第六章慢性阻塞性肺疾病课件

慢性阻塞性肺疾病

(chronicobstructivepulmonarydiseaseCOPD)

南京医科大学第二附属医院

高天明1定义慢性阻塞性肺疾病(chronicobstructivepulmonarydisease，COPD)是一种具有气流受限特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展。确切的病因还不十分清楚，但认为与肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。前言慢性阻塞性肺病(COPD)是一种非常普遍但又未引起足够重视的慢性呼吸系统疾病;患病人数多（3%左右），病死率高（第4位），呈缓慢进行性发展,严重影响患者的劳动能力和生活质量;阻塞性肺气肿阻塞性肺气肿是指肺部终末细支气管远端气腔（呼吸性细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的肺纤维化。慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病主要是指具有气流受限并且不能完全可逆特征的慢性支气管炎和(或)肺气肿.如患者无气流受限，则不能诊断为COPD，而视为COPD的高危期。

支气管哮喘

早期气流受限具有可逆性，现已认为它是一种具有复杂的细胞与化学介质参与的特殊炎症性疾病,不属于COPD。一些已知病因或具有特征病理表现的气流受限疾病，如肺囊性纤维化、弥漫性泛细支气管炎以及闭塞性细支气管炎等均不属于COPD。慢性支气管炎肺气肿哮喘COPD气流受限病因和发病机制一、吸烟为重要的发病因素，烟草中含焦油、尼古丁和氢氰酸等化学物质，可损伤气道吸烟者慢性支气管炎的患病率比不吸烟者高2～8倍，烟龄越长，吸烟量越大，COPD患病率越高。吸烟的发病机制二、职业性粉尘和化学物质三、空气污染如二氧化硫、二氧化氮、氯气等四、感染是COPD发生发展的重要因素之一。五、蛋白酶—抗蛋白酶失衡蛋白酶增多或抗蛋白酶不足均可导致组织结构破坏产生肺气肿。六、炎症机制-中性粒细胞为主。七、其他氧化应激，自主神经功能失调，营养不良等。气流受限的原因不可逆气道的狭窄和纤维化由于肺泡的破坏导致弹性回缩丧失维持小气道支撑的肺泡支持结构破坏

气流受限的原因可逆支气管内炎性细胞、黏液、血浆渗出物集聚中央和外周气道的平滑肌收缩活动时造成的动态性过度充气

病理改变1.纤毛和上皮细胞、杯状细胞的变化2.支气管壁炎症细胞浸润、纤维组织增生、肺组织结构破坏，结构重塑、胶原含量增加及疤痕形成，这些病理改变是COPD气流受限的主要病理基础之一。3牵.小叶增中央犁型肺禽气肿4.全小毫叶型愈肺气掌肿5.题混合哄型肺冤气肿病理待生理1.菊早期雅肺通甩气功预能可蔬正常慕，眉可有帖小气剥道阻风塞,2.迎疾病辫进展轿表现调为阻信塞性辣通气盐功能免障碍雁。3.腰动态泉顺应轰性降偶低4.驾肺通忌气功并能下卫降蹈，残气拴增加

A

0S1S2S3正常83%96%99%ABCD

0S1S2S3阻塞性肺气肿＜60%B症C境D正常CO懒PD最大恋通气腰量RVTLCRVTLCERVERV正常COPDTLC：肺总量RV：残气容积ERV：补呼气容积肺泡通气与血流比例失调（Ventilation-perfusion-mismatching）■Increasedratioof

VA/Q（部分肺泡血流不足）··肺动脉栓塞、肺内DIC、肺动脉炎、肺血管收缩功能死腔量＞60%部分肺泡血流↓、死腔样通气患侧肺VA/Q比值↑↑，健侧肺VA/Q比值↓↓呼衰

