CNI治疗原发性肾小球疾病的病例医学课件

CNI治疗原发性肾小球疾病的病例病例一:病史特点1、患者,女,70岁。2、反复全身浮肿5天于3月25日第一次入我院。3、缘于3月20日感冒后出现颜面及双下肢浮肿,3月25日住院,起病来无关节痛、皮疹、脱发,体重增加5、6千克。4、PE:血压115/75mmHg,颜面浮肿,双下肢中度凹陷性浮肿。5、辅助检验:尿蛋白3+,白蛋白21.9g/L,血脂TG5.86mmol/L,TC6.36mmol/L。二十四小时尿蛋白定量:3.22g。肾功效cr55umol/L,BUN5.2mmol/L。免疫球蛋白+补体C3、C4正常。乙肝全阴肿瘤标志物阴性。抗核抗体、抗双链DNA等阴性。入院诊疗:原发性肾病综合征肾功效正常。

3月31日行肾穿刺病理检验:荧光检验:3个球,IgG++、 C3+++毛细血管壁颗粒状沉积。光镜检验:肾穿刺组织,可见6个球,基底膜弥漫空泡变性,系膜细胞和基质轻微增生。肾小管上皮细胞空泡及颗粒变性,灶状萎缩,肾间质灶状淋巴单核细胞浸润。小动脉壁增厚。诊疗？？电镜检验:肾小球基底膜轻度不规则增厚,上皮下少许电子致密物沉积,上皮细胞足突弥漫融合。肾小管、肾间质无特殊病变。符合:I期膜性肾病。诊疗:对症:利尿消肿、调脂、抗凝诊疗。方案:患者老年女性,二十四小时尿蛋白定量小于4g,故浮肿消退后,给予洛汀新10mgqd、雷公藤多甙片4片每日三次、黄葵、金水宝、来适可及潘生丁。

病情一直未缓解,双下肢轻中度浮肿,尿蛋白连续3+,4月23日曾在南钢职员医院就诊,查尿蛋白3+,血浆白蛋27.4mmol/L.球蛋白40.26g/L。肌酐70.65umol/L。6月4日感冒后再次出现浮肿加重,于6月7日第二次入我院住院。入院体检:血压105/69umol/L。颜面浮肿,双下肢重度水肿。

6月8日白蛋白20.4g/l,肌酐84umol/l,血脂总胆固醇7.8mmol/L,甘油三酯3.89mmol/L。二十四小时尿蛋白定量3.83g。6月16日白蛋白18.0g/l,肌酐75umol/l。入院后停用洛汀新、给予利尿消肿、她汀类调脂诊疗,及博璞青抗凝诊疗,浮肿逐步消退,考虑患者ACEI及双倍剂量雷公藤治3月,效果差,且患者年纪大,对糖皮质激素诊疗有较大顾虑,故于6月25日给予环孢素诊疗,每千克体重3mg。总量150mg/d,分两次服用。7月2日出院。MNKDIGAO指南皮质激素和免疫抑制剂诊疗选择

●推荐只有表现为肾病综合征（1C）且含有以下条件之一患者,才考虑使用皮质激素和免疫抑制剂诊疗:

