高脂血症的诊断与治疗修正版

关于高脂血症的诊断与治疗修正版第1页，课件共68页，创作于2023年2月

血脂是血浆中的胆固醇、甘油三酯（TG）和其他类脂如磷脂等的总称。与临床密切相关的血脂主要是胆固醇和TG。循环血液中的胆固醇和TG必须与特殊的蛋白质即载脂蛋白(apo)结合形成脂蛋白，才能被运输至组织进行代谢。一、基本概念第2页，课件共68页，创作于2023年2月1.胆固醇、胆固醇酯

2.甘油三酯

3.磷脂

4.载脂蛋白脂蛋白的组成第3页，课件共68页，创作于2023年2月脂蛋白的形态结构第4页，课件共68页，创作于2023年2月

电泳法：α-脂蛋白、前β-脂蛋白、

β-脂蛋白、乳糜微粒

离心法：乳糜微粒、极低密度脂蛋白、

中间密度脂蛋白、低密度脂

蛋白、高密度脂蛋白血浆脂蛋白分类第5页，课件共68页，创作于2023年2月第6页，课件共68页，创作于2023年2月

脂蛋白代谢

１、外源性代谢途径

CM的合成与转变

２、内源性代谢途径

VLDL的合成与转变

IDL代谢

LDL代谢

３、HDL代谢-胆固醇逆转运第7页，课件共68页，创作于2023年2月１、外源性代谢途径第8页，课件共68页，创作于2023年2月２、内源性代谢途径第9页，课件共68页，创作于2023年2月LDL的代谢第10页，课件共68页，创作于2023年2月HDL代谢-胆固醇逆转运第11页，课件共68页，创作于2023年2月二、脂质异常与动脉粥样硬化1.动脉粥样斑块中的胆固醇来自LDL;2.LDL增高是一个强效、连贯并呈梯度和前瞻性的冠心病危险因素;3.降低LDL可以预防冠心病;

4.低HDL是一个强效、连贯、呈梯度和前瞻性的冠心病危险因素;

5.VLDL和残体颗粒的作用尚未肯定。

第12页，课件共68页，创作于2023年2月LDL是致动脉粥样硬化

HDL抗动脉粥样硬化黏附分子内膜血管腔内皮细胞LDLLDLMCP-1巨噬细胞细胞因子泡沫细胞被修饰的LDLHDL抑制LDL的氧化HDL抑制黏附因子的表达HDL促进胆固醇逆向转运单核细胞第13页，课件共68页，创作于2023年2月

动脉粥样硬化自然发展过程第14页，课件共68页，创作于2023年2月第15页，课件共68页，创作于2023年2月动脉粥样硬化的复合病变第16页，课件共68页，创作于2023年2月

动脉粥样硬化斑块的解剖结构第17页，课件共68页，创作于2023年2月

粥样硬化动脉组织病理切片第18页，课件共68页，创作于2023年2月

冠状动脉中破裂斑块第19页，课件共68页，创作于2023年2月第20页，课件共68页，创作于2023年2月第21页，课件共68页，创作于2023年2月第22页，课件共68页，创作于2023年2月三、血脂异常分类血脂异常通常指血浆中总胆固醇和/或甘油三酯升高,俗称高脂血症(Hyperlipidemia)

。实际上高脂血症也泛指包括低HDL-C血症在内的各种血脂异常。分类较为繁杂,归纳起来有三种原发与继发、临床分型、基因分型第23页，课件共68页，创作于2023年2月血清TC5.18mmol/L(＜200mg/dL) 合适范围

