儿童慢性咳嗽的诊治指南医学课件

儿童慢性咳嗽的诊治指南儿童咳嗽分类

病程急性咳嗽（acutecough）:咳嗽连续时间＜2周迁延性咳嗽（protractedacutecough）:咳嗽连续时间2-4周慢性咳嗽（chroniccough）:咳嗽连续时间＞4周ACCP慢性咳嗽指南:儿童慢性咳嗽连续>4周现在急性呼吸道感染病程大多连续10－25天儿童咳嗽分类

病因特异性咳嗽(specificcough):X线胸片有明确病变,咳嗽伴有相关疾病其她症状或体征,依据患儿出现症状与体征,提醒对应病因,如肺炎、肺结核等非特异性咳嗽(non-specificcough):胸片正常,以咳嗽为关键或惟一症状者,现在临床上慢性咳嗽关键就是指这一类咳嗽,又称“狭义慢性咳嗽”（简称慢性咳嗽）,如:UACS、CVA、GERC、EB、AC等儿童特异性咳嗽病因提醒异常发现病因提示伴随呼气性呼吸困难、听诊有呼气相延长或哮鸣音者气管支气管炎、哮喘、先天性气道发育异常(如气管支气管软化)等伴随呼吸急促、缺氧或紫绀气管或肺实质的疾病，心血管疾病伴随生长发育障碍、杵状指严重慢性肺部疾病及先天性心脏病等伴随有脓痰肺部炎症、支气管扩张等反复肺炎免疫缺陷、非典型感染、气管食管瘘、先天性肺发育不良伴随咯血严重肺部感染、肺部血管性疾病、肺含铁血黄素沉着症或支气管扩张等成人慢性咳嗽病因学慢性咳嗽

-PNDS（鼻后滴漏）（

UACS）

-Asthma(哮喘)-GERD(胃食管反流)-EB（嗜酸细胞性支气管炎）PAGE中国儿童慢性咳嗽病因组成中华儿科杂志,,50（2）:83-92.儿童慢性咳嗽病因含有年纪特征婴儿期（<1周岁）幼儿期(1-3周岁)学龄前期(3-6周岁)

年长儿（学龄期）呼吸道感染和感染后咳嗽呼吸道感染和感染后咳嗽上气道咳嗽综合征咳嗽变异型哮喘先天性气管、肺发育异常上气道咳嗽综合征咳嗽变异型哮喘上气道咳嗽综合征胃食管反流咳嗽变异型哮喘呼吸道感染和感染后咳嗽感染后咳嗽先天性心脏病气道异物气道异物肺结核百日咳胃食管反流肺结核支气管扩张免疫力低下肺结核支气管扩张心因性咳嗽咳嗽变异性哮喘

CoughVariantAsthma

DesaiD,BrightlingC.Coughduetoasthma,coughvariantasthmaandnon-asthmaticeosinophilicbronchitis.OtolaryngolClinNorthAm.;43(1):123-30.咳嗽变异性哮喘(CVA)哮喘一个特殊类型儿童慢性咳嗽最常见原因之一以慢性咳嗽为关键或唯一临床表现无显著喘息,气促有气道高反应性CVA临床特征和诊疗线索连续咳嗽>4周,常在夜间和(或)清晨发作,运动、遇冷空气后咳嗽加重,临床上无感染征象或经过较长时间抗生素诊疗无效;（三咳征）支气管舒张剂诊疗性诊疗可使症状缓解;肺通气功效可正常,支气管激发试验示气道高反应性;有过敏性疾病史包含药品过敏史,以及过敏性疾病阳性家族史。过敏原检测阳性可辅助诊疗;除外其她疾病引发慢性咳嗽。以上1-4项为诊疗基础条件CVA患儿可进展为经典哮喘MakotoTodokoro,etal.AnnAllergyAsthmaImmunol.Jun;90(6):652-975例咳嗽变异性哮喘患儿随访3年CVA发展为经典哮喘危险原因痰中E0S数目气道高反应性(AHR)咳嗽连续时间越长个人及家族变应性疾病史早期激素诊疗及疗程……KimCK.Sputumeosinophiliaincough-variantasthmaasapredictorofthesubsequentdevelopmentofclassicasthma.ClinExpAllergy.;33(10):1409-14.NakajimaT,etal.CharacteristicsofPatientswithChronicCoughwhoDevelopedClassicAsthmaduringtheCourseofCoughVariantAsthma:ALongitudinalStudy.Respiration.Aug

