血液透析若干问题

血液透析的若干问题*****医院肾病内科内容概要上篇---血液透析中心静脉导管护理下篇---血液透析抗凝剂的应用一、中心静脉留置导管的护理固定导管使用前的处理导管使用后的处理留置时间固定导管的皮肤出口处涂以聚维酮碘软膏敷料最长可保留一周南总：置管后0.5%碘伏浸润纱布覆盖，再覆以无菌纱布，每日更换1次导管使用前的处理抽出导管内的肝素盐水和可能血凝块禁止向静脉内推注，以免感染和肺栓塞导管凝血：尿激酶5000单位加NS3ml稀释，从肝素帽注入，每管1.5ml，再抽出经以上处理，扔不畅，需拔管治疗结束，生理盐水冲净导管内血液两管分别注入1ml含5000单位肝素的生理盐水导管使用后的处理留置时间股静脉置管48-72小时，精心护理，可使用2周以上锁骨下静脉和颈内静脉可留置数周二、中心静脉导管并发症及处理急性并发症急性并发症的预防远期并发症急性并发症出血原因：凝血功能异常、血小板减少、肝功能障碍、药物使用以及误传动脉及刺破血管内壁误穿股动脉，治疗的前24h不用抗凝剂锁骨下误穿动脉时，易致血胸颈内静脉误穿，压迫止血易控制心律失常原因：插入的导丝或者导管刺激心内膜心律失常多为一过性，不需要药物治疗急性并发症的预防术者熟练操作先用7号针试穿导管脱出在导丝引导下送回血管置管后X线检查所有操作护士和患者均应带口罩静脉置管时间不过长（颈内3周）远期并发症血栓形成和血管狭窄导管功能障碍感染血栓形成和血管狭窄锁骨下发生率最高与导管材料性质、置管方法、留置时间等相关血栓与感染发生率正相关强调早期诊断、早期治疗血栓形成几周后，治疗效果差抗凝血栓可消褪，拔管时注意血栓脱落导管功能障碍主要与留置时间有关表现为血流量不足或没有回血导管使用2周后出现：与导管内血栓形成、导管部分或全部栓塞、导管外鞘及导管内鞘形成有关导管功能障碍导管插入方向错误在导丝引导下重新插管，或者超声引导下置管怀疑导管内血栓形成，可用链激酶2500u/ml和尿激酶5000u/ml溶栓感染最主要最常见的并发症发生率随导管留置时间延长而增高感染途径：皮肤污染、导管接头污染、输注了污染的液体致病菌：G+球菌---金葡菌和表皮葡萄球菌，也有G-菌，院内感染为耐药菌感染捕表现睡及诊王断临床毁表现葱：置弦管处暗皮肤任感染诊断并：患万者发辨冷、哪高热睡、寒或战外周请血培渐养真金阳性慨率36创%-扁38辟%导管标尖端五培养菜和血豪培养戏菌种将一致疫确诊皮肤鸽拭子暴培养狮和血抛培养网一致熔有助浙诊断感染可治疗先抗颜感染邀治疗萌，无词需拔乖管有感皇染扩菊散证霸据，基抗感城染治什疗疗俘程延奴长静脉尖造影府附壁尿血栓--毅-拔管+抗生橡素+抗凝新近宝形成寇血栓--裙-尿激屡酶50烦00存u/免ml，链津激酶25等00孤u/裁ml，30第mi岩n后抽护出，躁可重怨复感染—拔管尺指征体温当超过38气℃未找升到其墙他发泽热原书因血培瞧养阳凭性，挂排除发污染鬼的可栗能性原位巴导管窑减少殃置管肃风险津，但请警惕跟肺栓期塞和颗感染诱扩散感染呈的预耽防和随护理置管牢时：营仔细啊消毒异皮肤坊，先0.东2%徒“8类4”，再0.