HELLP综合征的新进展和麻醉管理医学课件

HELLP综合征的新进展和麻醉管理HELLP综合征的新进展和麻醉管理第1页HELLP综合征HELLP（hemolysis

elevated

liver

enzyme

slow

platelets）综合征是由Weinstein在1982年首次提出,取其关键临床特征中溶血（hemolysis）、肝酶升高（elevated

liver

emzymes）和血小板降低（low

platelet）英文第一个字母命名。HELLP综合征:能够是妊娠高血压疾病（hypertensive

disorders

of

pregnancy,HDP）严重并发症,也能够在无血压升高或无蛋白尿情况下发生,还可在子痫前期出现临床症状之前发生,临床上多以剖宫产方法终止妊娠。HELLP综合征的新进展和麻醉管理第2页1.HELLP综合征流行病学据报道,HELLP综合征发生率通常为0.5%~0.9%,其中,重度子痫前期占10%~20%,胎儿死亡率为7%~20%;孕产妇死亡率为1%~24%,平均为5%。经产妇和年纪大于35岁产妇为高危人群;HELLP综合征常于孕中晚期发病,发病高峰期通常在孕期27~34周,其中,产前发病约占70%,产后发病约占30%。并发肝包膜下破裂出血为严重类型,非常罕见,发生率为1/225万~1/45万,孕产妇死亡率高达18%~86%。HELLP综合征的新进展和麻醉管理第3页2.HELLP综合征发病机制HELLP综合征发病机制尚不十分清楚,通常认为,其关键病理改变与HDP相同。现在多数学者认为:HDP基础病变血管痉挛、血管内皮细胞损伤后,胶原组织暴露以及纤维蛋白沉积,血小板与胶原组织接触、并被激活活化,释放内源性二磷酸腺苷和血栓素A2CTXA2）,使血小板发生聚集,血小板消耗性降低。受损血管内皮细胞合成扩血管物质前列环素降低,造成血管深入收缩,红细胞经过上述受损血管和纤维蛋白沉淀网时变形裂解而致微血管内溶血;肝脏血管痉挛,肝窦及肝实质内纤维蛋白沉积梗死,造成肝细胞局灶性缺血坏死,肝酶升高,严重时可因肝静脉压力升高,引发肝血管破裂出血。HELLP综合征的新进展和麻醉管理第4页最近研究表明,长链3羟酰基辅酶八脱氢酶（long

chain

3-hydroxyacyl-coenzyme

A

dehydrogenase,LCHAD）缺乏可能参与了HELLP综合征发病。（LCHAD是脂肪酸氧化代谢关键性酶,LCHAD缺乏可损害氧化磷酸化和ATP产生,从而产生较多脂质过氧化物,作用于肝脏引发HELLP综合征和妊娠期急性脂肪肝）另外,有研究认为,本身免疫原因在HELLP综合征发生中起作用越来越受重视,母胎免疫耐受机制破坏,造成母体对胎儿产生免疫排斥反应,可能是HELLP综合征发病关键原因。这可能是激素诊疗HELLP综合征理论依据。HELLP综合征的新进展和麻醉管理第5页3.HELLP综合征临床表现即使HELLP综合征临床症状以溶血、肝酶升高和血小板降低为关键特征,但其临床表现呈非经典性、多样化、多系统性损害首发临床表现多为消化系统和右上腹部症状,经典表现为右上腹压痛或触痛,伴或不伴有恶心呕吐,也可有黄疸、头痛、出血倾向等表现。严重HELLP综合征可引发心、肺、脑功效障碍、凝血功效紊乱、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、肾功效衰竭、肝包膜下血肿甚至肝破裂。Sibai等对442例HELLP综合征患者并发症进行调查分析,结果表明肺水肿发生率为6%、胎盘早剥16%、弥散性血管内凝血（diffuse