5.18-6.19mmol/L(200-239mg/dL)边缘升高

6.19mmol/L(≥

240mg/dL) 升高血清LDL-C3.37mmol/L(＜130mg/dL) 合适范围

3.37-4.14mmol/L(130-159mg/dL)边缘升高

4.14mmol/L(≥160mg/dL) 升高血清HDL-C1.55mmol/L(≥

60mg/dL) 升高

0.91mmol/L(＜40mg/dL) 减低血清TG1.70mmol/L(＜150mg/dL) 合适范围

1.70-2.26mmol/L(150-199mg/dL)边缘升高

2.26mmol/L(≥200mg/dL)升高（胆固醇1mmol/L=38.66mg/dl）(甘油三酯1mmol/L=88.5mg/dl)第24页，课件共68页，创作于2023年2月

高脂血症分类第25页，课件共68页，创作于2023年2月高脂蛋白血症WHO分型分型血浆于4℃过夜后外观TCTGCMVLDLLDL附注Ⅰ奶油上层，下层清↑→↑↑↑↑↑↑↓→胰腺炎↑Ⅱa透明↑↑→→→↑↑冠心病↑Ⅱb透明↑↑↑↑→↑↑冠心病↑Ⅲ奶油上层，下层混浊↑↑↑↑↑↑↓冠心病↑Ⅳ混浊↑→↑↑→↑↑→冠心病↑Ⅴ奶油上层，下层混浊↑↑↑↑↑↑↓→胰腺炎↑注:↑升高;↓降低;→正常第26页，课件共68页，创作于2023年2月第27页，课件共68页，创作于2023年2月血脂异常的临床分型第28页，课件共68页，创作于2023年2月

家族性高胆固醇血症:LDL受体缺损第29页，课件共68页，创作于2023年2月

家族性高胆固醇血症诊断第30页，课件共68页，创作于2023年2月分清原发与继发高脂蛋白血症；根据血脂水平及危险因素/动脉粥样硬化疾病对病人进行分层；根据分层决定开始治疗的方法；根据分层决定治疗的血脂目标值；长期观察随访治疗效果。

四、调脂治疗(Modification

ofdyslipoproteinemia)第31页，课件共68页，创作于2023年2月心血管病综合危险分层（2007）

冠心病及其等危症高血压，或其他危险因素≥3高危高危高危中危高血压且其他危险因素≥1中危低危低危低危无高血压且其他危险因素＜3

TC≥6.19mmol/L

或LDL-C≥4.14mmol/L

TC5.18-6.19mmol/L

或LDL-C3.37-4.14mmol/L危险分层注:其他危险因素包括：年龄（男≥45岁，女≥55岁）、吸烟、低HDL-C、肥胖和早发缺血性心管病家族史第32页，课件共68页，创作于2023年2月冠心病ACS稳定性心绞痛陈旧性心肌梗死有客观证据的心肌缺血冠脉介入及冠脉手术后患者冠心病等危症有临床表现的冠脉以外动脉的动脉粥样硬化糖尿病多种危险因素其发生主要冠状动脉事件的危险相当于己确立的冠心病，心肌梗死或冠心病死亡的10年危险＞20％。冠心病及其等危症第33页，课件共68页，创作于2023年2月代谢综合征具备以下的三项或更多即可作出诊断腹部肥胖:腰围男性＞90cm，女性＞85cm血甘油三酯：≥1.7mmol/L（150mg/dL）血HDL－C：＜l.04mmol/L（40mg/dl）血压：≥130/85mmHg空腹血糖≥6.lmmol/L（ll0mg/dl）或糖负荷后2h血糖≥7.8mmol/L（140mg/dl）或有糖尿病史。第34页，课件共68页，创作于2023年2月极高危人群的定义中国血脂指南定义急性冠脉综合征缺血性心血管病合并糖尿病美国NCEPATPIII定义心血管病合并:多重危险因素(特别是糖尿病)严重及未得到很好控制的危险因素（特别是长期吸烟）代谢综合症的多重危险因素（特别是甘油三酯>200mg/dL+

