内科大查房3-急性肾炎新

北医李睿医考千思捷集训营2传说中可2个月内自愈的“大红肾”

一病多名急性肾炎急性肾小球肾炎急性弥漫性增生性肾小球肾炎毛细血管内增生性肾小球肾炎增生的是血管内皮细胞、系膜细胞1、发病机制（既往史）β—溶血性链球菌感染

“致肾炎菌株”感染所致：1~3周前，上呼吸道感染（扁桃体炎）猩红热皮肤感染（多为脓疱疮）感染病所诱发免疫反应，可通过循环免疫复合物沉积于肾小球致病，或通过原位免疫复合物而致病。毛细血管内增生性肾小球肾炎的病因不包括：A、上呼吸道感染B、扁桃体炎C、猩红热D、脓疱疮E、病毒感染（急进性肾小球肾炎）答案：E链球菌感染2011NO69A下列关于急性肾炎发病机制的叙述，错误的是：A.常由β-溶血性链球菌感染所致B.可通过循环免疫复合物而致病C.可通过原位免疫复合物形成而致病D.感染严重程度与病变轻重一致答案：D同类记忆法：淀粉酶与胰腺炎病情轻重不一致2、急性肾炎的诊断1、临床表现（短期）：

尿常规异常（血尿、蛋白尿）水肿高血压少尿、血肌酐等肾功能损害2、实验室检查：

血清C3及总补体下降血清抗链球菌溶血素“O”滴度升高3、2个月内可自愈首选休息低盐利尿鉴别诊断：慢性肾小球肾炎（急性发作）：长期（短期）；贫血；肾萎缩急进性/新月体性肾小球肾炎：基底膜断裂致壁层上皮细胞增生肾功能损害（尿量低、肌酐高）的速度和严重程度

首选激素冲击治疗肾病综合症：高蛋白尿3.5g/d，血浆白蛋白低于30g/L，高度水肿

血脂升高（三高一低）IgA肾病：上呼吸道感染（扁桃体炎）后1-3天出现血尿，伴或不伴轻度

蛋白尿（属于：系膜增生性肾小球肾炎）

首选抗生素治扁桃体感染急进性肾小球肾炎（肾活检病理）1、抗肾小球基底膜（GBM）型：线条状（原位免疫复合物）2、免疫复合物型（循环免疫复合物）：颗粒状（循环免疫复合物）3、少复合物型：抗ANCA（抗中性粒细胞胞浆抗体）+肾病综合症（肾活检病理）1、Child：微小病变型肾病（脂性肾病）：脏层上皮细胞足突融合、近端小管上皮细胞脂肪变性首选：单用激素2、Adult（除膜性为中老年，余均为青少年）：局灶节段性肾小球硬化膜性肾病/大白肾（肾V栓塞）：基底膜增生钉突系膜增生性肾小球肾炎（IgA）：系膜增生膜增生性/系膜毛细血管性肾小球肾炎：系膜增生插入基底膜和血管内皮细胞之间，双轨征男性，16岁，主因“水肿伴尿少1周”收住我科。询问病史：1周前晨起出现眼睑及双下肢可凹性水肿，并伴有尿量减少，约为350mL/d。未就诊。

某天双下肢水肿既往史应该重点问什么？重点问发病1~3周前有没有β—溶血性链球菌感染的相应表现？病因+诊断既往史既往反复发作的慢性扁桃体炎病史约3年，近期咽部疼痛发病约1周前出现皮肤脓疱疮余无特殊慢性扁桃体炎皮肤脓疱疮查体：体温：38℃。血压：158/96mmHg，眼睑及双下肢水肿，其余未见明显异常。实验室检查：1、血Hb120g/L。2、尿蛋白（++++），红细胞15~20/HP。3、血肌酐180umol/L。4、血清C3及总补体下降5、ASO：1:800。1990NO19A对急性肾小球肾炎最有诊断意义的是A蛋白尿和透明管型B蛋白尿和脓尿C血尿和闪光细胞D血尿和红细胞管型E尿成堆白细胞和白细胞管型答案：D2、急性肾炎的诊断链球菌感染后1~3周急骤出现血尿、蛋白尿、水肿、高血压、少尿及肌酐升高等肾功能不全的表现补体C3下降、ASO升高还需肾穿刺病检诊断：急性肾小球肾炎？1、临床表现（短期）：