inffavascular

coagulation,DIC）21%、急性肾功效衰竭7.7%、肝破裂0.9%、视网膜剥离0.9%。HELLP综合征的新进展和麻醉管理第6页4.HELLP综合征诊疗与判别诊疗HELLP综合征临床表现仅作为辅助诊疗,试验室检验才是确诊依据。现在关键诊疗依据为美国Tennessee大学试验室诊疗标准:（1）血管内溶血:外周血涂片见变形红细胞,总胆红素>20.5μmol/L,乳酸脱氢酶>600U/L;（2）肝酶升高:天冬氨酸转氨酶（AST）>70U/L或丙氨酸转氨酶（ALT）>40U/L;（3）血小板降低:血小板<100X109/L。HELLP综合征的新进展和麻醉管理第7页最近研究表明,乳酸脱氢酶和网织红细胞水平升高、血清结合珠蛋白水平降低是诊疗HELLP综合征更为敏感指标。另外,HELLP综合征可分为完全性和部分性两种类型。完全性HELLP综合征为以上3项试验室指标均异常;部分性HELLP综合征为以上3项指标中有任一项或两项异常。依据血小板降低程度,可将HELLP综合征分为3级:I级,血小板<50X109/L;II级,50X109/L<血小板<100X109/L;III级,100X109/L<血小板<150X109/L。其中,孕产妇严重并发症发生率:I级为40%~60%,II级为20%~40%,III级约为20%。HELLP综合征的新进展和麻醉管理第8页强调HELLP综合征分类分级管理,现有利于孕产妇严重并发症风险评定,又关键关注了疾病进展性改变,同时对疾病诊疗效果也提供了关键评价依据。HELLP综合征临床症状不经典,临床表现多样,轻易误诊、漏诊。在诊疗时应注意与腹痛相关疾病如胃肠炎、胆囊炎、肾结石和肾盂肾炎等判别;与血小板降低相关疾病如特发性血小板降低性紫癜、溶血性尿毒症性综合征和系统性红斑狼疮等判别;与黄疸相关疾病如妊娠急性脂肪肝、妊娠病毒性肝炎、妊娠胆汁淤积症等判别。HELLP综合征的新进展和麻醉管理第9页HELLP综合征的新进展和麻醉管理第10页5.HELLP综合征再认识伴随中国二孩政策放开,高龄孕妇越来越多,HELLP综合征发生有逐步增多趋势,应引发高度重视。首先,HELLP综合征是以妊娠为始动原因诱发一个疾病,其临床表现多样,从无症状到自发性肝破裂,严重程度不一,甚至可危及母婴生命。所以,对妊娠期孕妇尤其是高龄、数次妊娠孕妇应定时产检,亲密观察。其次,HELLP综合征是“进展性”疾病,不管是早期诊疗、早期干预、早期诊疗,都要充足考虑其“进展性”特点,这要求在下一步诊疗或急症处理中,不能仅仅满足于诊疗“达标”而要有避免其继续发展诊疗理念,有时终止妊娠可能是唯一选择。HELLP综合征的新进展和麻醉管理第11页6.HELLP综合征诊疗HELLP综合征进展快,诊疗一旦成立,应立刻进行综合干预诊疗。干预方案应综合考虑孕妇病情程度、胎儿状态及孕周数,以确定妊娠终止最好时机及方法。现在普遍认为:孕周>34周,或胎肺已成熟是终止妊娠确切指征;如27周<孕周<34周,提议在充足评定孕妇和应用激素48h内终止妊娠;如孕周<27周,提议应用激素诊疗,如孕妇及胎儿情况稳定,且无其她严重并发症,可在严密监测下采取期待诊疗,以合适延长孕周。诊疗方法多采取以解痉、降压等对症诊疗为主,以激素和依据指征输注血小板及凝血因子为辅诊疗方案。HELLP综合征的新进展和麻醉管理第12页即使对使用激素诊疗存有争议,但多数临床研究认为,糖皮质激素有促进胎肺成熟、稳定细胞膜、降低血管通透性、改善微循环、降低肝酶、抑制免疫反应、增加新生儿存活率、促进血小板生成作用,也有降低平均动脉压、增加患者尿量、降低降压药使用等作用。值得注意是,终止妊娠是诊疗HELLP综合征根本方法,也常常是诊疗HELLP综合征急症首选方案。HELLP综合征的新进展和麻醉管理第13页7.HELLP综合征围术期麻醉管理麻醉方法选择:因为HELLP综合征进展性疾病特点,孕妇血小板多呈进行性下降,HELLP综合征患者剖宫产多采取全身麻醉。但有研究表明,血小板计数>80X109/L患者采取椎管内麻醉相对安全。即便如此,仍提议剖宫产术后尽早拔除硬膜外导管,因为HELLP综合征有产后加重,血小板继续下降可能。最近一项调查显示,对血小板计数>100X109/L和国际标准化比值（INR）正常HELLP综合征患者,仍有36.1%麻醉医师选择全身麻醉。HELLP综合征的新进展和麻醉管理第14页血压控制:对重度HDP并发HELLP综合征患者,控制血压是较为关键步骤。