工会互助保障第二讲

工会互助保障

2013年3月目前一页\总数三十一页\编于二十二点第二讲

上海市工会互助保障事业创新纪实

目前二页\总数三十一页\编于二十二点上海市职工保障互助会诞生于忧患，却指向了欢乐之途。对于锦衣玉食、身强力壮的人来讲，在这里能领悟明日的堪忧，体恤工友的艰难，使拥有的幸福更像幸福；而正与苦难较量的人们，会在这里得到心灵安抚的同时，更得生活的面包和勇气。

90年代的上海，进入了有史以来经济增长速度最快的发展时期。就在这个时期，伴随着产业结构调整和国企机制的大转换，全市百万职工离开了原来的岗位。上海正进行着从计划经济体制下的“企业福利型模式”，向社会主义市场经济体制下的“社会保障型模式”转变。在这场变革中，上海各级工会组织亮出了维护职工权益的旗帜，工会组织的力量成为上海多层次社会保障体系的重要支撑。

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1998年，上海城镇职工基本医疗保险制度改革，上海工会开创性地在全市职工中推出“特种重病团体互助医疗保障计划”、“在职职工住院补充医疗互助保障计划”、“上海市退休职工住院补充医疗互助保障计划”、“女职工特种保障计划”4项补充医保计划，获得了社会的普遍认可。截至2007年10月，4项医疗互助保障计划的有效会员达724.1万人次，渗透到本市4万余家单位，覆盖了本市近70％的在职职工和90％以上的退休职工，累计给付399.18万人次，给付互助医疗保障金21.16亿元，切实保障了广大职工的利益。而至今得到政府补贴3个多亿的“退休职工住院计划”每年参保率均达到退休职工总数的95%左右。截至2007年10月，该计划已有有效会员270万人，累计给付324.1万人次，13.92亿元的互助保障金，个人累计最高给付额达16.63万元。得到给付保障金额4万元以上的有230人，得到给付金额1万元以上至4万元以下的有1万多人。

目前四页\总数三十一页\编于二十二点为反映职工意愿，上海市职保会不断设计推出各种保障计划，如兼顾参加小城镇社会保险职工（“镇保”对象）的“在职职工住院津贴保障计划”、适应不同企事业单位保障需求的“个性化保障计划”、“综合补充医疗互助保障计划”等，使互助保障计划在保障项目和保障力度上都有了较大的发展。从2002年起，每年通过140多个街道（镇）服务点吸纳非正规劳动组织、破产企业、歇业企业的职工及失业后退休的职工（以下简称“散户”）自愿参保，让他们与其他参保职工同享“阳光保障”。2007年共有9.78万人次的“散户”参保，相对2002年的1万多人次，增长了9倍多，其给付率是团体参保给付率的1.8倍，实实在在为弱势群体撑起了他们迫切需要的安全网。为职工撑起遮风挡雨的保护伞目前五页\总数三十一页\编于二十二点从某种意义上说，上海市职工互助保障会一路走来，不仅放大了工会“组起来、切实维权”的工作力度和效能，而且为共建共享夯实了基础。

上海海鸥照相机公司职工徐某，因病卧床近20年，已花去诊疗费近20万元。由于参加了上海市职工住院互助保障计划，徐某得到了2.19万元的补充医疗互助保障金。深受感动的徐某家人捧着这笔保障金说：“50元保障费，换来2万多元的补偿，谢谢党，谢谢工会！”

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跨入新世纪后，上海职工保障互助会不断推进各种互助保障计划，提高服务质量，真正成为了职工们遮风挡雨的保护伞。

没有盈利目的，把工作经费降到最低，建立严格的监督和制约机制，市职保会依靠300多名不计报酬的工会干部和志愿者，创建了“互助保障”的品牌。

按照“权责明确、相互监督、科学管理”的要求，职保会不断完善各项管理：实行会员代表大会制，每5年改选一次；下设理事会、常务理事会、监事会和管委会；管委会作为常设机构，下设发展部、客户服务部、营业部、给付审核部、财务部、研究部、资金管理部、人力资源培训部、计算机中心和办公室等10个部门；建立起部门间互相制约的监督机制和集体议事等各项规章制度；细化各项保障计划的操作流程，形成操作规范、运转协调的管理机制。