尿常规异常（血尿、蛋白尿）水肿高血压少尿、血肌酐等肾功能损害2、实验室检查：

血清C3及总补体下降血清抗链球菌溶血素“O”滴度升高3、2个月内可自愈首选休息低盐利尿鉴别诊断：慢性肾小球肾炎（急性发作）：长期（短期）；贫血；肾萎缩急进性/新月体性肾小球肾炎：基底膜断裂致壁层上皮细胞增生肾功能损害（尿量低、肌酐高）的速度和严重程度

首选激素冲击治疗肾病综合症：高蛋白尿3.5g/d，血浆白蛋白低于30g/L，高度水肿

血脂升高（三高一低）IgA肾病：上呼吸道感染（扁桃体炎）后1-3天出现血尿，伴或不伴轻度

蛋白尿（属于：系膜增生性肾小球肾炎）

首选抗生素治扁桃体感染需不需要做肾穿刺活检确定病理类型来进一步确诊?

急性肾炎肾活检的指征：1、少尿一周以上或进行性尿量减少伴肾功能恶化者2、急性肾炎综合征伴肾病综合征者3、病程超过两个月而无好转趋势者3、急性肾炎的内科治疗肾炎为免疫性疾病要不要加用激素或免疫抑制剂对因治疗？原则：本病为自限性疾病（2个月），不宜加用激素及免疫抑制剂。3、急性肾炎的内科治疗肾炎致高血压（钠水潴留容量负荷大）要不要用ACEI类降压药对症治疗？原则：卧床休息、低盐（<3g/d）和利尿后控制高血压控制仍不满意时，可加用降压药物。注：ACEI：扩张出球小A>入球小A，降低肾小球内高压、高灌注和高滤过，减缓肾小球硬化、减少蛋白尿。肾功能不全血肌酐>264umol/L（3mg/dl）、肾动脉狭窄、高血钾禁用。经卧床休息、低盐、利尿和抗生素2周后，患者体温：36.6℃。水肿消退，血压降为146/90mmHg。实验室检查：1、血Hb130g/L。2、尿蛋白（++），红细胞6/HP。3、血肌酐160umol/L。4、血清C3及总补体轻微上升，未至正常。情明显好转时能不能下床及逐步增加活动量？原则（三个症状彻底好—好转作为干扰）：1、肉眼血尿消失2、水肿消退3、血压恢复正常后目前不能活动经卧床休息、低盐、利尿和抗生素约8周后，患者水肿消失，体温、血压、尿量、尿常规、血清C3、ASO等都恢复正常而出院。2014NO70A男性，16岁，少尿、水肿1周，气促不能平卧伴咳粉红色泡沫样痰1天入院，既往体健。查体：T37.5℃，P120次/min，R24次/min，BP165/105mmHg，端坐呼吸，全身水肿明显，双肺底可闻及湿罗音，心律整，无杂音。化验血Hb120g/L，尿蛋白（++），尿比重1.025，尿沉渣镜检RBC30~40/HP，颗粒管型0~1/HP，血Cr178umol/L，该患者发生急性心衰最可能的病因是：A.急性肾小球肾炎B.急进型肾小球肾炎C.肾病综合征D.高血压病E.慢性肾炎急性发作答案：A2010NO70A男性，16岁，水肿伴尿少1周，3周前有“感冒”史。查体：血压140/90mmHg，眼睑及双下肢水肿，其余未见明显异常。辅助检查：血Hb120g/L，尿蛋白（++++），红细胞15~20/HP，血肌酐180umol/L。血C3下降，ASO1:800。该患者最可能的肾脏病理改变是：A.系膜增生性肾小球肾炎（肾病）B.毛细血管内增生性肾小球肾炎C.新月体性肾小球肾炎（急进性）D.局灶节段性肾小球肾炎（肾病）E.慢性肾炎急性发作答案：B1992-22.患者男性，34岁，一周前曾感冒低热两天，近三天来发现下肢水肿，血压150/90mmHg)，尿蛋白(+++)，尿沉渣镜检红细胞20～40/高倍视野，颗粒管型偶见，血红蛋白98g/L，A/G22/24(g/L)（正常值：1.5-2.5），最可能的临床诊断为：