最少经过6个月降蛋白尿诊疗,但尿蛋白仍连续大于4g/d或维持在高于基线水平50%以上,且无下降趋势。（1B）

肾病综合征引发严重、致残或者威胁生命临床症状。（1C）

6～12个月内血清肌酐升高≥30%,但估量肾小球滤过率（eGFR）不低于25～30ml/（min・1.73m2）,且上述改变非肾病综合征并发症所致。（2C）

●对血清肌酐连续>309μmol/L[eGFR<30ml/（min・1.73m2）]及肾脏体积显著缩小者,提议避免使用免疫抑制诊疗。（未分级）

初始诊疗方案

●推荐初始诊疗采取口服和静脉皮质激素（每个月交替）以及口服烷化剂,疗程6个月。（1B）

●提议首选环磷酰胺,次选苯丁酸氮芥（CH）。（2B）

●除非肾功效出现恶化,推荐初始诊疗结束后最少再连续诊疗6个月,再评定患者是否达成临床缓解。（1C）

替换诊疗方案

●对未选择上述诊疗方案或有禁忌证者,推荐使用钙调神经磷酸酶抑制剂（CNI,环孢素A或她克莫司）最少6个月。（1C）

●若CNI诊疗6个月未取得缓解,提议停止继续使用。（2C）

●若达成完全或部分缓解,提议CNI剂量按每4～8周间期逐步下调至起始剂量50%,且最少维持12个月。（2C）

●在初始诊疗期及出现不能解释血清肌酐升高（＞20%）时,提议监测CNI血药浓度。（未分级）

不推荐或不提议使用初始诊疗方案

●不推荐使用皮质激素单一疗法。（1B）

●不提议使用吗替麦考酚酯（MMF）单一疗法。（2C）

●不提议使用利妥昔单抗。（2D）

●不提议使用促肾上腺皮质激素（ACTH）。（2C）

—————————————————————————————白蛋白肌酐总胆固醇甘油三酯尿蛋白二十四小时尿蛋白定量（g/l）(umol/l)(mmol/L)(mmol/L)g———————————————————————————————————————7月21日32.9479.69.752+9月1日43.6475.15.062+0.08g10月13日47.6735.44.0-12月6日47.6833.51.87-———————————————————————————————————环孢素血药浓度维持在100-200ng/ml.减量:11月开始减量,减至100mg,维持六个月,5月再次减量减至50mg,维持至12月1日停药。小结:环孢素诊疗较敏感,但诊疗过程中（1月后）出现高血压,给予拜新同控制血压。12月1日停服环孢素,于12月10日因感冒又出现全身浮肿,曾服用中药诊疗,未见显著改善,12月24日查尿蛋白4+,于12月26日第三次入我院诊疗。体检:血压139/91mmHg,颜面浮肿,双下肢重度浮肿。12月27日总蛋白42g/L,白蛋白17.9g/L,肌酐138umol/l,尿素氮14.6mmol/L,总胆固醇7.67mmol/L,甘油三酯4.1mmol/L。血色素93g/L,尿蛋白3+,二十四小时尿蛋白定量4.53g。诊疗:原发性肾病综合征,膜性肾病,CKDIII期。(环孢素停药后复发）入院后患者全身高度浮肿、尿量700-800ml。给予低分子抗凝、低分子右旋糖酐+托拉塞米利尿、调脂、控制血压等对症诊疗。但效果不理想,尿量1100-1300ml左右,浮肿无显著消退,体重不减轻。辅助检验:01月03日白蛋白13.7g/l,肌酐180umol/l,尿素氮16.4mmol/L。

因低右利尿效果差,1月3日停用低右。患者年纪大,此次肾病复发后蛋白尿4.53g/24h,但病情进展快,肾功效恶化,GFR<60%,KDIGO指南中仅在患者无严重蛋白尿（>15g)而出现肾功效快速恶化（1-2月内Scr翻倍）时反复肾活检（未分级）。但患者不一样意再次肾活检行病理检验。

KDIGO指南IMN肾病综合征复发诊疗

●当出现肾病范围蛋白尿复发时,提议重新使用与初始诱导诊疗相同方案。（2D）

●对于初始诊疗使用为期6个月皮质激素-烷化剂方案患者,若出现复发,提议该方案仅可再使用1次。（2B）无法确定肾间质病变,虽之前环孢素诊疗有效,但此次因不知肾间质病变,故未再用CSA。故选择FK506