目前七页\总数三十一页\编于二十二点借用外脑、依托社会力量。上海市职保会分别成立了医疗专家咨询委员会、资金专家咨询委员会、伤残鉴定专家咨询委员会，并依靠复旦数学学院精算中心等机构，定期召开专家咨询、评估、审核例会，保证保障计划设计、大病审核给付、资金投资等各方面的专业性、安全性、合理性和公正性。

同时，职保会在政策、资金及业务操作上积极争取政府各主管部门的支持。上海市医保局与职保会共享“医疗费用结算交易信息”，提高了给付工作的准确率；市劳动和社会保障局提供上海市退休职工信息库的数据，大大方便了在退休职工参保中开展养老金账户代扣款工作；在上海市卫生局的配合下，职保会不断加强大病核赔力度，维护了职工利益。

目前八页\总数三十一页\编于二十二点为使工会互助保障“进万家门、解万家难、暖万家心”，多年来，上海市职保会始终把“如何提供更优质、便捷的服务”摆在突出位置。2001年，为方便退休职工就近办理医疗费用给付，职保会在全市建立了19个区、县职工互助保障工作服务处，140多个街道（镇）职工互助保障工作服务点，基本形成了区（县）总工会—工会服务处—社区服务点，以及局（产业）工会—公司工会—基层工会两个三级网络，迈出了互助保障工作制度化、规范化、网络化的坚实一步。2007年前10个月，共有47.02万人次通过各街道服务处（点）获得住院补充医疗保障金，占全部给付总数的90%以上，这一数字与2001年相比，提高了60%，真正发挥了工会在社区为职工服务的窗口作用。

目前九页\总数三十一页\编于二十二点上海市职工保障互助会成立于1994年12月23日。近20年来，她通过健全的工会组织网络，借助现代保险的经营运作理念和管理发展模式，开创了上海工会以补充养老、医疗为主体的职工互助保障事业。她面向全市职工、特别是困难职工，不断满足着市场经济条件下由“企业人”转为“社会人”的职工对社会保障新的需求，为发扬光大新时期上海工人阶级团结友爱、互助互济的光荣传统增添了新的内涵。

围绕“互助、诚信、和谐、服务”的职保理念，职保会的客户服务有了更高标准：开通“多功能声讯咨询电话系统”，并开发了门户网站，提供各项互助保障计划和投保单的下载服务；设计了覆盖全部业务操作流程的计算机程序及大型数据库。此外，职保会工作人员不断提高自身业务水平，已有部分人员完成了国际寿险协会美国LOMA寿险师专业考试的全部课程。目前十页\总数三十一页\编于二十二点

伴随着社会主义市场经济的建立和完善，上海市职工保障互助会经受住了来自于社会转型、经济转轨和企业转制的种种考验，在激烈的市场竞争中，始终坚持自愿性、互助性、公益性的原则，履行着低保费、广覆盖、高保障的承诺，将上海工会具有中国特色、上海特点、工会特征，适应社会主义市场经济体制需求的职工互助保障体系进一步推向完善和成熟，在“聚小钱，办大事”、“我助人人，人人助我”、“无病我帮人，有病人帮我”等理念指导下，和工会帮困送温暖活动一同走入千家万户。

