院内感染病原菌的耐药现状

院内感染病原菌的耐药现状与治疗策略45.2%5%7.5%10%14.3%18%下呼吸道感染泌尿道感染伤口感染胆道感染菌血症其他为期两年前瞻性研究报告显示的院内感染分布比例*下呼吸道感染占院内感染的45.2%zhangYAtwo-yearprospectivesurveryonnosocomicalinfections.ChunaHuahsuehTsaChih.1991may7195):253-6,18.1920197019602000链球菌葡萄球菌阴性杆菌MRScoNMRSAVRE念珠菌属ESBLAmpC1990医院内耐药菌株的变迁G+

球菌耐药现状耐青霉素肺炎链球菌（PRP）耐甲氧西林的葡萄球菌（MRSA/MRScoN）耐万古霉素的肠球菌（VRE）G-

杆菌耐药现状ESBL超广谱-内酰胺酶肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌等AmpC染色体介导I型-内酰胺酶阴沟肠杆菌、弗劳地枸橼酸杆菌等

多重耐药的非发酵菌属铜绿假单胞菌、不动杆菌属及嗜麦芽窄食单胞菌等抗生素的渗透障碍

12%抗生素作用靶位的改变8%细菌产生b-内酰胺酶80%细菌对b-内酰胺类抗生素的主要耐药机理亚太地区细菌耐药性研讨会，新加坡，1995年12月13-15日-内酰胺酶的作用机制通过水解-内酰胺环灭活-内酰胺类抗生素酶R----NH-CH2CH2R----NH-O=cNOHHSCOOHCH2CH2活性药物灭活药物β-内酰胺酶分类及其特征结构分类功能分类名称来源代表酶(Ambler)(Bush)A2a青霉素酶质粒PC12b广谱酶质粒TEM-1∽2、SHV-12be超广谱酶(ESBLs)质粒TEM-3∽29、SHV-2∽62br耐酶抑制剂广谱酶质粒TEM-30∽61、TRC-12c羧苄青霉素酶质粒PSE-1、CARB-32e头孢菌素酶染色体Cxase2f非金属碳青霉烯酶染色体IMI-1、NMC-AB3金属酶染色体L1C1头孢菌素酶染色体AmpCD2d氯唑西林酶质粒OXA-1,PSE-24青霉素酶染色体Zinc-Lam超广谱-内酰胺酶(ESBLs)分子分类：A类，功能分类：2be组多数由TEM和SHV型酶衍生而来，质粒介导可被克拉维酸、舒巴坦及三唑巴坦抑制最常见于肺炎克雷伯菌和大肠杆菌中，也可见于变形杆菌属及肠杆菌属等细菌对三代头孢耐药，酶抑制剂可部分抑制。碳青酶烯敏感，头孢吡肟大多敏感，头霉素敏感ESBLs的家族

旧成员

新成员TEM：3-90CTX-M：17SHV：2-31PER：2；VEB：2OXA：10-31（34）GES：1；BES：1SFO-1；OXY-2http//:/studies/webt.htm

北京：CTX-M-3，CTX-M-11，SHV－2上海：CTX-M-3广州：CTX-M-3，CTX-M-11浙江：CTX-M-3，CTX-M-13，14，15，22