····

■DecreasedratioofVA/Q（部分肺泡通气不足）支气管哮喘、支气管炎、肺纤维化、肺水肿

VA/Q比值↓部分病变严重的肺泡通气↓静脉血未充分动脉化进入动脉血内功能性分流↑呼衰····临床翅表现1．介慢性困咳嗽常晨远间咳供嗽明欧显2.饥咳歇痰白色伴粘液眨或浆瞧液性稻泡沫益性痰岗,急役性发厦作期秋痰量摄增多欢，可揉有脓轿性痰龟。3．格气短巾或呼地吸困撒难早期昨在劳陈力时纱出现小，后辛逐渐擦加重各。是CO丹PD的标汽志性着症状剧。4．勇喘息硬和胸荒闷5．蕉其他体重睁下降虽，食惹欲减陡退等率。症虽状体章征1.悬视诊咳及触亦诊胸廓础前后皱径增档大，发(桶喉状胸鲁)档触觉族语颤女减弱氏。2．反叩诊肺部扩过清渐音，伤心浊亏音界击缩小增，肺下芬界和歪肝浊醒音界贪下降颜。3．叨听诊两肺意呼吸灶音减忙弱,倚呼气犯延长师，部分挥患者结可闻丧及干努性罗歪音和(或们)湿掏性罗猛音实验革室及盒特殊隙检查一、膝肺功毅能检泪查1．凝第一旋秒用买力呼低气容涉积占至用力将肺活似量百谈分比垃(FE减Vl竿／F尺VC)是评喉价气章流受透限的唯一项枯敏感天指标旗。用力丽肺活校量曲钻线2.第一含秒用苍力呼敲气容蹦积占错预计战值百分炸比(FE爆Vl％预计精值)昏，是换评估CO望PD严重壤程度骑的指警标。3.吸入芦支气宪管舒芹张药壁后FE胀Vl饲／F筐VC<7棉0％及FE郊Vl<8结0％预计粒值者幻玉，可确定岩为不未能完熔全可况逆的陷气流纲受限换。4．肺典总量唯(TL禁C)命、功能冈残气劈燕量(FR趋C)和残相气量墨(RV棋)增高彻，RV串／T惜LC增高RV征/T随LC凭>4哗0%二、否胸部X线检赏查CO圾PD早期挠胸片锅可无啦变化尸，以闻后可旋出现延肺纹孕理增责粗、拔紊乱览改变缎，也摆可出拦现肺狗气肿渡改变划。肋间作隙增崖宽、肋骨位平行响、膈降门低且而变平咐，两肺掉透亮系度增责加，心影垒狭长三、冬胸部CT检查CT检查挤不应瘦作为CO饮PD的常壮规检夸查。惩高分惩辨CT有一拢定意粱义CT表现CT表现四、胁血气盐检查对确荐定发颗生低置氧血两症、祖高碳牧酸血逆症、询酸碱息平衡坦失调铸以及存判断呆呼吸踢衰竭威的类该型有挑重要拖价值监。气道懒阻塞谦时Pa饥O2下降斤；Pa哪CO盒2升高赢。呼劲酸，pH降低糟。五、愚其他血白址细胞前增高登，核忽左移笛。痰培菌养可费能检罚出病盼原菌诊断熄与严英重程瓦度分漏级根据列吸烟北等高脱危因订素史倾、临赛床症骄状、拨体征单及肺技功能捞检查首等综蔬合分梁析确爪定。猛不完体全可妈逆的吧气流确受限缴是CO逢PD诊断床的必糟备条立件。吸入谎支气恭管舒嫁张药罪后FE窑V1／FV溪C<拢70％及FE分V1<8格0％预清计值拥者，啄可确颗定为秧不能茂完全腹可逆娘的气盼流受便限。1.早期情发现秤、早丧期诊洒断早期含发现俗、早闯期诊乐断是脖早期鞠干预可的关捞键。浩目前星，CO脊PD漏诊多率很饼高，揭尤其胶在农得村，积大多天数CO鼻PD病人葡都是仪在出敏现中惧重度腹症状烈和体种征后篮才被膊诊断畏。研究恳表明渔，CO左PD患者贱中，屠既往上诊断上为CO亮PD者仅馒为4.血8%，诊渗断为书肺气注肿、公哮喘岩或慢敞性支批气管街炎的缘瑞分别榆为12态.8提%、11残.5亮%、29网.1商%；曾服经诊僚断为阳上述汇四种疾病之一这的比宵率为35耍.1纹%。2仍.关键章点有接节触危采险因谁素的袜病史蹦；不能话完全挡可逆斩的气封流受旷限；有或种没有救症状不完呢全可汗可逆叔的气豆流受偏限是熊诊断孟和评栗价CO的PD的金俗标准3.肺功流能正常戴人和CO代PD4.严重甜程度墙分级CO葛PD严重色程度捆评估政需根寺据患挖者的步症状澡、肺装功能辨异常羽、是挂否存到在合当并症(呼吸尝衰竭延、心挠力衰册竭)等确蛙定，墓其中轰反映鬼气流韵受限走程度鉴的FE宿V，下狸降有乳重要颂参考纽奉意义并。根让据肺蜜功能园有CO层PD严重林性分记为4级(表2)。表1慢性阻塞性肺疾病临床严重程度的肺功能分级(吸人支气管舒张剂后)级别特征Ⅰ级(轻度)FEV1/FVC<70%，FEV1占预计值百分比≥80%Ⅱ级(中度)FEV1/FVC<70%，50%≤FEV1，FEV1占预计值百分比<80%Ⅲ级(重度)FEV1/FVC<70%，30%≤FEV1

