颅内血肿微创清除术适应症及步骤

颅内血肿微创清除术山西省针灸研究所第一部分颅内血肿患者的病史采集和体格检查一、病史的采集1、现病史主要初步明确以下两个问题:1)根据患者发病时表现的症状、体征，确定病变损害的部位，即定位诊断。2)根据病史资料提供的症状、体征演变过程来确定是缺血性脑血管病还是出血性脑血管病，即定性诊断。一、病史的采集1)自发性颅内血肿①起病的情况和发病的时间，本次发病的原因或诱发因素。如起病时患者是在安静的状态还是在活动或紧张状态;是急性起病还是逐渐起病，是完全性卒中还是进展性卒中;②主要症状的特点:包括症状提示的病变部位及范围、性质和持续时间、严重程度、加重或减轻的因素。大部分自发性脑出血患者，首发症状为头痛、呕吐、意识障碍及局灶性神经功能缺失征，多为完全性卒中，在6小时内病情即达高峰。部分患者因各种原因使出血仍在继续，导致血肿不断地扩大，其症状可呈进行性恶化，甚至持续达24小时以上;③注意各症状发生时间上的先后关系，有系统地按发展过程记录。往往首发的局灶神经功能缺失征具有定位的意义;④详细记录其他伴随的症状，有重要鉴别诊断意义的阴性症状;⑤入院前诊治的经过及有关的治疗效果。一、病史的采集(2)外伤性颅内血肿①受伤时间;②着力部位:根据着力部位可初步判定脑伤的部位;③致伤原因:应询问是跌落伤、打击伤、挤压伤、交通事故或火器伤等;分析其受伤机制，属于加速伤、减速伤或有无旋转暴力;④外伤程度及范围大小:根据暴力大小，可估计颅脑损伤轻重。入院当时应根据昏迷持续时间及格拉斯哥评分对伤情进行估计，并在病情未稳定前，反复进行伤情评估，以观察疗效、评定预后;⑤受伤当时和伤后表现:重点询问意识障碍情况，受伤当时有无昏迷，昏迷持续时间，有无中间清醒期，或中间意识好转期，有无意识障碍进行性加重;伤后有无抽搐、呕吐、口鼻出血、二便失禁;瞳孔有何变化，肢体能否活动;⑥伤后处理经过:注意有无合并伤、多发性损伤，伤后用过何种药物、时间和剂量。伤后进行何种检查及结果。如伤口已缝合，应询问手术时的发现，如骨折、异物、有无脑组织溢出等。一、病史的采集2．过去史过去病史的了解包括患者既往的健康状况和过去曾经患过的疾病等。特别要注意与现病史有密切关系的疾病。如有无高血压病、脑血管病、精神病、癫痫、糖尿病、心脏病、昏厥、血液病、肝病等病史。如有高血压病，应详细询问平时血压或最高血压，是否服用降压药物及持续时间。如有脑梗死病史，应了解是否长期服用影响凝血机制的药物。还应了解患者的个人嗜好，如有无酗酒史。一、病史的采集3．家族史了解患者家族成员中有无高血压病、脑血管病、癫痫等病史，对诊断不明原因的颅内出血有重要参考意义。二、体格检查脑出血病人多有高血压动脉硬化，多为老年人，常合并心、肺、肾等脏器损害;外伤性颅内血肿的患者，可能伴有身体其他部位损伤，如颌面、四肢伤，胸、腹腔脏器损伤，脊柱损伤等，伴有合并伤患者病死率会明显增高。重视全身检查可以全面了解患者的整体情况，有利于病情与预后的判断。检查包括患者的意识状态;精神状态、语言对答、心脏功能、呼吸的节律、有无呼吸道阻塞、有无小便潴留与失禁等。特别应重视生命体征的检查，包括体温、脉搏、呼吸和血压。合并消化道大出血或脑伤合并其他系统外伤可引起血压下降，甚至休克。脑出血患者常伴恶性高血压，甚至发生高血压脑病。颅内出血引起颅内压增高，甚至发生高颅压危象，表现血压升高、脉搏与呼吸节律缓慢即Cushing三联征。二、体格检查1．一般检查(1)全身检查。(2)头颅局部的检查头颅有无畸形，有无异常的血管瘤。头皮的挫伤、裂伤或血肿的部位，有无骨折。张力不高的头皮血肿中间处较软，常易误诊为凹陷骨折。头皮裂伤挫开说明帽状腱膜层断裂。开放伤时应检查伤口污染情况、有无异物、骨折及脑脊液、脑组织外溢等。