老年严重脓毒症患者的麻醉处理

老年严重脓毒症患者的麻醉处理

老年的划分多数国家65岁

WHO49~59岁中年

60~74岁较老年

75~89岁老年

90岁长寿老年

Background2030年，＞65岁人口比例将增加到20%2013年，我国＞65岁人口将达到2亿人＞85岁人口是增长最快的部分之一Background两个病例李某某，男，85岁，胆囊结石择期手术。

麻醉诱导时循环较稳定罗某某，女，82岁，因腹痛3天急症入院，考虑下消化道穿孔，弥漫性腹膜炎，拟行剖腹探查术。

麻醉诱导时循环很不稳定全身炎性反应综合征与感染性休克非特异性损伤引起的临床反应,满足2条标准:T>38Cor<36CHR>90bpmRR>20bpmWCC>12,000/mm3or<4,000/mm3or>10%杆状核SIRS=systemicinflammatoryresponsesyndromeSIRS及可疑或明确的感染Chest1992;101:1644.

全身性感染伴器官衰竭顽固性低血压SIRSSepsisSevereSepsisSepticShockSurvivingSepsisCampaign:Internationalguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock2001年欧洲重症学会、美国重症学会和国际脓毒症论坛发起“拯救脓毒症战役”（survivingsepsiscampain，SSC）；2002年欧美国家多个组织共同发起并签署“巴塞罗那宣言”。对象：严重脓毒症或脓毒症休克方法：前瞻、对照、随机研究治疗组130例；对照组133例

要求在作出诊断的最初６小时，进行积极的输液复苏、稳定循环功能，重建氧平衡。Rivers

E.NEnglJMed.2001Nov8;345(19):1368-77.结果EGDT使SevereSepsis的死亡率由46.5%降至30.5%020406080100

motality28day60dayhospitalizationdayEGDT

groupstandardgroup结论EGDT能有效改善SevereSepsis的预后；SvO2指标的监测及指导治疗。2012版脓毒症治疗指南推荐建议的分级方法初始复苏感染相关建议液体疗法血管活性药糖皮质激素活化蛋白C血液制品Sepsis所致ARDS的机械通气镇静、镇痛及肌松血糖控制肾替代治疗应激性溃疡预防指南推荐采取GRADE系统证据的质量A：RCTB：降级的RCT、加级的观察性研究C：完成良好的观察性研究D：病例总结或专家意见建议的力度Strong（1级）：肯定Weak（2级）：不甚肯定A初期复苏

InitialResuscitation

脓毒症休克（存在组织低灌注，经过初期的补液试样后仍持续低血压或血乳酸浓度≥4mmol/L）的患者应该制定复苏计划。应该尽早开始实施复苏计划，不应该因为等待入住ICU而延迟复苏。低血压或乳酸高于4mmol/L时输注30ml/kg晶体液早期复苏目标(EGDT)指标：

中心静脉压（CVP）：8～12mmHg；

平均动脉压（MAP）≥65mmHg；

尿量≥0.5mL/（kg•h）；

中心静脉或混合静脉血氧饱和度分别≥70％或65％。

如果通过液体复苏使CVP达到复苏目标而SCVO2未能达到70％或65％，可以输注浓缩红细胞使红细胞压积≥30％和/或输注多巴酚丁胺以达到治疗目标。

B诊断Diagnosis使用抗生素之前应该进行合适的细菌培养。为了更好地识别病原菌，至少要获得两份血培养，其中至少一份经外周静脉抽取，另一份经血管内每个留置导管抽取，除非导管是在近期（＜48h）留置。C抗生素治疗

1.在认识到发生脓毒症休克和尚无休克的重症脓毒症的最初1小时内，应该尽可能早的输注抗生素。2a.初始的经验性抗生素治疗应该包括一种或多种药物，其应该对所有可能的病原体（细菌和/或真菌）有效。D控制感染源1a.某些特定解剖部位的感染（如坏死性筋膜炎、弥漫性腹膜炎、胆管炎、肠梗死）需采取紧急的治疗措施，要尽快做出诊断或排除诊断，并在发病后的最初6小时内完成。1b.重症脓毒症的患者都应该采取干预措施去除感染源，如脓肿引流，感染坏死组织的清创，去除潜在感染导管或器械等。处理感染源时，选择对生理功能影像最小的有效手段（例如：对于脓肿，经皮穿刺引流要优于外科手术）

E液体疗法推荐使用天然的或人工合成的晶体或胶体液进行补液。没有循证医学的证据支持何种液体优于其他液体。

液体复苏最初的目标应使CVP至少达到8mmHg（机械通气的患者应达到12mmHg）。白蛋白vs.晶体液:SAFE研究多中心,随机,双盲,对照试验澳大利亚和新西兰16个ICU的7000名患者2001/11至2003/6入选标准:需要输液治疗+1项低血容量的客观指标排除标准:肝脏移植,