莫5%碘伏有，医浑生穿详手术迅衣，奖手套晓等局部便换药爸每天趴或隔稍日1次清洁炼干燥拼的密鸭闭敷顶料可阅使用1周干纱状布包愧裹比机软膏深湿敷编更能维降低元感染娇率正确演处理时透析见循环杏通路驾及其语他管生道下篇--领-血液帝透析瞧抗凝拘剂的矛应用最新君欧洲刊血液多透析铃指南珠解读--血液赚透析堡与抗纺凝为防斗止凝籍血，忌血液瞎透析仅过程功须使智用抗苗凝/抗血询栓形车成药纳物。选择钥透析拨器时粥应考孙虑透茅析器饥的促湾凝血问特性稿。部（证眼据水像平：B级）指南--无出嘴血倾杯向患残者HD抗凝无出无血倾钢向患料者透垦析抗成凝可羡采用除普通稠肝素怜或低劣分子汉量肝前素。台（证上据水绑平：A级）与普披通肝驾素比闹较，锻低分秋子肝袋素更退安全培（证稍据水弃平：A级）触、便划于使疏用（贩证据手水平沫：C级）伶且治级疗效吹果相类当（证据衔水平花：A级）低分使子肝菌素其扭他优拼点包蕉括：后改善带脂质昼代谢蝇（证枯据水状平：B级）猛、减继少高扒钾血榴症（证据等水平绣：B级）咳和减腊少透谱析失都血（证据翼水平膊：C级）指南--出血槽倾向盯患者HD抗凝出血恰倾向做患者啦应避姓免全泄身肝贩素化汉抗凝沉，可棚使用粘无肝碗素治乏疗并怜定时呀生理气盐水带冲洗岛管路/滤器某或采泻用局苍部枸财橼酸杂抗凝宗。因增娘加透每析后剧出血坡危险圣，不遵推荐们局部亮肝素沿化抗日凝。（证缴据水秧平：A级）指南--肝素剧诱导乌血小搭板减他少症HI钥T患者廊可采亏用水向蛭素姜、枸份橼酸泄或肝教素类间似物榆抗凝致。（证拔据水每平：A级）指南--肝素搏副作说用如在维持晃性血释液透统析治墨疗过外程中夫出现默普通漏肝素袋相关残副作壁用，舍应尽饭量避狡免继跑续使有用普走通肝泰素抗胀凝（证谨据水蛙平：B级）肝素撒过敏抽反应孕及并去发症肝素皂过敏筝反应沿：心矛动过粘缓、池呼吸尝困难朗、颜沉面潮惠红、冈皮疹肝素耐并发闲症：蔬血脂掉升高俊、血啦小板槽减少惠、瘙允痒、姨低血述钾、哭出血正常义止血赶机能两个亮方面四个忌因素凝血络机制抗凝帽机制血管贫壁（ve关ss谋el疾w稍al组l）血小寇板（pl乘at托el帐et）凝血役系统庭（co旺ag韵ul库at百io航n娃sy类st谱em）抗凝亦及纤督溶系笔统（an亲ti魔co执ag争ul贩at岩io崭nan奖dfi咬br店in翻ol鼠yt处ic）凝血辈与抗踏凝机咱制的贼病生州基础体外招循环且与凝慨血体外匆循环贞装置份（穿吵刺针版、静芝脉内涂插管翁、导管辽、透迅析膜净等）鲜表面坡有不闻同的偿致凝问血性血浆碧蛋白栏附着血小脉板黏冒附、娃聚集产生期血栓桥素A2，激活火凝血证级联宝反应凝血凝血话机制内源扫性凝绝血途恐径：Ⅺ激活炎到X被激导活的淡过程楼，包这括因耕子Ⅻ、Ⅺ、Ⅸ、Ⅷ、Ca2+、PK、HM沉WK外源消性凝腥血途族径:因子Ⅲ的释及放到裹因子Ⅹ被激援活的头过程蝴，包铅括因米子Ⅲ、Ⅶ和Ca2+共同肚凝血概途径:因子Ⅹ的激倡活到袍纤维群蛋白土形成乐的过沃程，螺包括腿因子Ⅹ、Ⅴ、Ⅱ、Ⅰ、ⅩⅢ、Ca2+体外贝循环忠促进哪凝血势的因雹素低血决容量高血担细胞逗比容高超民滤率透析愚通路印再循朴环透析哪中血曲液或师血液恩制品午的输秧注透析嘴中脂孔肪制灰剂的呈输注动静裳脉壶-空气窝暴露,气泡散形成,血液堂振荡透析演器预蚁冲①透务析器泄中留倡有气腐泡②肝洲素输彼注管棕路未仍预冲旦或预所冲不材充分操作旋过程冰引起姓凝血陶的因熔素肝素怪应用①首筋剂量赛不足②肝付素泵殊设置赌不正索确③肝奴素泵灯启动山延迟④肝胸素管效路上魔的夹竞子未感打开⑤给晶首剂掩量后灿全身坑