<50%，FEV1占预计值百分比<50%Ⅳ级(极重度)FEV1/FVC<70%，FEV1占预计值百分比<30%，或FEV1占预计值百分比<50%，伴有慢性呼吸衰竭5.响CO盾PD病程国分期急性融加重训期稳定津期鉴别炉诊断表2慢性阻塞性肺疾病的鉴别诊断（1）诊断鉴别诊断要点支气管肺癌痰中带血;长期吸烟史;X线胸片或CT示占位病变、阻塞性炎症或肺不张;肿瘤细胞学检查支气管哮喘早年发病(通常在儿童期);每日症状变化快;夜间和清晨症状明显;也可有过敏性鼻炎和(或)湿疹史;哮喘家族史;气流受限大多可逆充血性心力衰竭听诊肺基底部可闻细锣音;胸部X线片示心脏扩大、肺水肿;肺功能测定示限制性通气障碍(而非气流受限)支气管扩张症大量脓痰；常伴有细菌感染;粗湿锣音、柞状指，X线胸片或CT示支气管扩张、管壁增厚表2慢性阻塞性肺疾病的鉴别诊断（2）诊断鉴别诊断要点结核病所有年龄均可发病;x线胸片示肺浸润性病灶或结节状空洞样改变;细菌学检查可确诊闭塞性细支气管炎发病年龄较轻，且不吸烟;可能有类风湿关节炎病史或烟雾接触史、CT片示在呼气相显示低密度影弥漫性泛细支气管炎大多数为男性非吸烟者;几乎所有患者均有慢性鼻窦炎;x线胸片和高分辨率CT显示弥漫性小叶中央结节影和过度其他原因（老年性、代偿性、先天性）气腔均匀规则扩大；FEV1/FVC≥70%并发侨症一、动慢性剧呼吸弃衰竭二、著自发片性气保胸三、御慢性邀肺源雅性心脏勾病治征疗一、治布疗岂目象的1.减轻申症状慰，阻挑止病窄情发阀展。2.缓解牙或阻铲止肺挣功能解下降献。3.改善院活动胳能力渔，提若高生储活质星量。4.降低腐病死麦率。二、咱稳定糊期治你疗（1）（一转）教若育与思管理1、教征育与生督促耐患者读戒烟;2、使首患者躁了解CO赖PD的病声理生点理与意临床胃基础蛇知识;3、掌漫握一遗般和仙某些资特殊药的治驶疗方镇法;4、学崖会自浊我控渔制病侦情的债技巧怀，如亏腹式占呼吸脸及缩祥唇呼喂吸锻规炼等;5、了塔解赴你医院率就诊辜的时仅机;6、社果区医灭生定询期随悟访管耻理。（二愈）控图制职弱业性扛或环计境污榜染避免派或防介止粉璃尘、利烟雾翠及有抚害气戏体吸炒人。二、宪稳定走期治岛疗（2）（三恋）药搜物治鬼疗药物祸治疗剖用于兄预防踢和控谦制症遭状，仔减少岗急性止加重掏的频伙率和缝严重碧程度民，提它高运唯动耐圣力和徒生活望质量站。根狐据疾牲病的辩严重粪程度纵，逐识步增门加治秃疗，累如果崭没有榨出现卷明显拼的药穴物不诊良反煤应或深病情尖的恶赌化，绒应在窃同一姿水平临维持干长期欣的规成律治孕疗。疾根据律患者萝对治错疗的陈反应挖及时选调整秩治疗彻方案宾。1．支首气管饰舒张腿药:支气签管舒执张剂臭可松胡弛支涨气管申平滑短肌、行扩张颤支气仅管、择缓解伶气流驶受限歌，是望控制CO泄PD症状跳的主胜要治芝疗措巨施。短期付按需巴应用菜可缓抗解症艰状，风长期嘉规则卸应用蹄可预坚防和茅减轻杠症状泼，增则加运肚动耐馒力，凉但不俱能使冒所有很患者约的FE肠V1都得续到改虹善。圣与口茫服药泰物相蔬比，世吸人荡剂不农良反夫应小宴，因毙此多总首选危吸人已治疗快。(1嗓)2肾上坟腺素绒受体驼激动削剂：沙丁朵胺醇愁气雾火剂，绩每次10怎0～穴20铸0u绍g，雾航化吸皮入，笋特布川他林葡，为短差效定节量雾灰化吸材人剂贤，数趟分钟颈内开斧始起克效，逮15雀一3均0芬mi蜻n达荡到峰壶值，啦持续依疗效晕4一5h，2僚4h内不央超过8一12喷。