A．急性肾炎

B．慢性肾炎，急性发作

C．慢性肾盂肾炎，急性发作

D．隐匿性肾炎

E．狼疮性肾炎《北医模拟五套卷》男性，21岁。２天前受凉后出现发热、咽痛，１天来出现腰痛、持续肉眼血尿入院，既往体健。查体：Ｔ38.2°C，BP110/70mmHg，扁桃体III度，有脓点，面部及双下肢无水肿。化验血WBC11.6*10^9/L，中性0.85，尿蛋白微量，沉渣红细胞满视野。1、该患者除有急性化脓性扁桃体炎外，最可能的诊断是：A.急性肾小球肾炎B.急进性肾小球肾炎C.IgA肾病

D.无症状性血尿2、对确诊最有意义的检查是：A.双肾、输尿管及膀胱彩超B.尿红细胞相差显微镜检查C.膀胱镜

D.肾穿刺检查3、该患者目前的首先治疗是：A.休息、低盐饮食

B.抗感染治疗C.扁桃体切除D.糖皮质激素2012执业医师：男，22岁。水肿，进行性少尿1周。查体：BP155/100mmHg，双下肢水肿。尿RBC20~40/HP，蛋白（++）。Scr679umol/L，抗GBM抗体阳性。肾活检病理示新月体性肾小球肾炎。其最重要的发病机制是：循环免疫复合物沉积引起的体液免疫反应B.原位免疫复合物形成引起的体液免疫反应C.高血压、蛋白质、高血脂等非免疫因素D.细胞免疫E.遗传因素

患者，男，20岁。因大量蛋白尿1个月入院，病前无上呼吸道感染史。查体：血压120/80mmHg，双下肢有明显可凹性水肿。入院后诊断为肾病综合征。为明确病理类型，行肾穿刺活检，电镜下见有广泛的肾小球脏层上皮细胞足突消失。2011-105.该患者最可能的病理类型是：A.膜性肾病B.微小病变型肾病C.系膜增生性肾小球肾炎D.局灶性节段性肾小球硬化2011-106.下列选项中，支持该病理类型的临床特点是：A.多见于成年女性B.多伴有镜下血尿C.表现为典型的肾病综合征D.有明显的肾功能减退2011-107.首选的治疗方法是：A.单用糖皮质激素B.单用细胞毒药物C.糖皮质激素联合用细胞毒药物D.单用环孢素A女性，60岁，间断水肿3年，加重1个月，气短、尿少2天。既往有糖尿病病史2年。查体：血压150/90mmHg，腹水征阳性，下肢明显水肿，其余未见异常。辅助检查：尿蛋白(++++)，红细胞0~2/HP，血浆白蛋白20g/L。2010-102.该患者最可能的诊断是A.慢性肾炎急性发作B.高血压肾损害C.糖尿病肾病D.肾病综合征2010-103.对该患者确诊和治疗最有意义的检查是A.尿白蛋白排泄率B.肾功能C.肾活检D.肾脏B超2010-104.对该患者最主要的治疗用药是A.利尿剂B.糖皮质激素C.胰岛素D.血管紧张素转换酶抑制剂女，45岁。间断水肿3年，乏力3个月，查体：BP155/100m