火器伤应检查弹道的入口和出口，有无乳突淤斑、眼周青紫改变及脑脊液、耳鼻漏等。二、体格检查2．神经系绕检查一般讲，对颅内血肿患者应进行全面、详尽的神经系统检查。但多数颅内血肿患者往往有不同程度意识障碍，不能配合检查，有的患者亦需急诊手术进行抢救治疗，因此，应抓住重点，进行必要的神经系统检查，迅速作出病情判断，尽早进行处理。二、体格检查(1)意识状态检查意识障碍是颅内出血发病时重要早期表现之一。一般按其程度分为嗜睡、昏睡、昏迷，昏迷又分为浅昏迷、中度昏迷及深昏迷。意识检查的重点是判断有无意识障碍及其障碍的程度。其判断的方法，以格拉斯哥(Glasgow)为最常用。此方法简便、能较准确地反映意伤情，国际创伤学会目前将它作为神经外科判断脑损伤程度最常用的一种标准。二、体格检查

格拉斯哥昏迷计分（Glasgowcoma，GCS）睁眼反应语言反应运动反应

正常睁眼4回答正确5遵命运动6呼唤睁眼3回答错误4遵命运动6刺痛睁眼2含混不清3刺痛躲避4无反应1唯有声叹2刺痛屈肢3无反应1刺痛伸肢2无反应1二、体格检查临床意义:三项相加，最低为3分，最高为15分。一般来说，分值在7分以下者可认为是昏迷，分值越低，昏迷越深;分值在9分以上者可认为无昏迷。昏迷20分钟，13-15分为轻度脑伤;昏迷20分钟-6小时，8-12分为中度脑伤;昏迷6小时以上，3-7分者为重度脑伤。格拉斯哥评分由大到小，表示病情加重，分值由小到大，表示病情好转。二、体格检查(2)瞳孔检查1)检查内容①大小;②形状:圆形、椭圆形或不规则形;③直接、间接对光反射的表现可描写为灵敏、迟钝或消失。二、体格检查2)瞳孔异常的意义ⅰ一瞳孔散大:可能有三种情况:①视网膜或视神经损伤:表现为病侧瞳孔散大并失明。直接对光反应和对侧瞳孔间接光反应均消失。但病眼的间接对光反应存在;②动眼神经麻痹:瞳孔散大，但视力存在或正常，而直接、间接对光反应均消失，此外还伴有上睑下垂、眼球不能作上、下视和内收运动。这种情况多见于颅内血肿继发天幕裂孔前疝形成或动眼神经的直接损伤。小脑幕切迹疝早期瞳孔有短暂的缩小，继之散大，但病变损伤中脑时则引起双侧瞳孔散大，直接、间接对光反应迟钝或消失，病人还伴有意识障碍及对侧肢体瘫痪;眼外伤，瞳孔虹睫状体肌或虹膜撕裂，也可出现伤侧瞳孔散大。二、体格检查ⅱ双侧瞳孔缩小(针尖样瞳孔)常见原因有:脑桥出血及中央型脑疝，病变累及双侧交感神经纤维(双侧Horner综合症)。此时瞳孔对光反应尚可保留。ⅲ单侧瞳孔缩小病侧瞳孔缩小，但对光反应和调节反应存在，伴有上睑下垂、眼球下陷和面部无汗。系单侧Horner征，常见于丘脑下部、脑桥、延髓或颈交感神经单侧病变。二、哪体格壁检查ⅳ双侧辞瞳孔厕散大餐常见竖于:①脑疝罪晚期下脑干雕功能栽衰竭界患者;②双侧尸视神情经损群伤;③某些穴药物沿中毒(如巴宁比妥矿类)。二、糟体格贪检查(3绕)运动您功能寨检查脖对清霸醒而挨合作诸的患浮者，桌肢体圆的肌怖张力否可用霜被动量活动贤患者逼的肢忆体来抹判断蔽。肌元力则薯根据唤肢体街的自辞主运勤动和室对抗庭阻力落的能岸力来挤测定羞。对季不能睁合作跟的患涛者，垂只能住根据贫对外疮界刺理激作沫出的橡反应网来判遮断其笼运动急功能迎，如宿对疼链痛刺叙激能刊否定粪位、倾有无诱屈曲孩或伸税直反湾应等只。观汤察两哗侧肢喇体是阻否对抚称以槽及"肢体忍坠落鉴试验"判断占有无俊瘫痪剧以及幻玉瘫痪涨的程票度。二、际体格拼检查1)肌力趴肌力河判断年标准啦常采怀用徒霸手肌狂力检曾查法:5级:肌力勒正常;4级:可对寸抗阻委力活隔动，障但比俱正常碰肌力扬弱;3级:肢体调能对评抗重糊力，毒抬离竖床面策，但角不能吹对抗漆阻力涝活动;2级:肌肉什可收郑缩，拴有肢饺体活气动，陵不能唐对抗辩重力;1级:有肌是肉收却缩，蛋无肢退体活离动;0级:无肌出肉收摩缩。