非HDL-C>130mg/dL,伴有HDL-C<40mg/dL)急性冠脉综合征病人第35页，课件共68页，创作于2023年2月中国指南(2007)：

危险程度及治疗目标值危险程度患者类型LDL-C目标值极高危ACS或缺血性心血管病合并糖尿病<2.07mmol/L(80mg/dL)高危CHD或CHD等危症，或10年危险性10%-15%<2.59mmol/L(100mg/dL)中危10年危险性5%-10%<3.37mmol/L(130mg/dL)低危10年危险性<5%<4.14mmol/L(160mg/dL)中华心血管病杂志2007;35(5):390-413缺血性心血管病：冠心病和缺血性脑卒中危险因素包括：吸烟、高血压(BP≥140/90mmHg或降压药治疗)、低HDL-C(<40mg/dL)、早发缺血性心血管病家族史(男性一级直系亲属<55岁，女性一级直系亲属<65岁)、年龄(男性≥45岁，女性≥55岁)、肥胖(BMI≥28Kg/m2)第36页，课件共68页，创作于2023年2月

1.改变饮食结构；

2.改变生活方式；

3.药物调脂治疗；

4.其它(外科手术、血浆净化)高脂血症的治疗措施第37页，课件共68页，创作于2023年2月血脂异常的治疗原则

心血管危险因素

血脂水平危险评估决定治疗确定目标值达标第38页，课件共68页，创作于2023年2月

饮食治疗保持合适体重适当体力活动治疗性改变生活方式（TLC）第39页，课件共68页，创作于2023年2月治疗性生活方式改变(TLC)的基本要素包括足够的中等强度锻炼，每天至少消耗200k热量体力活动调节到能够保持理想的体重或能够预防体重增加总热量10－25克/日可溶性纤维素2克/日植物固醇增加能够降低LDL-C的膳食成分＜200mg/日膳食胆固醇＜总热量的7％饱和脂肪酸*减少使LDL-C增加的营养素建议要素*反式脂肪酸也能够升高LDL-C，不宜多摄入。第40页，课件共68页，创作于2023年2月治疗目标；药物降脂作用机制；药物的其他作用(降脂外作用与毒副作用)；联合治疗。血脂异常的药物治疗第41页，课件共68页，创作于2023年2月血脂异常患者开始治疗标准值及治疗目标值mg/dl(mmol/L)2007LDL-C＜80(2.07)LDL-C≥

80(2.07)LDL-C≥

80(2.07)TC＜120(3.11)TC≥

160(4.14)TC≥

120(3.11)极高危：急性冠脉综合征，或缺血性心血管病合并糖尿病LDL-C＜100(2.59)LDL-C≥

100(2.59)LDL-C≥

100(2.59)TC＜160(4.14)TC≥

160(4.14)TC≥

160(4.14)高危：CHD或CHD等危症，或10年危险性10－15％LDL-C＜130(3.37)LDL-C≥

160(4.14)LDL-C≥

130(3.37)TC＜200(5.18)TC≥240（6.21）TC≥

200(5.18)中危：(10年危险性5％-10％)LDL-C＜160(4.14)LDL-C≥190(4.92)LDL-C≥160(4.14)TC＜240(6.22)TC≥270(6.99)TC≥240(6.22)低危：(10年危险性＜5%)治疗目标值药物治疗开始TLC开始危险等级第42页，课件共68页，创作于2023年2月调脂药物治疗

他汀类贝特类烟酸类胆酸螯合剂胆固醇吸收抑制剂其他:普罗布考,-3脂肪酸第43页，课件共68页，创作于2023年2月药物治疗他汀的基石地位联合降脂治疗第44页，课件共68页，创作于2023年2月血脂异常的药物治疗类别循证医学证据降脂疗效安全性他汀类冠心病死亡率和致残率明显降低(4S、CARE、LIPID、WOSCOPS和AFCAPS/TexCAPS)，尤其是总死亡率显著降低(AVERT、MIRACL、LIPS、HPS、PROSPER、ASCOT、PROVE-IT、TNT和IDEAL)LDL-C明显