促进改革发展，服务上海大局目前十一页\总数三十一页\编于二十二点2001年1月1日《上海市城镇职工基本医疗保险办法》正式施行。为了医疗保险改革方案的顺利实施和新老医疗保障制度的平稳过渡，上海市职工保障互助会在2000年12月1日和2001年4月，分别推出了作为市政府医保改革八大救助措施之一的“上海市在职职工住院补充医疗互助保障计划”和“上海市退休职工住院补充医疗互助保障计划”。不仅对减轻企业的负担，缓解职工的燃眉之急具有实实在在的意义；而且对促进上海经济体制改革与缓和社会矛盾也同样具有实实在在的作用。目前十二页\总数三十一页\编于二十二点除了1998年7月的“特种重病团体互助医疗保障计划”、2000年12月的“在职职工住院补充医疗互助保障计划”、2001年4月的“上海市退休职工住院补充医疗互助保障计划”、2003年3月的“女职工特种保障计划”等四项保障计划外，上海市职工保障互助会先后结合全市职工退休后养老金替代率低的特点，推出了具有补充养老性质的“安康”、“安泰”、“安顺”等互助保障计划；配合外来务工人员组建工会后的维权工作，推出了“从业人员意外伤残互助保障计划”，共同撑起了上海工会系统旨在为社会保障制度相配套的工会互助补充保障体系的框架。成为在全国工会系统颇有影响的，在上海职工群众性互助互济活动中规模最大的社团法人组织。截至2004年底，上海市职工保障互助会已拥有有效会员731.4万人次，其中退休住院互助保障计划239.4万人，占退休职工总数的95.3%；在职住院互助保障计划258.3万人，占在职职工总数的72%；特种重病互助保障计划176万人，占职工总数的49%；女职工保障计划57.64万人，占女职工的53.3%，并且累计为203.13万人次给付补充保障金达10.27亿元。目前十三页\总数三十一页\编于二十二点

上海市职工保障互助会，让成千上万的职工群众更直接地感受到了工会的亲和力和工会互助保障事业特有的价值。

为了方便退休职工就近申领、给付补充医疗保障金，上海市职工保障互助会深入社区、企业，构建了遍布全市的三级服务网络，先后在18个区县设立了职工互助保障工作服务处，132个街道、镇设立了职工互助保障工作服务点。形成覆盖全市，遍及市、区、街道三位一体、统一高效的服务网络，在负责退休职工补充医疗保障金理赔工作的同时，还承担着互助保障计划的咨询、特定人员的参保等一系列业务性工作，成为市总工会社区工作的一个重要窗口。现在，通过社区服务点办理补充医保金给付的比例，已由建点初的30%左右，上升到了80%左右。与此同时，上海市职工保障互助会还委托局（产业）、公司、基层企业三级热心于互助保障工作的工会干部代为操作。职工出院后，只需将有关资料交给单位工会或局（产业）工会运营员，便可很快拿到补充医保金。

体现工会宗旨，服务职工群众目前十四页\总数三十一页\编于二十二点为了更好地落实“参保更方便、理赔更直接、运行更高效”的工作目标，上海市职工保障互助会进一步加强了信息化网络建设，充分发挥计算机系统数据库的作用，开展工作的能力和服务职工的水平得到了大幅度的提升。2002年上海市职工保障互助会升级改造了计算机系统，开始通过ISDN向19个服务处传送数据；2003年1月，又开通了上海市职工保障互助会网站，参保单位只要输入密码后，就能即时了解单位参续保、给付等一系列信息；2004年，又进一步开发计算机使用功能，确保基层单位可以自主选择从网上下载所在单位参保人员的数据信息或重新制盘参保，极大地方便了会员单位的参、续保工作。与此同时，上海市职工保障互助会还针对全市退休职工人数众多，居住分散的实际情况，在市劳动和社会保障局的大力支持下，制定了退休职工参保代扣款办法。即在征得退休职工本人同意后，通过发放养老金的银行和邮政储汇局直接在养老金帐户中扣除参保费用。现在，己有2400多家单位申请代扣，约113万退休职工受惠。