二、弓体格匹检查根据醉瘫痪夺的形浆式不君同分牲为:①单瘫:一个沙肢体洪瘫痪盏，损遥害部剩位可化见于投周围催神经当。一缎侧脊由髓前央角或待对侧报大脑伶皮质逗运动检区部虑分损刘伤;②偏瘫:为一凭侧上亭下肢捡的中猎枢性块瘫痪:常伴佣有病闻侧中卧枢性仅面瘫蹦和舌状瘫，飞病变爪多在民对侧舅内囊蝴附近凝或大征脑半爸球中唐央前纵回，睡常见肤于脑榨出血扭、颅巩脑损简伤等;③交叉肥性瘫:病侧连颅神什经运斩动核全周围脚性麻询痹与产对侧辜肢体丙中枢只性瘫起痪，欢这是辱脑干费损害车的特华征性外体征腥，多慎见于编脑干斯出血宇。二、浙体格孙检查2．特庙殊状愁态①去皮窃层强敞直:肌张辜力增素高，自肩关既节内钟收、虾曲肘脾、前鸟臂旋渐前、猫下肢摆屈曲忽或伸配直，聋多表佩示脑仗干红狮核以滤上损贼害或蚁大脑澡皮层梦广泛丘性病符变;②去脑熊强直:四肢掘强直犬，肘穗伸直怖、上理臂外遭旋、慨腕和衣手指翁向掌炎侧屈某曲，俭下肢隶伸直摧，或萝有角茅弓反屋张、齐头后铃仰、马多为堆中脑知红核蚂水平仓的损应害。二、队体格绢检查(4锹)反射柔的检控查联人潮体正楼常时丧，刺袖激作董用于店肌肉企、肌称腱、恶骨膜挨及关段节内绳的本掉体感舌受器靠引起妙的反师射，改称为江深反包射或敌肌腱巧反射;刺激橡作用维于皮测肤、顽粘膜己感受课器引线起的挖反射址，称为为浅衡反射百。在知病理弦状态充下，轮则出薄现增办强或解减弱辜的改答变。1)深反票射检袭查皆神借经系赶统深盗反射兔的检部查包网括肱烫二头末肌健济反射卡、肱惠三头泳肌腱限反射革、桡健骨膜崖反射闻、膝融反射症、跟套腱反窗射、孩髌阵臂挛及志踝阵补挛等盟。深疲反射墙检查各的异绞常，有为锥烤体束稳受损顶的表默现之愚一，锡其检姐查结尖果以钻亢进渠、增精强、摔正常绪、减嚼弱或巷消失鞋来表结示。坟大脑临皮质争运动碗区和让锥体塘束受慕损时途，深轮反射挡则会弯出现下增强旱或亢炭进，皇单侧炕者且姐具定墓位价仗值，草如双逝侧深盖反射灶亢迸金或增图强而触无瘫流痪及僚肌张殖力增翻高，煮则无奋临床规定位详意义;腱反堤射减锅弱或驰消失王，常佩见于恩小脑扰损害艘及下夏运动滑神经赶元性毙瘫痪盗。2)浅反贩射的数检查卷浅反雕射包形括睫备毛反酒射、萝角膜副反射弱、吞械咽反勇射、单腹壁青反射储及提疯睾反蚊射等着，均序为临甜床上伯常用蓄的浅乘反射奖检查混。浅胁反射宇的检驴查结短果，旺临床独上以悟正常库、减错弱或贵消失吵记录洽。单反侧反策射的筐减弱欠或消篇失，剥对上润运动晶神经陵元瘫斯痪诊罗断的傻定位舒有较泉大意握义。二、艳体格偿检查3)病理熟反射菊的检用查低病撤理反愁射是标指在麻正常中情况坊下不愤出现镜或没安有的贺反射福，只所有中妨枢神曲经系毒统的横锥体挨束受顿到损强伤时都，才榨会出求现阳鹿性病僵理征激。在倒临床扎上，敞常用并的病田理反足射检挣查有:①弹指焦试验(H芝of岔fm净an炊n征):在正洞常人罗当中挂约2～4％发庆生双折侧弹加指试眠验阳错性，岛因此报，弹盗指试内验的膝检查锋，以近单侧谈阳性伤的表疤现才随具有栗临床桌意义顶。②Ba乏bi拆ns弄ki征;③划足仗外缘羡试验(Ch酱ad腿do扯ck征);什④推胫翠试验(Op手pe攀nh膜ei荐m征);韵⑤腓肠贯肌挤简压试岭验(G唇or心do旧n征)。在堵这些弓病理皆反射设中，赶以Ba窜bi妙ns城ki征与Ch拖ad讯do怀ck征更刊常用一、妙微创染术适竞应证环与禁糊忌证与开荣颅手悟术比筐较，灭微创些清除拐术采链用局君麻，两手术斗时间尝短，躬损伤宇小，渐对脑己深部损血肿粉、丘住脑尤倦其适穴合，碎特别波是对俊年老博体弱特、一霞般情姥况差弯的患饿者非唉常适完用，宫因此扇，适目应证填广。20姓02年11月颅股内血疯肿微杯创清邀除技晒术全算国研愚究与担推广卡协作台组在状第二椒届全束国颅呀内血木肿微志创清江除技哨术临纲床应炼用研把讨会伙制订房诚了以粥下的恼适应击证和持禁忌桥证。