HDL-CTG耐受性良好肝脏转氨酶升高肌病贝特类可能延缓冠状动脉粥样硬化的进展，减少主要冠脉事件(临床试验包括HHS、VA-HIT、BIP、DAIS、FIELD等证实)TG明显肌病(吉非罗齐)烟酸降低主要冠脉事件，并可能减少总死亡率(临床试验包括CDP、CLAS、FATS、HATS、ARBITER2等证实)TGHDL-C明显不良反应有：颜面潮红高血糖高尿酸上消化道不适

胆酸螯合剂N/ALDL-C不良反应有胃肠不适，便秘

胆固醇吸收抑制剂(依折麦布)N/A

与他汀合用，

LDL-C明显

HDL-C明显

TG明显良好第45页，课件共68页，创作于2023年2月其他调脂药普罗布考可使血浆TC降低20%-25%,LDL-C降低5%-15%,而HDL-C也明显降低(可达25%)。主要适应于高胆固醇血症尤其是纯合子型家族性高胆固醇血症。该药虽使HDL-C降低,但可使黄色瘤减轻或消退,动脉粥样硬化病变减轻。常用剂量为0.5g,2次/d。ω-3脂肪酸（鱼油）主要为二十碳戊烯酸(EPA，)和二十二碳已烯酸(DHA)，海鱼油的主要成分，制剂为其乙酯。当用量为2-4g/d时，可使TG下降25%-30%。主要用于高甘油三酯血症；可以与贝特类合用治疗严重高甘油三酯血症，也可与他汀类合用治疗混合型高脂血症。

第46页，课件共68页，创作于2023年2月特殊人群的血脂异常治疗第47页，课件共68页，创作于2023年2月住院后立即或２４小时内进行血脂测定，并以此作为治疗的参考值。无论患者的基线TC和LDL-C值是多少，都应尽早给予他汀类治疗。除非出现禁忌证。可使LDL-C降至<1.8mmol/L(70mg／dL),或在原有基线上降低50%。在住院期间开始药物治疗的益处：（１）能调动病人坚持降脂治疗的积极性；（２）能使医生和患者自己更重视出院后的长期降脂治疗。急性冠脉综合征时的降脂治疗第48页，课件共68页，创作于2023年2月糖尿病LDL-C作为首要治疗目标：治疗目标为LDL-C<100mg/dl。治疗首选用他汀。治疗强度应达到LDL-C水平降低30%~40%。高甘油三酯血症作为治疗目标：TG150~199mg/dl时，治疗措施是：非药物治疗，包括治疗性饮食，减轻体重，减少饮酒，戒烈性酒等。TG水平在200-499mg/dl时可应用贝特类。第49页，课件共68页，创作于2023年2月糖尿病