中国ESBL的主要基因型新近发现的ESBLs—CTX-M对头孢噻肟，头孢曲松

有很强的水解能力，对头孢他啶的水解力很弱，体外药敏实验对头孢他啶相当敏感。与产酸克雷伯菌产生的染色体介导A类酶有很高的同源性，而与TEM或SHV型-内酰胺酶的关系并不密切可被三唑巴坦抑制，但克拉维酸、舒巴坦不能抑制在中国很可能是一种常见类型β-内酰胺酶分类及其特征结构分类功能分类名称来源代表酶(Ambler)(Bush)A2a青霉素酶质粒PC12b广谱酶质粒TEM-1∽2、SHV-12be超广谱酶(ESBLs)质粒TEM-3∽29、SHV-2∽62br耐酶抑制剂广谱酶质粒TEM-30∽61、TRC-12c羧苄青霉素酶质粒PSE-1、CARB-32e头孢菌素酶染色体Cxase2f非金属碳青霉烯酶染色体IMI-1、NMC-AB3金属酶染色体L1C1头孢菌素酶染色体AmpCD2d氯唑西林酶质粒OXA-1,PSE-24青霉素酶染色体Zinc-Lam染色体介导的I型β-内酰胺酶（AmpC酶）分子分类：C类，功能分类：1组多数由染色体介导，近来发现质粒介导不被克拉维酸、舒巴坦及三唑巴坦抑制，可被氯唑西林抑制最常见于肠杆菌属、枸橼酸菌属、沙雷菌属及铜绿假单胞菌属等对所有三代头孢菌素耐药，对头霉素亦耐药，对第四代头孢菌素及亚胺培南敏感此酶通常不表达，或表达水平很低，但ß内酰胺类抗生素可诱导其大量产生，故又称诱导酶β-内酰胺酶分类及其特征结构分类功能分类名称来源代表酶(Ambler)(Bush)A2a青霉素酶质粒PC12b广谱酶质粒TEM-1∽2、SHV-12be超广谱酶(ESBLs)质粒TEM-3∽29、SHV-2∽62br耐酶抑制剂广谱酶质粒TEM-30∽61、TRC-12c羧苄青霉素酶质粒PSE-1、CARB-32e头孢菌素酶染色体Cxase2f非金属碳青霉烯酶染色体IMI-1、NMC-AB3金属酶染色体L1C1头孢菌素酶染色体AmpCD2d氯唑西林酶质粒OXA-1,PSE-24青霉素酶染色体Zinc-Lam碳青窄霉烯地酶非金避属碳框青霉迫烯酶偶，分子子分类跃：A鸣类，熄功能味分类矿：2f组金属旷酶，分子镇分类串：B皮类，笔功能挺分类窄：3续组两类毛酶均仓由染放色体词介导两类竿酶对消亚胺吴培南做均有瞒很强锅水解着作用非金忌属碳扎青霉屑烯酶主要杆存在纯于阴严沟肠雁杆菌矮、粘禾质沙内雷菌球和鲍聋曼不推动杆皮菌中对亚焰胺培涂南有辩很强弹水解辫作用昌，但径可被蕉克拉寻维酸射抑制往往悬同时习产Am唤pC酶，垮导致静对多伍种β-内酰登胺酶围类及β-内酰躬胺酶打／酶绪抑制致剂类察抗生眼素耐祸药非金解属碳酿青霉梯烯酶妹较少见金属酶金属哀酶较样非金珠属碳桂青霉顷烯酶剩常见搭，存蠢在于险多种桃不同堡Ｇ＋和Ｇ－细菌移中金属壳酶虽头可明做显水解多亚胺梦培南亏，但绝对于化其他β-内酰跟胺酶短类抗宅生素乡丰的水横解能荒力有进较大棚差异现有忽的酶抑流制剂豪均不绘能抑鞠制此酶非发腔酵菌强属的萄耐药龄现状铜绿太假单惊胞菌不动四杆菌碗属嗜麦链芽窄敌食单胞非发毕酵菌吊在革模兰阴谜性菌半中的坛比例阳逐年咬上升(上海11家医灯院,鞠19篇91渡-2棵00勉1颠)39金05株非乓发酵腾革兰往阴性木杆菌蓬的分陕布产生申多种B-内酰墙胺酶产广厌谱酶产ES骗BL西s：OX眨A-芽11、-1题4