1.适应伶证(1丢)高血比压性百脑出徐血予①蛛脑叶伍出血查≥30设ml挡;②基底涨节区忍出血裁≥30沈ml泰;③丘脑权出血棉≥10磨ml铁;④小脑末出血颤≥10坦ml摩;⑤脑室客内出止血，梅引起散阻塞雾性脑铲积水护、铸采型性扇脑室龄积血钩者;⑥颅内溜血肿捏出血搜量虽晃然未近达到那手术冶指征尖的容妄量，源但出涨现严运重神储经功袜能障牲碍者脉。(2仿)外伤偶性颅济内血穗肿兄①勤急性虑硬脑峡膜外扒、硬帝膜下飘血肿粪，幕移上血允肿量玻≥30痛ml，幕疫下血畅肿量达≥10杠ml，病若情较牌稳定嫩，短爹期内叼不至团于发域生脑修疝者;②亚急惊性、旅慢性张硬脑伙膜下承血肿;③脑内疮血肿础参照朽对高吃血压炼脑出陆血的栽手术拍指征柄处理;④颅脑围损伤洋并发被有脑腿室出温血和臭阻塞饲性脑舰积水修者。(3麻)其他椒类型硬的颅蜡内血园肿决如吼新生距儿自与发性钱颅内昨血肿钳，抗惊凝治羞疗后窄脑内宅出血(严重常凝血背障碍付除外)、Mo宪ya应mo凭ya病、杂不明篇原因拼的脑押内血殊肿。(4骑)其他挖对各宅种脑筋血管蛇病和令外伤违引起盼的颅停内血尘肿导妄致脑贼疝、称危及喉生命状的，夺可立温即手颈术，盈以解含除或悟缓解趋脑疝奔。这惊种治柿疗也天可作弟为急它性颅扯内血姐肿开坦颅手恰术前肾的重庆要施吸救措津施，州为开龙颅手脏术赢势得时踢机。2.禁忌嘉证(1棒)脑干企功能两衰竭稍。(2探)凝血拆机制乒障碍南、有尾严重位的出榆血倾灯向，父如血稳友病跑。(3求)明确涌的颅竟内动铸脉瘤料及动屠静脉扫畸形坝引起干的血思肿。二、钉手术撕时机高血旺压脑扬出血俯手术姓时机傻分为抽超早攻期(发病6小时顾内)、早裂期(发病48小时脆内)、延缘瑞期手尾术(发病48小时键以后)。关堡于手躺术时烂机的麦选择蔽，目前国唐内外欺学者加意见荡也末珍统一迁。这疏与采剧取的井手术沿方法罩不同贪有一典定的沿关系欲。病理咐发现呆在6小时备后与护血肿管接触浑的脑傍实质言内会谢发生偷随着瓜时间红的变尤化由胀近及哀远的距出现捉伴随遇红细咏胞浸巡寿润的岔坏死彩层，散发生袍血肿防周围眯外侧桌小血表管出尼血层退、海吓绵样滋变性兰和水储肿等梳一系胳列病早理生淡理变吩化。裂因此们认为推在这浴些继希发性仆变化装以前杀清除狂血肿油，可尚使周肺围的含脑实呈质的其继发稳损害睛降至胸最低那程度哀，这苗对降护低患累者病领死率盛，提锦高生臂存质贪量起直着重谜要的版作用黎，据势统计千，在龟高血施压脑称出血咸死亡章患者惰中，47们.2％死诱于发净病后24小时羡，早臂期积贤极干挣预也斜会对勤患者加病情炸继续命恶化富起到阴阻断粮作用寻，鉴才于这颗些原降因，20世纪70年代观以后饰主张央早期(发病24小时椒内)甚至勿超早跑期(发病6小时雪内)手术臭者日车益增兴多，丛颅内融血肿名微创钉清除嫁技术叛由于露其自搬身的视优势建，许而多学爸者认众为进昆行超较早期泥手术杜对降林低患骨者病炒死率球，提欺高生示存质彼量更冻有帮型助，畜但在纹发病牵后6小时歉内，碑患者凉继续泛出血责或再乒出血提的几莲率较塔高，丈对缺舒乏超房诚早期半手术滴经验点者(特别尸是神西经内程科医赵师)，手源术在庸发病作后6-染7小时愤进行间更为俭稳妥枣。20壤02年11月颅捡内血型肿微亦创清握除技悦术全丘国研员究推掠广协坡作组毕在第促二届咏全国公颅内肾血肿侵微创播清除液技术妨临床拌应用药研讨彩会中佛对手骡术时弱机做撕了以刻下说循明:1.自发属性脑被出血(1通)如果亿病情旅快速锡迸展害，复娇查CT血肿欢明显抵增大趣，有解发展作成脑膝疝趋通势或粘已经察脑疝珠者，碌应立帖即手待术。(2幻玉)部分忧患者球经内倘科治俩疗，栽生命厚体征滴基本罗平稳太，但纯仍持游续昏善迷，融或呈亿嗜睡销状态饰，复萝查CT显示悦颅内拌血肿剥仍有陪占位谊效应办，中晶线结帝构移样位，柔仍应卸手术址治疗记。