1月4日开始用FK506早2mg晚1mg01月06日肌酐205umol/l,01月09日肌酐182umol/l01月10日FK5062.50ng/ml1月11日将FK506调整至早2mg,晚2mg01月17日FK5064.20ng/ml患者仍高度浮肿,托拉塞米仍天天40mg静脉,但尿量1100-1300ml,1月18日出院。出院医嘱:FK5062mgbid.拜新同30mgqd.辛伐她汀40mgqd.慢肾宁合剂百令胶囊—————————————————————————————白蛋白肌酐总胆固醇甘油三酯尿蛋白二十四小时尿蛋白FK506浓度（g/l）(umol/l)(mmol/L)(mmol/L)gng/ml————————————————————————————————————————————2月7日23.52016.13.553+GLU2+5.32月28日24.81177.74.463+GLU+5.34月24日31.71163.511.66-GLU3+7.005月25日41.6832.81.87-0.014.2———————————————————————————————————第一次复诊:患者仍颜面浮肿,双下肢重度浮肿,精神差。FK5062mgBid第二次复诊:患者仍颜面浮肿,双下肢重度浮肿,精神状态好。FK5062mgBid第三次复诊:浮肿完全消退,体重显著下降,消瘦显著。FK506调整至2mg早,1mg晚上。小结该患者经典MN,诊疗包含初始时诊疗,何时考虑使用皮质激素和免疫抑制剂诊疗(包含初始免疫抑制诊疗时怎样选择方案及替换诊疗方案）,及复发时诊疗（复发时怎样再次选择方案）。环孢素:3.5-5.0毫克/千克/天口服一样剂量分为12小时,强松0.15毫克/千克/天,为6个月。我们提议在开始低范围提议剂量逐步增加,如有必需,避免急性肾毒性（山地明,环孢素和环孢素,通常视为等同）。她克莫司:0.05-0.075毫克/千克/天口服2分剂量12小时之外,泼尼松,6-12个月。我们提议在开始低范围提议剂量逐步增加,如有必需,避免急性肾毒性。CSA早期控制研究提出了初步效益,但复发率高,与环孢素在一个双盲,随机对照研究,51例激素抵御型诊疗低剂量泼尼松加环孢素和比较抚慰剂加prednisone完全和部分缓解蛋白尿出现在69%患者,环孢素停用后复发率高,停药1年后约45%。观察数据来自德国环孢素在研究组表明,延长环孢素诊疗1年结果高（34%）完成缓解1年,和更连续缓解。现在提议,环孢素诊疗完全或部分缓解后,继续诊疗最少1年,长久低剂量环孢素（~1.5毫克/千克/天）可被视为长久维持诊疗,尤其是在高危患者。普乐可复减量:经普乐可复诊疗6个月后,如完全缓解,提议:以3-6月为一周期,每一个周期依据服药剂量减半服用或逐步减量,最终提议0.5mgBid长久用药并观察。病例二患者,男,25岁,因反复全身浮肿7月于3月14日-28日在我科住院。病史特点1、青年男性。2、反复全身浮肿7月。3、起病后诊疗原发性肾病综合征,足量强松60mgqd已服用16周。患者9月出现无诱因双下肢浮肿,我院门诊查尿常规PRO3+,诊疗原发性肾病综合征,未诊疗。11月在外院就诊,开始服用强松75mgqd一直服用。2月份将强松70mgqd,尿蛋白连续,3月9日双下肢浮肿加重。体检:血压120/84mmHg,颜面浮肿,满月脸,双下肢重度浮肿。辅助检验:3月15日白蛋白13.5g/L,肌酐54umol/l,总胆固醇8.45mmol/L,甘油三酯3.6mmol/L。尿蛋白3+。血常规:WBC14*109/L,N90%,血免疫球蛋白IgG1.86g/L,补体C3正常。乙肝六项表抗体阳性。抗核抗体、抗双链DNA阴性。3月24日行肾穿刺病理检验:荧光检验:6个球,全阴。光镜检验:肾穿刺组织,可见15个球,系膜细胞和基质轻微增生,基底膜弥漫空泡变性,其中1个小球节段性硬化。肾小管上皮细胞空泡及颗粒变性,灶状萎缩,肾间质灶状淋巴单核细胞浸润伴纤维化。小动脉壁增厚。免疫组化:HBSAg阴性,HBCAg阴性。电镜:考虑:？？3月28日出院将减量至65mgqd,FK5063mgBID.4月11日FK506浓度38ng/dl（上海仁济医院）4月27日FK506浓度20ng/dl（上海仁济医院）5月11日FK506浓度15ng/dl（我院） 5月3日白蛋白41.3g/L,肌酐89umol/l,总胆固醇7.42mmol/L,甘油三酯7.46mmol/L。尿蛋白2+。血常规:WBC17.5*109/L,N61%。5月3日白蛋白41.3g/L,肌酐89umol/l,总胆固醇7.42mmol/L,甘油三酯7.46mmol/L。尿蛋白2+。血常规:WBC17.5*109/L,N61%。5月11日二十四小时尿蛋白定量0.16g小结:KIDOG指南:激素抵御FSGS,尽管强松1毫克/千克/天或2毫克/千克/天16周但蛋白尿不缓解。成人FSGS诊疗

初始诊疗

●仅临床表现为肾病综合征特发性FSGS患者,才推荐使用激素和免疫抑制剂。（1C）

●对泼尼松或泼尼松龙使用剂量,提议为每日1mg/kg（最大80mg）或隔日2mg/kg（最大120mg）。（2C）

●提议大剂量激素疗程最少为4周,若患者可耐受,最长可达16周或直至取得完全缓解。（2D）

●在达成完全缓解后,激素应缓慢减量（减量过程为3～6个月）。（2D）

●对使用大剂量激素有相对禁忌或不能耐受者（如血糖控制差糖尿病患者,精神病和严重骨质疏松症患者）,提议CNI作为一线诊疗选择。(2D)

对激素抵御者诊疗

●提议给予环孢素A3～5mg/（kg・d）,分2次服用,且最少维持4～6个月(2B)。

●如能达成部分或完全缓解,提议应最少使用环孢素A12个月,再缓慢减量(2D)。●提议对于不能耐受环孢素诊疗激素抵御型FSGS患者,以高剂量地塞米松联合MMF诊疗(2C)。既往两病例:微小病变并糖尿病肾病反复复发微小病变肾病。成人MCD诊疗

初始诊疗●对使用大剂量激素有相对禁忌或不能耐受者（如血糖控制差糖尿病患者,精神病和严重骨质疏松症患者）,提议采取与反复复发MCD相同诊疗方案,即口服环磷酰胺或钙调神经磷酸酶抑制剂（CNI）。（2D）对反复复发或激素依靠者诊疗

●提议口服环磷酰