、-1苗5、-1壁6、-1者7、-1挣8、-1雾9、-2起8、-3替1、PE币R-柱1、VE赶B-算1、TE扑M-贿24、TE归M-蠢42、SH僵V-价2a、SH再V-致5头孢里菌素奶酶：AC洽E辛1-伍4串,Am泊pC碳青轧霉烯达酶：IM音P-款1、VI在M-浆1、-2、-3等绿脓融杆菌柔耐B豪-内执酰胺哲的机翁制鲍曼耻不动猴杆菌耐B水-内垃酰胺停的机窃制外膜命通透地性改售变产生黎多种期B-傅内酰看胺酶广谱违酶头孢起菌素减酶ES羊BL烛:徒OX议A型廊，P步ER权-1碳青件霉烯简酶胖：I尘MP荡-4主动扰泵出份系统嗜麦凡芽窄怎食单竟胞菌眠的耐殊药机惑制嗜麦材芽窄圆食单章胞菌励对多握种抗本生素麦天然泥耐药妄主要升是由馒于外液膜微董孔蛋讨白低坡拷贝腊数所都致的弦低外步膜通畜透性反以及蹈染色德体介亭导的流β-论内酰脖胺酶该菌博所产畏的染股色体非介导凭的β贤-内猴酰胺露酶是丹一种窗金属张酶，舒可水斩解碳梦青霉将烯类吨，是攀该菌队对亚神胺培两南天昆然耐励药的库原因全国秒32催家医饶院I均CU引分离堵的9例89扭0株克阴性所杆菌翅排序菌名94锣9愉5脆96遮9嘱8魂99狱0认0恰01俊合汤计绿脓赏杆菌盲1测42胖2心58傍3泄29忌3飘05济2艰82药3唱62仅3膨63问2更04迈1大肠群杆菌量1贿01摔1剥58锅3渡00床3宪19亦2饱60射3看56针3养02殖1京79招6克雷责伯菌痒属艇81徐2述03掠1报77哀2鞭91猫2藏57怠3透12目2骗58闹1锋57抖9不动冈杆菌恨属胜92帽1英47茎1捞64墙2絮04治2右05压2模24寻2屿68俘1涨30傅4肠杆册菌属工6弊0窜13壮6臣11璃9触23消4认23桑6冒20缘瑞6哑19槐4翠11帮85嗜麦腥芽窄腾食单右胞摧15臂1宋9梅7隶50万3蛛3茄95泰1神06凑3件97变形燥杆菌捉属犁27四6荐6袜38弦4需7吹45驾5歪3骄26歪3进02沙雷鲁菌属落1电3言30筛4鹅1肝43督1棋9繁26龄3遗1劫20龟3假单止孢菌寨属宏6饲39庙7御4贼32狭3冤5值18批9驱1唐95枸橼辛酸杆茅菌属霸2兄9下23胸3半7歌40多3逢2围64雄4命2会81黄杆扒菌属尺3殿1拿4移5县7堵10疾1受0俗17仍6店6洋葱脊博克海菌情1夺1攀11蔽1板3块10男1杆4觉15皮6怕5%年94洲-2绪00功1年考78湾79煮株革躺兰阴熟性菌坑的总钱敏感魂率变趣迁94淡-2险00黄1年歌18拐68评株大心肠杆魄菌的昏敏感配性变圆迁94容-2谜00妇1年陶13袜04柄株鲍猜曼不斥动杆剂菌的雀敏感盗率变艳迁94稳-2登00痰1年双41鸣1株这嗜麦久芽窄枝食单帖胞菌驶的总颜耐药震趋势17症90株绿殖脓杆救菌对倚常用秘抗菌是药物根的敏俘感率抗生晃素S夫I窜R头孢迁派酮/舒巴糕坦67及1顾8岗15头孢缓派酮59丧1挠5远26头孢烦他啶79蜂4基1厕7派拉浮西林69婶0驴3彼1替卡兆西林/克拉胳维酸63陈0厕3花7氨曲护南55筐2吸4致21亚安迅培南81战2巨1兄7美罗商培南82棉4哨1融4环丙随沙星62材1剑1网27阿米着卡星74刮6巨2饱016窄9株其锈他假软单孢萝菌属途对常改用抗雷菌药励物的染敏感轧率抗生悦素S妥I蚀R头孢蛋派酮/舒巴丘坦61膛1蒸9俱20头孢熟派酮44莲2疑9虏27头孢拿他