福莫司特罗(fo咐rm铲ot禽er兴ol)为长声效定棕量吸小入剂此，作社用持睬续12壶h以上狡，与爪短效β2受体拥激动同剂相厕比，吉维持苗作用吨时间列更长奥。福穴莫特粪罗吸肃人后1一3m蜻in起效供，常散用剂烫量为4.叨5一9u凭g，每候日2次。(2纲)抗迟胆碱犬药：主要御品种赌有异验丙托赤溴铵(ip瓶ra纸tr耗op励iu泊m)气雾云剂，蜻可阻阻断M胆碱国受体桃。量剂吸人摘时开骂始作雄用时野间比论沙丁衔胺醇量等短火效2受体吹激动撞剂慢极，但抢持续召时间毒长，30一90掌mi真n达最究大效须果。酱维持6一8h，剂努量为40殊-8圣0u戒g(每喷20除ug贷)，每欧天3一4次。悲该药硬不良童反应折小，顺长期皂吸人傲可改及善CO并PD患者伐健康牺状况桨。塞托吊溴铵(ti缺ot护ro惑pi把nm)选择笼性作谅用于M3和M1受体辨，为掩长效续抗胆北碱药蛙，作恩用长蔬达24徒h以上趣，吸滴人剂命量为18裳ug，每丹天1次。境长期醋吸人蜜可增昂加深浪吸气及量(I晨C)，减苹低呼虑气末简肺容魂积(E穴EL浓V)，进抄而改孙善呼粒吸困页难，广提高穴运动义耐力咬和生嫌活质障量，导也可盗减少犬急性队加重地频率燃。(3品)茶碱浆类：可解吹除气熄道平歌滑肌岩痉挛捎，广钉泛用括于CO骂PD的治酬疗。另外刑，还信有改软善心秧搏血镜量、角舒张喂全身欢和肺挺血管晌，增以加水举盐排样出，逃兴奋餐中枢汁神经斜系统记、改艳善呼听吸肌柱功能姥以及骆某些肥抗炎新作用屠等。消但总些的来辱看，膛在一惜般治早疗量残的血腥浓度拾下，桃茶碱废的其碑他多宝方面怕作用简不很何突出钓。茶碱珍缓释拳或控像释片勇，0躲．2g，早、秩晚各茶一次绳；氨菌茶碱0．易1每日钱3次肃。茶碱程血浓充度监戴测对键估计阴疗效哥和不乐良反侦应有闸一定卷意义投。血款茶碱债浓度>5锣mg找/L即有桌治疗真作用;>15mg/L时不仪良反证应明盐显增多加。2.糖皮窝质激殊素:C网OP面D稳定监期长殃期应亚用糖崭皮质弟激素枪吸人吸治疗些并不概能阻富止其FE辈V1的降植低趋直势。略长期私规律军的吸妨人糖钻皮质覆激素杜较适盛用于FE暴V1<5尘0%预计辅值(Ⅲ级和Ⅳ级)并且匆有临语床症私状以鲁及反仍复加商重的CO刮PD患者袋。这午一治屯疗可患减少肚急性傍加重持频率边，改回善生稍活质反量。联合内吸人名糖皮仇质激训素和2受体继激动仰剂，穿比各均自单朽用效园果好榆，目河前已楚有布岸地奈答德/福莫爆特罗热（信帜必可缩慧）、砌氟地缸卡松/沙美缴特罗慢（舒加利迭剖）两绪种联料合制为剂。扩对CO勤PD患者扔不推茄荐长故期口鸭服糖牲皮质智激素套治疗隶。3.其他疤药物1)祛痰坑药(粘液续溶解恭剂):应用物祛痰西药似仍有利涝于气拐道引注流通槽畅，闹改善菌通气役，但稿除少苏数有典粘痰却患者歇获效伪外，总的滑来说被效果扫并不眯十分岩确切。常揭用药侨物有焦盐酸钟氨澳闪索(am炒br右ox花ol)、乙虽酰半赵胧氨语酸等胀。(2沟)抗氧秘化剂:如N一乙杆酰半祥耽氨豆酸可桌降低附疾病脖反复津加重猪的频叮率。日尚缺播乏长绝期、揪多中铅心临次床研侵究结嫌果，伐有待抽今后允进行油严格友的临途床研蝇究考泛证。(3绳)免疫智调节照剂:尚未魔得到钢确证亏，不袖推荐烧作常孝规使卫用。(4阴)疫苗:流感松疫苗苍可减灾少CO巨PD患者柜的严淹重程舰度和距死亡闭，可平每年贩给予1次(秋季)或2次(秋、希冬)。肺垫炎球饥菌疫鸡苗含脾有23种肺任炎球练菌荚锅膜多挨糖，昌已在CO配PD患者落中应稼用，乏但尚族缺乏葵有力裳的临串床观隆察资求料。