2.外伤雅性颅遗内血融肿(1莫)急性葛硬脑递膜外字、硬朵膜下喷血肿想，原锹则上耳应尽匙早手耗术。(2威)亚急颜性、粗慢性常硬脑崭膜下录血肿咱，可农择期窝手术;(3呀)脑内傍血肿旋参照大自发顾性脑来出血码的手诸术时木机。(4碎)外伤虏性血装肿选劲择病障情较珍稳定交的时仗间段静手术丸，脑件挫裂彩伤、稀脑肿编胀严叫重的骗颅内蜘血肿烛，应薪以选程择开色颅手乡丰术为潮宜。三、折术前忌准备手术猴前，楼应对唉患者忠的全纷身情极况、矿能否饶耐受秀手术净，进症行严揉密的伍观察唉和仔赠细的植分析厌判断慢。特倡别是许要注斩意保顷持呼延吸道壳通畅阿、血烧压及誉颅内紧压合梯理控耳制等箩问题太，目告的在嗽于改仆善患磁者的猎基本逢状况壤，使睛其能恩顺利损完成集手术朗。一勾旦决钳定手损术，碌应在舞最佳控时间鞭内完姨成。蛙对出串现脑猫疝的祥患者部，应改以最蛇快的泄速度恋准备瓶和进胁行手抬术。1.一般星准备梦颅内和血肿月多为瓜急诊遗病例疼，应沟尽快郊完成父诊断摆、治询疗的哨整个插过程猴。因郑此术魂前的葡一切田检查康、准鹅备工脊作应瓶从简涉，进慎行必凑要的搜实验声室检购查或优特殊椅检查每。若浊病情胀危重溜，检肯查应子选择厌重点扫、疑匠点进姨行。法手术择医师花应周避密分努析和旺估计门手术谜可能虎出现莲的问袭题，即拟定页各种屈有效童的治仍疗方牵案。(1柿)术前唯检查粘①实倒验室奖检查:血、宿尿常朗规，暖凝血掘象，胃血糖搭，血底型等;②其他访检查:根据奥病情束需要嘴，选志作心届电图泉，血锋生化雀，肝折、肾失功能斑，复查CT。(2蕉)术前锣药物狗对疼枝痛、降烦躁啦者，潜应使贷用肌洪肉或朽静脉墙注射铜速效苏镇静蚊剂(如地隙西泮)、止远痛剂(如强慕痛定)等药叛物，恢及时震解除持躁动黑使其饱维持消安静钩状态斥。(3汉)剃头惧备皮交。(4吴)签署辜手术造同意画书烂确阻定采雀用手怀术治灿疗后静，在熔术前举应与扛患者梅或家梯属(或委乎托人)作详妖细的钉谈话栗，应洒详细料说明界手术泉方法钢、利禁弊，泽手术伟的必盼要性啊和可状能发圣生的娇危险登，取氏得患汽者及宋家属也对治愈疗方注案的弊理解姜和同作意，辅患者绢或家士属签红署手嫂术同场意书器后，贸方能姓手术从。2.药品侨准备(1蛋)消毒偷药品伏威力工碘或4％碘鼠酊、75％酒行精。(2太)镇静孙剂叮地西属泮、碌苯巴遇比妥涉钠，石氯丙景嗪、趴异而涨嗪等滔。(3糊)镇痛颂剂捡强经痛定泻等。(4栗)止吐挨剂弟胃基复安毫等。(5沃)血肿夏冲洗携、液精化剂0.渣9％生取理盐盐水，峰尿激牢酶、闯肝素详、透恨明质灵酸酶里。(6淋)局部些止血连剂光肾注上腺珍素、净立止扇血等轿。(7惩)局麻孩药毒利竿多卡距因等著。（8)脱水备、利铸尿剂淋甘阁露醇演、吠剖塞米(速尿)等。(9恭)降压哈、急早救及流心肺纵复苏饰类药勇物。3.专用债器械结准备(1旱)手枪峡式充荐电电桨钻。(2率)钻头变。(3呆)一次翼性5m朴l注射程器2支，10济ml注射捕器1支。(4桑)无菌织引流蛛袋1个。(5较)血肿蒜手术尝包彻包亲括治淋疗巾(4～5块)、敷项料、季弯盘彩、量板杯、蓝剪刀鬼、限沸位器续、血旅管钳租等。4.专用串治疗纪室的急准备(1眼)专用舒治疗羊室每纪天须备用有望效消践毒剂安擦拭忆及紫扫外线摩照射2次，将定期廉作空浪气消降毒和无细菌纱培养(2隙)室内狗配有掩良好算照明尽，备怀有手铁术床右，急谣救药颤品车亏，血比压、安心电假监护政仪，知吸氧战装置肺、吸盗引器廉及通锄气导早管、衫气管馅插管案及呼齐吸气枯囊等榴设备巷。四、释微创捏术方策案的骑选择躲及全吩程治省疗原距则1.微创喝术方着案的忠选择曾应该胜根据塘不同牲的出灶血形厌状、坏出血兄部位音、出泄血量惕，选需择单山点或太多点禽穿刺查。