啶76乳6纽奉1仗8派拉爬西林60达1架3怜27替卡漆西林/克拉壶维酸33烦9盾5京8氨曲薄南22愧2密4姻54亚安远培南83踪蝶3父1许4美罗雅培南73同2你2秤5环丙规沙星67均5偶2虏8阿米连卡星72开2坛2胡613岭65株不扔动杆挪菌对这常用桌抗菌度药物些的敏犬感率抗生焦素S娃I至R头孢古派酮/舒巴宣坦75扛2狡1真4头孢盲派酮11矛3倒0处59头孢忠他啶51等3廊46派拉克西林30薪1祥9村51氨苄绒西林/舒巴尸坦69章1干5眉16阿莫辣西林/克拉谁维酸25叛2杜0鱼55替卡滤西林/克拉究维酸57弊1习8版25氨曲索南8杏32织6切0亚安旗培南97劳1料2美罗劝培南94尺2当4环丙烤沙星52歼3必45阿米往卡星63配4珠3357株产唱碱杆叛菌对狐常用施抗菌晌药物毒的敏角感率抗生盾素S柱I膊R头孢陡派酮/舒巴丑坦92睁6显2头孢歌派酮85押15茎0头孢域他啶80突2行1渐8派拉肚西林82裕9来9替卡辫西林/克拉盐维酸80馋7俩1简3氨曲瞎南11拾9曾8副0亚安舌培南93临2饥5美罗甲培南92漆4筒4环丙板沙星34务25鹊4旗1阿米拢卡星21蝇0附7词959株伯任克霍签德尔饱菌对营常用耗抗菌恶药物事的敏守感率抗生精素S塌I眼R头孢匙派酮/舒巴辟坦73清2滨0铅7头孢婆派酮45浓3纳5常20头孢朋他啶77猎2稳21派拉器西林54增1喊4源32替卡刘西林/克拉采维酸28袖1编6劲56氨曲躬南34效2独1写45亚安薯培南72乎9皱19美罗插培南79佩4耀17环丙堪沙星66抗1毫717阿米业卡星40在6遇5414今2株黄殃杆菌吓对常悲用抗功菌药将物的互敏感尿率抗生丹素S多I匆R头孢场派酮/舒巴较坦85惹5请10头孢览派酮44白3脂3裂23头孢踩他啶28蚀5祥67派拉五西林62泪1投0粪28替卡场西林/克拉在维酸21慢2司0便59氨曲垄南4孔4草9兔2亚安誉培南42英8扔50美罗蹦培南36夺5共59环丙洗沙星66努6翼28阿米暴卡星24种1帆5赖6132届3株嗜煤麦芽故窄食熄单孢思菌对朽常用理抗菌羽药物根的敏贴感率抗生讯素S饮I嗓R头孢歌派酮/舒巴危坦64隔22输14头孢陶派酮39检3耗4床27头孢诱他啶53序1赤0侦37派拉烫西林12麻1辨1她77替卡喷西林/克拉鸡维酸63症1伟4爬23氨曲隔南5默8帜8或7亚安慈培南4逃0狮96美罗托培南10摆1叙89环丙默沙星64交1荷818结愤论ES价BL高产Am搜pC绿脓拒不动揉嗜麦峡芽哌酮/巴坦叨＋抚＋狠－扫＋＋属＋尽＋扰＋准＋哌拉/他唑夜＋俊＋砖－珍＋＋膏＋润－/＋亚胺气培南川＋惨＋＋饺＋吸＋＋牢＋忧＋洁＋之＋＋图－头孢段吡肟雾＋/－源＋深＋遣＋牲＋前＋风＋头孢牧他啶见＋/－耍－秤＋＋坚＋狭＋牵＋＋头孢鞋噻肟榆－衔－烧－明－/＋生－具有佳极强德的抗忙菌活教性,极广辜的抗的菌谱,具有卷通过规独特犁的孔查蛋白丽（Op荡rD）通道毁、极级强的PB至Ps蛋白提亲和黄力及骡显著替的PA同E等发袖挥高绩效抗汗绿脓殿杆菌晋活性,对多栋种β-内酰椅胺酶贩高度摄稳定,与其鄙它β-内酰代胺类命抗生惯素之镇间几虹乎无付交叉书耐药获性。碳青霉棵烯类管抗生丘素主崇要抗涌菌特颗点概论川碳青兔霉烯寸类抗健生素丧的研素究映顾觉驴奋,谅盛晓茂芳.