感染后咳嗽

Post-InfectiousCough糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用教授共识.临床儿科杂志.;29(1):86-91.儿童慢性咳嗽诊疗与诊疗指南(试行).中华儿科杂志.,46（2):104-107.赖克方,慢性咳嗽,9月第一版,131-132页.感染后咳嗽（PIC）指上呼吸道感染急性症状后出现>4周咳嗽除病毒外,肺炎支原体、衣原体、百日咳杆菌等是引发儿童慢性咳嗽常见感染原因;多见于<5岁学龄前儿童可能机制:呼吸道炎症、AHR或咳嗽敏感性增高病毒感染后咳嗽反射敏感性增高PulmPharmacolTher,,22:59-64感染后咳嗽临床特征和诊疗线索近期有明确呼吸道感染史;咳嗽呈刺激性干咳或伴少许白色黏痰;胸x线片检验无异常;肺通气功效正常;咳嗽通常含有自限性;除外引发慢性咳嗽其她原因。假如咳嗽时间超出8周,应考虑其她诊疗

多种鼻炎(过敏性及非过敏性)、鼻窦炎、慢性咽炎、慢性扁桃体炎、鼻息肉、腺样体肥大等上气道疾病引发慢性咳嗽,既往诊疗为鼻后滴漏(流)综合征Postnasaldrainagesyndrome,PNDsACPP提议采取UACS替换PNDs

上气道咳嗽综合症（upperairwaycoughsyndrome,UACS）UACS发病机理上气道炎症刺激咳嗽感受器鼻粘膜纤毛功能受损反射性支气管收缩分泌物增多，倒流神经递质和神经肽增加咳嗽反射敏感性UACS临床特点和诊疗线索慢性咳嗽伴或不伴咳痰,睡前、醒后（体位改变）为甚（二咳征）,常伴鼻塞、流涕、咽部异物感、反复清咽、咽后壁黏液附着感,少数患儿诉头痛、头晕、低热等;检验鼻窦区可有压痛,鼻窦开口处可有黄白色分泌物流出,咽后壁滤泡显著增生,呈鹅卵石样,有时见咽后壁黏液样物附着;针对性诊疗如抗组胺药和白三烯受体拮抗剂,鼻用糖皮质激素等有效;鼻窦x线平片或CT片、鼻咽侧位片可见对应改变。胃食管反流性咳嗽（GERC）GER在婴幼儿期是一个生理现象;健康婴儿GER发生率为40％～65％,1～4个月达高峰,1岁时多自然缓解;当引发症状和(或)伴有胃食管功效紊乱时就成为疾病即胃食管反流病(GERD);现在还没有确切证据表明GER是中国儿童慢性咳嗽常见原因[E/B]。GERC临床特征和诊疗线索阵发性咳嗽,有时剧咳,多发生于夜间症状大多出现在饮食后,喂养困难。部分患儿伴有上腹部或剑突下不适、胸骨后烧灼感、胸痛等婴儿除引发咳嗽外,还可致窒息、心动过缓解背部呈弓形可造成患儿生长发育停滞或延迟GERD可不伴有胃肠道症状,慢性咳嗽可能是GER唯一症状,易误诊。24h食道pH值监测诊疗GERD最敏感、最特异方法敏感性89%,特异性100%同时统计胃酸反流与咳嗽事件能够明确反流与咳嗽关系嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）

是成人慢性咳嗽关键原因之一,但在儿童中发病情况尚不明确[E/B]。临床特征和诊疗线索慢性刺激性咳嗽;胸X线片正常;肺通气功效正常,无气道高反应性;痰液中嗜酸粒细胞相对百分数>3％;口服或吸入糖皮质激素诊疗有效。

