骨髓炎 化脓性关节炎 骨结核

骨髓炎化脓性关节炎骨结核急性血源性骨髓炎病因：溶血性金黄色葡萄球菌是最常见的致病菌，乙型链球菌占第二位。一般致病菌由位于皮肤或粘膜处的感染灶，在原发灶处理不当或机体抵抗力下降时进入血循环。而菌拴受阻于长骨干骺端的毛细血管，在此沉积，引起感染。局部外伤可能是诱因。流行性病学：1.部位：好发四肢长骨。2.年龄：10岁以下儿童。致病菌：金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌病因病机热毒注骨：由于疔毒疮疖，扁桃腺炎，麻疹，伤寒等病后热毒未尽，深蕴入内流注于骨，繁衍聚毒为病。

创口成痈：因开放性损伤或跌打损伤，借伤成毒，侵延注骨为病。正虚邪侵：因正气虚弱，正不胜邪，毒邪深窜入骨，这是本病的内在因素。二、现代病理感染途径：细菌经血液循环开放创口邻近组织感染骨骼血源性骨髓炎现代病理血源性骨髓炎：多数发生在长骨的干骺端（其有丰富的毛细血管网，血流缓慢，细菌容易停留）。外伤后干骺端毛细血管网破裂出血，局部抵抗力降低，易受感染；全身性疾病、营养不良等，使全身抵抗力下降；其他部位有活动性感染病灶，细菌进入血液循环，引起菌血症并传播至骨内，在干骺端生长繁殖，形成感染灶。－骨质破坏、坏死和新骨形成同时并存早期以破坏、坏死为主后期以新骨形成为主出现三种转归：1）炎症吸收；2）形成局限性脓肿3）形成弥漫性骨髓炎血源性骨髓炎的病理特点：1、脓肿形成2、包壳形成3、死骨形成4、修复5、慢性骨髓炎弥漫性骨髓炎病理过程病理：骨质破坏，死骨形成，后期有新生骨，成为包壳。死骨的命运：小片死骨可被肉芽组织吸收掉，或被吞筮细胞清除，也可经皮肤窦道排出。大块死骨难以吸收或排出，长期存留体内，使窦道经久不愈，进入慢性阶段。临床表现年龄及部位：儿童多见，以胫骨上段和股骨下段最多见。发病前往往有外伤病史，但很少发现原发感染灶。起病急骤。全身中毒症状严重：寒战，高热至39ºC以上，有明显的毒血症症状。临床表现局部症状：1.早期：患区剧痛，局部皮温增高，有局限性压痛，肿胀并不明显。2.后期：局部水肿，压痛更为明显说明此处已形成骨膜下脓肿。再往后疼痛减轻，为脓肿穿破后成为软组织深部脓肿，但局部红、肿、热、压痛则更加明显。各关节可有反应性积液。如向髓腔播散，则症状更严重，整个骨干都有骨破坏后，可发生病理性骨折。3.急性骨髓炎的自然病程可维持3～4周。脓肿后形成窦道，疼痛缓解，体温逐渐下降，病变转入慢性阶段。4.部分低毒感染，表现不典型，体征较轻，诊断较困难。临床检查白细胞计数增高，在10×10/L以上，中性粒细胞可占90%以上。血培养结果及药敏实验。局部脓肿分层穿刺。X－ray检查难以显示1cm的骨脓肿CT检查可以提前发现骨膜下脓肿核素骨显像发病后48小时有阳性结果诊断与鉴别诊断诊断

1.急骤的高热与毒血症表现;2.长骨干骺端疼痛剧烈而不愿活动肢体;3.该区有一个明显的压痛区;4.白细胞计数和中性粒细胞增高;诊断与鉴别诊断诊断:5.局部分层穿刺6.病因诊断:获得致病菌,即血培养和分层穿刺培养阳性。应该在起病后早期作出明确诊断和合适治疗，才能避免发展成慢性骨髓炎。诊断与鉴别诊断鉴别诊断：1.蜂窝组织炎:(1)全身症状不一样(2)部位不一样(3)体征不一样,部分鉴别困难,可小切口引流,骨髓炎可发现骨膜下脓肿.诊断与鉴别诊断风湿病与化脓性关节炎:都是关节疾病,疼痛部位在关节,浅表关节可以迅速出现肿胀和积液。骨肉瘤和尤文肉瘤：起病缓，以骨干居多，特别是尤文氏瘤，早期不妨碍临近关节活动，表面有曲张的血管并可摸到肿块，难鉴别的可行活检。治疗目的：中断骨髓炎由急性期趋向于慢性阶段，早期诊断与治疗是主要的关键。1.抗生素治疗:早期,足量,敏感,联合应用。发病5天内使用往往可以控制炎症。5天后使用或细菌对所用抗生素不敏感时，都会影响疗效。应用时选用一广谱抗生素和一针对革兰氏阳性球菌的抗生素联合应用，待检出致病菌后再调整。治疗