助药学尤进展很,1摄99喘6;呢20柜(1粘):筛1碳青内霉烯晌类抗宣生素矿的结木构对基杯本结司构进僚行修枪饰修饰域侧链合剂魔化修饰丹侧链磁－改作变物宰理化啦学性脉质弱碱册性美罗辜培南甲基NH3强碱夹性硫霉未素-SOHONCO板O+pk亏a=9孙.0CH3OHSNOCO祥OONH2CNCH3CH31β(坦)+pk难a=7套.4亚胺险培南强碱凑性pk烦a=9介.9OH强碱垂性帕尼妖培南pk炒a=1秘0.蝴9+ONCO危ONCC乎H3NH2SOH+ONSNH霞CHCO繁ONH2血浆甲中药像代动新力学蔑参数动力学变量亚胺培南(1g)血清蛋白结合率（%）12~13半衰期(h)1血浆峰浓度（mg/L)投药0.5g35投药1.0g52~67稳态分布容量11.6尿排泄率%66首代湾可单辽方使拌用的腰碳青俭霉烯差类抗舱生素特性第一代亚胺培南/西司他丁帕尼培南/倍他米隆抗菌谱及抗菌活性++++++++抗G-杆菌+++++~+++抗绿脓杆菌++++抗厌氧菌++++++β－内酰胺酶的稳定性++++++++肾对脱氢肽酶I的稳定性亚胺培南不稳帕尼培南不稳单/复方制剂需与肾脱氢肽酶抑制剂合用需与肾保护剂合用剂量0.5g/0.5g0.25g/0.25g0.5g/0.5g0.25g/0.25g中枢毒性+++治疗细菌性脑膜炎禁忌允许应用氧亚鸣氨基-内酰勒胺抗竖生素荒（ox建yi便mi翼no炮--l凉ac雨ta矮ms）含氧篮亚氨状基侧凤链的内酰盐胺抗大生素歼。1.三代熟头孢迅：头下孢噻向肟（CT赤X）、头孢份曲松旦（CR帅O）、头孢肾他啶深（CA姻Z）2.单环定酰胺月类：许氨曲糟南（AT运M）3.四代盆头孢绢：头屑孢吡翅肟ES尾BL菌株沃感染伞的治霞疗：氧亚李氨基--内酰临胺抗肿生素不适道用ES喘BL对不腾同氧厌亚氨咐基--内酰泊胺抗建生素彼的分解鄙能力显不一沫致，虎有些请产ES路BL菌株客体外漂试验析中对绿某些厨头孢蠢菌素觉或氨磨曲能罩并不桶表现柳耐药石，但晴用于灯临床岛治疗棍效果给很差亏。因矩此，邪即使振体外蜜敏感戚，氧亚峡氨基--内酰浑胺抗品生素也不仗适用饺。ES盘BL菌株拥感染校治疗关药物（国体外资洗料）1.碳青到霉烯效类（爷泰能袍等）魔：最解适宜塞，疗恩效最眼确切伞；2.复合经三代秤头孢吴菌素作（舒疲普深积等）适：应孩用时衡剂量皇应适篮当加爬大，孩但有坛少部备分病左例无鼠效；3.头霉炒素也润可应强用，倒但有30御%的菌罪株无视效；4.环丙通沙星躺、阿读米卡么星应尺根据已药敏并结果简进行莲选择。国内ES释BL菌株旋感染煎治疗1.严重卧感染真的病怜人：狱碳青乒霉烯以类加违或不次加阿植米卡贴星；2.轻中美度的慕感染脏：可框选择滋复合甩制剂唐（舒乎普深射或特气治星谜），铁应用叶时剂盐量应尘适当侍加大意；有绞时也旺选碳妇青霉功烯类3.头霉秃素也政可应孙用，极但有50猾%左右鸭无效姿；4.环丙旁沙星85职%左右串耐药苗；阿敢米卡肝星50腊%左右壶耐药志。抗生丑素选估择首选腔碳青由霉烯梢类、匆四代至头孢窜菌素侨（如令头孢墨吡肟资、头孢殃匹罗器）、义或替章莫西今林等除了先产诱减导型Am趋pC酶菌爱株引情起的慨尿路带感染阳外，广谱绪头孢谦菌素肃不推肾荐使乡丰用于诵产诱势导酶沃菌株厦引起的其落它感贿染喹诺静酮类曾药物坟对产包头孢捐菌素哭酶菌擦株的悉耐药桌状况各地隔报道灵不一饺，需良根据蚁当地开耐药略情况梁进行