(5蓄)中医烧治疗:辩证销施治哀是中挠医治牧疗的交原则挤，对CO精PD的治板疗亦芝应据巾此原壶则进乡丰行。扒实践轿中体陵验到与某些芒中药感具有泉祛痰肃、支也气管刑舒张位、免把疫调笋节等充作用辽，值艳得深衫人的域研究递。（四明）长奥期家揭庭氧谜疗CO合PD稳定橡期进腹行长蠢期家祝庭氧划疗对核具有博慢性放呼吸皮衰竭贿的患由者可陆提高去生存穷率。以对血锁流动苏力学植、血咬液学翼特征堆、运版动能惯力、风肺生虾理和闯精神服状态岂都会棒产生牺有益损的影撤响。皆长期钢家庭帽氧疗覆应在Ⅳ级即币极重饿度CO魂PD患者姓应用钳，具体疏指征资是:(l拌)洁Pa在02≤5万5m坏mH盟g或Sa杆02≤8倦8％利，有或亭没有山高碳嗓酸血围症。(2阳)p无aO255一60农mm来Hg，或Sa址o:夹<8夕9%，并荣有肺与动脉到高压裙、心顾力衰殖竭水壁肿或云红细济胞增勺多症(红细妙胞比向积>5于%)。长期旧家庭替氧疗絮一般晨是经喷鼻导抓管吸脸人氧贪气，拒流量1.肾0一2.方0L颤/m日in，吸叠氧持忽续时零间>1顺5h充/d。长期虽氧疗现的目摄的是穴使患投者在转海平洒面水金平，迫静息狗状态融下，夸达到Pa添02≥60打mm出Hg和(或)使Sa分02升至90害%，这画样才糠可维菊持重耐要器仁官的施功能垦，保奔证周衡围组殖织的双氧供胖。（五贤）康妻复治悟疗康复娱治疗戒可以扭使患奥者改鼻善活沟动能川力、摊提高益生活流质量冰。它包赠括多烈方面恰措施峡：在呼腾吸生佩理治朝疗方梁面包缴括帮吓助患止者咳轮嗽，羡用力姑呼气茅以促时进分侍泌物益清除;进行缩唇卷呼吸以及增避免弯快速财浅表壮的呼兴吸以宝帮助冻克服知急性辈呼吸诵困难拉等措墨施。在肌档肉训古练方班面有全身扬性运祝动与呼精吸肌斤锻炼见，后努者有腹式检呼吸革锻炼等。在营富养支漂持方唤面，坡避免觉过高止碳水伯化合冶物饮润食和抢过高倒热卡蕉摄人猾，以天免产短生过裳多二缓氧化润碳。精神夜治疗站与教汤育等瞎。（六犯）外健科治砖疗1.肺大桥疱切灰除术:在有舍指征仍的患口者，富术后悉可减鸦轻患你者呼动吸困笑难的滥程度蜘并使侵肺功抹能得浓到改互善。艳术前灰胸部CT检查岗、动拐脉血卡气分鸟析及嘉全面慢评价袍呼吸赖功能冷对于亮决定轰是否豪手术句是非土常重垦要的紫。2.肺减晴容术:改善武呼吸贩肌做沉功，述提高挂运动滥能力吹和健都康状竭况，歇但不盏能延钱长患金者的占寿命贤。主竟要适漆用于滑上叶垄明显译非均防质肺腐气肿榴，康妈复训领练后运运动侮能力信仍低子的一医部分乖病人吉，不搅建议久广泛袜应用闲。3.肺移械植术:对于坛合适善的CO酒PD晚期团患者捷，肺寇移植搜术可毒改善扩生活束质量乔，改导善肺旬功能靠，但弃技术哀要求狂高，衣花费欲大，扶很难堪推广谁应用博。总臭结稳定箱期CO抢PD的处色理原环则根群据病萌情的啄严重清程度南不同努，选唯择的状治疗浸方法西也有奴所不穴同，急关于CO显PD分级事治疗磨问题洒，表3可供唇参考接。表3稳定期慢性阻塞性肺疾病的推荐治疗方案分级特征推荐治疗方案Ⅰ级(轻度)FEV1/FVC<70%，FEV1占预计值百分比≥80%避免危险因素;接种流感疫苗;按需使用短效支气管舒张剂Ⅱ级(中度)FEV1/FVC<70%，50%≤FEV1，FEV1占预计值百分比<80%在上一级治疗的基础上，规律应用一种或多种长效支气管舒张剂，康复治疗Ⅲ级(重度)FEV1/FVC<70%，30%≤FEV1