治疗后有以下四种结果：（1）在x线片改变出现前全身及局部症状均消失，骨脓肿未形成。（2）在出现x线片改变后全身及局部症状消失，说明骨脓肿已被控制，有被吸收的可能。这两种情况不需要手术治疗，但仍须连续用抗生素至少3周。（3）全身症状消退，但局部症状加剧，说明抗生素不能消灭骨脓肿，需要手术引流。（4）全身及局部症状均不消退。说明A.致病菌对所用抗生素有耐药性。B.有骨脓肿形成；C.产生迁徙性脓肿。为保全生命需切开引流。治疗2.手术治疗目的：（1）引流脓液，减少毒血症症状。（2）阻止急性骨髓炎转变为慢性骨髓炎。手术治疗宜早，最好在抗生素治疗后48～72小时仍不能控制局部症状时进行手术。治疗

延迟的手术只能达到引流目的，不能阻止急性骨髓炎向慢性骨髓炎的演变。1.手术的方法；（1）钻孔引流；（2）开窗减压2.伤口的处理：（1）闭式灌洗引流（2）单纯闭式引流（3）伤口不缝，填充碘仿纱条，5～10天后作延迟缝合。69-7治疗3.全身辅助治疗4.局部辅助治疗皮牵或石膏托固定，作用（1）止痛；（2）防止关节挛缩畸形；（3）防止病理性骨折。慢性骨髓炎原因：

（1）急性感染期未能彻底控制，反复发作演变成慢性骨髓炎；（2）系低毒性感染，在发病时即表现为慢性骨髓炎。病理：死骨，死腔，窦道形成死骨排净后，窦道口闭合，儿童病例小的腔隙可由新骨或疤痕组织充填；成人病例腔隙内可有致病菌残留，随时可以复发。慢性血源性骨髓炎细菌学；以金黄色葡萄球菌为主要致病菌，多为混合感染，最常检出是A型与非A型链球菌，绿脓杆菌等。近年来革兰氏阴性菌引起的骨髓炎增多。儿童可有嗜血属流感杆菌骨感染。临床表现1.全身表现：病变不活动阶段可以无症状，急性感染发作时体温可升1~2°C。急性发作约数月、数年一次，由于体质不好或身体抵抗力低下可诱发。临床表现2.局部表现：骨失去原有的形态，骨骼扭曲畸形，增粗，皮肤色素沉着，有多处瘢痕，稍有破损即可引起经久不愈的溃疡。因肌挛缩出现邻近关节畸形，局部可有窦道口，长期不愈合，急性感染发作时局部红、

肿、热、痛，原已闭塞的窦道口可开放，排出多量脓液，掉出死骨后闭合。窦道口皮肤可能会癌变。儿童可因骨骺破坏而影响骨发育，偶有病理骨折者。临床表现3.放射学变化：早期有虫蚀状骨破坏与骨质稀疏，并出现硬化区。有层状骨膜反应，新生骨逐渐变厚和致密，坏死脱落成为死骨。X线片上死骨表现为完全孤立的骨片，没有骨小梁结构，浓白致密，边缘不规则，周围有空隙。CT片可以显示出脓腔与小型死骨。部分病例可经窦道插管造影显示脓腔。诊断

根据病史和临床表现，特别是有经窦道及经窦道排出过死骨的，很容易诊断。X线片可以证实有无死骨，了解形状、数量、大小和部位。以及附近包壳生长情况。一般不需要作CT检查。治疗以手术治疗为主，原则是清除死骨、炎性肉芽组织和消灭死腔，即病灶清除术。1.手术指征：有死骨形成，有死腔及窦道流脓者均应手术治疗。2.手术禁忌证：（1）慢性骨髓炎急性发作时不宜作病灶清除术，应以抗生素治疗为主，积脓时宜切开引流。（2）大块死骨形成而包壳尚未充分生成，过早取掉大块死骨会造成长段骨缺损，须待包壳生成后再手术。但近来有感染下植骨成功的，为相对禁忌证。治疗3.手术方法：术前作细菌培养和药敏试验，最好在术前2日开始应用抗生素。同时必须解决a.病灶的清除；b.消灭死腔；c.伤口的闭合这三个问题。

治疗

（1）清除病灶：（2）消灭死腔：a.碟形手术；b.肌瓣填塞c.闭式灌流：灌洗持续时间一般为2～4周，待吸引液转为清晰时即可停止灌洗并拔管。d.庆大霉素－骨水泥链珠填塞和二期植骨：2周后可拔珠。e.伤口的闭合：最好一期缝合，并留置负压引流管。伤口不能闭合，窦道不能消灭的主要原因是病灶清除不彻底与不能消灭死腔。化脓性关节炎关节的化脓性感染，古称“关节流注”好发人群：儿童好发部位：髋、膝关节（一）病因病机正虚邪乘