目前十五页\总数三十一页\编于二十二点为了更好地服务于职工，特别是帮助特殊困难职工群体参保，每年6月，上海市职工保障互助会都会通过社区服务点，面向全市部分由于破产、属于无主管企业或失业后退休没有单位来组织他们参加职工互助保障的收入低、身体差的困难职工群体提供服务，吸纳他们自愿参保。使他们能够共享全市职工互助互济补充保障成果。为他们当中困难的、真正患病的职工提供了一分实实在在的保障。近年来己有7万余人次属于上述情况的“散户”，通过这一途径被覆盖到互助保障网内，切实维护了这部分弱势群体的利益。

目前十六页\总数三十一页\编于二十二点上海市职工保障互助会始终遵循着互助保障工作可持续发展的宗旨，在规范化管理、科学化决策、市场化运作和个性化服务方面作了积极有益的探索。定期举行医疗专家咨询委员会会议和投资专家咨询委员会会议，还与复旦大学数学系精算中心建立了长期合作关系，为保障计划的收费标准和运作质量进行综合评估。近年来，“特种重病保障计划”赔付比例上升较快，其中一个直接原因就是部分基层为单位职工争取利益，上报情况与实际情况有较大出入。为了公平地维护大多数会员的利益，上海市职工保障互助会通过采取控制95%以上的核赔准确率的办法，建立起计算机诚信提示系统，核实大病会员既往病史等三管齐下的预警手段，建立起了大病核赔机制，仅2003年就避免错赔近100万元。上海市职工保障互助会还建立了一支特殊的基层服务队，这就是通过公开招聘的方式，录用的工会志愿者。他们深入社区、里委，为广大参保职工提供便捷的服务。

强化科学管理，支持工会事业目前十七页\总数三十一页\编于二十二点职工保障互助会积极顺应市场经济发展趋势，走市场化、规模化、科学化发展的道路，建立和健全了人事、财务、物资、资金运作、集体议事、党风廉政建设等各项规章制度，在实现职工互助保障事业全面协调可持续发展的同时，不断加强自身建设，注重职工综合素质的提高，全体中层以上干部及青年骨干参加了国际寿险协会美国LOMA寿险师的专业考试。开展精神文明部室、青年文明岗评比、技术业务竞赛等活动。职工在业余时间参加学历、职称的学习蔚然成风。连续四年被评为市级机关文明单位。目前十八页\总数三十一页\编于二十二点“无病我助人，有病人帮我”。互助互济，一束温暖的阳光，支撑起大大的“人”字，照亮着黑夜的远方，给与你搏击困难的勇气。目前十九页\总数三十一页\编于二十二点二十年前，在本市城镇职工基本医疗保险改革的关键时刻，上海市总工会、上海市职工保障互助会开展了职工医疗互助保障工作，推出了“在职住院保障计划”、“退休住院保障计划”、“特种重病保障计划”、“女职工特种保障计划”等的医疗互助保障计划。十年来，工会医疗互助保障已经成为了职工心目中的“第二医保”。截至2011年10月底，四项医疗互助保障计划已累计为750.9万人次的职工给付医疗保障金43.09亿元。有人说这世界人和人之间就像隔着玻璃，可以彼此看透对方，却无法传递出一丝温度。但是在这个叫“上海市职工保障互助会”的地方，我们感受到了人与人之间传递的温度，它，见证了人与人之间的相互支撑。目前二十页\总数三十一页\编于二十二点从诞生之日起，上海市职工保障互助会就以“聚小钱办大事”、“不以营利为目的”的理念，在激烈的市场竞争中，始终坚持自愿性、互助性、公益性的原则，履行着低保费、广覆盖、高保障的承诺，积极致力于职工互助保障事业的变革与实践，将上海工会具有中国特色、上海特点、工会特征，适应社会主义市场经济体制需求的职工互助保障体系进一步推向完善和成熟。目前二十一页\总数三十一页\编于二十二点