肝素邪化时摸间不铃足血管类通路①穿穿刺针酬或导欧管未详支位蓬置不确佳或何凝血迟引起只血容盘量不尤足②穿客刺针剑或止浙血带难位置损不佳壮引起缴管路苏再循婚环③由锅于血膀流量证不足戚或机绢器报守警而很频繁罚中断晓血流体外混循环扁凝血标征象血液粱发黑透析云器中招有阴戚影或挖黑色翼条文动静橡脉壶恢中出胁现泡串沫，巡寿血凝肉块形轿成血液印迅速布充满蛋传感笑监测这器透析博器动堪脉端巨出现里凝血透析挥器后洋静脉现管路途中的俯血液校不能雹继续洗进入束静脉刘壶而效倒灌烛入管灯路部避分理想屡的抗岁凝剂充的特任点1用量迟小，趣维持坦体外耽循环污有效包时间逐长2不影召响血垒滤器附膜的鲜生物好相容劝性3抗血湾栓作油用强4出血岗危险顷小5药物缩慧作用拨时间征短，聚且局掀限于火滤器胁内6监测周简便污易行棚，适钉合床令边使宅用7长期葵使用角无全袜身副规作用8可有竖相应腾的拮野抗药各种诉抗凝跨法的扮比较方法优点问题功效监测全身

普通肝素低分子肝素抗凝良好↓血小板减少症出血、血小板减少出血良好良好PTT∕ACTAnti-Xaactivity局部肝素化+鱼精蛋白中和枸橼酸前列腺环素+（低剂量肝素）减少出血出血危险最少降低出血危险过敏反应、不可靠代谢失调、需特殊透析液严重高血压良好特好不足PTT∕ACTPTT∕ACTThrombelastpgraph无肝素盐水冲洗无出血危险滤过膜凝血不足

～肝素从牛坊肺或礼猪肠渠粘膜锡中提仗取的取一组草分子抗量不代一的荡多聚抬阴离备子酸舰性粘夸多糖俗混合月物与内凶皮细珍胞、姻噬细因胞和并血浆出蛋白蛾相结绪合郊（血纺小板虏因子4和vo调nWi缩慧ll狮eb格ra闪nd因子暗）半衰首期37±8傻mi泡n，透妖析患蛋者60扣-9症0m脚in肝素守的抗丈凝机狡制抗凝灿血酶II蓝I（an坐ti冈th朋ro邪mb偿inII慕I，AT罩-I腐II）灭活II代a、IX裙a、Xa、Ⅺa、XI役Ia、激稳肽释匠放酶与AT谦-I卖II结合箭后大芽大加尘强了AT尽-I协II抑制轨凝血粱因子诵的作满用肝素卧是通旦过凝糠血过偷程的狼多个创环节歼而发咱挥作专用肝素AT则-I暂IIⅫaⅪaⅨaⅧ,PF3,Ca2+ⅢⅦaCa2+ⅩaⅤ,PF3,Ca2+凝血酶原(Ⅱ)凝血酶(Ⅱa)纤维蛋白原(Ⅰ)纤维蛋白(Ⅰa)APTTPT肝素扩抗凝棉技术先的监昌测肝素唱抗凝采法全身浇肝素姓化法小剂坚量肝姜素法边缘询肝素坚化法低分赛子肝熔素化泻法体外拳肝素叨化法无肝屋素透任析一、场全身灾肝素编化法首量0.柜5-柔1.颜0m满g/围Kg，从牺静脉肉端注年入体萝内追加备量5-访10发mg王/h监测AP缎TT透析汪结束妇前30眼-6刻0m桑in停止薯使用过量碗时鱼签精蛋训白中吓和缺点--呈-出血祥、药树动学变多变腊、PL景T减少二、受小剂殖量肝淘素化时法透析胸开始地负荷暴量0.龙1-公0.蜂2m格g/同Kg随后0.循2m著g/（h●Kg）连牙续注叛入，挂直至妙血液芬透析绵结束出血仇危险洲性低串于全床身肝些素化三、堡边缘影肝素疏化法首量0.小5-芝0.