基于HIS系统上的ADR自动监测报告及反馈系统

内容纲要背景12方法3应用4依据目前一页\总数五十七页\编于十九点背景近几年出现多起严重药物不良反应，给广大患者及其家属带来很大痛苦，现在药品的安全性控制已经越来越受到重视，但有效的监控手段和流程还相对不足，基于医院HIS系统基础上的ADR自动监测、报告及反馈系统是在此方面的一个探索。旨在为临床医师及药师提供一个方便、及时、全面的不良反应监测的工具目前二页\总数五十七页\编于十九点药品不良反应监测及报告制度1、药品不良反应应实行逐级定期报告制度，必要时可以越级报告2、一般的不良反应要在30日内上报，新的或严重的药品不良反应要在15日内报告，死亡病例需即时报告，。ADR的时限要求我们要尽快发现并上报，而不是回顾性分析得出。目前三页\总数五十七页\编于十九点我国卫生部ADR中心推荐的评分法

(1994年版)根据对以下5个问题的回答:1.开始用药的时间和不良反应出现的时间有无合理的先后关系?2.所怀疑的不良反应是否符合该药品已知不良反应的类型?3.所怀疑的不良反应是否有其他混杂因素?4.停药或减量后,反应是否减轻或消失?5.再次接触可疑药品是否再次出现同样的反应?目前四页\总数五十七页\编于十九点判定药物与ADR的关系--+--不可能？±±-+怀疑？±±++可能？+-++很可能++-++肯定54321说明:+表示肯定;-表示否定；±表示难以肯定或否定；？表示情况不明目前五页\总数五十七页\编于十九点ADR判断由判别标准可看出，符合以下两条，其他情况不明，ADR上报即可判断为可能。开始用药的时间和不良反应出现的时间有合理的先后关系，所怀疑的不良反应符合该药品已知不良反应的类型目前六页\总数五十七页\编于十九点ADR表现肝肾功能损害是药物容易出现的ADR，同时还对药物选择和剂量调整有重要意义，是临床药师参与临床用药的重要切入点。肝功能重要指标为：丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、碱性磷酸酶（ALP）、直接胆红素（DB）总胆红素（TB）肾功能重要指标为：BUN、血Cr目前七页\总数五十七页\编于十九点肝功能异常国际药物性肝损害分型标准将其分为肝细胞型、胆汁淤积型和混合型3种。肝细胞型：ALT升高>2倍正常值或

R≥5(R=ALT超过正常值的倍数/ALP超过正常值的倍数)胆汁淤积型：ALP升高>2倍正常值，ALT正常和R≤2。混合型：ALT、ALP升高>2倍正常值和2<R<5。目前八页\总数五十七页\编于十九点肝功能异常肝细胞型肝损害和混合型肝损害，对于电子系统预判相对容易，且对临床药物调整意义也较大，重点关注。

肝细胞型肝损害判别条件中ALT升高>2倍，

ALT标准值为<40U/L，氯丙嗪、异烟肼、酒精、铅、汞易引起ALT升高我们重点关注ALT值>3倍，即>120U/L的患者。目前九页\总数五十七页\编于十九点肾功能异常血肌酐正常值标准为：44-133μmol/L。当血肌酐超过133μmol/L时意味着肾脏出现损伤，随着血肌酐值的升高，继而发生肾功能不全、肾衰竭。（133μmol/L以上为炎症损伤期，>186μmol/L为肾功能损伤期，>451μmol/L为肾功能衰竭期）我们重点关注血Cr>133μmol/L的患者目前十页\总数五十七页\编于十九点方法建立基于医院HIS系统基础上的ADR自动监测、报告及反馈系统。

可以通过计算机高速运算，从HIS和LIS系统庞大的医疗数据中筛选出我们需要的资料，再通过专业人员结合患者临床情况判断，及时给予临床反馈，调整用药和上报ADR。目前十一页\总数五十七页\编于十九点网络架构目前十二页\总数五十七页\编于十九点目前十三页\总数五十七页\编于十九点

