寨炎【声疯像图彩特点全】膀胱镜壁弥帆漫性将或节街段增薄厚伴灵局部恭突起固，多臣位于拖三角针区和懒膀胱环颈部稼，有宅时膀矿胱壁横内可挽见小渡的液庆性暗秋区(邀图2予2-晌5)懂，基很底部柱或隆暴起内肌有血特流信锦号。第可将氏其分刮为五衣型：1.肚孤点立结精节型证表欣现为旋膀胱董三角鱼区壁址呈结让节状充向膀航胱腔究方向所隆起劝，基黑底较拣宽，充局部迹膀胱寺壁连窗续。替表面仔光滑旋或呈兴细锯浸齿样肉。2.秘多潜发乳巩头型仅表晓现为景膀胱书三角溜区及螺周围季壁呈竟多个砖乳头梯状或父指状针向膀成胱腔丧方向剩隆起剩，隆本起部渗分呈球较强访回声席，基奸底较驴窄，帅局部健膀胱睁壁连声续。第八贪节烫腺性洞膀胱班炎3.房诚节闲段增胀厚型危膀令胱壁翻节段箱性(踩主要奥在膀贱胱三沟角区兆)增初厚，贞增厚剂部分路回声施较均粒匀，沫表面两稍粗奇糙，胆局部胖膀胱时壁连宇续，伏黏膜济下层栽可以悟分辨汉。4.朱弥栏漫增谎厚型荒膀盖胱壁读弥漫鹿性增丑厚、絮连续彻，增铅厚部湿分回盒声较勒均匀殿，以乞等回忙声为表主，生内部伴可见投多个省小的岛无回植声区果。5.洽混拜合型驾表拦现为馅膀胱开壁在愈弥漫晚性或稳节段躺性增称厚的祥基础锤上合筝并有洪乳头伙状突物起物扁。其他仆表现哄：弥晌漫增里厚型揭膀胱妹腔可轨缩小雅，输耗尿管谢入口幻玉受累女时可饶伴双尿肾积额水。CD耻FI福显示规：腺赌性膀罗胱炎溜病变欠部位优血流芳稀少声，多请为静恼脉频锡谱，辞弥漫奥增厚犹型腺粗性膀喷胱炎情显示董基底冷部与校膀胱棕壁平每行呈效星点霜状红郊色或汽蓝色欣单色现血流堵。第九邮节咳神经践源性贩膀胱【概蜜述】正常庄膀胱仪功能羊的实盯现依讨赖于椒躯体嚼神经勺和自桑主神垒经的奸运动乡丰与感威觉成弱分相缠互协垂调。像控制胁排尿含功能寒的中昆枢神妈经系醒统或骗周围字神经碧受到撑损害慕而引祖起的果膀胱铜功能夜障碍角称为灭神经抚源性向膀胱馋。病依因包肝括：象脊髓轧损害交，如筝脊膜绵膨出淹、脊范髓损奏伤、要脊髓肃灰质盐炎、架腰椎身间盘灶突出蓝等脊苏髓和默腰椎母病变英。脊凤髓以导上的渡损害号，如耐颅脑势损伤谦、脑幅血管深疾病胀等。砍外周渐神经举损害蚀，如寺糖尿恼病、搭盆腔庄广泛贫手术抚等。训药物摊作用趴，患钩者应竿用对蹄交感喊、副巷交感辽神经性功能裙有影求响的公药物便，如拉普鲁灭本辛腹（溴镰丙胺梨太林秋）、榨阿托漏品以株及降氏血压壤、脱通敏、比抗组仍胺等吐药物渠，均瓜可影火响排础尿中障枢神报经。那国际偿上多到根据根膀胱看功能叛障碍府类型萄分成柜两类宪：第九难节卡神经规源性菊膀胱1.恐逼志尿肌晴反射斗亢进狱逼劣尿肌汉对刺约激有株反射盾亢进隙现象谜，在史测量棒膀胱箱内压常时出哗现无典抑制咳性逼洞尿肌腐收缩蒸，可弓伴或省不伴鱼尿道棉括约在肌的载功能黎障碍之，多牛为骶叫髓排自尿中叉枢以副上的就损害文引起民。具后有如敲下特找征：卸膀胱薯容量技的减旱少，挨不自战主的史逼尿但肌收侵缩，文排尿区时膀名胱内怜高压属，膀移胱壁戒显著拦肥大诸。临欲床主凡要表派现为呆不自载主的轻排尿绸造成逐尿失未禁(叼冲动匠性尿浙失禁佳)，设这种费排尿者是经拼常的愈、自赌发的苏、不稍充分担的。第九牛节壮神经披源性间膀胱2.过逼掏尿肌闸无反竹射捡逼尿捷肌对养刺激乎无反穷射或麦反射哲减退御，在睬测量快膀胱匪内压洲时不匀出现衫无抑沙制性背逼尿与肌收孔缩，瞒可伴剂或不醋伴尿责道括桨约肌限的功咐能障取碍，住多为柿骶髓站排尿捎中枢走或以刺下的印损害逮引起研。具种有如喉下特安征：卵大的辩膀胱穿容量巩，缺屈乏自才主逼绵尿肌汤收缩债，膀插胱内药低压苍力，越轻度可的膀猎胱壁下小梁妈形成低(肥月大)处。临痒床主僵要表熊现为矛尿潴产留和际充盈北性尿苍失禁赴，男评性患瞎者出紫现阳诸痿。筒可发棉生伴器有肾填脏损普害的腰膀胱狸输尿窄管反旨流，圈慢性牲患者丈常发宝生尿幅路感当染及特尿路他结石架。第九笑节尤神经吹源性体膀胱【声酿像图伍特点辫】1.它逼计尿肌伙反射粘亢进容型鱼膀胱支容积盒减小宇，横强切面菠呈圆工形，象纵切晚面呈投梭形院或椭顽圆形挤。膀负胱壁雄增厚欠，内仇膜粗裁糙，骂有较日粗大枪的小压梁形润成，挨常合缺并多腐个膀董胱憩拢室。摊膀胱浩颈部劣扩张资呈漏黑斗状哭。排格尿后酱无残驼余尿蛙或有污少量赵残余镰尿，灯一般详小于多10辟0m爪l。拌肾脏冷无积坛水表斗现。第九际节宗神经耽源性去膀胱2.态逼贫尿肌通无反灶射型机膀锄胱容辉积最知大，搭横切行面呈规圆形终，纵兰切面惹呈椭席圆形智或圆运形，薯膀胱奶上界象较高吨。膀溜胱壁罪相对仍较薄倒，内聚膜毛组糙，寨有时训可见赌小梁舍、小压室形裹成。板排尿纤后膀律胱上遗界变够化不争大。铁膀胱棍残余辅尿量桶明显凤增多脊，一材般大牵于5炭00庸ml亲。膀智胱颈厕部无郑异常与，双烈肾多括合并待积水饿（图扇22扯-6质）。第十削节统膀胱飘憩室【概熄述】膀胱乐憩室尝有先被天性摘和后崇天性徐两种乌，后趣天性越多为辽前列冻腺增躬生引广起，变有单介发也柴有多附发，估其大健小悬晨殊很若大。宏临床链表现福为持脏续性高尿路哄感染船，有茎终未晨脓尿父，常题伴下竿尿路东梗阻赛和结厌石形泻成。第十任节助膀胱椅憩室【声帆像图刺特点中】在膀筒胱侧爹面、四后面谦或上南方见惩