心脏手术,烧伤4%白蛋白(n=3499)vs.生理盐水(n=3501)结果：观察28天在ICU停留时间没有差异。TheSAFEStuyInvestigators.Acomparisonofalbuminandsalineforfluidresuscitationintheintensivecareunit.NEnglJMed2004;350:2247-56白蛋白vs.晶体液:SAFE研究白蛋白生理盐水28天病死率(%)20.921.1ICU住院日(d)6.2机械通气时间(d)5.7肾脏替代治疗时间(d)0.482.280.392.00新发器官功能衰竭无52.753.31个器官30.029.82个器官13.913.53个器官2.62.84个器官0.70.65个器官0.10TheSAFEStuyInvestigators.Acomparisonofalbuminandsalineforfluidresuscitationintheintensivecareunit.NEnglJMed2004;350:2247-56TheSAFEStudyInvestigators.Acomparisonofalbuminandsalineforfluidresuscitationintheintensivecareunit.NEnglJMed2004;350:2247-2256.乳酸林格液vs羟乙基淀粉:BrunkhorstFM,EngelC,BloosF,etal.Intensiveinsulintherapyandpentastarchresuscitationinseveresepsis.NEnglJMed2008;358:125-139.F正性肌力药物

当患者存在心功能不全（心脏灌注压升高伴低心输出量）时，推荐静脉输注多巴酚丁胺进行治疗（Grade1C）。

G升压药

推荐去甲肾上腺素作为首选的升压药物用于纠正脓毒症休克时的低血压（中心静脉导管给药）,将平均动脉压（MAP）维持在65mmHg以上。为维持足够血压而需要使用另一种药物时应选择肾上腺素(2B)；血管加压素

(0.03

U/min)

可与去甲肾上腺素合用，以提高平均动脉压至目标水平或减少去甲肾上腺素的用量，但不能将其用作首选血管加压药(UG)

除非是特殊情况，否则不推荐使用多巴胺(2C)；

Dopa与NE比较试验设计：前瞻随机双盲对照试验病例：低SVRI、高CI的感染性休克患者分组：

Dopa2.5~25ug/kg/min NE0.5~5ug/kg/min

Chest，1993，103：1826预定的治疗目标: MAP>80mmHg,CI>4L/min/m2

尿量明显增加,持续6h结果:

Dopa组31％,而NE组93％达到治疗目标结论:

NE能更迅速和有效的恢复血流动力学去甲肾上腺素(NE)目前尚无NE导致急性肾功能衰竭的临床研究报道近年来临床研究表明,NE可改善感染性休克患者血流动力学状态,显著增加尿量和肌酐清除率,改善肾脏功能。多巴酚丁胺-对肾脏的保护作用常被忽视!

感染性休克患者应用多巴酚丁胺后,血压和心排出量明显增加,尿量无明显增加,但肾小球滤过率提高,肌酐清除率明显增加---表明肾脏灌注改善!

多巴酚丁胺对感染性休克患者的肾脏功能具有保护作用。其改善肾功能的机制尚待进一步研究H

血糖控制住ICU的重度脓毒症患者有高血糖时应使用静脉胰岛素控制血糖（1B）；

血糖水平应控制在＜150mg/dl（8.3mmol/L)（2C）；

每1-2小时测定血糖，直到血糖水平和胰岛素输注剂量均达稳定状态，以后每4小时监测血糖（1C）。

应激性溃疡的预防输血1.一旦成人患者的组织低灌注被纠正且未合并其他情况（例如心肌缺血、严重低氧血症、急性失血、紫绀型心脏病、乳酸酸中毒），当血红蛋白下降至＜70g/L时，推荐输注红细胞，将血红蛋白提高至70～90g/L。

2.不推荐专门使用促红细胞生成素治疗重症脓毒症伴贫血；3.当无出血或未拟行有创性操作时，不推荐使用新鲜冰冻血浆纠正实验室检测的凝血指标异常。

输血4.

不推荐使用抗凝血酶来治疗重症脓毒症和脓毒症休克。

5.对于重症脓毒症患者，当血小板＜5×109/L时，无论有无出血均推荐输注血小板。当血小板为（5～30）×109/L时伴有明显的出血风险时，可以考虑输注血小伴。

ARISE研究（澳洲地区脓毒血症患者复苏评估研究）

51个中心大部分位于澳洲、新西兰2008.10.5——2014.4.23纳入1600名患者EGDT.VS.常规治疗组分组：EGDT组：严格执行相关操作流程。常规治疗组（标准方案或简化方案）：6小时干预期内不进行ScvO2测量。研究方法主要观察指标：90天全因死亡率次要观察指标：

生存时间

院内死亡率

器官支持治疗时间

住院时间

……研究方法EGDT组获得更多的静脉液体输注、更多使用血管加压素及多巴胺，更多输注红细胞悬液。首个6小时干预期内，EGDT组仅平均动脉压高于常规组。其他生理及实验室指标，无明显差异。18.6%vs18.8%，90天死亡率无明显差异标准EDTA方案面临挑战，

还需要进行EGDT吗？

观点

尽管常规治疗组未严格进行相关检测，也早期进行大量液体复苏，早期应用抗生素。识的增加，急诊科的筛查和早期识别，早期使用抗生素和其他干预方法。简化方案是指：不强制放置CVP、监测ScvO2、使用强心药及输血。观点对脓毒症认从某种角度来说：标注或简化方案是“个体化”或“精准”的EGDT方案。EGDT方案提出让我们重视脓毒症及脓毒症休克，避免治疗时机延误；因此EGDT仍然是现阶段脓毒症及脓毒症休克早期治疗的参考