低HDL-C血症作为治疗目标：HDL-C低于40mg/dl是冠心病的独立预测因素。HDL-C低的病人，治疗的首要目标是LDL-C。LDL-C达标后，当有高甘油三酯血症时，下一个目标是纠正低HDL-C。戒烟、减轻体重、减少饱和脂肪和胆固醇摄入和增加不饱和脂肪摄入、规律运动，有助于升高HDL-C。生活方式治疗未能达标时加用药物治疗，选用贝特类或烟酸类。第50页，课件共68页，创作于2023年2月重度高胆固醇血症如单基因型家族性高胆固醇血症、家族性载脂蛋白B缺陷症和多基因型高胆固醇血症等。需要联合药物如他汀类加胆酸螯合剂，或加依折麦布，以达到治疗的目标值。第51页，课件共68页，创作于2023年2月中度以上的高甘油三酯血症TG水平在2.26~5.5mmol/L(200~499mg/dl)者，非HDL-C成为治疗的次级目标。为了达到非HDL-C的目标值(LDL-C的目标值+0.78mmol/L)，需要药物治疗，加用烟酸类或贝特类。TG≥5.65mmol/L(500mg/dl)时，首要目的是通过降低TG来预防急性胰腺炎的发生，治疗选用贝特类或烟酸类。第52页，课件共68页，创作于2023年2月低HDL-C血症对于单纯HDL-C的个体，应首先采用改善生活方式的措施，鼓励进行生活方式的改变包括戒烟、减轻体重、增加不饱和脂肪酸摄入、规律运动以及适量饮酒，以达到升高HDL-C的目标。对低HDL-C、低危LDL-C患者，或用他汀后HDL-C仍低者，给烟酸类或贝特类治疗。第53页，课件共68页，创作于2023年2月混合型血脂异常的治疗高LDL-C伴高甘油三酯血症患者，LDL-C水平达标是首要的治疗目标，然后根据TG水平来选择治疗措施，即逐渐增加他汀类剂量以进一步降低LDL-C和使非HDL-C达标，还是加用另一种降脂药以降低TG。LDL-C已降至其目标水平，但TG水平>5.65mmol/L(500/dl)，可小心加用另一种烟酸或贝特以尽快降低TG。在有动脉粥样硬化性心血管疾病伴严重高甘油三酯血症患者，通常需要联合他汀类与贝特类，或他汀类与烟酸类。常需要联合作用机制不同的降脂药物第54页，课件共68页，创作于2023年2月老年人血脂异常的治疗老年人常患有多种慢性疾病需服用多种药物治疗，加之老年人有不同程度的肝肾功能减退，药物的代谢动力学改变，易于发生药物相互作用和不良反应。降脂药物剂量的选择需要个体化，起始剂量不宜太大，在监测肝肾功能和肌酶的条件下合理调整药物用量。第55页，课件共68页，创作于2023年2月儿童血脂异常的治疗目前推荐对儿童高胆固醇血症首选胆酸螯合剂(考来烯胺或考来替泊)，所用剂量应因人而异，一般主张从小剂量开始，逐渐增加药物剂量，以到达理想的降低血浆胆固醇水平的效果。他汀类如阿托伐他汀、辛伐他汀等已比准用于儿童严重高胆固醇血症的治疗。第56页，课件共68页，创作于2023年2月

1.开始药物治疗时 血脂、安全性检查(肌酶、肝酶等)达标、安全未达标6-12月复查调整剂量————

达标、安全2.4~8周复查————6-12月复查降脂治疗过程中的安全性监测第57页，课件共68页，创作于2023年2月树脂（胆酸螯合物）考来烯胺地维烯胺烟酸烟酸(Niacin)阿西莫司(Acipimox)贝特类（纤维酸衍生物）吉非罗齐、非诺贝特(力平脂)他汀类（HMG-CoA还原酶抑制剂）

洛伐他汀 氟伐他汀

普伐他汀 阿托伐他汀

辛伐他汀西立伐他汀其它类及中草药:潘特生、鱼油、首乌常用的降脂药物第58页，课件共68页，创作于2023年2月

胆酸螯合物阻断胆酸肠肝循环/LDL受体增高树脂（胆酸螯合物）的作用机制第59页，课件共68页，创作于2023年2月.考来烯胺

用量:16-24g／日，分次服用。目标:LDL-C15-

30

％,HDL-C3-5％,TG不变或适应症:家族性高胆固醇血症，家族性混合性高脂血症副反应:便秘，胃肠道不适，肠道吸收药物减少禁忌症:ＴＧ过高.地维烯胺用量:6-12g／日，分次服用。适应症、副反应、禁忌症:同考来烯胺树脂（胆酸螯合物）的用法第60页，课件共68页，创作于2023年2月烟酸主要机制:抑制cAMP形成→甘油三酯酶活↓→脂肪脂解↓→血中NEFA↓→肝脏合成VLDL↓→IDL与LDL↓次要机制:在CoA作用下与甘氨酸合成烟尿酸→阻碍肝细胞利用CoA合成胆固醇烟酸降脂作用机制第61页，课件共68页，创作于2023年2月烟酸

用量:1-2g/次,3次／日目标:LDL-C5-25％,HDL-C15-35％,TG20-50%

适应症:除I型外的所有高