开发工具及运行环境

服务器型号：DELLR410。客户端：为普通PC机。开发工具:MicrosoftSQLServer2005,MicrosoftVisualCsharp，Microsoftoffice等。软件平台:服务器:Windowsserver2003,MicrosoftSQLServer2005;客户机操作系统:MicrosoftWindows系列操作系统。目前十四页\总数五十七页\编于十九点开发工具及运行环境系统采用客户机/服务器(c/s)网络体系。该体系结构可将数据存取与应用程序分离,从而既保证整个系统的运行性能,以增加系统的易开发性、可扩充性和可维护性。目前十五页\总数五十七页\编于十九点药品不良反应数据库药品不良反应数据库使用ANSI指定的关系型数据库标准语言MicrosoftSQLServer2005进行数据库的编制工作。数据库中的药品为我院HIS系统中有记录的所有药品，以《新编药物学》第16版、《临床用药须知》（2005版）、四川美康公司开发的PASS合理用药系统（2010版）以及最新药品说明书等相关药学专业工具为依据，将数据库中的药品在肝肾功能方面的不良反应加以标记。目前十六页\总数五十七页\编于十九点药品不良反应数据库图目前十七页\总数五十七页\编于十九点药品的检索不同厂家、剂型和规格的药品,使用的原料及应用途径有差异，且HIS系统中的药品名称与药品通用名并不完全相同,我们采用医院药品代码为主索引，保证每一种药品有唯一的代码，方便说明书有差异或将来与别的数据库对接。目前十八页\总数五十七页\编于十九点数据处理每个患者在医院治疗期间，每天都产生各种各样的信息：药品信息、化验信息、图像信息、治疗信息等海量信息，而且数据是动态的膨胀。为保证程序的最大兼容性和可扩展性,采用MicrosoftSQLServer2005和MicrosoftVisualCsharp编写程序，通过数据融合、信息提取，对已经采集的数据与药品数据库进行计算、分析、统计，最终在客户端可跟据需要转换成Excel格式，方便使用。目前十九页\总数五十七页\编于十九点

系统结构

本系统运行环境为SQLSERVER2005+.NETFramework3.5，excel2007及以上。系统结构分为5层，最上层为用户界面，实现人机交互功能。目前二十页\总数五十七页\编于十九点系统结构目前二十一页\总数五十七页\编于十九点系统主界面目前二十二页\总数五十七页\编于十九点结果反馈临床

临床药师跟据结果结合临床患者的具体情况，查房时及时反馈给临床医生，获得临床医生的意见及处理结果等反馈信息，为版本升级提供依据。填报不良反应申报表，上报不良反应。目前二十三页\总数五十七页\编于十九点使用举例（肝功能损害）目前二十四页\总数五十七页\编于十九点导入目前二十五页\总数五十七页\编于十九点导入目前二十六页\总数五十七页\编于十九点LIS中导入目前二十七页\总数五十七页\编于十九点LIS数据（肝功能）目前二十八页\总数五十七页\编于十九点药品库导入目前二十九页\总数五十七页\编于十九点药品库信息目前三十页\总数五十七页\编于十九点HIS导入目前三十一页\总数五十七页\编于十九点HIS导入目前三十二页\总数五十七页\编于十九点HIS数据表

（经ADR服务器数据提取）目前三十三页\总数五十七页\编于十九点计算结果（部分）目前三十四页\总数五十七页\编于十九点结果显示两种显示方法：直接显示excel表格目前三十五页\总数五十七页\编于十九点目前三十六页\总数五十七页\编于十九点举例2010年12月全院患者的监测肝功能肾功能目前三十七页\总数五十七页\编于十九点肝功能异常可见严重肝损害患者以住院患者为主。例数ALT＞40ALT＞75ALT＞120住院检查5966974418217总检查100801666624296目前三十八页\总数五十七页\编于十九点肝功能异常重点研究217份住院患者肝损害报告，共检出86名患者药品使用过程中，可能与药品的不良反应有关，其中混合型34例、肝细胞损伤型52例。男51例，女35例。年龄1~95岁，平均52.4±25.5岁。目前三十九页\总数五十七页\编于十九点可引起肝功能损害药物的统计药品种类药品名总例数头孢类头孢替安