腠理不密，寒邪外束，客于经络，皆因真气不足，邪得乘之，经脉受阻，乃发本病。

余毒流注

患疔疮疖痈或患麻疹、伤寒之后毒邪走散，流注于关节；或外感风寒，表邪未尽，余毒流注四肢关节所致。

瘀血化热

因积劳过度，肢体经脉受损，或因跌仆闪挫，瘀血停滞，郁而化热，热毒流注关节而发病。病理过程感染途径：1.细菌从身体其他部位化脓性病灶经血液循环传播至关节腔，即血源性传播。2.化脓性骨髓炎骨质破坏，脓液进入关节腔。3.开放性损伤，细菌经伤口进入关节。最常见的致病菌为金黄色葡萄球菌，其次为白色葡萄球菌、大肠杆菌、副大肠杆菌、肺炎球菌等。病理过程感病变发展大致可分为三个阶段。

浆液渗出期：关节滑膜充血、水肿，有白细胞浸润。关节腔内有浆液性渗出液，关节软骨尚未被破坏，关节功能不受影响。浆液纤维蛋白渗出期：渗出液增多且粘稠混浊，关节内纤维蛋白沉积而造成关节粘连。由于中性多核细胞释放大量溶酶体类物质，关节软骨遭破坏，导致关节功能障碍。脓性渗出期：滑膜和关节软骨被破坏，关节活动有严重障碍，甚至完全强直。

关节功能恢复正常浆液渗出阶段浆液纤维蛋白渗出阶段化脓菌经血液化脓性骨髓炎关节开放损伤细菌进入关节关节粘连功能部分受损愈合愈合软骨溶解关节强直关节脱位脓性渗出阶段（二）诊断要点全身症状：高热、畏寒、全身不适，食欲减退，小便短赤，舌苔黄厚，脉洪数。

局部症状：红、肿、热、痛；关节脱位；关节积液；关节部位压痛明显。实验室检查：白细胞计数及中性粒细胞计数增多，红细胞沉降率增快。

X线检查：早期可见关节周围软组织阴影及关节囊脓肿，关节间隙增宽。关节附近的骨质疏松。后期关节软骨被破坏，关节间隙变窄和消失。最后病变愈合后，关节呈纤维性或骨性融合。

四、鉴别诊断1、化脓性骨髓炎2、关节结核关节液培养或涂片，滑膜切片检查3、风湿性关节炎：发病呈对称性，愈合后关节无后遗症五、治疗早期未成脓者以消法为主正虚邪乘－－以清热解毒为主，辅以渗利化湿

2余毒流注－－清热解毒、凉血祛瘀

3瘀血化热－－活血散瘀、清热解毒

一旦成脓应以透法，切开引流为主，防止炎性破坏关节软骨和骨质，产生不良后遗症。抗感染、营养支持治疗骨关节结核骨结核的概述

多发小于10岁的儿童男：女为4：1脊柱的结核多于关节结核概念是发生在骨与关节的慢性感染性疾病。因其成脓后，可流窜于病变附近或较远的空隙处形成脓肿，破溃后脓液稀薄如痰，故名流痰。发生于骨，病后缠绵难愈，耗伤气血精液，致形体消瘦，体衰虚弱，故名“骨痨”相当于西医的骨与关节结核。

骨结核的特点好发少年儿童，短骨、长管骨、骨骺、干骺端。病程进展慢，溃后不易收口，易形成窦道。病程长，常可损筋伤骨而致残疾。

病因病理

1、病因阳虚痰凝：阳虚致脾不化湿，肺不施津，水湿津液凝聚而生痰，痰浊滞留筋骨，易生本病。阴虚内热：阴虚不能制阳，虚阳偏盛而化热，虚火耗津，血凝气滞，气机不畅，病邪乘虚而人。

肝肾亏虚：肝肾亏虚是发生本病之本。

2、病理

骨关节结核95％继发于肺结核，其次是消化道结核、淋巴结结核，或由邻近的结核病灶直接侵袭骨关节。病理变化可分为渗出期、增殖期、干酪样变性期二种结果：一是病灶可逐渐修复，由纤维化，钙化或骨化，渐趋静止或愈合；二是病灶发展而干酪样物液化，形成脓肿，破坏加重。单纯骨结核：1.松质骨结核2.皮质骨结核，3.干骺端结核滑膜结核：全关节结核：病理分型四、诊断要点