(1唤)类圆军形或推椭圆构形的复脑内派出血酱，出疑血量涌≦50曾ml，可示做单脖针穿雹刺。(2允)丘脑额出血<1乌0m奔l，或待基底拖节出精血<2缎0m状l，破销人脑税室者粉，只壁做单弓侧脑作室引贺流，刃再根枝据三属、四唉脑室枪铸型静的情沉况，程决定庆是否山做腰义穿。(3献)丘脑稀出血静量≥10蜓ml、基驶底节昨出血利量≥20成ml，破川入脑郊室、盈做血沃肿穿缠刺+同侧址脑室简引流挽，双哲侧脑统室铸则型者毯做血革肿穿财刺+双侧口脑室袄引流当。(4圾)大量缺出血碰或不角规则挠血肿钓选择班双针随穿刺史，先魄做低绳层面宣的穿赌刺，粱再做司高层语面的洒穿刺按，进疮行对钞口冲朵洗和告引流刚。(5加)大量明出血粪破入狱脑室鼠，可取选择豪双针泊穿刺+脑室列引流铁。(6溪)多发若出血咳，根即据各伟部位仙血肿君量的以情况经，选然择单碰针或竟多针毕穿刺索。(7滋)小脑中出血脚，先沉行侧漠脑室面引流鸽，再廉行血哈肿穿著刺。(8馋)硬膜寺外或趣硬膜筐下血渣肿，说根据芹血肿泼量，陡选择碍单针遍或双巷针穿陈刺。(9现)原发岔性脑场室出悄血，斤可行梳单侧咸或双渴侧脑盛室引每流。2.微创以术全书程治虾疗原误则(1还)注意芳保持尾颅内搭压平啄稳过筝度，蛛忌颅屯内压开忽高燥忽低牺。(2屋)调控势血压隐应缓型和适导度，俯便血倚压平蚂稳过肝度，政忌忽挪高忽听低，给影响滚脑血笼流灌挨注。(3央)努力市维持曾体内输环境渗恒定演，忌拨血钾醋、血秩钠、冷血糖掩过高非过低;忌过殿度脱锯水而厦出现晌脱水昌热;忌血景红蛋壁白、庆红细甚胞过粒高，莲血液秋浓缩;忌短主期内输入猜液体帮过多;根据24小时耕尿量类，颅圆内压凶情况沾，合诸理使姥用脱妨水剂饱和调铜整每页日补率液量迷。(4兵)严格左无菌叠操作肥原则五、魄定位晚方法1.血肿围量的仙计算2.穿刺谦点的叉选择孩原则(1奖)避开炭重要贷血管旦和功并能区合。(2锣)表浅迫血肿灵穿刺扩点应秆尽量延选择浮在靠详近血帖肿的阀颅骨显部位衣。(3绍)硬膜宾外及双硬膜播下血啦肿穿芬刺点享选择鱼在血薪肿最授厚处脆。3，血我肿靶炉点的资选择际原则(1锹)在血贞肿最汤大层勾面上构的球屡形或蠢椭圆音形血外肿，假靶点扶选择琴在血眉肿中策心位道置，观有利买于血壮肿引好流。(2追)大量紧出血兵或不凳规则或血肿砍或肾迁形血糕肿(含出捡血量逗大的抖椭圆灿形血蓬肿)应选猾择双猎针穿寺刺，仿第一喉靶点忧选择絮靠下鹿的位准置，远以便姥快速刊解除妇血肿季对脑惧干的助压迫雾，第考二靶伞点选亭择靠捷上、晒血肿丙量较旱多的露层面微，与仓第一额穿刺右针距视离>2今cm。(3病)脑叶题、硬渡膜下枪或硬竹膜外容血肿能靶点束应选刷择在柏靠近吗颅骨稻的血奶肿最椅大层拿面。(4华)伴有段脑脊跑液循曾环梗京阻者方应加跳作侧卵脑室氏穿刺(5蔽)小脑适血肿消穿刺训必须装避开刻横窦打、枕瞎窦，稠穿刺别点根时据复物查CT确定态。小色脑半迁球血番肿进絮针方箱向应咽与矢毁状面许平行鉴，小忧脑蚓彩部血动肿，扬穿刺剖点应岁自中让线旁2c列m向血浪肿中泳心穿饿刺。4．血常肿颅眼表定基位方咐法血肿秧颅表帅定位樱是治血疗的耕关键稿步骤幅，准先确的将定位串对提铺高血仔肿穿丙刺成俗功率妨起着解决定翁性的半作用颜。l)斑CT片定毒位法1)确定途颅表筹基线好常规细横断麦扫描控采用悔的基捎线有纷以下俘几种:①眶耳斑线(O昏M线):由外南眦至农外耳瓣孔的听连线辩，它谎垂直萄于台疫面，递临床祖最常亩用;②瑞氏形基底滋线(R娇B线):指眶脊下缘详与外砖耳孔朴上缘倒的连购线;③眉听溜线(E舌M线):是眉街毛上衫缘中蒸点与俯外耳孔孔的督连线(常用景以检裂查颅功后窝)。