鬼7m赤g/戚Kg，从众静脉迅端注躺入体递内自动刚注射戚泵5-段7m戒g/扛h保持偷凝血昏时间30仓mi善n以上熔，或AP与TT贡10今0s左右四、薄低分宿子肝载素化想法ER县A-鱼ED取TA（欧堪洲肾送脏协蒸会-欧洲薄血透涂和移攻植协而会）滴指进南明伏确指鼓出:“L应MW翼H安全春性良权好、渣疗效干可靠坛、使坟用方蚂便，LM靠WH比普红通肝溜素更班适宜奴血透防”LM源WH的抗咱凝机分制通过马抗凝伞血酶Ⅲ(扁AT科-Ⅲ裕)介导微抗Ⅹa活性对Ⅱa因子剥的抑角制减通弱甚慰至消敲失LM反WH的抗Ⅹa活性却仅占授其药池理作牲用的20％-3重0％70％-8怎0％的蛙药理菜作用验为非AT维-Ⅲ的介吉导作腰用，蚊如调族节血谨管内衣皮细予胞、钢释放赞内源息性组栋织因雹子途阶径抑冻制物(T介FP尘I)和组弟织型活纤维牛溶解可酶原凯激活燃剂(t路-P赔A)等LM贩WH药代幻玉动力捷学和声药理影作用平均40具00脆—8他00盲0道尔哥顿为喉标准捧制备每一熟种LM趟WH之间回都存武在分垦子量测及结门构的作差异每一铸种LM谣WH都具战有其盆个体疗特征赵以及泛剂量偷、时爬间依填赖性蔑的抗地血栓完、抗齿凝作廉用和主出血景的副袄作用LM漏WH药代神动力碌学和给药理著作用与血肝浆蛋励白，候清除愧慢，喇属于妹非剂饰量依件赖性茎清除半衰先期长只，一执次给壁药基六本可籍满足贝透析散要求抗栓社作用课明显比强于乖抗凝宾作用元，一掩般抗Xa与抗Ⅱa的比敢例为2-晌4:齐1；故井出血惑的危烛险性非减小LM狭WH具有眼明显施的抗谅血栓茧作用与AT醉-Ⅲ结合邻后只全抑制Ⅹa因子与Ⅹa因子政前凝孔血酶膝原复油合物峰的磷获脂结要合后姻，对Ⅹa因子副的抑狗制增确强LM熊WH能引温起血痕管内斤皮细膀胞释奏放TF刚PI、t-这PALW挪MH对鱼朋精蛋价白的啊中和航指数LM凶WH在药互物过跳量时稀引起壶的凝值血时市间延性长也粪可以啦被鱼勺精蛋独白中藏和，大但只恰能中利和抗Ⅹa因子遥活性爸的25％-5乳0％，惨而且泛每一忆种LM拣WH都有著其特约定的除鱼精晕蛋白纠中和针指数LMWH抗Ⅹa：抗Ⅱa分子量（道尔顿）半衰期（分）规格鱼精蛋白中和指数克赛希弗全法安明速碧林4：12：12：13.2：14200（3500-5500）4500（3300-6000）5000（2000-9000）4500（2000-8000）180-240360119-139132-1624000IU/0.4ml3200IU/0.3ml4250IU/0.4ml6400IU/0.6ml2500IU/0.2ml5000IU/0.2ml7000IU/0.3ml3075IU/0.3ml4100IU/0.4ml6150IU/0.6ml40mg18mg24mg36mg25mg50mg75mg18mg24mg36mg给药渗方法一次侨给予疯即在抢血液希透析质开始蜓前由歌动脉兽端或捉静脉呢端一国次性剑注射LM她WH需要句量分次咱给予镜是在否透析跑开始室前由给动脉喘端或家静脉坝端给朽予一蛙个首套次量期，再叙静脉防连续辨输注例所需家的维衔持量有出眼血倾逢向的昏患者幅最好孝分次据给药梳，以牢保持捡抗Ⅹa活性运和AP誉TT的稳坚定给药洒剂量出血税风险懂低首量30扭00括-4诉00祥0u维持晓量75详0u开/h或单团次首咳量50阶00障u，不鸭追加普通滨肝素川的缺扔点驻低分明子肝顽素优母点易引谁起出查血并座发症相对拴生物烛半衰合期短可引狼起骨灿质疏乌松：扛抑制放骨形默成，偶促调进骨主吸收影响榜脂质英代谢干扰衔血小糖板功去能不易中引起址出血悦并发由症相对务生物学半衰晓期长引起线