<50%，FEV1占预计值百分比<50%在上一级治疗的基础上，反复急性发作，可吸人糖皮质激素Ⅳ级(极重度)FEV1/FVC<70%，FEV1占预计值百分比<30%，或FEV1占预计值百分比<50%，伴有慢性呼吸衰竭在上一级治疗的基础上，如有呼吸衰竭，长期氧疗，可考虑外科治疗三、唤急性慎加重辈期治院疗（1）1．墓确定四急性发加重斤期的悲原因朗及病京情严偷重程范度。惠最多弓见的螺急性限加重贵原因岸是细时菌或诱病毒翻感染2．羡根据屿病情白严重跪程度钥决定仪门诊寇或住芳院治迅疗。3．屠支气杨管舒家张药郑药物钻同稳膝定期跑。二、套急性宫加重丙期治关疗（2）4．迫控制穗性吸匹氧导管枕给氧劳时，呈吸人咽的氧店浓度掘与给跳氧流准量有悟关，兽估算逮公式本为吸羊人氧旅浓度鸡(％身)=千21艘+4x氧流已流量姿(L／躲mi焰n)认。一般狂吸人中氧浓守度为帖28朴％一信30苹％，滨应避俯免吸迷人氧男浓度鲜过高灾引起曲二氧毙化碳脆潴留瞒。5．具抗生竞素当患宋者呼思吸困盼难加敢重，败咳嗽姥伴痰湿量增厕加、径有脓秩性痰译时，做选用豪抗生节素治掏疗。养如给脆予内酰秧胺类递/内酰住胺酶泪抑制狭剂，第二渣代头吐孢菌新素；灶大环仔内酯嫌类或谢喹喏掠酮类面。二、酷急性玻加重凡期治焰疗（3）6．卖糖皮乱质激担素对需为住院烂治疗拣的急血性加猜重期枕患者献可考派虑口呢服泼进尼松览龙3吐0～挖40ru