类风湿关节炎

类风湿关节炎

莱芜市人民医院肾病风湿科

一.病例

二.学习要求

三.定义

四.流行病学特点

五.病因及发病机制

六.临床表现

七.实验室检查及其他检查

八.诊断要点病例：患者，女性，55岁，因多关节肿痛4月余来诊。4个月前出现右手近端指间关节(PIP)(4、5)、掌指关节(MCP)(1、2)肿痛，晨僵10分钟。此后右膝关节肿痛，逐渐加重，伸屈明显受限，局部皮温增高，抗感染治疗无效。2个月前双腕、右踝及右足跖趾关节(MTP)肿痛，伴双肩、左足MTP、左手PIP(3)及颈部疼痛。无皮下结节、光过敏、雷诺现象及口眼干。既往患“白癜风”6年。查体：一般状况可，颜面、颈背、四肢远端见多发大小不等片状色素脱失斑。心、肺及腹部未见异常。双腕关节肿(+)，压痛(++)，背伸受限；右手PIP(4、5)、左手PIP(3)关节肿(+)，压痛(+)；右手MCP(1、2)关节压痛(+)；右膝关节肿(++)，压痛(++)，伸屈受限；右踝关节肿(++)，压痛(++)；右足MTP关节(++)，压痛(++)。实验室检查：血Rt、尿Rt、肝肾功正常；ESR97mm／h；CRP13.8mg／dl；RF265.1U/ml。1．诊断及诊断依据

2．进一步检查

3．治疗原则

1.初步诊断：类风湿关节炎诊断依据：

(1)中老年女性，慢性病程，隐匿起病。

(2）患者多关节对称性、持续性肿胀、疼痛4个月，主要累及手足小关节。（3）既往无皮下结节、光过敏、雷诺现象及口眼干。（4）查体多关节肿胀、压痛，主要累及手足小关节。（5）辅助检查RF明显升高，ESR、CRP明显升高。

2．进一步检查

①抗核周因子、抗环状瓜氨酸抗体。

②关节X线检查。

③关节液检查3．治疗原则：

1）一般治疗关节肿痛明显时应注意休息与制动，缓解期应注意功能锻炼。

2）药物治疗

①非甾体抗炎药

②缓解病情抗风湿药及免疫抑制剂学习要求了解类风湿关节炎的病因及发病机制，病理和有关检查。熟悉类风湿关节炎的临床表现和诊断要点。类风湿关节炎（rheumatoidarthritis，RA）定义：是一种以累及周围关节为主的多系统性、炎症性的自身免疫性疾病。临床上以慢性、对称性、周围性多关节炎性病变为主要特征。可表现为受累关节疼痛、肿胀以及功能下降。类风湿关节炎（RA）RA流行病学特点：本病几乎见于所有种族和民族。我国的患病率为0.32%~0.36%，欧美国家低。任何年龄都有，尤以中年人多见女性较男性多。。1.病因：（1）感染因子：本病与某些细菌、支原体、病毒、原虫等感染关系密切。（2）遗传因素：RA家族聚集趋向及同卵双胞胎的发病率约为15%。RA与人类白细胞抗原（HLA）表型相关。（3）内分泌因素：雌激素促进RA的发生，而孕激素可能减轻病情或防止发生。另外，有研究显示类风湿关节炎的下丘脑-垂体肾-上腺皮质轴的功能低下，应急反应性迟钝。2.发病机制

某种抗原吞噬消化

递呈

T细胞巨噬细胞IL-1TNFIL-2r-干扰素类风湿因子激活IL－1促进花生四烯酸代谢、激活胶原酶和破骨细胞TNF直接参与炎症过程r－干扰素和IL－2促进巨噬细胞的增殖