降压目是预防心脑血管意外和胎盘早剥等严重母胎并发症。收缩压>160mmHg和（或）舒张压>110mmHg高血压患者应进行降压诊疗。降低血压目标为收缩压140~150mmHg,舒张压90~100mmHg。如患者并发器官功效损伤,收缩压应控制在130~139mmHg,舒张压应控制在80~89mmHg。降压过程应努力争取平稳,不可波动过大,且血压不可低于130/80mmHg,以确保子宫胎盘血流灌注。如出现严重高血压,或急性左心功效衰竭时,需要紧急降压,降压幅度以平均动脉压10%~25%为宜。HELLP综合征的新进展和麻醉管理第15页硫酸镁是子痫诊疗一线药品,也是重度子痫前期预防子痫发作预防用药。对HELLP综合征患者,不管血压高低,均应预防性地应用硫酸镁。其她降压药可选择拉贝洛尔、尼卡地平、酚妥拉明,硝酸甘油、美托洛尔等。液体管理:如同HDP—样,HELLP综合征患者通常不推荐扩容诊疗,但严格限制液体可造成肾功效衰竭,所以,围术期应依据严密循环监测,包含有创血压、中心静脉压（CVP）、每搏量变异度（SVV）、尿量等综合判定输入液体量,同时注意晶胶结合,必需时补充血浆和白蛋白。对肾功效正常患者,不提议采取常规输液方法诊疗少尿,也不提议应用多巴胺或呋塞米。HELLP综合征的新进展和麻醉管理第16页HELLP综合征患者应维持Plt>50X109/L,对Plt<50X109/L且血小板数量快速下降或者存在凝血功效障碍时应考虑输注血小板;剖宫产前提议输注血小板;当PIt<20X109/L时,即使是阴道分娩,也强烈提议输注血小板。假如发生了DIC或凝血功效障碍,应立刻输注新鲜血浆和补充凝血因子。麻醉管理:对HELLP综合征患者术前应进行包含心电图、血小板计数、凝血功效和肝肾功效在内全方面检验,并进行交叉配血和输血准备,必需时进行输注血小板准备。术前插入导尿管以正确评定尿量;推荐常规进行有创血压监测;中心静脉压监测仅在少尿、肺水肿和怀疑心脏病变时应用;伴有肝功效障碍患者应进行血糖监测,以防低血糖发生;如患者存在低蛋白血症,应立刻补充白蛋白。HELLP综合征的新进展和麻醉管理第17页全部HELLP综合征患者实施全身麻醉时均应按饱胃患者处理,采取快速诱导气管插管麻醉。麻醉诱导前置左倾平卧位并充足吸氧去氮。麻醉用药以选择起效快、作用时间短且对患者血流动力学、肝肾功效和胎儿影响小药品为标准。麻醉管理:HELLP综合征的新进展和麻醉管理第18页丙泊酚代谢快,无蓄积作用,是很好选择,但对血循环不稳定患者可引发血压显著下降,这时常选择依靠咪酯诱导。瑞芬太尼起效快,半衰期短,代谢不依靠肝肾功效,且对新生儿影响小;对高危患者,不仅能降低对肝功效影响,而且能提供稳定血流动力学,所以是常见诱导药。尽管吸入麻醉药对胎儿影响小,但有抑制子宫收缩和代谢后有一定肝肾毒性而较少选择。但异氟醚几乎不在体内代谢且有一定扩血管作用,可用于HELLP综合征患者麻醉;肌松药顺式阿曲库铵Hoffman消除,代谢不依靠肝肾功效,亦可选择;氯胺酮因有交感活性和致癫痫样作用而被禁用。HELLP综合征的新进展和麻醉管理第19页胎儿娩出后,促进子宫收缩常应用缩宫素,而麦角新碱可引发高血压危象,应慎用;米索前列醇虽可引发血压升高,但通常升压幅度不大,可在亲密监测下应用。即使大多数HELLP综合征患者血压、血小板和肝酶可在产后48~96h恢复正常,但仍有部分患者可于产后加重,出现出血、DIC、子痫甚至是肝破裂。所以,术后提议将HELLP综合征剖宫产患者转入ICU,方便亲密观察,立刻处理。HELLP综合征的新进展和麻醉管理第20页严重并发症处理:HELLP综合征并发肝包膜下破裂出血实为罕见,但却极其危重,且轻易漏诊、误诊,应引发高度重视。右肝膈面是子痫前期肝包膜下血肿好发部位。在严密监测下,如肝包膜下血肿不增大,患者血流动力学稳定,通常情况下可保守诊疗,但应在诊疗基础疾病同时,采取影像学手段亲密观察血肿改变,同时避免外源性压迫肝脏,避免腹压骤增。对剖宫产患者,胎儿娩出时按压宫底尽可能轻柔,避免按压上腹部。一旦发生破裂或患者情况恶化,应立刻手术诊疗,其中大量出血或连续出血是剖腹探查绝对指征。HELLP综合征的新进展和麻醉管理第21页对大量出血并发DIC患者,诊疗关键是主动输注血浆、血小板,补充凝血因子和纤维蛋白原等,同时纠正机体酸碱、电解质紊乱,输注适量红细胞以维持机体足够携氧功效。文件报道重组活化la因子纠正产后大量出血作用显著。重组活化la因子可经过激活组织因子（