过敏性咳嗽

AllergicCough,AC与CVA类似,但并非完全为同一个概念;咳嗽感受器敏感性升高,但无气道高反应性,故激发试验阴性,支气管扩张剂无效;雾化吸入辣椒素后咳嗽次数≥5次最低激发浓度来表示咳嗽敏感性。EosinophiliaCoughwheezeBHREosinophiliaCoughBHRCVAClassicAsthmaEB、CVA与经典哮喘EosinophiliaEBCough异物吸入

InhalationofForeignBody咳嗽是异物吸入后最常见症状;其她症状有呼吸音下降、喘息、窒息;1-3岁为高发年纪;有异物吸入和猛烈呛咳史;胸片、胸透、CT（三维重建）、气管镜助诊;但10-15％患儿胸片正常或无对应改变。（位于气管内、小支气管以下或异物小）药品诱发咳嗽

Drug-InducedCough血管担心素转换酶抑制剂ACEI其她药品机制可能与缓激肽、前列腺、P物质相关通常表现为慢性连续性干咳,夜间或卧位时加重停药3～7d可使咳嗽显著减轻乃至消失Β肾上腺素能受体阻断剂心得安先天性呼吸道疾病关键见于婴幼儿,尤小于1岁以内包含:先天性气管食管瘘先天性血管畸形压迫气管喉气管支气管软化/狭窄支气管肺囊肿纤毛运动障碍纵隔肿瘤……多发性抽动症

Tourette'ssyndrome,TS学龄前/学龄期儿童居多;表现为清嗓、干咳、嗅鼻、叹息、呼噜等;白天发作多,精神担心时更甚,睡眠时消失;部分伴有运动性抽动症状（眨眼、咧嘴、耸肩、皱额等头面颈部怪异动作）。心因性咳嗽

ACCP提议,儿童心因性咳嗽只能在除外抽动性疾病,而且经过行为干预或心理诊疗后咳嗽得到改善才能诊疗;咳嗽特征对心因性咳嗽只有提醒作用,不含有诊疗作用[E/B]临床特征和诊疗线索:1.年长儿多见;2.日间咳嗽为主,专注于某件事情或夜间休息时咳嗽消失;3.常伴有焦虑症状;4.不伴有器质性疾病,并除外引发慢性咳嗽其她原因。儿童慢性咳嗽诊疗步骤符合儿童慢性咳嗽诊疗标准具体问询病史和体格检验胸X线片和（或）肺通气功效检验观察随访耳鼻咽喉科就诊支气管激发试验诊疗性诊疗,按上气道咳嗽综合征、咳嗽变异性哮喘、感染后咳嗽次序进行感染后咳嗽选择性检验上气道咳嗽综合征咳嗽变异性哮喘有效确诊无效诊疗有效鼻窦X线片,二十四小时pH监测,支气管镜,CT,血清总IgE和特异性IgE,皮肤点刺试验,诱导痰检验等明确诊疗与诊疗有明确病因线索特异性咳嗽判别诊疗未见异常确诊无效儿童慢性咳嗽处理标准明确病因,针对病因进行诊疗[E/A]病因不明,进行经验性对症诊疗诊疗后咳嗽症状没有缓解,应重新评定镇咳药品不宜应用于婴儿患儿父母期望应该得到关注与重视[E/B]观察(watch)、等候(wait)和随访(review)感染后咳嗽诊疗对于高度疑似百日咳杆菌引发感染后咳嗽患者,应及早诊疗,隔离,并予大环内酯类抗生素诊疗;除此以外,抗生素诊疗无效,最理想诊疗不得而知;经验性诊疗则可能是有益吸入异丙托溴铵[B]吸入糖皮质激素[E/B]口服糖皮质激素（短期）[C]白三烯受体拮抗剂PostinfectiousCoughACCPEvidence-BasedClinicalPracticeGuidelines.CHEST,29:138S–146S儿童慢性咳嗽诊疗与诊疗指南(试行).中华儿科杂志.,46（2):104-107.诊疗变应性鼻炎尤其在中重度和/或常年性鼻炎患者注意哮喘可能间歇症状连续症状轻度排序无前后口服H1–抗组胺药或鼻内H1-抗组胺药和/或减充血剂或白三烯受体抑制剂*中重度轻度排序无前后口服H1–抗组胺药或鼻内H1-抗组胺药品和或减充血剂或鼻内糖皮质激素或白三烯受体抑制剂*中重度依次为鼻内糖皮质激素