35例、头孢美唑钠

8例、头孢曲松钠

7例、头孢克洛2例、头孢克肟

1例、头孢唑林钠

1例54青霉素类哌拉西林钠-三唑巴坦钠

5例、阿莫西林-克拉维酸钾1例6碳青霉烯类亚胺培南-西司他丁钠15例、美罗培南针

9例24喹诺酮类左氧氟沙星17例、莫西沙星17例、诺氟沙星1例35糖肽类万古霉素

8例8大环内酯类阿奇霉素4例、克拉霉素片2例6氨基糖苷类奈替米星针

1例1四环素类米诺环素1例1三唑类氟康唑6例6抗病毒伐昔洛韦片

1例1心血管药乌拉地尔4例、硝苯地平4例、比索洛尔2例、厄贝沙坦2例12非甾体抗炎药布洛芬3例、对乙酰氨基酚4例、阿司匹林1例8他汀类阿托伐他汀钙3例，辛伐他汀

3例6消化系统格拉司琼7例、曲美布汀

1例8抗肿瘤药环磷酰胺针3例、异环磷酰胺

1例、盐酸吉西他滨2例、顺铂1例7麻醉药丙泊酚6例6中成药丹参针4例4其它别嘌醇片1例、乌司他丁

8例9目前四十页\总数五十七页\编于十九点肝损害药物的统计图目前四十一页\总数五十七页\编于十九点患者病区分布情况统计病区病例数病区病例数病区病例数消化内科9普外科29儿内科2血液科7心胸外病区7新生儿科1急诊病区4外科ICU2儿内监护室1呼吸科病区4肛肠病区1儿骨科1老年科3神经外科1儿外科1心血管2产科产房1神经内科2妇科1肾脏内科2骨移病区1肿瘤科1皮肤科1特需病区1短程病区1总计133854078目前四十二页\总数五十七页\编于十九点结果分析患者中儿童12例（年龄＜14岁），平均年龄2.0±1.4岁，占比14.0%；老年人39例（年龄＞60岁），平均年龄73.6±8.9岁，占比45.3%；86例患者中儿童和老人共51例，占59.3%，20到50岁的有17人19.8%；特殊人群如老年人和婴幼儿特别需要药学监护，注意其用药安全性。目前四十三页\总数五十七页\编于十九点结果分析共40种药，抗生素占绝大多数，特别是头孢类，与文献报道相符，其次为心血管药物、非甾体抗炎药。病区分布内科和外科人数相当，分布相当广泛，外科相对集中在普外科，妇儿较少。目前四十四页\总数五十七页\编于十九点结果分析

抗生素类药在药物性肝损害中占很大比重,分析表明长期使用抗生素类药物是导致慢性淤胆和肝细胞损伤型主要发病因素,因此，指导合理用药,监控抗生素的用量和用药时间,以减少DILI发生。VialT报道抗生素占药源性肝损害首位,达15%～34%。它们可诱发免疫过敏反应,可引起胆汁郁滞型或肝炎型或混合型的肝损害,有的药物甚至可诱发几种不同病型的任何一种。关于β-内酰胺类抗生素不良反应的报告也逐渐增多。目前四十五页\总数五十七页\编于十九点原发病的影响

原有慢性肝病、肾功能不全、免疫紊乱和营养不良的患者均可增加机体对药物毒性的易感性。因此，86名患者中，消化科、肾内科和普外科出现的患者最多。目前四十六页\总数五十七页\编于十九点性别和年龄的影响法国一个教学医院调查表明成人肝病患者中10%由药物引起,而50岁以上患者则有40%,相反的,大部分药物在儿童中诱发肝损害率则比成人低,但有部分例外,如丙戊酸盐、阿司匹林等。妊娠妇女对药物肝损害易感性增加,且妊娠可加重肝脏的负担。这一结果与本次监测的结果相符。目前四十七页\总数五十七页\编于十九点联合用药老年人肝损害与其肝药物代谢酶活性降低,长期联合用药有关。其中肝损害药物以心血管系统药物比例较高,主要为降脂药如普伐他汀钠、辛伐他汀,抗心律失常药等。本次分析的抗菌药物和心血管系统药等都与长期、联合使用相关。目前四十八页\总数五十七页\编于十九点肾功能的监测从LIS系统导出肾功能检查报告11979份，肾功能异常（CREA＞133）650份，其中CREA＞176的有517份。住院患者5702份，肾功能异常（CREA＞133）319份。重点研究住院患者的报告，共检出131名患者药品使用过程中，可能与药品的不良反应有关。男87例，女44例。年龄1到95岁，平均68.0±18.0岁。目前四十九页\总数五十七页\编于十九点患者病区分布情况统计病区病例数病区病例数病区病例数肾脏内科66心胸外科5妇科3老年科18泌尿外科4新生儿科1心血管科6外科ICU2儿内科1急诊病区6普外科2消化内科3骨科2呼吸科3肛肠科2神经内科2血液科2内分泌科2特需病区110961735目前五十页\总数五十七页\编于十九点使用可引起肾损害药物情况统计药品种类药品名总例数心血管药物硝苯地平50例、可乐定29例、贝那普利9例、乌拉地尔7例、比索洛尔5例、厄贝沙坦4例、厄贝沙坦氢氯噻嗪1例、依那普利片1例106他汀类阿托伐他汀钙8例、辛伐他汀16例、、普伐他汀1例25其它降脂药非诺贝特44喹诺酮类左氧氟沙星25例、莫西沙星11例36头孢类头孢替安16例、头孢曲松钠6例、头孢克洛6例、头孢克肟5例、头孢美唑钠2例、头孢唑林钠针1例36青霉素类哌拉西林钠-三唑巴坦钠5例、阿莫西林-克拉维酸钾3例8碳青霉烯类亚胺培南-西司他丁钠10例、美罗培南9例19糖肽类万古霉素9例9氨基糖苷类依替米星1例、奈替米星1例2其它类抗生素克拉霉素1例、米诺环素1例2三唑类氟康唑9例、伊曲康唑2例11中成药丹参针4例、复方丹参滴丸1例、5解热镇痛药对乙酰氨基酚5例、阿司匹林2例7抗肿瘤药氟他胺1例、环磷酰胺1例2其它类药品乌司他丁7例、别嘌醇片6例、丙泊酚5例、氨酚伪麻美芬氨敏1例、格拉司琼1例、曲美布汀1例21目前五十一页\总数五十七页\编于十九点肾功能损害药物统计目前五十二页\总数五十七页\编于十九点结果分析患者中儿童（年龄＜