好发于儿童与青少年，未超过14岁的患者占80%——90%。常可有其他部位的结核病史，以肺结核最多。病变部位以脊椎为最多，其次为髋、膝、踝关节。脓肿形成时，也可流窜到头、胸、胁、腰、腹、腿等处。四、诊断要点初期：外形症状不明显，自觉症状明显。动则痛甚，休息后减轻。病变位置不同而有不同症状。儿童会出现“夜哭”的情况。会时有轻微寒热。中期：起病后半年到一年，病变附近肌肉废用性痿缩，关节肿胀，远处可形成脓肿。脓成有波动感，时有寒热，朝轻暮重。

后期：漏管,发于四肢则肌肉萎缩；发于脊柱则强直，或瘫痪，或二便失禁。日久耗气伤血太过，阴阳两虚，见形寒体冷，午后潮热，盗汗，或咳血等不同的症状。病变在大关节者，预后较差，小关节者治愈率较高。各关节结核的诊断

病在颈椎，常以手托下颌，脓肿多在颈部，呼吸和吞咽困难。病在胸椎，背脊骨外突，甚下肢瘫痪，大小便失禁，行走时以手扶腰，脓肿多在肾俞附近。

各关节结核的诊断病在腰椎，腰部挺直如板状，痛剧。若为小儿，腰部僵硬，失去正常生理前凸曲线。脓肿多见于下腹、胯间或大腿内侧。病在髋关节，伸曲困难，附近肌肉萎缩，患肢变短。脓肿多在髋关节或大腿外侧较远处。

病在膝关节，大小腿肌肉萎缩，状如鹤膝，渐不能曲伸。脓肿在膝关节周围，日久脱位或膝内翻、外翻畸形。

病在踝关节，于关节前外侧先肿胀，后蔓及内侧，肌肉萎缩。脓肿在病变附近。

发于肩、肘、腕等关节者，表现为肌肉萎缩，关节不利。

五、辅助检查血常规：白细胞升高，贫血，淋巴细胞升高。血沉加快。X线检查可见骨质疏松，有脱钙现象，甚可见死骨形成。X线表现局部骨质疏松，骨小梁变细，模糊或不连续破坏、扩大,形成圆形、椭圆形，破坏区边缘多锐利，轻度硬化，内有“沙粒样”死骨，无或少有骨膜反应。跟骨前臂指骨结核鉴别诊断1、单纯滑膜结核与RA发病年龄、性别、受累关节类型及数量类风湿因子阳性（滴度﹥1:32）2、化脓性关节炎病史、细菌学3、化脓性骨髓炎病史、X线、脓液性质、细菌学、病理学4.风湿性关节炎

体征与症状：多关节游走性关节疼痛，红肿实验室检查：抗O、血沉异常辨证论治1、原则▲强调整体观预防早期治疗▲西医营养支持休息与抗痨药使用▲中医强调祛邪不忘扶正▲全身与局部药物与手术控制病情与保存功能中医治疗阳虚痰凝：治以补肾温经，散寒化痰，方用阳和汤加减。外用回阳玉龙膏、阳和解凝膏，配合隔姜灸。阴虚内热：治以养阴清热托毒，方用六味地黄丸合清骨散、透脓散加减。脓已成可穿刺抽脓，或切开引流。肝肾亏虚：治以补养肝肾，方用左归丸。若窦道管口凹陷，周围皮色紫暗，不易收口，可外用贴敷生肌玉红膏。2、抗痨药使用原则早期联合坚持全疗程规则应用长期应用适宜剂量注意药物反应与毒性作用3、局部治疗局部制动脓肿穿刺局部注射药物

清除病灶防止复发矫正畸形恢复功能缩短疗程4.手术治疗------手术目的

大的死骨、脓肿不能吸收；骨结核穿破关节倾向；滑膜结核，经非手术治疗3~6月无效；全关节结核；脊柱结核经，非手术治疗3~6月无效，或寒性脓肿、死骨形成，或有神经刺激症状流脓窦道、瘘管经久不愈手术适应症全身中毒症状明显（ESR、体温、贫血等）；活动性其他脏器结核；重要脏器功能不全；全身情况太差，年龄太大或太小上述情况多数通过积极内科治疗后，仍可手术手术禁忌症

病灶清除植骨融合脊髓减压关节置换手术方法脊柱结核

脊柱结核占骨关节结核的50％左右，10岁以下儿童最常见，其次为青年人。好发部位依次为腰椎、胸椎、胸腰段脊椎、腰骶段脊椎、颈椎。病因病机

脊柱结核好发于负重大、活动多、血液供应差的椎体。以单个椎体破坏蔓延至附近相邻的椎体为多见，可分为两型：

1、中心型病灶起于椎体松质骨，死骨吸收后形成空洞。

2、边缘型病变破坏椎体边缘和椎间盘组织，椎体呈楔形破坏，椎间隙