根据CT片的晴实际际结果密，以伞颅底扑骨性掏结构溜和眼紫球为题参照护物，拿确定喘基线枕，具隶体方处法如箱下:①观察CT片第骑一、芹第二涛甚至脱第三而层面射图，盏确定杏基线来前方孝通过泼眼眶碰或眼派球的圈哪一考部分熄，用箱龙胆擦紫在碑患者绍颅表老相应建位置膊作标弓记;②观察墓上述搅基线盯后方熟与骨宜性外电耳道瓦孔的业毗邻窃关系布，一甚般骨杀性外谊耳道芒孔在垮层面与线定技位图血上有旋一个减圆形越低密青度影辈点，贴该影轿点的株前方读紧靠忌下颌锅关节啄突的秋后方吹，如炒第二用张层种面图致正好莲通过挖骨性尖外耳锹道孔峰，可浴在该多层面不图上缠看到买骨性宾外耳耻道的吊开口瓶，便走可在催层面务线定挑位图诱上测去量出忧基线粉后端受与骨惕性外董耳道却孔的和距离;③以患膀者颅目表软倘组织未外耳凭道口题为标毙准，富确定阶骨性医外耳奥道孔砌在颅盯表的可相应掠位置聪，一茎般骨雁性外确耳道乌孔比除颅表心软组鸽织外鉴耳道型口高lc弄m，用堂龙胆荐紫标拘出骨猫性外仰耳道收孔在队颅表好的位谁置;④根据CT层面子线定罪位图遗上基批线后结端与赌骨性烟外耳抚道孔循测量嫌的实悟际距鉴离，扒用已呢标出苏的颅酷表骨抄性外怒耳道里孔点号为标趟准，汤用龙头胆紫失标出毕基线给后端浆的位杀置;⑤用龙匹胆紫缘瑞画出拉连接秧前后防二点艳的直矩线，泉此线券即为总与CT扫描扒相对寺应的若颅表坛基线;⑥若CT片中烤头颅卷严重孩不对女称，摊则需柜按上泡述方重法将涂两侧顿的标烦志点筋在颅烦表上革标出爬，通荒过四陕点画后出基粗线平锣面;⑦在颅贸表上施画出抓连接傻眉间土中点飘与枕霜外粗递隆的伪正中闲矢状谷线备膝用。2)确定德血肿盆穿刺盟平面血肿签穿刺大平面剂的选拔择原脸则:颅内勿单发股血肿牢，穿糖刺平比面应匆选择脊血肿掩的最郑大层接面且训血肿俘外侧色边缘布距颅牲骨内派板相芦对较杀近的委中间最面层钉。例约如CT上显挤示有核三个阀层面壮的血似肿，激其中雷第二贯层面剩既是女血肿正的最妄大层短，又扫是血虹肿的战中间众层面千，以旧球形隶血肿咏而言劳自然亿也是陡外侧怎缘离概颅骨染内板垦最近捐，该得层就派是所喷要确漏定的哗穿刺汉平面炮。3)确定赶血肿拜颅表父穿刺古点及顺穿刺司针长劳度撤血计肿颅凳表穿幕刺点阴的选湿择要现注意剂避开涨头皮笨上颞级浅动神脉主燥干，懒脑皮脏层运弟动区闯，侧挡裂血样管，紫上矢抛状窦嫁，横孝窦等和。(2越)C番T扫描派定位坏法窝该狗方法说是在CT扫描丽同时王，按灾照三元维立铅体定营向原箱则，祝进行阔血肿棋定位混。本绕法通割过CT扫描宇面，求确定梯穿刺格靶点简在水芹平(上下搬方位)面上筛的方杏位;穿刺筛平面乒确定识后，其通过吊移动苦标志(如心补导管)摆放们的前盾后方平位，溜来确堤定穿先刺点醒及靶品点在轻冠状(前后兽方位)面上甜的方驼位;通过CT机测曾量穿糠刺点郑与靶默点的欢直线绝距离滴而选怒择穿匀刺针赏的长层度，卷在血斯肿穿而刺平援面上喜对靶霸点进耻行准嗓确穿腔刺，巷来确塑定靶拒点在脾矢状跌（左析右方撒位)上的隶方位碍，即闲穿刺夫靶点祥是水谷平面碑、冠验状面森、矢氏妆面踪蝶的交姻汇点翁。(4粉)各部踪蝶位颅挪内血述肿定星位、述穿刺局要点1)基底座节区舞血肿2)丘脑丛血肿派血洞肿在10拳ml以上西，宜搅采用CT下定到位法3)额叶轨血肿厅穿刺垒点选骡在前刻额部痒，但并应注连意避岭开额雁窦及看矢状瓦窦(中线帝旁开2c尺m以上)，采拳用CT片或CT下定跳位，遮穿刺麻针不易要求脏与矢肝状面少垂直检，而州应与馋颅骨狭垂直颂。5)枕叶概血肿CT片定挨位往眼往因愤为误郑差太锤大，钻达不歼到准革确穿到刺的钩要求进，宜有采用箱侧卧绿位，CT下定仰位法馒，穿效刺点卷的选踢择应涌在横就窦投战影线摘上2c重m、中问线旁询开2c复m以外肿的适氏当位译置，创穿刺世针不扣强调辈与矢舟状面芦垂直层，而持尽量哲与颅录骨垂描直。6)脑室净铸形危血肿基脑室修对称往性扩蒸大，昨无移暑位时卷，宜能采用鹅侧脑司室前派角、酒枕角益及三挡角区涉常规纯的穿室刺方灰法。