二十一世纪初，在本市城镇职工基本医疗保险改革的关键时刻，如何确保医保改革的顺利推行，如何缓解部分职工大病后吃药难的困境，建立“多层次社会保障体系”，上海市职工保障互助会在上海市总工会的领导下，围绕“配合医保改革的需要”、“保障职工切身利益的需要”和“践行工会维权职能的需要”的“三个需要”，推出工会职工医疗互助保障计划，使之成为医保制度改革的配套措施来缓解职工的医疗困难。“三个需要”——近二十年医疗互助的基点

目前二十二页\总数三十一页\编于二十二点市职工保障互助会先后推出了“在职职工住院补充医疗互助保障计划”（2000年12月）、“退休职工住院补充医疗互助保障计划”（2001年4月），与“特种重病保障计划”（1998年7月）及“女职工特种保障计划”（2003年）并称上海工会“四项医疗互助保障计划”，填补了城镇职工基本医疗保险以外的补充医疗需求空间，是上海工会面对计划经济向社会主义市场经济转轨的大环境，研究新情况，推出新举措的创新行动。目前二十三页\总数三十一页\编于二十二点近二十年来，上海工会职工医疗互助保障计划从无到有，从小到大，走过了不平凡的历程。期间，上海市委、市政府、市总工会和上海各级行政机构对职工医疗互助保障计划的发展提供了强有力的支持。政策上，市政府下发了《关于促进本市发展多层次医疗保障的指导意见》、《关于加强本市职工医疗互助救助工作的通知》等文件，明确积极发展适应不同需求的多层次医疗保障，并要求各用人单位积极组织职工团体参加市总工会组织的医疗互助保障计划，减轻职工的医疗压力。市总工会、市人事局、原市劳动和社会保障局、市财政局也联合下发了《关于进一步组织企业职工参加大病、住院补充医疗互助计划的意见》等，对工会职工医疗互助保障计划的发展起到了政策领航、推动作用。“政府支持”——二十年医疗互助的支点目前二十四页\总数三十一页\编于二十二点资金上，市委、市政府对上海工会医疗互助保障计划的发展提供了强有力的支持。近年来，随着本市老年人的高龄化趋势显现，“退休住院保障计划”一推出就得到广大退休职工的欢迎，每年参保率均达到退休职工总数的96%以上，目前有效会员已达307.87万人。据统计，截至2012年2月底，仅“退休住院保障计划”一项保障计划已使660.13万人次的退休职工获得了32.22亿元互助保障金。其中，个人累计最高给付额达26.3万元，得到给付医疗保障金额4万元以上的有988人，得到给付医疗保障金额1万元以上4万元以下的有44044人。这一给付保障金庞大的数字，意味着该计划仅仅依靠退休职工的参保金是根本无法持续下去的。为确保“退休住院保障计划”的可持续实施，市政府及市总工会不仅每年固定补贴4000万元，还几次出资补偿资金缺口。截至2010年12月底，政府固定补贴与一次性补贴累计共5.07亿元。目前二十五页\总数三十一页\编于二十二点在保障计划设计、各项实务操作方面，市医疗保险办公室、市民政局、市财政局等方方面面都给予了极大的关心、支持和帮助，使职工医疗互助保障事业健康、规范、可持续地发展着。目前二十六页\总数三十一页\编于二十二点近二十年来，上海工会职工医疗互助保障计划在上海各区县局（产业）工会及社会各界的支持下，创造性地开展工作。截至2011年10月，四项医疗互助保障计划的有效会员达729.1万人次，参加单位已经涉及到全市120多个区、县、局（产业）组织下属的近7万家企事业单位，参加的职工（退休职工）每年保持在500余万人，形成了参保人数多、影响面大、体系通畅、制度健全、管理科学、运行良好的上海工会医疗互助保障发展体系。“第二医保”——二十年医疗互助的成效

“聚小钱、办大事”，这是职工对医疗互助保障计划的评价。然而“大事”后面，却是各区县工会组织、工会干部，是互助保障服务处（点）工作人员的艰辛付出；是互助保障体系更加健全、制度更加规范、队伍的支撑目前二十七页\总数三十一页\编于二十二点

一个体系。近二十年