H1–抗组胺药或白三烯受体抑制剂*应该避免接触变应原和刺激原因如有结膜炎增加:口服H1-抗组胺药或眼用H1-抗组胺药或色酮类(或生理盐水)考虑特异性免疫诊疗*尤其是对哮喘患者ARIA变应性鼻炎诊疗与诊疗鼻-鼻窦炎诊疗全身用药:◆抗生素（种类、疗程？）◆抗组胺、抗白三烯◆黏液裂解或促排剂（吉诺通、沐舒坦等）◆中药（鼻渊舒、鼻窦炎口服液等）局部用药:◆减充血剂（短期、低浓度、体位）◆鼻喷激素鼻腔冲洗按需使用速效2-激动剂按需使用速效2-激动剂控制剂选择选择一种选择一种加用一种或更多加用一种或更多低剂量ICS低剂量ICS加LABA中或大剂量ICS加LABA口服糖皮质激素(最小剂量)白三烯调节剂中或大剂量ICS白三烯调节剂抗IgE治疗低剂量ICS加白三烯调节剂缓释茶碱低剂量ICS加缓释茶碱哮喘教育、环境控制第一步第二步第三步第四步第五步递增递减GINA哮喘分级诊疗糖皮质激素以吸入给药为主,吸入激素（ICS）可有效抑制气道内炎性细胞数量及其活性;早期应用吸入激素可能会延缓咳嗽变异性哮喘向经典哮喘发展;美国胸科医师学会ACCP提议:咳嗽变异性哮喘一旦确诊应尽早进行规范抗哮喘诊疗,即吸入支气管舒张剂和糖皮质激素（A类证据）。Diagnosisandmanagementofcough:ACCPevidence-basedclinicalpracticeguidelines.Chest,,129:1s~292s.糖皮质激素+支气管舒张剂大多数咳嗽变异性哮喘患者吸入小剂量糖皮质激素联合支气管舒张剂（β2-受体激动剂或氨茶碱等）即可,或用二者复方制剂,如布地奈德/福莫特罗、氟替卡松/沙美特罗,必需时可短期口服小剂量糖皮质激素诊疗,诊疗时间不少于8周。—咳嗽诊疗与诊疗指南（）咳嗽诊疗与诊疗.中华结核和呼吸杂志,,32:407-413GERD诊疗改变儿童生活习惯抬高床头位喂食较粘稠食物高蛋白低脂饮食,少零食,睡前2～3小时不进食药品诊疗胃动力药制酸药H2拮抗剂（西咪替丁／雷尼替丁）质子泵抑制剂（奥美拉唑）PYChow,etal.Chroniccoughinchildren,SingaporeMedJ,,45(10)462.过敏性咳嗽和

嗜酸细胞性支气管炎诊疗过敏性咳嗽患儿对H1受体阻滞剂有效,而支气管舒张剂往往无效EB诊疗并无特殊,包含吸入糖皮质激素,或短期口服糖皮质激素抗白三烯儿童慢性咳嗽药品诊疗注意点慢性咳嗽如伴有痰,应以祛痰为标准,不能单纯止咳,以免加重或造成气道阻塞;可待因禁用于诊疗多种类型咳嗽[A];异丙嗪禁用于2岁以下儿童[A];使用苯海拉明无显著益处[E/A]。雾化吸入布地奈德混悬液

诊疗CVA使用方法诊疗门诊＜5岁CVA患儿0.5～1.0mg/次,2次/d通常不少于6～8周糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用教授共识.临床儿科杂志.;29(1):86-91.雾化吸入布地奈德混悬液

诊疗PIC使用方法糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用教授共识.临床儿科杂志.;29(1):86-91.推荐剂量为0.5-1mg/次使用频次依病情而定疗程为4-8周在用大环内酯类药物抗支原体感染治疗同时，给予雾化吸入ICS，可1-3：1.ChuHW,CampbellJA,HarbeckRJ,etal.EffectsofinhaledfluticasoneonbronchialhyperresponsivenessandairwayinflammationinMycoplasmapneumoniae-infectedmice.Chest.;123(3Suppl):4