缸侧脑颜室扩弯大伴库移位新，宜拜采用CT下定东位后办，再骡进行掏定向恢穿刺谨。7)小脑据血肿廊小脑吼穿刺韵点的喝选择命要求代在横略窦投孙影线户下2c帽m，中赵线(枕窦匙投影疑线)旁开2c把m以外泳的适推当位虹置，轻穿刺黄针尽裕量与秩枕鳞或部垂纵直，思否则师穿刺暮针在翻钻颅聚时有梦滑向伸枕大沟孔区绞的危驰险性预，宜比采用谎侧卧输位、CT下定残位六、控微创影术具劳体操励作步城骤(1肯)根据忠血肿叶的部肤位选乱择仰惧卧位惹或侧部卧位符。(2录)常规垫消毒号。(3纤)穿刺绩点局匀麻引常春用2％利怪多卡记因5m驶l作皮坏内、股皮下粉、肌悟肉和犁骨膜法下浸参润麻变醉。(4围)操作击方法1)在所骡需长纯度穿传刺针皆上，归距针井尖2.魂0-寒2.哥5c垃m处安贿装限僵位器鼠，以弦免钻杏颅时贿由于摔高速翼旋转那的钻腾头引互发脑党组织虚损伤负。2)穿刺镇点应短避开辫如下健部位妇额窦;在矢姐状窦哈、横都窦、颜枕窦障、乙渐状窦益旁操堆作应歼相距1.笛5c训m以上;穿刺叛点应屠尽量怜避开俗翼点(颧弓纽奉上4.延Oc灵m太阳亩穴附妙近)、中歌央沟昨、脑伟膜中耗动脉前起始尝部(眼眶简外侧慕部)3)将穿散刺针羽的尾墨部钻倚轴，必夹持尸在电排钻夹韵具头梯上，天通过互穿刺结点，油根据篮定位与方法失画出费最大呆层面销线、肝穿刺惨点指缎向靶娘点的忍方向昏线，衣钻颅盆时始搁终让捕穿刺害针严微格对剧准此洲两线邪进针祝。因爹此，慎为了冻保证晶穿刺强方向车的准腔确，顽应将轮参照城线充皂分暴闸露。4)钻颅漫时请蠢注意感旋迸肆方向晋为顺靠时针葱旋转乐。按卵设定青的穿份刺方喉向直要线进肺针，扶避免良在钻桨透颅列骨外阶板后朗再调缴整角限度，潜引起烛穿刺扮针断效裂。5)钻透异颅骨屈、硬攻脑膜沸后拨傅出穿权刺针时，用盗导丝纪插入很软管捕，使怒针体每缓慢桐进入挖血肿问边缘碧。6)血肿咸的处负理拿出极血后酿血液刮凝固谢形成绑三种庸物理梢状态禽即液缴态、悬半固充态及市固态胖。前征两种区者约构占总沟量的30％、50％。摇穿刺衣针进杰血肿师边缘盯后，大拔出牺针芯栋，进液行抽梯吸。血肿帆液态度部分舒的处来理:穿刺惯针达柏到血闸肿边裹缘后份，一阁般很喜容易尼吸出挎液态灾部分;用5m拣l注射报器抽机吸时粗若遇最阻力调可原愈位旋和转穿枣刺针肚方向象，调谜整针留尖部今侧孔辈的方顺位;同时哈可插郊入针虹芯缓池慢深锄入穿梯刺针围，直鸭至血扇肿中杜心。们逐步补深入撑的目却的是德尽量例将位能于血妹肿边麦缘部戚位的涌液态风和半写固态按血肿贩部分俗吸出斤。穿刺丛过程怀切勿生随意旧反复旱进出喊，以海免造拨成不需必要畅的损抢伤。店抽吸润时不街宜用后力过捏猛、却负压进过大腔，这坐样易葱引起凭再出农血或昼者导伐致颅寒内积弹气。抽吸哈出一罚定量匹的血乏肿后今，可踏将注便射器关取下蜜，抬绣高连张接管旗，观键察管栽内液腐平面座高度(如无轰液面缠，可赵注入与数量撇的生与理盐赠水进诵行观低察)。若文上下榆波动服的液炕面低乡丰于l5欠cm时应喉停止匹抽吸(过多良的抽塞吸易口因负签压造后成颅疼内积酒气)。血肿顶半固吐态部怜分的夸处理:用5m患l注射过器抽贡吸3-华5m汗l生理易盐水械，经给针体歪侧管黄用适姐当力胶度快追速推绍注、环缓慢凑回抽霸，重稼复2-切3次，厨这种葬正负毒压力卖交替拣在血棚肿腔缎内形尼成压威力震购荡，隆可使醒血肿龟中央卡部分伏破碎蓄形成湾一个判空洞习。插下入针掏形血暴肿粉盟碎器塞，用拜含5～50也U/封ml肝素群生理饭盐水辩液或诉单纯巷生理陡盐水深冲洗尼液，蚕经针芬形血邀肿粉史碎器洞用加作压推射注的宝方式妻喷射柿到血填肿中盒，以谢冲刷模、破迷碎半所固态蝴血肿尘，经显引流乓管排新出。她冲洗议时必州须严比格遵滥循"等量罩置换"或“咽出多厘于入挥”的原于则。短注意:液态陷和半碎