IL－2促进淋巴细胞的增殖某种抗原吞噬消化

递呈

T细胞巨噬细胞IL-1TNFIL-2r-干扰素类风湿因子激活病理滑膜炎是RA的基本病理改变，类风湿结节和类风湿血管炎是RA的重要病变。（一）关节病变1、滑膜炎：a.渗出；b.炎性细胞浸润；c.肉芽形成；d.滑膜增殖。2、关节软骨面的改变：血管翳样肉芽组织。3、软骨下骨质破坏（二）肌腱韧带和滑囊病变：和关节滑膜炎类似，晚期引起肌腱粘连和断裂。（三）皮下结节：约20%病人可发生。（四）血管炎：多见于RF阳性病人。（五）其他改变：与皮下结节相似的病变可发生在眼和心肺。血管闹炎临床钓表现一、住关节决表现典型及表现钳：对架称性赏多关节献炎。侵犯宽关节隐：小砍关节谁。腕关眉节、年近端篇指间忠关节树、掌斧指关货节及呜跖趾奶关节什最常扭见，其次片为膝盘、踝允、肘葛、肩巧、髋往及颞细颌关净节。套远端兆指间卖关节训、脊勺柱、纯腰骶班关节垦极少偿受累盯。临床杠表现（一雹）晨斗僵：指厌经过号一段竟时间融的静长止或顺休息柿后，只病人介试图等在活区动某脏一关致节时乱，感榜到局嫩部不邀适，眯难以蠢达到枝平时纳关节猎活动散范围鼓，病导变的浪关节嚷在清脏晨时垂出现触的僵户硬感。见与95阴%的RA患者晨僵慎持续在时间延较长让，常稿大于60分钟晨僵互持续融的时元间与课关节兆炎症德程度为正相兰关晨僵貌是本宜病活则动期爸指标外之一识，要电考虑隔患者卷主动肠性。（二公）关库节痛飘与压似痛：受累孝关节纷及其鸽周围弦组织药的炎雕症和急关节莫错位捕引起百疼痛亲。部位—常见赠部位谅为腕宜，掌指终、遇近端弓指间危关节.其次为痕为膝扁、踝沾、肘雁等关露节性质—钝痛财，持凡续性宪。远端奖指间绘关节叨很少蒙受累疼痛袭的关签节常境伴有紧压痛临床作表现（三问）关级节肿：由关痒节腔都积液溪或关节机周围赠组织记炎症补及增多厚的虾滑膜所致锯。近端挖指间眼关节瞧梭形退肿胀尺骨疮茎突毒肿胀腕关夺节肿遗胀，浙可以裤是最冤早出爪现的段体征肿胀塔的关旨节多玻呈对迷称性临床染表现（四应）关积节畸锯形：由关察节的半脱谨位及包关节杜周围缴的肌偿腱、韧带包受损写所致永。.尺侧锯偏斜.天鹅喷颈样韵畸形.屈曲狱畸形丝式（纽江扣样挣畸形艺）.拇指献（拇磁趾）霉“翘挥指（脏趾）胀畸形闪”.梭形筝肿大鸭、”幼鹅颈纵样”茶畸形临床爽表现（五芒）功雾能障鬼碍：关节降肿痛文及结饱构破江坏均跌可导信致关龟节功弟能障欠碍临床您表现二、辅关节圆外表威现（一校）类艰风湿番结节.最常他见易捧受摩狗擦的停部分骡，如肘劝鹰嘴辣突附粪近.直径纵大小搜不等.数毫思米到数厘.质地砌较硬.无压达痛.类风姿湿结剧节的安存在.提示舰本病著的活碧动。临床六表现类风敲湿结惹节类风你湿结球节（二肚）类纱风湿前血管妙炎：主要买累及姨中小喝动（旋静）絮脉。衣管壁档有淋术巴细涉胞浸朋润纤朗维素温沉着坑，内指膜增役生而六导致道血管算腔狭欠窄堵碧塞.雷诺歌现象.甲床歇下点甚状出安血.指端设皮疹.巩膜霸炎.下肢映溃病二、蕉关节耽外表杂现临床策表现风湿糠小体颂侵蚀告，致彩巩膜示变薄森，最穿终穿库孔（三）罗肺受腰累肺间蹄质纤徒维化公，最城常见胸膜理炎肺渐岁进性茎坏死战性结唯节类风逃湿尘牙肺：肺患有RA的煤膀矿工牺人出泽现的减肺部透阴影撒。也瞧可见酱于纺已织女她工等薯易出楚现尘新肺等疑行业有的工耍人。二、姐关节犁外表量现临床储表现临床胁表现（四打）其枕他：干燥散综合丽症（口论干、范眼干匙和肾迟小管脸中毒零）。弗尔萝他（Fe齐lt左y）综吩合症：脾忠大、澡中性收粒细旨胞减搁少，铁甚至泄出现服血小视板减稳少二.关节起外表扇现实验乏室及察其他车检查1血液其检查数有轻折中度饲贫血嫂。2关节疮滑液缎检查竹正别常的然关节娱腔液蜓不超萄过3.陡5m冒l。3关节X线检遭查手指象及腕碧关节随的X线片明最有馆价值邮。4类风霜湿结感节活厚检Ｘ线俱表现早期见周忌围软松组织捕肿胀街，骨质恩疏松谢，关垃节间模隙因积液拣而增杏宽，语关节刺软骨下有膏囊腔上形成扫。晚期关节炉软骨灭面完复全破坏后籍，关佛节呈储骨性格强直稻于畸形啄位置蓝。关节X线分泡期：Ⅰ期仇关节滨端骨爬质疏搅松Ⅱ期哪关节狂间隙颤变窄Ⅲ期倒关节足面出吗现虫乎蚀样也破坏筹性改仙变Ⅳ期签晚期酿出子现关刚节半惑脱位功和强滩直第Ⅰ期：庸各关槐节端谎骨质贷疏松第Ⅱ期：潮近端虏指间易关节缘瑞、掌旺指关亮节间剩隙变断窄，左食祖指掌购指关谋节有物可疑琴侵蚀慕样改县变由于雄跖趾市关节秋半脱贫位，夜导致套跖骨固头突义出。窗注意得有胼运胝形成雄和锤毒状指诊断老要点美国吼风湿掘病学抢会19供87年对阅本病裂的分嚼类标肯准如这下：（1）晨馅僵每电天持器续最泳少1小时话，病粉程至痰少6周。（2）有3个或3个以泰上的窝关节论肿，顽至少6周。（3）腕棚、掌那指、爷近端哪指关拍节肿齐，至反少6周。（4）对晃称性膏关节拐肿，泼至少6周。美国震风湿荣病学挖会19呢87年对撕本病昌的分垦类标亡准如烟下：（5）有斑皮下朱结节退。（6）手X线摄护片改声变（混至少亡有骨鞋质疏禽松和泉关节范间隙咐的狭公窄）（7）类婚风湿失因子茫阳性驳（滴沟度>1：20）符合粪其中4项或4项以味上者嗽可诊耕断为RA。诊断册要点20味09年AC静R/爬EU抄LA因R最新涌诊断柿标准：关节急炎诊断运要点受累关节数受累关节情况得分（0-5分）1个中大关节02-10个中大关节11-3个小关节24-10个小关节3>10个至少2个为小关节520壁09年AC宫R/耻EU撞LA侧R最新皮诊断明标准：血清仙学指术标诊断扇要点血清学得分（0-3分）RF或抗CCP抗体阴性0RF或抗CCP抗体至